Primer artrózisok retrospektív vizsgálata anterioposzterior medencefelvételek alapján - Femoroacetabularis impingement okozta artrózis

Közösségek - MSK | 2015. július 11. 13:00 | Utolsó módosítás dátuma - 2015. július 11. 13:00 | Forrás: Dr. Zsákai Zsolt

Zsákai Zsolt, Papp Miklós, Huszanyik István, Rácz Olivér, Molnár Péter, Károlyi Zoltán, Róde László

Primer artrózisok retrospektív vizsgálata anterioposzterior medencefelvételek alapján - Femoroacetabularis impingement okozta artrózis

Absztrakt

Bevezetés: Retrospektív vizsgálatunknak az volt a célja, hogy elemezzük a csípő ütközési szindróma (femoroacetabularis ütközés vagy impingement) (FAI) azon jeleit, amelyek primer artrózis kialakulásához vezethetnek, és ehhez teljes ízületi protézis (totál endoprotézis, TEP) indikációjával felvett betegek preoperatív röntgen felvételeit vetettük össze olyan betegek felvételeivel, akiknél nem állt fent ez az indikáció.

Beteganyag és módszer: Preoperatív anteroposzterior (AP) medencefelvételeken a csípő ütközési szindróma (FAI) „pincer” és „cam” típusának jeleit vizsgáltuk azon 45 és 60 év közötti betegeknél, akiknél teljes ízületi protézist beültetés történt. Ugyanabban a betegcsoportban megvizsgáltuk az operált oldalt és az oszteoartrózisos (OA) nem operált oldalt (OA-páciensek, POA-csoport). A nem operált, OA által nem érintett páciensek külön csoportot alkottak (PWOA-csoport). A kontroll csoportban a tünetmentes 45 és 60 év közötti betegek AP medence felvételeit vizsgáltuk meg (kontroll, C-csoport).

Eredmények: A POA-csoportban (215 páciens, 313 csípő) az esetek 88%-ában voltak megfigyelhetők a FAI jelei, míg a C-csoportban (112 páciens, 224 csípő) ez az arány 8,8% volt. A PWOA-csoportban (117 csípő) az FAI aránya (21,3%) magasabb volt, mint a C-csoportban.

Következtetés: A primer OA esetek 88%-ában találtunk FAI-re jellemző morfológiát az AP medencefelvételeken, és az irodalmi adatokhoz hasonlóan mi is úgy véljük, hogy helyesebb a primer artrózis helyett a FAI által okozott szekunder artrózis megnevezést használni. Az esetek többségében a FAI diagnózisa az olcsó, könnyen hozzáférhető AP medencefelvétel segítségével biztonsággal felállítható.

Bevezetés

A csípőízület oszteoartrózisa két fő csoportba sorolható. A szekunder artrózisok okai között különféle gyermek- és felnőttkori megbetegedések szerepelnek (1. táblázat).

ZSAKAI_1

Ha a háttérben nem lelhető fel ezen betegségek egyike sem, primer vagy idiopátiás oszteoartrózisról beszélhetünk [1,2]. Morfológiailag azonban csak akkor beszélünk primer vagy idiopátiás oszteoartrózisról, ha a Wiberg-szög 25° és 39° fok között van [3,4].

A fellelhető adatok alapján a primer artrózis hátterében leggyakrabban a csípő ütközési szindróma, femoroacetabuláris impingement, (FAI)áll, ami a fej-nyak határ kóros ütközése a vápa peremével [1,3,5-8]. A FAI két típusát különböztetjük meg: a „pincer“ és a „cam“ típust. A „pincer“ típusnál az okozza, hogy az ízületi vápa a combfejet, lokálisan, körkörösen, túlzott mértékben fedi(craniális acetabuláris retroverzió vagy coxa profunda), míg a „cam“ típus esetén a combfej lateralisan ellapul, vagy a fej-nyak határ normál konkáv átmenete ellapul. A „pincer” típus jellemzően a 30-40 év körüli nőknél alakulhat ki, ezzel szemben a „cam” típus elsősorban fiatal férfiaknál jelentkezik. Előfordulnak olyan esetek is, amelyekben mindkét típus jelei megfigyelhetők, ilyenkor kevert típusról beszélünk [6,9].

