Pajmirigygöbök képalkotása

Közösségek - Onkológia | 2020. március 18. 10:04 | Utolsó módosítás dátuma - 2020. szeptember 29. 02:59 | Forrás: https://www.appliedradiology.com/articles/imaging-of-thyroid-nodules

A pajzsmirigydaganatok előfordulása világszerte nőtt az elmúlt néhány évtizedben, 2012-ben a világon a daganatos betegségek 2,1%-áért volt felelős. Az Egyesült Államokban az előfordulási aránya háromszorosára növekedett (4,8-ról 15-re 100 000 emberből 1975 és 2014 között). Becslések szerint az Egyesült Államokban az összes daganatos betegség 3,3%-áért volt felelős 2012-ben. Ezt elsősorban az okozta, hogy sokkal nagyobb arányban diagnosztizáltak kis papilláris pajzsmirigyrákot anélkül, hogy a mortalitás jelentős változott volna (0,5 eset 100 000 emberre számítva). Ez sokakban azt a benyomást keltette, hogy a magasabb előfordulási gyakoriságot az okozza, hogy gyakrabban diagnosztizálják az elváltozásokat szubklinikai stádiumban, valamint a környezeti tényezők szerepe is felmerült.

Pajmirigygöbök képalkotása

A szubklinikai betegség diagnosztizálását ebben az esetben „túldiagnosztizálásnak” nevezik, ami az indolens pajzsmirigyrák kimutatását jelenti tünetmentes egyénekben, vagy olyanoknál, akik más okok miatt halnak meg. A szubklinikai daganatok megnövekedett diagnosztizálása káros lehet a további vizsgálatok és műtétek miatti pszichológiai, fizikai és pénzügyi terhek miatt. Szerencsére az elmúlt években stagnált a kimutatott betegségek száma.

Ebben a helyzetben a radiológus nehéz kihívással néz szembe: egyensúlyozni kell aközött, hogy a klinikai szempontból jelentős elváltozásokról nyilatkozzon, valamint a között, hogy nehogy egy esetleges malignus folyamatot ne jelezzen időben. Hogyan különböztetheti meg a radiológus a jóindulatú és a rosszindulatú pajzsmirigygöböket az ultrahangkép alapján? Az erre a kérdésre adott válasz meghatározza, hogy mikor kell vékonytű biopsziát javasolni, és mikor kontroll vizsgálatra való visszahívást, valamint mikor nem szükséges további teendő. Ezenkívül a radiológusok gyakran találkoznak véletlenül felfedezett pajzsmirigygöbökkel CT, MR illetve FDG-PET vizsgálatok során is. 

Pajzsmirigy anatómia

A nyakon infrahyoideálisan helyezkedik el, felületesen. A normális pajzsmirigy jobb és bal lebenyből áll, alsó harmadukat középen az isthmus köti össze, ez egy vékony pajzsmirigy parenchyma sáv, amely keresztezi a trachea előtt a középvonalat. A pajzsmirigytől ventrálisan az infrahyoid izmok és a m. sternocleidomastoideus, mögötte a m. longus colli helyezkedik el. Az arteria carotis communis és a véna jugularis interna lateralisan található a pajzsmirigyhez képest. 

Képalkotás

Ultrahang

Az ultrahang a legtöbb esetben választott képalkotó módszer a pajzsmirigygöbök megítéléséhez, mivel széles körben elérhető, alacsony költségű és nem jár ionizáló sugárzással. Ezenkívül a pajzsmirigy felületes elhelyezkedése lehetővé teszi a magas frekvenciával való ultrahang vizsgálatot a még pontosabb megítéléshez. Végül, az ultrahangvizsgálat különösen fontos a vékonytű biopsziás mintavétel során. Számos tanulmány megállapította, hogy az ultrahanggal vezérelt vékonytű biopszia sokkal kisebb arányban eredményez fals negatív vagy “nem diagnosztikus” eredményt, mint a tapintással vett minta.

