Merev gerincek és sérüléseik

Közösségek - Neuro | 2019. április 28. 22:02 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. december 11. 00:20 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.2019180125

A merev gerincek csoportjába tartoznak azok az állapotok, melyek során a gerinc bizonyos szakaszai spontán osszifikálódnak vagy műtéti úton fúzionálják őket. Ilyenkor megváltozik a gerinc biomechanikája és könnyebben alakulhatnak ki rajta törések. A merev gerincek csoportjába tartozik az ankylotizáló spondylitis (AS), a diffúz idiopathiás skeletalis hyperostosis (DISH), a degeneratív spondylosis (DS), és a sebészileg elmerevített gerinc.

 

Entitás	Radiológiai jellemzői
AS	A sacroiliacalis ízületek szimmetrikus arthropathiájával kezdődik. Felfelé terjedően a csigolyatestek, kisízületek, intervertebralis discusok és szalagok osszifikációja. Costovertebralis ankylosis.
DISH	Az elülső hosszanti szalag osszifikációja négy vagy több csigolyát érintően. A sacroliliacalis ízület megkímélt. Az intervertebralis discusok megkíméltek. Leggyakrabban a T7-T11 és thoracolumbalis átmenet érintett. Spinalis stenosis a hátsó hosszanti szalag osszifikációja miatt.
DS	A gerinc előrehaladott osteoarthritise. Kisízületi osteoarthropathia. Az intervertebralis rések beszűkülnek. Leggyakrabban a C3-C5 és L4-S1 érintett. Spinalis stenosis a dorsalisan kialakuló osteophyták miatt.
Sebészileg elmerevített gerinc	A gerinc csontos fúziója fémanyaggal vagy anélkül. Az intervertebralis rések vagy a proc. transverususok fúziója. A fúzionált és mobilis átmenetben kialakuló porckorong degeneráció.

 

Ankylotizáló spondylitis (AS)

Az AS egy immunmediált spondylosis, a szeronegatív spondyloarthorpathiák közül a leggyakoribb. A prevalenciája kb. 1%, férfi dominanciát mutat, és átlagosan 28 éves korban kezdődik. A páciensek 80%-ánál már 30 éves kor előtt jelentkeznek a tünetek.

A betegség során T-sejtek támadják meg a szalagok, ínak és ízületi tokok tapadási helyeit. A gyulladás porcdestrukciót és csonteróziót okoz, ami reaktív sclerosishoz és csontképződéshez vezet. A csontképződés AS-ben syndesmophyták képében manifesztálódik, melyek az annulus fibrosus szélein jelennek meg és a csigolyatestek között hidat képeznek. Ezeket az ostepohytákat marginális osteophytáknak is nevezik, mivel nem nyúlnak túl a csigolyatestek határain.

AS radiológiai jelei
Sacroileitis	Bilateralis, szimmetrikus subchondralis erózió és sclerosis, amit a sacroiliacalis ízület alsó részének ankylosisa követ.
Világos sarok jel (shiny corner)	A csigolyatestek ventralis eróziójára válaszul kialakult reaktív sclerosis, Romanus léziónak is nevezik.
Kockacsigolya	A Romanus léziók progressziójaként a csigolyatestek ventralisan elveszítik a normális konkáv alakjukat.
Bambusz gerinc	A marginális osteophyták (syndesmophyták) a csigolyatestek ankylosisához vezetnek bambusznád megjelenést kölcsönözve a gerincnek.
Kard/tőr gerinc	A supraspinosus és interspinosus szalagok elcsontosodása egy hosszú vékony csontos vonalat alkot, ami egy kardhoz hasonlít.

 

Az AS osteoporosis kialakulása réven is hajlamosít a gerinctörésre. A krónikus gyulladásos területeken létrejövő fokozott csontreszorpciónak és nem megfelelő csontképzésnek köszönhetően osteoporosis alakul ki. Ezt tovább súlyosbítja, hogy az immobilis, fúzionált gerinc gátolja a csontképzésére ható neurológiai jeleket. Éppen ezért az osteoporosis súlyossága korrelál az ankylosis mértékével. Fontos kiemelni, hogy az osteoporosis fokozza a csigolyakompresszió kockázatát, és nehézségeket okozhat a fúziós műtétek során.

