Mandibula törések képalkotása: képi áttekintés

Közösségek - Neuro | 2020. április 08. 11:43 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. március 20. 18:21 | Forrás: https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-020-0837-0

A mandibula törések a leggyakoribb maxillofaciális törések közé tartoznak, amelyeket elsősorban közúti balesetek okoznak. A mandibula törések klinikai jellemzői közé tartozik a malocclusio, és a mandibula funkció vesztése. A panoráma röntgen általában az izolált léziókra korlátozódik, míg az összes többi faciális traumás esemény esetén a CT a választott eszköz. Standard klasszifikációs rendszer a mandibula törések különféle típusaira nincs meghatározva. A terápiás lehetőségek közé tartozik a konzervatív megközelítés, vagy az anatómiai régión és a törés súlyosságán alapuló sebészi beavatkozás. Ennek a képi áttekintésnek a fő célja a mandibula törések patho-fiziológiájának gyakorlati leírásának szemléltetése, valamint a képalkotó technikák, és a terápiás indikációk ismertetése.

Főbb pontok

• A mandibula törések az összes maxillofaciális törése kétharmadát képviselik.
• A röntgenfelvételek, beleértve a panoráma röntgent, általában enyhe traumás eseményekre korlátozódnak.
• A CT a választott eszköz a mandibula törések értékeléséhez.
• A rágóizmok működésének ismerete elengedhetetlen a csontfragmentumok elmozdulásának felismeréséhez.
• A kezelés az anatómiai régiótól és a törés típusától függ.

Bevezetés

A mandibula törések a leggyakoribb maxillofaciális törések (60-70%); évente több, mint 2500 ember szenved mandibula törést az USA-ban. A maxillofaciális törések epidemiológiája a földrajzi területektől és a szocioökonómiai tényezőktől függően változik. A maxillofaciális törések leggyakoribb okai a közúti balesetek (40-42%), esések, testi sértések, sport- és munkahelyi ártalmak. A mandibula töréses betegek átlagéletkora férfiaknál 38, nőknél 40 év. Főleg férfiak érintettek (ffi-nő arány 5:1). A mandibula töréseket az anatómiai lokalizáció alapján a következőképpen osztályozhatjuk: symphysis/parasymphysis (30-50%) horizontális ág (21-36%), mandibula szöglet (15-26%), ramus (2-4%), condylus (20-26%), és processus coronoideus (1-2%).

A sürgősségi osztályra faciális trauma miatt került betegek 44,2%-ánál találtunk mandibula törést, és csak az esetek 7%-ában nem igazolódott fractura a képalkotó vizsgálatok eredményei alapján a klinikailag gyanús betegeknél.

Ez a képi esszé az első áttekintés, ami elemzi a releváns anatómiáját és biomechanikáját a mandibulának a törések típusait illetően. Ezen felül, áttekintjük a konzervatív és sebészi kezelést.

Képalkotó technikák

A röntgenográfia az első szintű képalkotó módszer a mandibula traumás sérülése esetén. Három különböző irányú röntgen felvétel készíthető mandibula törés esetén: egy postero-anterior - általában mandibula szöglet és ramus töréseknél; egy reverz Towne felvétel - ami a processus condylaris fragmentumok elmozdulása esetén hasznos; és egy bilaterális ferde felvétel - ami a mandibula szöglet és horizontális ág értékelésében hasznos. A panoráma röntgen a felső és alsó állkapocs zonográfiája. Sokkal nagyobb szenzitivitású, mint a fentebb említett három irányú röntgen sorozat a mandibula törések kimutatásában (70-92% és 66%, az említett sorrendben). Sajnálatos módon mindkét felvétel típusra hatással vannak a kétdimenziós képalkotás tipikus hátrányai - nehézségek a betegpozícionálásban, számos anatómiai variáns, szuperponálás, geometriai torzítás, röntgen anguláció, és radiográfiai kontraszt - és az állkapocs enyhe mozgásai is megnehezítik a felvételkészítést, műtermékeket eredményezve. Ez az oka annak, hogy a mandibula törések kétdimenziós képalkotása általában az izolált léziókra korlátozódik. A többszeletes spirál CT (MSCT) a referencia-modalitás komplex törésekben, mert előnyei származnak a vékony rétegvastagságból (0,5-1 mm), natív képekből, és 3D-s multiplanáris rekonstrukciókból, anélkül, hogy átfedés lenne a különböző anatómiai struktúrák között. Az MSCT szenzitivitása 100% körüli a mandibula törések detektálásában. 