Ultrahangvizsgálat során a normális pajzsmirigy jól körülhatárolt, homogén echoszerkezetű, a környező izomzathoz képest hyperechogén. Felnőttkorban az egyes lebenyek hossza 4-6 cm, szélességük és vastagságuk maximum 2 cm. Az isthmus szélessége legfeljebb 3 mm.

Egy pajzsmirigygöb jellemzésénél meg kell adni annak pontos helyét és méretét (három dimenzióban). A 0,5 cm-nél kisebb göbök esetén csak a legnagyobb átmérőt kell megadni. A pajzsmirigygöbök teljes leírásánál ki kell térnünk a göb összetételére, echogenitására, határaira, orientatiojára, meszesedés jelenlétére és típusára, vascularisatiojára és az esetleges extrathyroidális terjedésre. Az összkép és a méret együtt jelzi a malignitás kockázatát, ez támpontot jelent a radiológusnak a kezelési javaslat megfogalmazásához. Ha több göb is van, mindet le kell írni, és kezelési döntést mindre külön kell meghozni, tehát ez akár több vékonytű biposziás mintavételt is jelenthet.

A jóindulatra utaló jellemzők közé tartozik a cysticus vagy szivacsszerű göbök, valamint ha több gyanús tulajdonság nélküli göb látható egy megnagyobbodott pajzsmirigyben. A rosszindulatra utaló tulajdonságok: hypoechogenitás, a solid komponensek, a szabálytalan szélek, és ha a hosszanti átmérő nagyobb, mint a szélesség, továbbá a mikrokalcifikációk. Az utóbbi háromnak van a legnagyobb specifitása.

Több szakmai társaság írt már összefoglaló iránymutatást ahhoz, hogy a pajzsmirigygöbökkel való további teendőkben segítsenek, de ez sajnos azt is jelenti, hogy nincs egy általánosan elfogadott irányelv. Ilyen iránymutatást írt már az Amerikai Pajmirigy Társulat, az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Egyesülete, a National Comprehensive Cancer Network, az Amerikai Radiológusok Szakmai Kollégiuma,  és a Koreai Pajzsmirigy Képalkotás Egyesülete.

Az elváltozások jellemzői ultrahang alapján

Összetétel: a cysticus és a solid komponensek aránya alapján. A cysticus léziókban nincs solid komponens, a túlnyomórészt solid léziókban ≤ 50% cysticus komponens van, a túlnyomórészt cysticus léziókban <50% solid komponens van, és a solid léziókban nincs cysticus komponens. A szivacsos göbökben több mikrocysta van, a göb több mint 50% -ában, és jóindulatú kolloid cystákban figyelhetőek meg.

Echogenitás: hypoechogén, isoechogén, hyperechogén (a pajzsmirigy parenchymájához viszonyítva). Ezek közül a hypoechogenitás utalhat malignitásra. A kifejezetten hypoechogén göbök a környező izomszövethez képest is kevésbé echogének és nagyobb a malignitás kockázata.

Szélek: lehet sima, szabálytalan (mikrolubulált, infiltratív/spikulált) és rosszul körülhatárolható. A sima és a szabálytalan szélű göbök jól definiált határral rendelkeznek, míg a rosszul körülhatárolhatóknál nem tudjuk megállapítani a határt az elváltozás és az érintetlen parenchyma között. A szabálytalan szélek (pl. mikrolobulált, infiltratív/spikulált) a rosszindulatúság jelei.

Orientatio: parallel (az anteroposterior átmérő kisebb vagy egyenlő a keresztirányú vagy hosszanti átmérővel) és non-parallel / magasabb-mint-széles (az anteroposterior átmérő nagyobb, mint a keresztirányú vagy hosszanti átmérő). A magasabb-mint-széles orientatio kevésbé szenzitív jellemző a rosszindulatra, de a specificitása magas.

