Az Amerikai Radiológiai Kollégium Pajzsmirigy Képalkotó Rendszerének (továbbiakban ACR TI-RADS) szisztematikus áttekintése és metaanalízise

Közösségek - Onkológia | 2020. augusztus 01. 23:00 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. május 04. 09:39 | Forrás: https://sci-hub.tw/https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.19.22691 ?fbclid=IwAR0gQeV-S9hXgLRWwWo2WsowcQur7t1hCfi2mn24B5yJAk61GJgBD6__9p4

Jelenleg az ultrahangvizsgálat a legpontosabb módszer a pajzsmirigygöbök megítélésére, mert döntő jelentőségű információt szolgáltathat a klinikus számára az optimális stratégia kidolgozásához. Segít eldönteni, hogy szükség van-e vékonytű aspirációs biopsziára (FNAB), szoros kontrollra, műtéti reszekcióra, vagy nincs további teendő az adott nodulussal. Ugyanakkor az általános irányelvek hiányában a pajzsmirigy göbök értékelése, osztályozása az adott vizsgáló radiológus személyes tapasztalatán, tudásán alapul és többségében túldiagnosztizáláshoz és sok felesleges biopsziához vezet.

A pajzsmirigygöbök előfordulási gyakorisága nagyon magas, körülbelül 67% a prevalenciája az átlagpopulációban. Bár többségében ezek a göbök jóindulatúak, mégis 7-15%-ban rosszindulatúnak bizonyulnak.

A pajzsmirigy nodulusok rizikócsoportjait Horváth és mtsai. csoportosították először a pajzsmirigy képalkotó adatait összefoglaló riportjukban (TI-RADS) 2009-ben, amely modell az emlők képalkotó adatainak összefoglaló rendszerét (BI-RADS) veszi alapul. Ezt követően Kwak és mtsai. tettek javaslatot egy gyakorlatiasabb megközelítésű TI-RADS-ra 2011-ben. A fő kihívás a rosszindulatú daganatok ultrahanggal való kizárása volt.

Ezt követően 2015-ben az Amerikai Radiológiai Társaság egységes kifejezéseket javasolt, majd 2017-ben megjelent a kiegészített ACR TI-RADS, amelyben az adott nodulust pontszámmal értékelik a heterogenitása, echogenitása, alakja, széle és echogen fókuszai alapján, hogy megítélhessék indokolt-e a biopszia, vagy elegendő az ultrahangos követés.

Egy göböt 5 malignitási kockázati csoportba sorolnak:

• jóindulatú (TR 1, 0 pont),
• minimálisan gyanús (TR2, 2 pont),
• enyhén gyanús (TR3, 3 pont),
• közepesen gyanús (TR 4, 4-6 pont),
• vagy nagy valószínűséggel malignus (TR5, 7 pont felett).

Az ACR TI-RADS rendszerét a megjelenése óta néhány tanulmány vizsgálta a klinikai gyakorlatban, illetve összevetették más tanulmányokkal, de a diagnosztikus pontosságát még nem értékelték szisztematikusan.

Ezért célul tűztük ki az ACR TI-RADS beosztás eredményességének értékelését a pajzsmirigy nodulusok osztályozásában.

Anyagok és módszerek:

Az analízist a PRISMA irányelveinek megfelelően végeztük, egy szabványos áttekintési és adatkivonási protokollal. Az elsődleges cél az ACR TI-RADS diagnosztikus teljesítményének megítélése, de ezen túl arra is törekedtünk, hogy összehasonlítsuk ezen osztályozási rendszert az ATA (Amerikai Pajzsmirigy Társulat-American Thyroid Association) és a koreai TI-RADS rendszerrel.

Kutatási stratégia és beválasztási kritériumok:

Számítógépes adatgyűjtést végeztünk a MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science és Google Scholar portálokon keresztül nyelvi megkötés nélkül. Az adott cikkek referátumaira is kibővítettük a keresést.