A retrospektív vizsgálat célja a FAI primer artrózishoz társuló jeleinek tanulmányozása volt teljes ízületi protézis (totál endoprotézis, TEP) indikációjával felvett betegek preoperatív röntgen felvételein (az operált és az ellenoldali, nem operált artrózisos csípőn), illetve ezek összehasonlítása olyan betegek felvételeivel, akiknél nem állt fent ez az indikáció (kontroll csoport) vagy a nem operált, elváltozás nélküli, ellen oldali csípők felvételével.

 

Beteganyag, módszer

 

Betegek: Vizsgálatunk során 543, 45-60 év közötti beteg preoperatív, anteroposzterior (AP) medencefelvételét tanulmányoztuk, akik 2005 és 2012 között teljes ízületi protézis műtéten estek át két különböző osztályon.

Kizárási kritériumok:

  1. A kórtörténet és a betegdokumentáció alapján igazoltan szekunder csípőartrózis áll fenn.
  2. A Wiberg-szög > 39°, (túlzott fedettség) Tönnis[3] vagy < 25°, (csípő diszplázia) alapján Murphy[4] . A combfej középpontját szférikus sablonnal határoztuk meg. A Wiberg-szöget a combfej középpontján át húzott függőleges és a középponttól az acetabulum tetőn át húzott egyenes által bezárt hegyesszögként határoztuk meg.
  3. Tartási rendellenességek, például a medence túlzott dőlésszöge és / vagy rotációja, valamint gyenge minőségű röntgenfelvétel. A medence megnövekedett dőlésszöge és / vagy rotációja jelentősen megváltoztathatja az acetabulum retroverziójának (ARV) [3]

A fenti kizárási kritériumok alapján a POA-csoportból 328, a kontroll csoportból 109 beteget zártunk ki.

Ezt követően került sor a betegcsoportban 313 csípő (215 beteg) preoperatív AP medence felvételének a vizsgálatára. A kontroll csoportban (térdízületi problémákkal ambulánsan kezelt betegeknél) 224 csípő (112 beteg) preoperatív AP medence felvételét tekintettük át. Mindkét csoportban rögzítettük a betegek életkorát, nemét és testtömeg indexét (BMI).

Az artrózisos betegcsoportban megvizsgáltuk az operált, valamint az ellenoldali, nem operált artrózisos csípőízületet is (Tönnis [10] 2-3. stádium). Amennyiben az ellenoldali csípőízület artrózisa Tönnis 0-1. stádiumú volt, a beteget az ún. belső kontroll csoportba soroltuk (PWOA-csoport).

Röntgentechnika: Az FAI diagnózisához megfelelően beállított AP medencefelvétel szükséges [11]. A szerzők Siebenrock módszerét alkalmazták [11]. A fókusz-film távolság 120 cm volt. A röntgennyalábot a symphysis felső széle és az elülső csípőtöviseket összekötő egyenes közötti távolság felénél irányították a vizsgált területre. A csípő rotációja kiküszöbölhető, ha a farokcsont csúcsát a symphysis középpontjára vetítve a Köhler-féle könnycsepp, a foramina és a csípőlapátok szimmetrikusan helyezkednek el [11]. A medence dőlése elhanyagolható, ha a farokcsont csúcsa és a symphysis felső széle közötti távolság nem haladja meg a 2 cm-t [12].