További jellemzői - melyek megkülönböztetik a többi merev gerinc entitástól- a kyphoticus deformitás, a craniocervicalis átmenet és a costovertebralis ízületek ankylosisa. A costovertebralis ízületi ankylosis egy jellegzetes elváltozása az AS-nek, melynek következtében fokozódik a mellkasfal rigiditása, így a beteg fogékonyabb lesz pulmonalis infekcióra és légzés-funkció romlásra.

AS-ben különös kihívást jelent az Andersson lézió felismerése, mivel könnyen összetéveszthető infekcióval. A lézió traumás, de még gyakrabban insufficiens töréseknél kialakuló pseudoarthrosisnak felel meg. A törésvonal feletti és alatti hosszú fúzionált szakaszok következtében a mobilis törtdarabok között folyamatos mozgás van, mely a csontos egyesülést gátolja. Elsősorban az átmeneti zónában, főleg a thoraco-lumbalis átmenetben alakul ki, és legtöbbször szoliter. A csigolyatest és porckorong destruálódik, gyakran lokálisan fokozódik a kyphosis. A páciensek egyre fokozódó vagy akutan jelentkező fájdalomról panaszkodnak, de előfordulhat tünetmentesség is. MR-rel vizsgálva a törés hypointenz vonalként ábrázolódik, a szomszédos csontállomány pedig T1-en hypointenz, T2-n hyperintenz. Az Andersson lézió röntgen és MR megjelenése alapján könnyen összetéveszthető infekcióval, például ostemyelitissel vagy tuberculosissal. Ami segítheti elkülöníteni az infekciótól az az, ha a törésvonal ráterjed a gerincoszlop hátsó részeire, ezenkívül minimális ödémát is detektálhatunk a környező lágyrészben.

Diffúz idiopathiás skeletális hyperostosis (DISH)

 A DISH egy olyan nem gyulladásos állapot, mely kiterjedt osszifikációval, a gerinc mentén osteophyták képződésével és néha kapcsok képződésével jár. Elsősorban a 60-as, 70-es éveikben járó férfiakat érinti. A prevalenciája 25% köré tehető, és férfi dominanciát mutat. A várható élettartam növekedésével az előfordulásának valószínűleg nő, továbbá összefüggést mutat az elhízással és a cukorbetegséggel is.

DISH során az elülső hosszanti szalag elcsontosodik, és több csigolyát átívelő hosszú, összefolyó osteophyták (flowing osteophytas) képződnek. A leggyakrabban az alsó thoracalis szakasz (főleg Th7-Th11), és a thoracolumbalis átmenet érintett, de a felső lumbalis és alsó cervicalis szakaszt is érintheti. A thoracalis gerincen ventralisan és jobb oldalon látható a hosszanti szalag elcsontosodása, a bal oldal a leszálló aorta pulzációja miatt megkímélt marad.  Lumbalisan a lig. flavum, a cervicothoracalis gerincen a hátsó hosszanti szalag elcsontosodása a gerinccsatorna stenosisához vezethet.

A DISH diagnózisát általában röntgen vagy CT alapján állítják fel: az elülső hosszanti szalag legalább 4 csigolyát átívelően elcsontosodik. A legújabb tanulmányok szerint azonban elég 3 csigolya is a diagnózis felállításához, ha perifériás enthesopathia is fennáll. Mivel a DISH-ben látott ostephyták a csigolyatestek határain túlnyúlnak, így non-marginalis ostephytáknak is nevezik őket. Az intervertebralis discusok megkíméltek, nem úgy mint AS-ben vagy DS-ben. Továbbá nincs kisízületi ankylosis, sacroileitis, sem costovertebralis ankylosis, melyek AS-re jellemző elváltozások. Ezen kívül nem mutat összefüggést az ostoporosissal. Előrehaladott állapotban kyphoticus deformitás is kialakulhat.

A DISH legtöbbször tünetmentes. Ha tüneteket okoz, akkor a páciensek leggyakrabban fájdalomról és merevségről számolnak be.

Degeneratív spondylosis (DS)

A DS a gerinc életkorral kialakuló osteoarthritisének felel meg. A gerinc mozgásokért felelős részeinek (intervertebrális discusok és kisízületek) funkciócsökkenése megváltoztatja a biomechanikát, és merev gerinc alakul ki.

Férfianál gyakrabban fordul elő, összefüggést mutat az elhízással, és az élekor előrehaladtával nő a prevalenciája.