A közelmúltban egy új, 3D-s képalkotó technika, az ún. cone-beam CT (CBCT) bebizonyította, hogy alapjául tud szolgálni egy kiváló volumetrikus tanulmánynak a maxillofaciális csont struktúrákról és a mandibula törések megfelelő felismeréséről.

Ráadásul nagy a térbeli felbontása (0,075-0,4 mm izotróp voxel), az MSCT-hez képest alacsonyabb sugárdózissal jár, és csak kis mértékben befolyásolják fémtárgyak, amikkel gyakran találkozhatunk immobilizációs technikával történő stabilizálás esetén.

A hosszú leképezési idő (5,4-40 másodperc) miatt nem javasolt a CBCT-t olyan betegeknél, akiknek fájdalmaik, funkcionális korlátozottságaik vannak, amik fokozzák a mozgási műtermékek kockázatát. Mindazonáltal a MSCT szükségszerűen ajánlott a többszörösen traumatizált betegeknél, mivel rövid a leképezési ideje, jobb képminőséget biztosít a lágyrészek vizualizációjához, és használható kontrasztos vizsgálatokhoz. 

Az MRI-t tekintik a legjobb módszernek a condylaris törések esetén a lágyrészek megítélésére, mivel pontosan meghatározható a temporomandibularis ízületet alkotó struktúrák bármilyen poszt-traumás változása, különösen a mandibula condylusok elmozdulása. Ezenkívül az MRI ideális az extracelluláris vízmennyiség növekedésének meghatározására csontvelő ödémában, míg az MSCT lehetővé teszi a kortikális csont kiváló minőségű vizsgálatát.

Mandibula anatómia, funkció, és törések

Mandibula test

A mandibula test patkó alakú, belső felülete konkáv. A symphysis alsó lingualis részéről ered a musculus mylohyoideus, geniohyoideus, és a m. digastricus elülső hasa, amelyek a nyelvcsonton tapadnak. A mandibula test felső széle tizenhat alveoláris üreggel rendelkezik, amelyek mérete és mélysége a foggyökerek függvényében változik. 

A hosszú gyökerű impaktált fog vagy fogak, mint például a szemfogak, gyengeséget generálhatnak, és megkönnyítik a mandibularis töréseket. A mandibula test törései közé tartoznak a symphysis/parasymphysis és a horizontális ágak törései. A symphysis/parasymphysis területe megfelel a két szemfog közötti régiónak. Az elemzés egyszerűsítése érdekében az általános symphysis kifejezés a továbbiakban mind a symphysis, mind a parasymphysis területére utal. A symphysist érintő törésvonal futhat medián vagy paramedián és lehet egyenes vagy lambda alakú. A vízszintes ág törései a szemfog és az angulus mandibulae közötti területen találhatók. Ezeket a töréseket kedvezőtlennek vagy kedvezőnek lehet minősíteni a törésvonal iránya és az izmok tapadási pontjai alapján, aszerint, hogy a csont fragmentumok elmozdulásához vezetnek, vagy sem. A masseter, temporalis, és medialis pterygoideus izmok húzzák a horizontális ágat felfelé, míg a digastricus, geniohyoideus, és mylohyoideus izmok a mandibularis symphysist lefelé mozdítják. Ezért a törés kedvezőtlen, ha a törésvonal az alveoláris gerinctől az alsó mandibula cortexig fut posterior irányba, mivel a fragmentumok elmozdulnak. Ezzel szemben a törés kedvező, ha a törésvonal anterior fut, mivel a fragmentumok egymás felé mozdulnak el, anélkül, hogy diszlokálódnának.

Mandibula szöglet

Az angulus mandibulae-t a ramus mandibulae alsó széle és a mandibula test külső felszíne által bezárt szög határozza meg. A mandibularis szöglet törések háromszög alakú területen fordulnak elő, a musculus masseter anterior éle és postero-superior tapadása között. Ezek a törések a 3. molaristól distalisan vannak, és gyakran előfordulnak személyes agresszió esetén. 

