A nyaki nyirokcsomók szonográfiás értékelése  

Közösségek - Onkológia | 2019. június 09. 12:02 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. március 22. 08:25 | Forrás: https://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.184.5.01841691

A szonográfia egy hasznos képalkotó eszköz a nyaki nyirokcsomók értékelésében. A klinikai gyakorlatban általánosan használt eljárás a szürke-skálás, a color- és power Doppler ultrahang. Ez a cikk a cervicalis lymphadenopathia különböző okainak gyakori ultrahangos megjelenéseit dokumentálja.

A normális nyirokcsomók ultrahang képe eltér a rendellenes nyirokcsomók megjelenésétől. Az abnormális nyirokcsomók azonosítására szolgáló szonográfiás jellemzők közé tartozik az alak (kerek), a hiányzó hilus, az intranodális nekrózis, a retikuláció, a kalcifikáció, a konglomerátum képződés, a lágyszöveti ödéma és a perifériás vascularisatio.

A metasztatikus cervicalis nyirokcsomók gyakoriak a fej-nyaki és a nem fej-nyaki daganatos betegeknél. Azoknál, akiknek fej-nyaki laphámsejtes karcinómájuk van, a metasztatikus nyirokcsomók jelenléte 50%-ra, és egy másik, kontralaterális metasztatikus nyirokcsomó jelenléte pedig 25%-ra csökkenti az 5 éves túlélést. Ebből adódóan, a nyaki nyirokcsomók értékelése fontos a daganatos betegeknél, mert segít a prognózisbecslésben és a terápia tervezésében. Nyaki nyirokcsomók gyakran fordulnak elő lymphomában, tuberculosus lymphadenitisben, és egyéb benignus lymphadenitisben, mint például Kikuchi, Kimura, és Rosai-Dorfman betegségekben.

Az ultrahang hasznos képalkotó eljárás a nyaki nyirokcsomók értékelésében.

A szürkeskálás ultrahangvizsgálatot széles körben alkalmazzák a nyaki nyirokcsomók számának, méretének, lokalizációjának, alakjának, határainak, szomszédos lágyszöveti ödémájának és belső struktúrájának értékelésében. Bár mind a color- és power Doppler a mindennapi rutin része, nem ezt használják általánosan az intranodális vascularisatio megítélésére. Spektrális Doppler-ultrahanggal a nyirokcsomók vasculáris rezisztenciája is mérhető. A cikk célja, hogy röviden megismételje és szemléltesse a normális és abnormális cervicalis nyirokcsomók szonográfiás jellemzőit.

Normális és reaktív nyirokcsomók

Ultrahang vizsgálatokban a nyaki nyirokcsomókat nyolc régióba sorolják. A normális és a reaktív nyirokcsomók általában submandibulárisan, a parotisban, felső- és hátsó nyaki háromszögrégiókban találhatók. Szürkeskálás ultrahangon ezek a nyirokcsomók általában echoszegényebbek, mint a szomszédos izmok és oválisak (a rövid-hosszú átmérő arány < 0,5), kivéve a submandibularis és parotis nyirokcsomókat, melyek általában kerekek (rövid-hosszú átmérő arány  ≥ 0,5) és echogén hilusuk van. A normális és reaktív nyirokcsomók rövid átmérőjének felső határa subdigastricusan és submandibularisan 9 mm, a többi cervicalis nyirokcsomónál pedig 8 mm.

Color, power Doppleren és 3D ultrahangon a normális nyaki nyirokcsomók hilusa vascularisalt vagy avascularis megjelenésű, és a reaktív nyirokcsomók predominánsan hilusi vascularisaltságot mutatnak. Spektrális Doppleren a normális és a reaktív nyirokcsomóknak általában alacsony a vascularis rezisztencia indexe (RI) és a pulzatilis indexe (PI). A gyulladás vasodilatatiot okoz, ami fokozza a véráramlás sebességét a reaktív nyirokcsomókban. Ez magyarázhatja a reaktív nyirokcsomókban az alacsony vasculáris rezisztenciát, mivel a fokozott véráramlási sebesség mindig alacsonyabb vascularis rezisztenciával jár.