Az adott tanulmánynak az alábbi kritériumoknak kellett megfelelni:

• Az ACR TI-RADS-t használta a pajzsmirigy nodulusok osztályozására életkor és nemre való tekintet nélkül
• Referenciaként az US-guided FNAB citológia vagy patológiai eredmények szolgáltak
• Elegendő adat állt rendelkezésre a 2x2-es táblák rekonstruálására a diagnosztikai pontosság meghatározása céljából

Kizáró kritériumok:

• Túl alacsony mintaszám, kevesebb, mint 30 résztvevő
• Nem az ACR TI-RADS, hanem valamely más pontrendszer használata
• Összefoglalók, absztraktok, konferencia kivonatok
• Meghatározatlan citológiai eredmények

A tanulmányokból az alapadatokon kívül kigyűjtöttük a klinikai és demográfiai jellemzőket, úgymint az egyes vizsgálatok betegszámát, az életkort, a nodulusok számát, méretét, a rosszindulatú dagantok arányát, a férfiak és nők arányát, az UH detektor frekvenciáját. A tanulmányok módszertani minőségének vizsgálatát a QUADAS-2 minőség-értékelő segítségével végeztük.

Két vizsgáló ( Li és Wang) egymástól függetlenül végezte el az adatgyűjtést és kiértékelést, nézeteltérés esetén egy harmadik ember bevonásával.

Eredmények:

A szisztematikus keresés első körben 648 eredményt adott, ebből 547 eltávolításra került a másolatok miatt. A címek és absztraktok manuális átnézése után 54 tanulmányt zártunk ki. A maradék 47 cikket végigolvastuk és ebből további 31-et szórtunk ki különböző okok miatt, mint pl. hiányzó adatok a 2x2-es tábla rekonstruálásához vagy hiányzó eredmények, átfedések a vizsgált populációkban.

Végül a vizsgálatunkba 16 tanulmányt vontunk be összesen 18894 beteggel és 31552 pajzsmirigy nodulussal. A göbök UH jellemzőit, úgymint a heterogenitás, echogenitás, alak, szél, echogen fokusz és méret az ACR TI-RADS és ATA irányelvek alapján osztályoztuk és összehasonlítottuk ezen két irányelvet a pajzsmirigygöböi azonosítása és a vékony tű biopszia indokoltságának jó megítélése alapján.

Az érzékenység és a specifitás összesített becslései 0,89-nek (95% CI 0,81-0,93) és 0,70-nek (95% CI 0,60-0,78) adódott.

10 tanulmány alapján nem volt szignifikáns különbség az ACR TI-RADS és ATA irányelvekben. Az összesített szenzitivitás alacsonyabb volt az ACR TI-RADS esetében, azonban az összesített specificitása magasabb, mint az ATA irányelvé. A koreai TI-RADS-sal összehasonlítva az eredmények ez utóbbi magasabb szenzitivitását mutatták (0,85 vs. 0,91) de ez sem szignifikáns különbség.

A specificitást nézve az ACR TI-RADS 0,57-es értéke szemben a koreai Ti-rads 0,24 értékével azt mutatja, hogy az érzékenység növelése a specificitás jelentős csökkenése árán jött létre.

Megbeszélés:

Ebben a metaanalízisben szisztematikusan értékeltük az ACR TI-RADS diagnosztikai teljesítményét a pajzsmirigygöbök malignussá fajulásának kockázatának, annak helyes felmérése szempontjából.

16 érzékenységre és specifitásra vonatkozó összefoglaló szerint az ACR TI-RADS közepes vagy magas érzékenységgel (0,88, 95% CI 0,82-0,91) és alacsony specifitással rendelkezik.

Az ATA irányelveivel összehasonlítva az ACR TI-RADS alacsonyabb érzékenységet mutatott (0,83 vs 0,87), de magasabb specifitásúnak bizonyult (0,69 vs 0,50), azonban a különbség nem volt szignifikáns sem az érzékenység (P = 0,5), sem a specifitás (P = 0,1) szempontjából. Összehasonlítottuk az ACR TI-RADS-t a koreai TI-RADS-kel is 6 rendelkezésre álló tanulmány alapján és azt az eredményt kaptuk, hogy a koreai TI-RADS nagyobb érzékenységet eredményezhet (0,85 vs. 0,91, P = 0,13), de a specifitás jelentős csökkenésének árán (0,57 vs. 0,24, P <0,001).

Az ACR TI-RADS fő célja a pajzsmirigy nodulusok ultrahang leletezésének egységesítése, a klinikai gyakorlatba integrálása és annak széleskörű elfogadtatása. Ígéretes, hogy minden tanulmány szigorúan összhangban volt az ACR TI-RADS irányelveivel.

Az összes mellékelt tanulmány szerint minden nodulus beilleszthető a szonográfiai jellemzők alapján az 5 kategória egyikébe.

Azonban a pajzsmirigygöbök 4,4%-17,9%-a nem volt besorolható egyetlen kockázati kategóriába sem az ATA iránymutatása alapján, és ezek közül a malignus nodulusok aránya 5,6%-56,1%-osnak adódott.