A FAI alapvető és másodlagos radiológiai jeleinek elemzése: A FAI alapvető radiológiai jelei a következők: pozitív hátsó fal jel [HFJ], kereszteződési jel [KJ], spina ischiadica jel [SIJ], valamint az ellapult combfej és az ún. pisztoly markolat deformitás:

  1. A hátsó fal jel pozitív, ha a hátsó fal vonala mediálisan helyezkedik el a combfej középpontjához viszonyítva [13]. A HFJ-jel mérésére a hátsó fal távolságát használtuk [14], vagyis a hátsó fal vonala és a combfej középpontja közötti horizontális távolságot mértük.
  2. A kereszteződési tünet pozitív, ha az elülső fal vonala laterálisan helyezkedik el a hátsó fal vonalához képest craniálisan, majd a hátsó fal vonalával való kereszteződés után mediálisan helyezkedik el a hátsó falhoz képest az acetabulum caudális részén[13]. A KJ-jelet az acetabuláris retroverziós index segítségével számszerűsítettük, [12] amely az elülső és hátsó fal metszéspontja és az acetabulum superolaterális széle közötti távolság, valamint az acetabulum superolaterális széle és az ischium és a hátsó fal metszéspontja közötti távolság aránya.
  3. A spina ischiadica jel pozitív, ha a spina ischiadica háromszög alakban a medence bemenetbe vetül [15]. Az SIJ-jelet az ülőtövis mm-ben kifejezett vetülete alapján számszerűsítettük. A HFJ-, KJ- és SIJ-jelek az acetabuláris retroverzióra utalnak [„pincer” típus] [13,15].
  4. Az ellapult combfej és az ún. pisztoly markolat deformitás. Ha a femur fej-nyak átmenet a laterális régióban normál körülmények között konkáv felülete ellaposodik, pisztoly markolat deformitásról beszélünk. Ellapult fejről akkor beszélhetünk, ha a combfejen laterálisan mért sugár nagyobb, mint mediálisan. Az ellapult fej és a pisztoly markolat deformitás a „cam” típus jelenlétére utal [13,16,17].

A FAI másodlagos jelei a következők: a labrum bázisának osszifikációja [18], os acetabuli [13] és a herniation pit [19].

Az os acetabuli a környező csontos képletektől elkülönülten ábrázolódó fragmentum, a herniation pit 3-15 mm méretű radiolucens terület, amelyet scleroticus szél vesz körül a combnyak elülső-felső kvadránsában (1. ábra).

Statisztikai elemzés: A statisztikai elemzést a Student-féle t-próbával, a korrelációelemzést Spearman teszttel végeztük. A 0,05 alatti p-értéket szignifikánsnak tekintettük.

Eredmények

A POA-csoportban 313 preoperatív AP medencefelvételt vizsgáltunk. A 107 férfibeteg és a 108 nőbeteg átlagéletkora 52,2 ± 5,2 év volt (tartomány 45-60 év), míg a BMI átlaga 28,0 ± 5,1 kg/m2 volt (tartomány 17,8-44,1).

A PWOA betegcsoportban 117 preoperatív AP medencefelvételt vizsgáltunk (57 férfi és 60 nő).

A kontroll csoportban 224 AP medencefelvételt vizsgáltunk (112 páciens). A 64 férfi és 48 nő átlagéletkora 51,7 ± 3,7 év volt (tartomány 45-59 év), míg a BMI átlaga 27,1 ± 5,2 kg/m2volt (tartomány 18 – 43,1). A betegcsoportok és a kontroll csoport között nem mutatkozott szignifikáns különbség az életkor és a BMI tekintetében.

A 2. táblázatban a FAI-típusok megoszlását és a másodlagos radiológiai jeleket foglaltuk össze, míg a 3. táblázat a FAI-típusok és a másodlagos radiológiai jelek nemek szerinti megoszlását mutatja. A 4. táblázat az ARV-jelek megoszlását mutatja a vizsgált csoportokban.

ZSAKAI_2

2. táblázat: A femoracetabularis ütközés (FAI) típusainak eloszlása a másodlagos radiológiai jelek alapján

OA: osteoarthrosis

ZSAKAI_3

3. táblázat: A FAI-típusainak és a másodlagos radiológiai jelek nemek szerinti eloszlása

ZSAKAI_4

4. táblázat: Az acetabulum retroverzióját (ARV) mutató jelek eloszlása

 

A PWS-távolság átlaga 4,5 [2-8] mm. Figyelembe véve a pozitív kereszteződési tünetes eseteket a POA-csoportban az acetabuláris retroverziós index 0,312 (0,15-0,66), a PWOA-csoportban 0,287 (0,15-0,33), míg a kontroll csoportban 0,211 (0,16-0,38) volt. A spina ischiadica pozitív esetekben az ülőtövis vetülete az acetabulumban az említett csoportokban sorrendben 6,32 (2-16), 8 (5-10) és 6,3 [3-8] mm volt.

