Gyermekkori nyaki gerinc trauma sürgősségi képalkotása

Közösségek - MSK | 2020. május 18. 22:46 | Utolsó módosítás dátuma - 2020. szeptember 27. 13:37 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2019180100

A gyermekek gerinc sérülésének incidenciája, eloszlása, mechanizmusa és a fejlődő gerinc fiziológiai jellemzői, biomechanikája nagyban különbözik a felnőttekétől.

Gyermekkori nyaki gerinc trauma sürgősségi képalkotása

Traumát követően gyermekkorban a nyaki gerinc sérülések incidenciája sokkal alacsonyabb (1-1,3%), mint a felnőtt populációban (2,5-4%). Bár az incidencia alacsonyabb, viszont a sérülések következményei általában súlyosabbak, a gyermekek 60%-ában permanens neurológiai károsodás alakul ki, és az esetek 40-50%-a halállal végződik.

Felnőttekben többségében a háti és ágyéki gerinc, míg gyermekeknél 60-80%-ban a nyaki gerinc sérül. A fiatalabb gyermekek esetében főként a felső gerincszakasz (craniocervicalis átmenet - C3), majd az életkor előrehaladtával egyre inkább az alsóbb szegmensek lesznek érintettek. Ezen kívül inkább szalagos, mint csontos sérülések alakulnak ki.

Gyermekek és felnőttek gerincsérülései közötti különbségek

 

Gyermekek

Felnőttek

Sérülés szintje

Craniocervicalis átmenet - C3

C5 - T1

Súlypont

C2 - C3

C5 - C6

Sérülés típusa

Inkább szalagos vagy lágyrész

Inkább csontos

Longitudinális disztraktibilitás

Disztraktibilisabb

Gyakoribb a SCIWORA

Kevésbé disztraktibilis

Ritkább a SCIWORA

Traumához köthető infarktus

Késői gerincvelő infarktus

Ritka a késői gerincvelő infarktus

 

Biomechanika és fejlődés

Talán a legszembetűnőbb különbség gyermek és felnőtt között, hogy a gyermekek feje sokkal nagyobb a testükhöz viszonyítva, így a fej és a nyak súlypontja cranialisabban helyezkedik el, C2-C3 szintjében. A súlypont az életkor előrehaladtával caudal felé tolódik, felnőtteknél a C5-C6 szintjében található. Ezen kívül a gyermekek nyaki izmai, szalagjai gyengébbek és lazábbak, mint a felnőtteké.

A felnőttek téglalap alakú csigolyatesteivel összehasonlítva a gyermekek nyakcsigolyái ventralisan kissé ék alakúak, ugyanakkor a porckorongjaik magasabbak, valamint a kisízületeik horizontálisabban helyezkednek el, míg felnőttekben inkább ferde lefutásúak. Ezeknek a tényezőknek köszönhetően a gyermekek nyaka mobilisabb, nyakmozgásaik szabadabbak.

A gyermekek nyaki gerince olyan 8-10 éves korra éri el a felnőttekre jellemző arányokat és fiziológiai jellemzőket. Ezt követően a törések és sérülések mintázata a két korosztályban hasonló lesz.

Gyermekkorban a gerinc egy érési folyamaton megy keresztül, megjelenése az életkortól függően változik. Több csontosodási központ és synchondrosis is van, melyek hajlamosak a serülésre, valamint a képanyag interpretációjában nehézséget okozhatnak. Éppen ezért fontos az ismeretük, azonban sokszor ennek ellenére sem lehet egyértelműen elkülöníteni, hogy csak egy anatómiai variációval van dolgunk, vagy amit látunk az patológiás.

A C1 csigolyatest három csontosodási magból fejlődik ki: elülső ív, jobb és bal oldali neuralis ív. Az elülső ívnél előfordulhat két (29%) vagy több (5%) csontosodási mag, ill. ritkán hiányozhat is, ilyenkor a két neuralis ívből fog ez elülső ív kialakulni. A két neuralis ív közötti hátsó synchondrosis az esetek többségében (80%) 5 éves korra fúzionál, az elülső synchondrosisok elcsontosodása változó, de az esetek felében 7 éves korra megtörténik.