A többi guideline-nal szemben az ACR TI-RADS pontszámokon alapul, amelyeket a nodulusok az ultrahang jellemzőik alapján kapnak. A pontszámok összeadódnak és így kapjuk meg az adott göb pontszámát. Másik különbség más irányelvekhez képest, hogy az ACR TI-RADS megemelte azt a mérethatárt amelynél javasolt a vékonytű biopszia elvégézése (TR3≥2,5 cm-rel, TR4 ≥1,5 cm-rel és TR5 ≥1 cm-rel).

A nodulusok kezelése az utóbbi időben konzervatívabbá vált, csökkentve a biopsziára utalt göbök számát.

Az ACR TI-RADS részletes, akár 5 éves nyomon követéses ajánlást nyújt azon TR3, TR4 és TR 5 göbökre vonatkozóan, amelyek nem felelnek meg a biopszia kritériumainak. Az ATA irányelvek azonban csak 6-24 hónapos kontrollt javasolnak az alacsony vagy közepes malignitás gyanú esetén. Más kritériumrendszerek pedig egyáltalán nem foglalkoznak azokkal a nodulusokkal, amelyek nem esnek bele az FNAB kritériumába.

Tekintettel arra, hogy néhány vizsgálat mind a ≥TR4, mind az ≥TR5 értékre biztosítja a diagnosztikai pontosságot, alcsoport elemzést végeztünk a cut-off értékek alapján, és az eredmények azt mutatták, hogy a magasabb cut-off érték alacsonyabb szenzitivitáshoz vezetett, de fokozta a specificitást és fordítva. Általában a legtöbb tanulmány szerint a klinikai gyakorlatban az optimális küszöbérték ≥TR4 volt, amelyet 13 tanulmány fogadott el. A másik 3 tanulmányban azonban a ≥TR5 küszöbértéket tartották a legjobbnak a rosszindulatú és a jóindulatú göbök elkülönítésére. Így a legjobb küszöbérték meghatározásában továbbra is fennáll a különbség, amelynek egységesítése további vizsgálatokat igényel.

A referenciastandardot vizsgálva azt találtuk, hogy csak 3 tanulmányban használták a patológia eredményeit. A fennmaradó 13 vizsgálat a biopszia eredményén és a nyomon követésen vagy ezek kombinációján alapult, azonban nem volt szignifikáns különbség ezen alcsoportok között.

A legtöbb tanulmány arról számolt be, hogy a radiológusoknak nem voltak korábbi ismeretei az FNAB eredményeiről, a végleges diagnózisról és egyéb klinikai információkról, míg a másik 4 vizsgálat nem ismertette a vakítás részleteit. Elemzésünk szerint azonban nem volt szignifikáns különbség közöttük, és azt is megállapítottuk, hogy nincs különbség a prospektív és a retrospektív tanulmányok között.

Mivel csak egy tanulmány jelent meg az ACR TI-RADS gyermekpopulációban való használatáról így nehéz következtetést levonni arról, hogy ilyen szempontból is jól működne-e.  Tehát, nagyobb, prospektív vizsgálatokra van szükség az ACR TI-RADS klinikai alkalmazásának serdülőkorban történő érvényesítéséhez. Ez azért fontos, mert a tanulmányok kimutatták, hogy gyermekek és serdülők esetében a pajzsmirigycsomókból nagyobb a rosszindulatú daganatok kialakulásának esélye, mint a felnőtteknél.

Ezen tanulmány korlátait jelenti, hogy a vizsgált cikkek retrospektív jellegűek, ami torzítást eredményezhet a betegek kiválasztásában, valamint szignifikáns heterogenitást figyeltünk meg a tanulmányokban és végül  az ACR TI-RADS összehasonlítása az ATA iránymutatásokkal 10, a koreai TI-RADS összehasonlításai pedig mindössze 6 tanulmányon alapultak, ezért az eredményeket óvatosan kell kezelni.

Összefoglalás:

Az ACR TI-RADS kedvező eredményt mutatott a pajzsmirigygöbök kockázati felmérésében, az összesített érzékenység 0,89 mellett a fajlagossága 0,70. Az ATA irányelvekkel és a koreai TI-RADS-kel összehasonlítva az ACR TI-RADS használata lehetővé tenne sok szükségtelen biopszia elkerülését az érzékenység elfogadható csökkenése mellett.

Dr. Soltész Ágnes

Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház Központi Radiológiai Diagnosztika