1. ábra: Egy 45 éves férfi normális, ovális, echoszegény, intraparotideális nyirokcsomója látható. A nyirokcsomónak echogén hilusa van (nyilak), ami folytonos a szomszédos lágyszövettel (nyílhegyek).
2. Egy 20 éves férfi normális, echoszegény, elliptikus és elongált nyirokcsomója látható a hátsó nyaki háromszögben (nyilak). A nyílhegyek az echogén hilust jelzik, ami folytonos a szomszédos lágyszövettel.

Malignus nyirokcsomók

A malignus nyirokcsomók közé tartoznak a metasztatikus és lymphomatosus nyirokcsomók. Szürkeskálás képen a metasztázisok általában echoszegények, kerekek és nincs echogén hilusuk. Megjelenhet ezekben a nyirokcsomókban koagulációs nekrózis, ami körülhatárolt ehogén fókusszal bír. Az excentrikus corticalis hypertrophia egy hasznos jele a fokális tumorinfiltrációnak. Malignitásra utal a cysticus nekrózis, ami gyakran fordul elő intranodalisan a laphámsejtes carcinoma metasztatikus nyirokcsomóiban.

Az igazolt metasztatikus nyirokcsomó nem határolódik el élesen a környezetétől, ami extracapsularis terjedésre és rossz prognózisra utalhat. A papilláris pajzsmirigy carcinoma metasztatikus nyirokcsomói echodúsabbak a környező izmokhoz képest és pontszterű meszesedéseket tartalmaznak. Hodgkin és non-Hodgkin lymphomában a nyirokcsomók általában kerekek, echoszegények, nincs echogén hilusuk és hajlamosak intranodális reticulatiot mutatni.

Color, power Doppleren és 3D ultrahangon a metasztatikus és lymphomatosus nyirokcsomók általában perifériás vagy kevert vascularisáltságúak. Spektrális Doppleren a malignus nyirokcsomók általában magas RI és PI értékekkel bírnak. A nyirokcsomó metasztázisokban a tumorsejtek nőnek, terjednek és a normális sejtek nagy részét felváltják, így komprimálódnak az erek, aminek következtében nő a vascularis rezisztencia. A szürkeskálás ultrahang szenzitivitása 95%, specificitása pedig 83% a metasztatikus és reaktív jellegű nyirokcsomók differenciálásában. A color vagy power Doppler esszenciális azoknál a betegeknél, akiknél a szürkeskálás kép nem egyértelmű. Egy vizsgálatban a power Doppler ultrahang segített a metasztatikus nyirokcsomók 5%-ának és a reaktív nyirokcsomók 17% -ának diagnosztizálásában.

2. ábra. A: 63 éves tüdő carcinomás férfi igazolt metasztatikus nyirokcsomókkal az alsó nyaki- és supraclavicularis régiókban. Az alsó cervicalis nyirokcsomó echoszegény, kerek, echogén hilus nélküli (nyilak). Jegyezzük meg az intranodális koagulációs nekrózist, mely olyan körülhatárolt echogén fókuszként jelenik meg, ami nem folytonos a szomszédos lágyszövettel (nyílhegyek).
3. B: Egy 60 éves emlő carcinomás nő bizonyítottan metasztatikus nyirokcsomójának képe látható a supraclavicularis régióban és a juguláris interna mentén a felső nyaki nyirokcsomó excentrikus kortikális hipertrófiát mutat a fokális tumor infiltráció miatt (nyílhegyek).
4. C: 70 éves nyelvgyöki carcinomás férfi kétoldali felső nyaki nyirokcsomóáttétekkel. A képen az egyik felső nyaki nyirokcsomó látható, mely echoszegény, kerek, echogén hilus nélküli (nyilak). A nyirokcsomó az intranodális cysticus nekrózis több területét is mutatja (nyílhegyek).
5. D: 25 éves nasopharyngealis carcinómás betegnek a hátsó nyaki háromszögben láthatók igazoltan metasztatikus nyirokcsomók, mely rosszul körülhatárolható (nyilak), ami extracapsuláris terjedésre utal.
6. E: 44 éves papilláris pajzsmirigyrákos nő beteg, társuló jobb oldali felső nyaki régióban lévő nyirokcsomó metasztázisokkal. Az ábrán egy a környező izomhoz képest echodús (nyílhegyek) megjelenésű, és intranodális pontszerű kalcifikációt tartalmazó (nyíl) nyirokcsomó látható. Ezek a sonográfiai jellemzők gyakoriak a papilláris pajzsmirigy carcinóma metasztatikus nyirokcsomóiban.