Calcificatio: A mikrokalcifikációk 1 mm-nél kisebb echogén részek, amik nem adnak hangárnyékot. Kifejezetten specifikusak a papilláris pajzsmirigy carcinomára, különösen ha solid, hypoechogén göbökhöz társul. A makrokalcifikációk (1 mm-nél nagyobb) általában kevésbé adnak okot az aggodalomra, de ha a széli részen szakaszos a meszesedés, kinyúló lágyrészkomponenssel társul, akkor rosszindulatú daganatra utal. Érdemes megjegyezni, hogy a “comet tail” műterméket adó echogén fókuszok jóindulatú kolloid kristályokra jellemzőek, és könnyen összekeverhetőek a mikrokalcifikációkkal.

Vascularisatio: (intranoduláris vagy perinodularis) malignitásra utalhat, ám az erre vonatkozó adatok még nem egyértelműek.

Növekedési ütem

A növekedési ütem a teljes térfogat minimum 50%-os növekedését jelenti, ami az átmérő 20%-os növekedésének felel meg (ez legalább két dimenzióban min. 2 mm-es növekedést jelent). Habár a göbök gyors növekedése az előrehaladott stádiumú rosszindulatú daganatokban megfigyelhető (pl. anaplasztikus carcinomában és lymphomában), ezek előfordulása ritka és jellemzően egyéb agresszív szonográfiai jellemzőket is mutatnak. Több tanulmány is kimutatta, hogy a növekedési ütem nem a malignitás megbízható mutatója, mivel mind a jóindulatú, mind a rosszindulatú léziók növekedhetnek lassan, vagy akár stabilak maradhatnak. Ezért a jelenlegi ajánlás szerint a vékonytűbiopsziás mintavételt ne a méretbeli növekedése alapján javasoljuk, hanem az egyéb malignitásra utaló szonográfiai jellemzők alapján.

A pajzsmirigyen kívüli területek

Több szakmai egyesület is azt ajánlja, hogy a nyaki nyirokcsomókat is ítéljük meg minden olyan betegnél, akinek gyanított vagy igazolt göbök vannak a pajzsmirigyében. A papillaris pajzsmirigy carcinoma, ami a rosszindulatú pajzsmirigydaganatok 80%-áért felel, lymphaticus úton terjed, mint ahogyan a medullaris pajzsmirigy carcinoma is. A vizsgálandó nyirokcsomórégiók: a lateralis (II., III., IV., V.), és a centrális (VI.) nyaki kompartmentek nyirokcsomói. A pajzsmirigygöbökhöz hasonlóan a nyirokcsomóknál is a szonográfiai jellemzők és a morfológia a legfontosabb jellemzők malignitás szempontjából. A gyanús jellemzők közé tartozik: kerek forma, a szabályos hilus eltűnése, a meszesedés, a cysticus átalakulás, a fokozott echogenitás és a fokozott vascularisatio. Ezek a jellemzők fontosabbak a teendők meghatározása során, mint a méret, ami nem specifikus. Azonban felkeltheti a gyanúnkat, ha a nyirokcsomó rövidebb átmérője meghaladja az 1 cm-t (a jugulodigastrikus nyirokcsomók esetén a 1,5 cm-t (II.).

Elasztográfiás ultrahang

Az elasztográfiás ultrahang megítéli a pajzsmirigygöbök rugalmasságát, kétféle formája van: deformációs és nyíróhullám-elastográfia.  Számos tanulmány kimutatta az elasztográfia hasznosságát; bár megvannak ennek is a maga korlátai, és sajnos jelenleg még nem elérhető el széles körben. Számos szakmai egyesület azt javasolja, hogy az elasztográfiát kiegészítő vizsgálatként érdemes használni, és önmagában nem helyettesíti a normál ultrahang vizsgálatot.

A pajzsmirigygöbök CT and MR vizsgálata  

A CT és MR vizsgálatok jól ábrázolják a pajzsmirigyet és annak kapcsolatát a szomszédos struktúrákkal. Nem kontrasztos CT vizsgálaton a normál pajzsmirigy a magas jódtartalma miatt a nyaki lágyrészekhez képest fokozottabban, homogénen halmoz. Kontraszt beadását követően a pajzsmirigy gazdag vérellátásának köszönhetően homogénen és gyorsan halmoz. MR vizsgálaton a pajzsmirigy T1-en hiperintenzív, T2-n izo-hypointenzív a nem kontrasztos képeken, és homogénen halmoz a gadolínium beadása után. 