A C2 csigolya hat csontosodási magból fejlődik ki: centrum, jobb és bal neuralis ív és a dens-et alkotó három mag. A centrumból fog majd a csigolyatest kialakulni. A dens két magja többnyire már magzati korban, míg a csúcsát alkotó csontosodási mag 10 éves korra fúzionál. A jobb és bal neuralis ívek közötti hátsó synchondrosis 2-3 éves korban, a centrum és a dens (subdentalis), valamint a centrum és a két neuralis ív közötti synchondrosisok 3-6 éves korban csontosodnak el.

A C3-L5 csigolyák fejlődése azonos, mindegyikük három csontosodási magból alakul ki: két neuralis ív és egy centrum. A C2 csigolyához hasonlóan a neuralis ívek közötti synchondrosis 2-3 éves, a centrum és a neuralis ívek közötti elülső synchondrosisok 3-6 éves korban csontosodnak el.

Képalkotás

Kinél érdemes képalkotó vizsgálatot végezni?

Különböző kritériumok segíthetnek azon traumás esetek azonosításában, melyek a gerincről valamilyen képalkotó vizsgálatot igényelnek. Erre a célra széles körben használják a NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) kritériumait, azonban kiemelendő az a tény, hogy a gyermekkori gerincsérülések alacsony incidenciája miatt ebben a tanulmányban csak kevés ilyen eset szerepelt.

A PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) adatainak felhasználásával Leonard és munkatársai 2010-ben nyolc olyan klinikai eltérésről számolt be gyermekek esetében, melyeket tompa trauma után kialakult nyaki gerinc sérülésnél tapasztaltak. Az általuk meghatározott nyolc prediktor lehetővé tette a nyaki gerinc sérültek 98%-ának azonosítását.  A nyolc prediktor: megváltozott mentális állapot, fokális neurológiai deficit, nyaki fájdalom, torticollis, torziós sérülés, prediszponáló egészségügyi állapot, vízbeugrás, közlekedési baleset.

A legtöbb, képalkotást igénylő esetben a röntgen-vizsgálat az elsőként választandó képalkotó modalitás. A tudatzavaros, polytraumatizált, vagy a sérülés mechanizmusából kifolyóan magas kockázatú gyermeknél CT-vizsgálattal célszerű indítani.

Röntgen-vizsgálat során AP és oldalirányú felvétel készítése javasolt, míg a nyitott szájjal készült dens felvételt 5 évnél fiatalabbaknál rutinszerűen nem alkalmazzuk. Akut állapotban a flexiós és extenziós felvételek készítése nem ajánlott.

Egyebekben a CT és/vagy MR vizsgálatot a problémás esetek megoldására, a röntgenen talált eltérés pontosabb megítélésére, és/vagy a röntgeneltérések által nem magyarázható tünetek kivizsgálására használjuk.

Az MR- vizsgálat rendelkezik a legnagyobb szenzitivitással és specificitással az akut gyermekkori gerinc sérülések kivizsgálásában. A magas lágyrész-felbontásnak, a gerincvelő, a szalagok, ödéma, és folyadék leképezésének köszönhetően kiválóan alkalmas a csont- és lágyrészsérülések kimutatására. Viszont számos tényező - limitált hozzáférhetőség, hosszú leképezési idő, a fiatalabb gyermekek szedálása a vizsgálat kivitelezéséhez - korlátozza a használatát. Sürgős MR vizsgálat indikált akut neurológiai eltérés esetén.

A szükségtelen képalkotó vizsgálatok elkerülésére és az ezekből adódó sugárterhelés csökkentésére különféle algoritmusokat dolgoztak ki. A radiológusok számára kiemelendő pontokat az alábbi táblázat összegzi.