A musculus masseter és pterygoideus medialis emelik az alsó állkapcsot, amik az említett sorrendben az angulus mandibulae külső és belső felszínén tapadnak.

Az angulus mandibulae törésekre hajlamosító tényezők közé tartoznak az impaktált bölcsességfogak, az állkapocs elvékonyodásához/gyengüléséhez vezető állapotok, mint például a lyticus léziók (ciszták vagy tumorok), osteoporosis, osteomyelitis, congenitalis hypoplasia, és a fogatlan állkapocs.

Ramus mandibulae

A ramus mandibulae megfelel az angulus mandibulae és a proc. condylaris alsó éle közötti anatómiai területnek. A ramus felső éléből két processus ered - elől a processus coronoideus és hátul a processus condylaris - amelyeket a konkáv incisura mandibulae választ el. A ramus mandibulae külső felszíne sima, itt tapad a musculus masseter. A musculus pterygoideus medialis a mandibula ramus alsó, belső részén tapad. A ramus törések általában nem önállóan jelentkeznek, és majdnem mindig direkt és erőszakos trauma következményei. A törésvonal különböző irányú lehet, bár általában vízszintes. Kevés besorolás található az irodalomban a mandibula ramus törésekre vonatkozóan. Ezek a töréseket vertikális, horizontális és kombinált törésekre osztják. 

• Vertikális törés. A törésvonal a ramus külső felszínéről ered, és az incisura mandibulae-nál végződik.
• Horizontális törés. A törésvonal a ramus külső felszínéről a belsőre fut.
• Kombinált törés. Vertikális és horizontális törések láthatók.

Processus coronoideus

A processus coronoideus a mandibula ramus antero-superior végén lévő vékony, háromszög alakú kitüremkedés. A processus coronoideus biztosítja a musculus temporalis tapadását, ezzel hozzájárul az állkapocs nyitásához és zárásához. Felszínén ritkán fordul elő törés, mert jól védett a számos csontos képletek, különösen a zygomaticus komplex által. Az izolált coronoid törésre gyanakvással kell tekinteni, és további kísérő töréseket kell keresni. A processus coronoideus törések direkt trauma vagy a temporalis izom heves összehúzódásának következtében jönnek létre. A törésvonal helyzete alapján a coronoid töréseket az alábbiak szerint klasszifikálhatjuk:

• processus coronoideus apex törés
• processus coronoideus törés az incisura mandibulae legmélyebb középpontjához képest medialisan
• processus coronoideus törés, mely az incisura mandibulae legmélyebb középpontjába esik vagy ahhoz képest lateralisan fut

Az apex törés a leggyakoribb processus coronoideus törés. Az apexet a musculus temporalis ina teljes mértékben fedi, és a csont fragmentumok ritkán mozdulnak el, míg a másik két típusú törés submuscularis törés, így ezek hajlamosabbak elmozdulásra.

Processus condylaris

A processus condylaris egy fejből és egy nyakból áll. A fej ízesül a temporomandibularis ízület discusával, míg a nyak az a keskeny rész, ami támasztja a fejet. A nyak elülső felszínén egy benyomat található a musculus pterygoideus lateralis tapadásának. Ezen izom felső feje előre húzza a discust, az alsó pedig lehetővé teszi az oldalirányú fordítást előre. A temporomandibularis ízület egy condylarthrosis a mandibula processus condylarisának feje és az os temporale fossa glenoidalisa között.

A szerzők között nincsen egyhangú konszenzus, amit alkalmazni lehetne a condylus törések osztályozására. Az AO beosztás a törések lokalizációját írja le. Három csoportra osztja a condylaris töréseket: fej, magas nyak, alacsony nyak törés. A magas és az alacsony condylus-nyak töréseket úgy tudjuk megkülönböztetni, hogy az alábbiak szerint vonalakat rajzolunk a képre:

• Az első vonal a processus condylaris fej posterior éle és az angulus mandibulae érintője.
• A második vonal az incisura mandibulae-n halad át, és merőleges az első vonalra.
• A harmadik vonal a condylus fej alsó szélén halad át, és merőleges az első vonalra.
• A negyedik vonal a második és harmadik között van. A törés magas típusú, ha a negyedik vonal felett van, és alacsony, ha alatta.