Megbeszélés

A hátsó fal pozitivitást önmagában a hátsó fal deficiencia markerének tekintjük hasonlóan Giori [7] és Werner [20] megközelítéséhez. Kadávereken végzett vizsgálatok alapján Jamali és mtsai [21] a kereszteződési tünetet a 4 foknál kisebb craniális anteverzió indikátorának tekintik, és ez megegyezik a mi véleményünkkel.

A hátsó fal jel és a kereszteződési tünet együttes jelenlétét mi craniális ARV-ként értelmezzük, azzal a megjegyzéssel, hogy a hypoplasiás hátsó fal önmagában is a kereszteződési tünet megjelenéséhez vezethet.

Kalberer [15] vizsgálatai azt mutatják, hogy a spina ischiadica tünet szintén az ARV indikátora. Kalberer szignifikáns korrelációt észlelt a kereszteződési tünet és a spina ischiadica jel között. Anyagunkban a kereszteződési tünet jelenlétét láttuk minden esetben, ahol a spina ischiadica tünet pozitív volt.A kereszteződési és a spina ischiadica tünet együttes jelenléte a disztális medencefél valódi retroverziójának jele.

Werner [20] véleménye szerint a hátsó fal, a kereszteződési és a spina ischiadica tünet hármas együttes jelenléte mutatja a legmegbízhatóbban az ARV-t. Véleményünk szerint e három tünet együttes jelenléte az ARV-t is jelezheti, de a hátsó fal deficiencia indikátora is lehet. A POA-csoportban 17 esetben láttunk hátsó fal pozitivitást (5,4%), egy esetben más tünetektől függetlenül, amit hátsó fal deficienciaként véleményeztünk, míg 16 esetben „cam” morfológiát is észleltünk (lehetséges oki tényező).

Ipach, Giori és Ezoe [2,7,22] szerint az ARV 5-6%-os gyakorisággal fordul elő a kontroll csoportokban és 20%-ban a betegcsoportban. A mi vizsgálati adataink 3,1%-os és 51,4%-os előfordulást mutatnak. Tannast [9] adatai alapján a „pincer” típusú FAI gyakoribb a nőknél. A mi adataink is megerősítik ezt a véleményt, ugyanis ennek a típusnak a gyakorisága a nőknél 38% volt a betegcsoportban, a férfiaknál megfigyelt 18,6%-hoz képest. Hasonló különbségeket láttunk a kontroll csoport és a PWOA-csoport összesített adatai alapján is: 7% szemben 2.2%-kal.

A tünetmentes önkénteseknél a „cam” típus előfordulása Hack [23] szerint 14%, Malhotra [24] 11,7%-os gyakoriságot talált, mi kontroll és a PWOA-csoportunkban 85,8% és 11,1% volt az előfordulási arány. A Koppenhágai Oszteoartrózis Vizsgálat [25] adatai alapján a „cam” morfológia a férfiak 27,4%-ánál fordul elő, míg nőknél ez az arány 5,4%. A mi adataink a POA-csoportban 47,9%-os és 25%-os előfordulást mutatnak.

A kevert típus 28,7%-os előfordulása a POA-csoportban az irodalmi adatokhoz hasonló [6], és lényegesen alacsonyabb a PWOA- és a kontroll csoportban (1,7% és 0,8%).