 

A megfelelő nyaki gerinc képalkotó vizsgálatok kiválasztásának szempontjai gyermekkorban

Modalitás

Szempont

Nem szükséges képalkotó vizsgálat

Normális eredmények a klinikai kivizsgálás során

Rizikó faktorok hiánya

Alacsony klinikai gyanú

Röntgen

Elsőként választandó a radiológiai kivizsgálást igénylő gyermekek esetében

CT

Elsőként választandó tudatzavaros, polytraumatizált, és/vagy a sérülés mechanizmusából adódóan magas kockázatú esetekben

Koponya CT kiterjesztése a C1 - C3 csigolyákra

Nehezen értékelhető vagy gyanús eltérést mutató nyaki gerinc röntgenfelvétel

Negatív nyaki gerinc röntgenfelvétel, de klinikailag magas a sérülés gyanúja

A röntgennél nagyobb sugárdózissal jár

MRI

Kóros eltérések neurológiai vizsgálat során (tünetmentes esetben is)

Gerincvelő ábrázolása

Lágyrészek ábrázolása

Bántalmazás kapcsán fejtrauma gyanúja

 

Buktatók

Pseudoluxatio

Gyakran láthatunk gyermekeknél pseudoluxatiot az oldalirányú nyaki gerinc röntgenfelvételen, ami leggyakrabban a C2-C3 között jelentkezik. Ilyenkor a C2 csigolya enyhén előrébb helyezkedik el, mint a C3 csigolya, de ez nem patológiás. A traumás sérüléstől a spinolaminaris vonal értékelésével lehet elkülöníteni, ebben a Swichuck vonal lehet a segítségünkre, ami a C1 csigolya hátsó ívének belső szélétől a C3 hátsó ívének belső széléig húzott vonal. Ha a C2 csigolya hátsó ívének belső széle a Swichuck vonalhoz képest 2 mm-en belül van, akkor nagy valószínűséggel csak a pseudoluxatiot látjuk, viszont ha meghaladja a 2 mm-t, akkor az már felveti a sérülés gyanúját. Az életkor előrehaladtával, ahogy a gerinc fejlődik, egyre ritkábban lehet látni pseudoluxatiot.

A csigolya morfológiája

A gerinc fejlődése során normálisan is megfigyelhető, hogy a csigolyatestek ventral felé kissé ék alakúak. Különösen igaz ez a felső nyaki szakaszra, azon belül is a C3 csigolyára, ami ventralisan akár 3 mm-rel is alacsonyabb lehet.  De ez gyermekkorban normális, nem szabad összetéveszteni kompressziós töréssel. A gerinc fejlődésével párhuzamosan a csigolyatestek egyre inkább téglalap alakúvá válnak, és a zárólemezeik konkavitása fokozódik. Fiatal gyermekekben az oldalfelvételen csigolyakompressziót utánozhat az is, ahogy a processus transversusok az intervertebralis résekkel egybevetülnek.

Fractura vs. synchondrosis

A synchndrosisoknak megvannak a típusos helyei, a széleik relatíve simák, szabályosak és corticalissal rendelkeznek. A töréseknél kevésbé határozhatók meg a típusos helyek, a törtvégek szélei egyenetlenek, és corticalissal nem rendelkeznek. Viszont maguk a synchondrosisok is sérülhetnek, ilyenkor diszlokációt, apró csontfragmentumot, a synchondrosis kiszélesedését, csontvelő ödémát és másodlagos lágyrész eltéréseket láthatunk, melyeket legjobban MR-vizsgálattal lehet megítélni.

Nyakrögzítők

A nyakrögzítőkről közismert, hogy képesek a nyaki gerinc állását megváltoztatni, a nyakat kiegyenesítik, a lordosis ívét csökkentik. A gyermekek lágyrészének és szalagjainak lazaságából adódóan nyakrögzítő mellett a normál tartománytól eltérő, nagyobb értékeket is mérhetünk egészséges gerincen is, míg sérülés esetén a gerinc túlhúzása súlyosbíthatja, instabil esetben akár 7 mm-rel is „széthúzhatja” a sérülést. Azonban sokszor nem lehet elkerülni a nyakrögzítők alkalmazását, így érdemes észben tartani a fent leírtakat, ha ilyen képalkotó vizsgálat értékelésébe kezdünk.