A DS patophysiologiája megegyezik a végtagoknál is megfigyelhető osteoarthritikus elváltozásokkal: ízületi rés szűkület, subchondralis sclerosis, és osteophyta képződés. Ezen elváltozások jellemzően a nyaki és ágyéki szakaszon alakulnak ki. A kisízületi osteoarthritis erős összefüggést mutat a porckorong degenerációval, gyakran párhuzamosan alakulnak ki. Előrehaladott DS-ban az intervertebralis és kisízületi rések teljes beszűkülése, valamint hídszerű osteophyták képződése korlátozhatják a gerinc mozgásait. Leginkább a cervicalis szakasz kp. harmadát (C3-C5) és a lumbalis szakaszt (L4-S1) érinti.

Az előrehaladott DS egyik fontos elváltozása, hogy a csigolyatestek hátulsó peremein képződő osteophyták és a kisízületek hypertrophiás elváltozásai spinalis stenosist - ami DISH-ben is előfordulhat - okozhatnak. A DISH és DS abban viszont különbözik egymástól, hogy DISH-ben az intervertebralis rések megtartottak. AS-hoz hasonlóan DS-ben is érintettek a kisízületek, viszont a szalagok nem osszifikálódnak, és nem képződnek hídszerű syndesmophyták.

Sebészileg elmerevített gerinc

A gerincen végzett fúziós műtétek gyakori beavatkozásnak számítanak, melyeknek számos indikációja lehet, többek között friss törés okozta neurológiai deficit és spinalis stenosis, vagy degeneratív talajon kialakult spondylolisthesis.

Azonban ezen műtétek nem kockázatmenetesek, mivel az elmerevített gerincnél könnyebben alakulhatnak ki törések.

Az ortopédiai szakirodalomban jól ismert entitás a szomszédos szegmens-degeneráció (ASD), mely során a fúzionált gerincszakaszt proximalisan és distalisan határoló szegmensekben porckorong degeneráció, ostephytosis, kisízületi hypertrophia, spinalis stenosis, spondylosis és ásványi anyag csökkenés jön létre. ASD kialakulása esetén fokozódik a nem fúzionált szakaszokon a fractura kockázata, különösen igaz ez a fixált és mobilis szakasz átmenetére. A szomszédos csigolyákon gyakran láthatunk kompressziós törést is.

Traumás sérülésük

Összességében elmondható, hogy a törés kockázata a merev gerincszakasz hosszával fokozódik. Olyan enyhe traumás behatásokra is súlyos törések jöhetnek létre, mint pl. állásból vagy ülésből történő elesés, vagy akár a beteg szállítása vagy intubálása. Mivel esetükben az így kialakuló sérülések súlyosak lehetnek, az akut hátfájással, vagy traumás előzménnyel jelentkező pácienseket gerinctöröttként kell kezelni, amíg ki nem zárjuk azt.

A merev gerincek esetében a leggyakoribb sérülési mechanizmusa a hiperextenzió és a legtöbb törés harántirányú. AS-ben a cervicalis szakasz gyakrabban érintett (főként a C.V-VII, vagy C.VII-Th.I.), mint a thoracalis vagy lumbalis. A törésvonal inkább a porcréseken halad át, ritkábban a csigolyatesteken. Ez annak köszönhető, hogy a kalcifikálódott discus a leggyengébb pontja az ankilotizált gerincnek. Ennek ellenére régóta fennálló betegség esetén a törés gyakran ráterjed a csigolyatestre. Kiemelendő, hogy az esetek 20 %-ában multiplex, különálló törések alakulnak ki, és gyakori a gerinvelő sérülése is. AS-szel szemben, DISH-ben a törések inkább a csigolyatesteken futnak keresztül, mivel az elülső szalag osszifikációja az intervertebrális réseknél kifejezettebb, mint a csigolyatesteknél, így utóbbi bizonyul a gyengébb pontnak. DISH-ben főként a thoracolumbalis átmenet és AS-hez hasonlóan az alsó cervicalis szakasz szokott leginkább sérülni. Előrehaladott DS-ben a transversalis törések legtöbbször szintén a csigolyatesteken haladnak keresztül, és gyakran ráterjednek a hátsó részekre, a kisízületekre is. Sebészileg elmerevített gerinc esetén a CT felvételeken alaposan meg kell vizsgálni a fúzionált szakaszt distálisan és proximálisan határoló 3-3 csigolyát, mivel az elmerevített szegmenssel szomszédos szakaszokon kifejezetten fokozott a törés a kockázata. A leggyakrabban előforduló töréstípusok a szomszédos csigolyák compressiós törése, és a fúzionált, valamint az átmeneti szakaszok haránttörése.