Cooke [18] adatai alapján a labrum osszifikációja korrelál a „cam” típusú FAI megjelenésével. A mi vizsgálatunk azt mutatja, hogy a labrum osszifikációja a kontroll csoportban összefügg a „cam” típussal (R=0,25), míg a POA-csoportban korrelációt találtunk mind a „pincer”, mind a „cam” típussal (R=0,168, R=0,249). Ranawat [26] a diagnosztizált FAI-esetekben azt tapasztalta, hogy a herniation pit jel a férfiak 18%-ában fordul elő, míg nőknél ez az arány 2%. A mi vizsgálatunk szerint 6,2% és 2,6% az előfordulás.

Eredményeink számos tekintetben eltérnek az előző vizsgálatok adataitól. Ennek okai a betegszelekció szempontjaiban és az etnikai tényezőkben kereshetők.

Az általunk ismert irodalmi adatok alapján mindössze 3 vizsgálat [2,7,22] foglalkozott hagyományos röntgenfelvételeket vizsgálvaaz ARV és a primer artrózis kapcsolatával, viszont a hivatkozott vizsgálatokban jelentős különbség mutatkozott a betegcsoport és a kontroll csoport összetétele között.

A terminológiát illetően egyetértünk Anderson [5] véleményével, és a primer artrózis helyett a FAI-okozta szekunder artrózis megnevezés használatát javasoljuk. Javaslatunkat arra alapozzuk, hogy a páciensek 88%-ában találtunk FAI-re jellemző morfológiát.

Jager [8] vizsgálati adatai arra utalnak, hogy a tünetek megjelenése után több mint öt év   telhet el a FAI miatti labrum-sérülések diagnosztizálásáig, bár a FAI korai felismerése és a jól kivitelezett műtét megakadályozza az artrózis kialakulását, és ezáltal elkerülhető a csípő protetizálása [1,27,28].

Annak ellenére, hogy CT-vizsgálat is szükséges az ARV objektív méréséhez [27], valamint a labrum sérüléseinek diagnózisához MRI szükséges [26], az esetek többségében az alacsony sugárdózisú AP medencefelvétel egyszerűen, olcsón és könnyen hozzáférhető ajánlott diagnosztikai eszköz.

 

Irodalom

1.Ganz R, Leunig M, Leunig-Ganz K, Harris WH. The etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop. Relat Res.466:264-272, 2008.

  1. Ipach I, Mittag F, Syha R, Kunze B, Wolf P, Kluba T. Indications for total hip arthroplasty in young adults-Idiopathic Osteoarthritis seems to be overestimated. Fortschr Röntgenstr.184:239-247, 2012.
  2. Tönnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 81:1747 –1770, 1999.
  3. Murphy SB, Ganz R, Müller ME. The prognosis in untreated dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg. 77-A: 985 –989,1995.
  4. Anderson SE, Siebenrock KA, Tannast M. Femoroacetabular impingement: Evidence of an established hip abnormality. Radiology. 257:8-13, 2010.

6.Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli HP, Siebenrock KA. femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop. Relat Res. 417:112-120, 2003.

  1. Giori NJ, Trousdale RT. Acetabular retroversion is associated with osteoarthritis of the hip. Clin Orthop. Relat Res. 417:263-269, 2003.
  2. Jäger M, Wild A, Westhoff B, Krauspe R. Femoroacetabular impingement caused by a femoral osseous head–neck bump deformity: clinical, radiological, and experimental results. J Orthop Sci 9:256 –263, 2004.
  3. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: Radiographic diagnosis-What the radiologist should know. AJR. 6:1540-1552, 2007.
  4. Tönnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Berlin: Springer Verlag; 1987.p 167.
  5. Siebenrock KA, Schöniger R, Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion and its treatment by periacetabular osteotomy. J Bone Joint Surg. 85-A:278–286, 2003.
  6. Nehme A, Trousdale R, Tannous Z, Maalouf G, Puget J, Telmont N. Developmental dysplasia of the hip: is acetabular retroversion a crucial factor? Orthopaedics&Traumatol. Surg. &Res. 95:511-519, 2009.
  7. Reynolds D, Lucac J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum: a cause of hip pain. J Bone Joint Surg. 81-B:281 –288, 1999.