Sérülések

Craniocervicalis átmenet és felső nyaki gerinc disztrakciós sérülései

A craniocervicalis átmenet és a felső nyaki gerinc disztrakciós sérülései gyermekeknél gyakran előfordulnak, és akár halált is okozhatnak. Számos mérési módszer létezik a craniocervicalis átmenet megítélésére.

  • Basion-dens távolság: a dens csúcsa és a basion, azaz a clivus alsó széle közti távolság, értéke nomálisan 12 és 0 mm közötti.
  • Atlas-dens távolság: az atlas elülső ívének hátsó széle és a dens elülső széle közötti távolság. Normálisan értéke 6 mm-nél kisebb, átlagosan 2 mm.
  • Wackenheim vonal: a clivus hátsó széle mentén húzott vonal, ami normálisan a dens dorsalis harmadán keresztülhalad.
  • Power-féle arány: a basion és az atlas hátsó íve közötti távolság, valamint az opisthion és az atlas elülső ívének belső széle közötti távolság hányadosa. Értéke normálisan kevesebb, mint 1.
  • C1-C2 interspinosus távolság: a C1 csigolya hátsó ívének alsó széle és a C2 csigolya hátsó ívének felső széle közötti távolság. Normálisan kevesebb, mint 12 mm.
  • Interspinosus arány: a C1-C2 és C2-C3 interspinosus távolság aránya. Normálisan kevesebb, mint 2,5.
  • Occipitalis condylus-C1 távolság: az occipitalis condylus alsó széle és a C1 csigolya massa lateralisa közötti távolság. Elsősorban a sagittalis - esetleg coronalis sorozaton - ajánlott mérni. Figyelni kell, hogy a méréshez használt vonalak az ízületi résre merőlegesek legyenek, és ne a condylusok bemélyedésénél mérjük. Határértéknek a 4 mm-t állapították meg.

A hagyományos nyaki röntgenfelvételeken az atlanto-occipitalis disszociációs sérülések detektálására a basion-dens távolság és az interspinosus arány a legszenzitívebb. Gyermekkorban ezeknek a méréseknek korlátozhatja az értékét az, hogy az egyébként referenciapontokként használt csontos képletek még nem csontosodtak el. CT vizsgálat esetében pedig az occipitalis condylus - C1 távolság mérését tartják a leginkább szenzitívnek és specifikusnak.

A fent részletezett mérések főként súlyos sérülések esetében szenzitívek - melyeket általában a mérések nélkül is könnyű észrevenni-, míg az enyhébb sérüléseknél szenzitivitásuk alacsonyabbnak bizonyul. Mindenesetre normál mérési értékek és arányok mellett sem lehet teljes biztonsággal kizárni a craniocervicalis átmenet sérülését. Éppen ezért kiemelt figyelmet kell fordítani a páciens kórtörténetére, a sérülés mechanizmusára, és a másodlagos lágyrész jelekre is. A lágyrész eltéréseket legjobban a sagittalis lágyrész-ablakos sorozatokon lehet felismerni, ami lehet retroclivalis heamatoma, lágyrész (zsír) kiszélesedés a basion és dens között, a posterior occipitalis vagy atlantoaxialis membrán megemelkedése, vagy környezetükben lágyrész (zsír) kiszélesedés, és extrathecalis folyadékgyülem, bevérzés. Jelenlétük cranio-cervicalis sérülésre utal, és további kivizsgálásra MR készítése javasolt.