Érdemes megjegyezni, hogy a jódartalmú kontrasztanyag megakadályozhatja a jódtartalmú radionuklidok, mintpéldául I-123 vagy I-131 felvételét. Így a kontrasztos CT időzítését figyelembe kell venni egyéb diagnosztikai képalkotás vagy a radionuklid-abláció tervezésekor. Mivel a jód 4-8 hét alatt ürül ki a szervezetből, a nukleáris képalkotás és a kezelés biztonságosan és sikeresen elvégezhető ezen az időtartamon túl. Ha gyanú merül fel a nem teljes kiürülésre, akkor elvégezhető a vizeletminta jódtartalmának mérése. A CT kontrasztanyaggal ellentétben az MR kontrasztanyag (gadolínium) nem avatkozik bele a jódfelvételbe. 

A CT és az MR nem elsődlegesen választott vizsgálóeljárások a pajzsmirigygöbök megítélésére, mivel rossz térbeli felbontásuk és nem mutatnak jól egyes jellemzőket (pl. a szabálytalan széleket és a mikrokalcifikációt). Csak a pajzsmirigyen kívüli terjedés és a lymphadenopathia azok a jellemzők, amelyek utalhatnak arra a radiológusnak, hogy jó- vagy rosszindulatú pajzsmirigygöbbel áll szemben. A méret önmagában nem egy megbízható tulajdonság, de hasznos lehet a további teendők meghatározásához, ha a beteg életkorával együtt vesszük figyelembe.

A radiológusoknak azonban tudniuk kell, milyen szempontok szerint kell a pajzsmirigygöböket a CT és MR vizsgálatok során leletezni, hiszen egyre több a nyaki és felső mediastinumot is érintő vizsgálat (pl. mellkas CT), így a véletlenül felfedezett pajzsmirigygöbök száma is nő (mellkas CT-ken akár 25%-ban és 16-18%  a nyaki CT-ken, MR-ken). Nem meglepő, hogy ezeknek az incidentális pajzsmirigygöböknek a leletezési módja nagyon eltérő lehet. Szerencsére 2012-ben Hoang és munkatársai által javasolt háromlépcsős rendszer jó iránymutatást ad, amit az ACR hivatalosan is megfogalmazott az incidentális pajzsmirigygöbök leletezéséről a radiológusok számára. Ez biztosít egy módszeres megközelítést a CT, MR, FDG-PET vizsgálatok során. 

A pajzsmirigy ultrahang a következő három esetben ajánlott:

  1. Magas rizikójú tulajdonságokkal rendelkező göbök, pl. lymphadenopathia, lokális invázió vagy FDG aviditás
  2. ≥1 cm-es göbök <35 éves betegeknél
  3. ≥1.5 cm-es göbök >35 éves betegeknél

A pajzsmirigygöbök további teendőinél egyéb szempontokat is figyelembe venni pl. a komorbiditásokat és a várható élettartamot. Ezeket össze kell vetni a kezelés kockázatával és várható hasznával és ez alapján kell a betegeket további vizsgálatokra küldeni. 

Nukleáris medicina

A normális pajzsmirigy homogén radiotracer-felvételt mutat. A pajzsmirigy szcintigráfia azoknál a betegeknél játszik fontos szerepet, akiknek alacsony a TSH szintjük. A I-123-at használó pajzsmirigy-szcintigráfia azonosítja a „forró” azaz fokozott aktivitást mutató göböket, ezek radiotracer-felvétele nagyobb, mint a környező pajzsmirigyé. A „forró” göbök ritkán rosszindulatúak és nem indokolják a citológiai vizsgálatot. További vizsgálatokat igényelnek a „meleg” vagy izofunkciós göbök (melyek radiotracer-felvétele megegyezik a környező pajzsmirigyszövetével), valamint a „hideg” azaz alacsonyabb aktivitású göbök (melyek radiotracer-felvétele kisebb, mint a környező pajzsmirigyé).