MacLennan és mtsai-nak klasszifikációja az alábbiak szerint írja le a csontfragmentumok elmozdulását:

• Nincs deviáció.
• Deviáció. Olyan törés, ahol a két csontfragmentum között megmarad az összeköttetés.
• Elmozdulás. A condylus fej a fossa glenoidalisban marad; azonban a fragmentumok között megszűnik a kapcsolat.
• Dislocatio. A condylus fej elhagyja a fossa glenoidalist.

A proc. condylaris nyak a mandibula leggyengébb része. Ez felelős a középső fossa cranialis védelméért traumás erőhatásokkal szemben, amelyek átadódnak a mandibula condylusa által. A traumatikus erő terjedésének megszakítása a condylus collum területén az endocranium védelmének eszköze. Valójában csak néhány esetben írtak le fossa glenoidalis törést és endocranialis mandibula condylus dislocatiot. Ezenkívül mindkét condylus nyak törése gyakori, amikor a trauma az áll symphysis részét éri.

A condylus fej törések ritkábbak, mint a condylus nyak törések. A fej törései az angulus mandibulae-t érő alulról felfelé irányuló direkt trauma hatására jönnek létre, aminek következtében a condylus nekiütközik az os temporale-nak. 

Mandibula törések kezelése

A sebészi kezelések célja a mandibula anatómiájának és funkciójának helyreállítása a törött csontok immobilizálásával és “átrendezésével”. A terápiás megközelítések a non-invazív konzervatív kezeléstől kezdve a “zárt” reponálástól és az intermaxillaris fixációkkal való immobilizálástól a “nyitott” sebészi belső fixációkkal történő reponálásig terjednek.

Számos tényező befolyásolja a mandibula törések kezelését, beleértve a fragmentum elmozdulásának helyét és mértékét, a beteg életkorát/egészségi állapotát, és a sebész képességét. A “zárt” redukció során a csontfragmentumokat műtét nélkül manuálisan, vagy trakciós eszközökkel igazítják a helyükre. A nyílt műtétek során először a mandibula occlusio helyreállítását kell biztosítani a posztoperatív malocclusio elkerülése érdekében, amelyet stabilizálás követ merev rögzítésekkel, mint például lemezekkel, csavarokkal, és rigid intermaxillaris blokkokkal, annak érdekében, hogy minimalizálják a törési szegmensek nem megfelelő egyesülését.

A “zárt” redukció általános indikációi a következők:

• Gyermekkori törések. A nyílt műtétek károsíthatják a fejlődő fogbimbókat vagy a részlegesen előtört fogakat.
• Processus coronoideus törés. Ritkán kezelik őket, kivéve, ha a zygomaticus ív impingement-je áll fenn.
• Processus condylaris törés. Kezelésük ellentmondásos kérdés. A legmegfelelőbb választás általában a konzervatív kezelés, kivéve ha bizonyos specifikus körülmények megkövetelik a “nyitott” kezelést, mint például a condylus középső fossa cranialisba vagy külső hallójáratba való elmozdulása, a megfelelő occlusio hiánya, a condylus extracapsularis lateralis dislokációja, és fertőzött nyílt ízületi léziók.

Az általában “nyitott” redukciót igénylő mandibuláris törések a következők:

• Angulus mandibulae törések, különösen, ha a csontfragmentumok rosszul illeszkednek.
• Atrófiás, fogatlan mandibula, rossz osteogenesis, vagy csökkent gyógyhajlam.
• Complex maxillofaciális törések.

A mandibula törések képalkotó technikákkal történő értékelése elengedhetetlen a betegek konzervatív vagy műtéti kezelésének eldöntésében.

Összefoglalás

A képalkotó technikák célja a törésvonalak jelenlétének, számának, pontos lokalizációjának és kiterjedésének az azonosítása, valamint a szomszédos anatómiai struktúrákban bekövetkező kísérő szövődmények elemzése. A kezelés lehet konzervatív vagy sebészi a törés lokalizációja és jellemzői alapján.