SCIWORA

A SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) egy mozaik szó, ami annyit jelent, mint röntgeneltéréssel nem járó gerincvelő sérülés. Eredetileg ezt a kifejezést azokra az esetekre használták, amikor a nyaki CT és röntgen nem talált eltérést, de a páciensnek mégis voltak gerincvelősérülésre utaló tünetei. Ennek hátterében az a jelenség állhat, hogy a trauma kapcsán a gerinc a normális határakat túllépve deformálódik, majd spontán visszaáll az anatómiai pozícióba, azonban a gerincvelő eközben sérül. A gyermekek biomechanikai jellemzőivel magyarázható az, hogy náluk miért fordul elő gyakrabban a SCIWORA. A szalagjaik, ízületi tokjaik lazábbak, porcosak a zárólemezeik, a kisízületeik horizontális állásúak, és ezek nagyobb mértékű mobilitást tesznek lehetővé, viszont a gerincvelőjük ugyanúgy nem tolerálja a megnyúlást. Az MR képalkotás elterjedésével megállapították, hogy legtöbbször ezeknek a pácienseknek van MR-rel kimutatható lágyrész és gerincvelő sérülésük.

„Akasztott ember törése”

Nevét eredetileg a kivégzési szándékkal végzett akasztás kapcsán kialakult jellegzetes sérülésekről kapta. Ez egy hyperextenziós, disztrakciós sérülés a nyaki gerinc felső szakaszán, ami klasszikusan a C2 kétoldali pars interarticularisának törését okozza. Ennek következtében a C2 anterior irányú subluxatioja alakul ki, amit a pseudoluxatiotól a spinolaminaris vonal segítségével lehet elkülöníteni.

„Agyaglapátolók törése”

Agyaglapátolók törésének nevezzük az alsó nyaki vagy felső háti csigolyák – leggyakrabban C6-Th1 - processus spinosusának törését. A felnőttkori törés gyermekkori megfelelőjeként a proc. spinosusok apophysise sérül. A mechanizmust tekintve hirtelen erőteljes kontrakció és rotáció áll a háttérben, aminek következtében az apophysisek avúlziós sérülése jön létre, mely mellett akár apró csontfragmentumot is láthatunk.

Dens törések

A felnőttkori dens törések gyermekkori megfelelőjeként, a 7 évesnél fiatalabbak esetében a törésvonal a subdentalis synchondorosison halad át, így a jól ismert Anderson-D’Alonzo klasszifikáció inkább serdülők és felnőttek esetében alkalmazható.

Jefferson törés

Kompressziós, axialis erő okozta C1 csigolya törés. Gyermekeknél csak rendkívül ritkán fordul elő.

Bántalmazás

A 2 évesnél fiatalabb gyermekek nyaki gerinc sérülésének hátterében 19%-ban bántalmazás áll. 0-5 éves kor között a bántalmazásos esetekben az MR vizsgált során 69%-ban találtak nyaki gerinc sérülésre utaló eltérést, és 60%-ban volt szalagsérülés. Egy tanulmány szerint leggyakrabban az interspinosus szalagok sérültek, ezt követi a lig. nuchae, és csak néhány esetben sérült a tectorialis membrán, a lig. flavum és az atlanto-occipitalis membrán.

Egy tanulmányban 0-2 év közötti gyermekeket vizsgáltak, mely során statisztikailag szignifikáns összefüggést mutattak ki az MR-vizsgálat során talált spinalis subduralis bevérzés és a bántalmazás között. A subduralis bevérzés nagyobb arányban fordult elő a háti-ágyéki gerincszakaszon, mint a nyaki szakaszon. A vér eredetét illetően fontos megjegyezni, hogy minden gyermeknél a spinalis mellett intracranialis subduralis vérzést is találtak.

Összegzésként elmondható, hogy a gyermekkori nyaki gerinc sérülések radiológiai kivizsgálása körültekintést igényel. Fokozottan figyelni kell az instabilitásra utaló jelekre, lágyrészekre, különös tekintettel a craniocervicalis átmenetre, és gyanú esetén nem szabad habozni az MR-vizsgálattal sem.

Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2019180100

Fordította: dr. Tar Julianna

DE-KEK, Központi Radiológiai Diagnosztika

 

További cikkek