A jód-131 terápiás szerként valamint a képalkotáshoz is alkalmazható. A diagnózis felállítása során a I-131 hasznos a metasztázisok kereséséhez és a radiojód abláció utáni kontrollok során. A nagy dózisok három célt szolgálnak a rosszindulatú daganatok miatti thyroidectomiát követően: a megmaradt pajzsmirigyszövet ablációjára, a nyirokcsomók vagy távoli áttétek kimutatására, és a megmaradt daganatos sejtek elpusztítására.

A normális pajzsmirigy diffúz, homogén, alacsony szintű FDG-felvétellel rendelkezik, a szomszédos izmokhoz hasonlóan. Incidentális fokális halmozás 1–2%-ban fordul elő, ennek 11–14%-a malignus eredetű. A fokozott kockázat miatt az ACR és az AACE a szonográfiai jellemzőktől függetlenül ajánlja a vékonytű biopsziás mintavételt, míg az ATA ajánlásai alapján az összes FDG halmozó pajzsmirigygöböt mind ultrahanggal, mind klinikailag meg kell ítélni, és a vékonytű biopsziás mintavételt az 1 cm-nél nagyobb göböknél ajánlja. Nincs olyan meghatározott radionuklid-felvételi küszöbérték, amely megmondaná a határt a jó- és a rosszindulatú elváltozások között.

Ahogy korábban említettük, az alacsony szintű FDG aktivitás a normális. Ugyanakkor a betegek 2% -ánál fordul elő, hogy diffúze fokozott a radiotracer-felvétel. Ez jellemzően olyan jóindulatú gyulladásos állapotokban fordul elő, mint például a Hashimoto-kór vagy egyéb thyroiditisek. Noha ilyen esetekben ritkán látni pajzsmirigygöböket, az ATA javaslata az, hogy ilyen esetben ultrahang vizsgálatot kell végezni. 

Összefoglalás

A pajzsmirigyrák előfordulása 1975-től 2014-ig nőtt, de a halálozási arány nem változott szignifikánsan, ami valószínűleg annak a következménye, hogy korábban kerülnek felismerésre az papilláris pajzsmirigycarcinomák. Mivel a radiológusok gyakran az elsők, akik véletlenül felfedeznek pajzsmirigy göböket a különböző képalkotások során, ezért felelősek a göbök megfelelő leírásáért. Ehhez fontos, hogy ismerjék az aktuális ajánlásokat. A mi javaslataink a következőek:

A pajzsmirigygöbök vizsgálatánál az ultrahangvizsgálat a választandó képalkotó módszer, mivel alacsony a költsége, széles körben rendelkezésre áll, nem jár ionizáló sugárzással, a göbök pontos megjelenítését biztosítja és az ultrahanggal vezérelt vékonytű biopszia használata egyszerű. A pajzsmirigy ultrahang vizsgálatnak tartalmaznia kell a nyaki nyirokcsomók teljes feltérképezését. 

A pajzsmirigy göbök jellemzői: elhelyezkedés, méret, összetétel, echogenitás, szélek, orientatio, calcificatio és vascularisatio. Jóindulatra utal, ha főleg cysticus az összetétele az adott göbnek és ha több göböt látunk egy megnagyobbodott pajzsmirigyben. A szabálytalan szélek, a magasabb-mint-szélesebb orientatio és a mikrokalcifikációk rosszindulatra utalnak. 

A rizikóbecslés irányt mutat a radiológusnak, hogy kontroll vizsgálat vagy vékonytű biopsziás mintavétel szükséges. Ajánlott az ACR által leírt megközelítést használni a véletlenül felfedezett pajzsmirigygöbök további vizsgálataihoz. 

 Dr. Tóth Hedvig 

DE-KEK Központi Radiológia Diagnosztika

További cikkek