  

3. ábra: 68 éves férfi, bizonyított bilateralis non-Hodgkin lymphomás nyirokcsomóinak képe a submandibularis régióban. Nagyfelbontású szürkeskálás ultrahangon a lymphomatosus nyirokcsomó echoszegény, kerek, hiányzik az echogén hilusa, és intranodális reticulatiot mutat – ami micronodularis megjelenésű (nyilak).

 Tuberculosus nyirokcsomók

Szürkeskálás ultrahangon a tbc-s nyirokcsomók általában ehoszegények, kerekek, nincs echogén hilusuk, intranodális cysticus nekrózist, konglomerátum képződést mutatnak és környező lágyszöveti ödéma jellemzi őket. A color, power Doppler és 3D ultrahangon a tuberculosus nyirokcsomók vascularisatiója változatos, utánozhat jó- és rosszindulatú nyirokcsomókat egyaránt. Azonban a magas intranodális cystius nekrózis (dislocalja az ereket)  incidenciájától függően, ezen nyirokcsomók hilusi ereinek áthelyeződése gyakori.

 4. ábra: A képen egy 59 éves nő két tuberculosus nyirokcsomója (nyilak) látható, melyek konglomerátumot alkotnak.  Meg kell jegyezni a nyirokcsomón belül látható cysticus necrosist (nyílhegyek), ami  gyakori tuberculosus lymphadenitisben. B képen egy 31 éves nő echoszegény és kerek tuberculosus nyirokcsomójának képe a hátsó nyaki háromszögben (nyilak), szomszédos lágyszöveti ödémával (nyílhegyek), ami gyakori tuberculosus lymphadenitisben.

 Szokatlan lymphadenopathia

Olyan kórképek, mint a Kikuchi-betegség (histiocitás nekrotizáló lymphadenitis), Kimura-betegség (eozinofil hiperplasztikus lymhogranuloma) és Rosai-Dorfman-betegség (sinus histocitózis masszív lymphadenopátiával) benignus és gyulladásos lymphadenopathiát mutathatnak a nyakon. A Kikuchi-betegség egy önkorlátozó és jóindulatú lymphadenitis, amelyben általában a cervicalis nyirokcsomók érintettek. A Kimura-betegség egy autoimmun eozinofil granulomatosus rendellenesség, ami generalizált lymphadenopátiával jár. A Rosai-Dorfman-betegség pedig egy ritka, jóindulatú idiopátiás kórkép, amire hisztocitás proliferáció, és masszív lymphadenopátia jellemző a nyaki régióban predominánsan sinusoidális hisztocita-infiltrációval. Ultrahangon a Kikuchi és Kimura betegségekben a nyirokcsomók megjelenése hasonló a reaktív, echoszegény, echogén hilussal bíró nyirokcsomókhoz. A Kikuchi betegségben szenvedők nyirokcsomói általában oválisak, míg a Kimura betegség esetén kerekek. Mindkét esetben power Dopplerrel általában hilaris vascularisatio látható.  Rosai-Dorfman betegségben az érintett nyirokcsomók malignus morfológiájúak, echoszegények, kerekek és hiányzik az echogén hilusuk. Power Dopplerrel szintén malignitásra utaló perifériás vagy kevert vascularisatio látható. Mivel ezeknek a szokatlan lymphadenopátiáknak az ultrahangos megjelenése hasonlít a reaktív vagy rosszindulatú nyirokcsomókhoz, a diagnózis mindig a szövettanon alapul.

5. ábra: 30 éves nő, tapintható felső nyaki régióban lévő nyirokcsomókkal, ami Kikuchi betegségnek bizonyult.  A felső nyaki régióban lévő nyirokcsomó (kis nyilak) szürkeskálás képe echoszegény, elliptikus és echogén hilusa (nyílhegyek) van. A nagy nyilak jelzik az arteria carotis communist, a csillag pedig a vena jugularis internát. Kikuchi betegségben a nyirokcsomók szürkeskálás megjelenése hasonló a reaktív nyirokcsomókéhoz. Ugyanazon nyirokcsomó power Doppler képe, mint ami az A képen (nyilak), ami azt mutatja, hogy a Kikuchi betegségben érintett nyirokcsomó a reaktív nyirokcsomókhoz hasonló hilaris vascularisatiot mutat (nyílhegyek).

 Forrás: https://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.184.5.01841691