14.Hansen BJ, Harris MD, Anderson LA,Peters CL, Weiss JA, Anderson AE:Correlation between radiographic measures of acetabular morhpology with 3D femoral head coverage in patients with acetabular retroversion. Acta Orthop. 83:233-239, 2012.

  1. Kalberer F, Sierra RJ, Madan SS, Ganz R, Leunig M. Ishial spine projection into the pelvis. A new sign of acetabular retroversion. Clin Orthop. Relat Res. 466:677-683, 2008.
  2. Mc Carthy J, Noble P, Aluisio FV, Schuck M, Wright J, Lee JA. Anatomy, pathologic features and teratment of acetabular labral tears. Clin Orthop. Relat Res. 406:38-47, 2003.

17.Stulberg SD, Cordell LD, Harris WH, Ramsey PL, MacEwenGD. Unrecognized

childhood hip disease: a major cause of idiopathic osteoarthritis of the hip. In: The hip: proceedings of the third meeting of the Hip Society. St. Louis, MO: Mosby, 1975:212 –228

18.Cooke WR, Gill HS, Murray DW, Ostlere SJ. Discrete mineralisation of the acetabular labrum: a novel marker of femoroacetabular impingement? Br J Radiol. 2013;86 (1021):20120182

  1. Pitt MJ, Graham AR, Shipman JH, Birkby W. Herniation pit of the femoral neck. AJR. 138:1115 –1121, 1982.
  2. WernerCML, Copeland CE, Ruckstuhl T, Stromberg, Turen CH, Kalberer F, Zingg PO. Radiographic markers of acetabular retroversion: Correlation of the cross-over sign, ischial spine sign and posterior wall sign. Acta Orthop Belg. 76:166-173, 2010.
  3. Jamali AA, Mladenov K, Meyer DC, Martinez A, Beck M, Ganz R, Leunig M. Anteroposterior pelvic radiographs to Assess acetabular retroversion: High validity of the „cross-over-sign”. J Orthop Res. 25: 758-765, 2007.

22.Ezoe M, Naito M, Inoue T. The prevalence of acetabular retroversion among various disorders of the hip. 88-A:372-379, 2006.

23.Hack K, Di Primio G, Rakhra K, Beaulé PE. Prevalence of cam-type femoroacetabular impingement morphology in asymptomatic volunteers. J Bone Joint Surg. 92-A:2436-2444, 2010.

  1. Malhotra R, Kannan A, Kancherla R, Khatri D, Kumar V.Femoral head-neck offset in the Indian population: A CT based study. Indian J Orthop. 2012 Mar;46(2):212-5.

25.Gosvig KK, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Gebuhr P. The prevalence of cam-type deformity of the hip joint: a survey of 4151 subjects of the Copenhagen Osteoarthritis sudy. Acta Radiol 49: 436-441, 2008.

  1. Ranawat AS, Schulz B, Baumbach SF, Meftah M, Ganz R, Leunig M. Radiographic predictors of hip pain in femoroacetabular impingement. HSS J. 7: 115-119, 2011.
  2. Perreira AC, Hunter JC, Laird T, Jamali AA. Multilevel measurement of acetabular retroversion using 3-D CT-generated models: imlications for hip preservation surgery. Clin Orthop. Relat Res. 469: 552-561, 2011.
  3. Koçkara N, Bursali A, Issin A, Gürsu SS, Yildirim T, Sahin V. Is open surgery effective in early-term in patients with femoroacetabular impingement syndrome? Eklem Hastalik Cerrahisi . 23(2):72-76, 2012.

 

ZSAKAI_FOKEP

Az ábra magyarázata

Anteroposzterior medencefelvétel. Jobb oldalon a ligamentum sacrospinale elcsontosodása, az os acetabuli (kontúrozott nyíl) és a fej ellapulása figyelhető meg (vastag nyíl). Bal oldalon a spina ischiadica jel (kontúrozott nyíl), a kereszteződési tünet és a herniation pit(vékony nyíl), valamint a labrum osszifikaciója látható (vastag nyíl). A Wiberg-szög mindkét oldalon 38 fok.