A merev gerinceken a fracturák detektálására a röntgen vizsgálat nem igazán alkalmas. Ennek oka, hogy vannak olyan szakaszok (alsó cervicalis szakasz és cervicothoracalis átmenet), melyeket amúgy is nehéz megítélni röntgenen, ezen kívül a kismértékű hiperextenziós sérüléseket és haránttöréseket könnyű elnézni, a degeneratív elváltozások elfedhetik a törési vonalakat, a sérülés mértékét pedig alábecsülhetjük. Újkeletű hátfájdalom vagy gerinctrauma esetén az első lépést a CT vizsgálat jelenti. Ha röntgenen lett felfedezve a törés, annak megfelelő értékeléséhez, valamint a multiplex törések magas kockázata miatt teljes gerinc CT vizsgálat készítése javasolt (AS, DISH). Fontos, hogy ne a nyaki, mellkasi, hasi, kismedencei protokollal készült sorozatok csontablakos felvételein ítéljük meg a gerincet, hanem gerinc protokollal készítsük el a vizsgálatot. Ezen túlmenően az MRI vizsgálattal sem szabad sokat habozni főleg, ha okkult törés, epiduralis hematoma, vagy gerincvelő sérülés gyanúja merül fel. Az MRI segítséget nyújthat az instabil törések, és a gerincvelői kompresszió felismerésében. A törés stabilitása szempontjából külön hangsúlyt kell fektetni arra, hogy a törésvonal nem terjed-e rá a gerinc hátsó elemeire, továbbá nem szabad elfelejtkeznünk a gerincvelő és ideggyökök megítéléséről sem.

Késői diagnózis és kimenetel

A merev gerincű betegeknél sokszor késve születik csak diagnózis. Leggyakrabban azért, mert a pácienseknek nincsenek markáns tüneteik, vagy krónikus fájdalmaik vannak, így az akut fájdalmat, ill. sérülés jeleit nem ismerik fel időben, és késve fordulnak orvoshoz. Ezen kívül az elsődleges ellátó egységek, mint a sürgősségi és háziorvosi ellátás, a nagy erőbehatású trauma hiányában alábecsülhetik a gerinctörések lehetőségét, így nem kérik meg időben a diagnózis felállításához szükséges képalkotó vizsgálatokat. Továbbá önmagukban a felvételeken is sokszor kihívást jelenthet detektálni a törések.

A radiológusok feladata, hogy a képalkotó vizsgálatokon felismerjék a merev gerincet, és aprólékosan áttekintsék a CT és MR sorozatokat megbújó töréseket keresve, valamint alapos jellemezést adjanak a sérülés kiterjedésről. A sebészi beavatkozás indikációi közé tartozik a neurológiai deficit, illetve annak gyanúja, az instabil törés, és az epidurális hematoma. Tanulmányok azt mutatják, hogy a töréssel jelentkező pácienseknél a neurológiai károsodás magas veszélye miatt a legtöbb esetben sebészi stabilizáció javasolt. A sebészileg kezelt pácienseknek alacsonyabb a morbiditása és mortalitása a konzervatívan kezelt társaikhoz képest, továbbá 50 %-ban várható a neurológiai funkciók javulása, 35%-ban pedig teljes javulás várható. De nyilván a mortalitást az élekor, a neurológiai deficit mértéke és a komorbiditás is erősen befolyásolja.

A traumát követő, és utánkövetési időszakban a leggyakoribb halálokot a pneumonia és a légzési elégtelenség jelenti - a costovertebrális ankylosis miatt AS-ben ezek jelentősége még nagyobb. Gerinctörés kapcsán főként AS-s betegben letális komplikációként aortadisszekció és trachea ruptura is előfordulhat. Ezeken kívül az epidurális hematomák is hozzájárulnak a mortalitáshoz.

Referálta:

dr. Tar Julianna

radiológus rezidens

DE-KEK Központi Radiológiai Diagnosztika