Az acromioclavicularis ízület képalkotása

Közösségek - MSK | 2020. október 28. 13:53 | Utolsó módosítás dátuma - 2021. május 14. 15:24 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2020200039?fbclid=IwAR2flbpQqkoHVOCBFQDC_SaJx9chJLnjuYMp6p3elRXrvOF5dQUK2mU7QGs

A vállöv fontos alkotóeleme az acromioclavicularis (AC) ízület. Ez egy lapos, diarthrodialis ízület, ami az acromiont és a claviculát köti össze. Az acromioclavicularis ízületi tok és szalagok biztosítják az ízület vízszintes irányú, míg a coracoclavicularis (CC) szalagrendszer a függőleges irányú stabilitását. A clavicula és scapula mozgása során a dinamikus stabilitást a m. deltoideus és m. trapezius biztosítja. Számos probléma lehet az AC ízülettel, melyek közül a traumás és degeneratív eltérések a leggyakoribbak.

Az acromioclavicularis ízület képalkotása


Az AC ízület akut sérülése


Az AC ízület sérülése leginkább 20-40 éves kor között, valamint főként férfiaknál (ötször gyakrabban, mint nőkben) fordul elő. A leggyakoribb sérülési mechanizmus, amikor a kar addukált helyzetben van, és felülről direkt ütés éri az acromiont (jellemzően vállra esés kontakt sportok, síelés, kerékpározás során). Kevésbé gyakori az indirekt trauma, amikor nyújtott karra történő esésnél a humerus alulról az acromionnak nyomódik. Az AC ízület szeparációjához az esetek 20%-ában clavicula, HS ízület, rotátorköpeny és labrum sérülés társul.


Rockwood beosztás


Az AC ízületi sérülések osztályozására a legtöbb helyen a Rockwood-féle beosztást használják. Ez a beosztás az AP és axialis felvételek alapján, a clavicula elmozdulásából igyekszik következtetni a szalagos és myofascialis sérülésekre. A Tossy és Allmann által megalkotott három részes osztályozási rendszerekkel szemben nemcsak a függőleges, hanem a vízszintes irányú instabilitást is figyelembe veszi (axialis felvétel). A beosztás limitációi közé tartozik, hogy a besorolás nagyban függ a felvétel technikai tényezőktől (beállítás, beteg pozícionálása), megfelelő beállítás mellett is számottevő lehet az interobserver variabilitás, a csontos sérüléseket nem veszi számításba, valamint a sérülés típusok nem korrelálnak jól a fájdalommal, a mozgástartománnyal és a funkcionális deficittel.


I. típus: Az AC ízületi tok megnyúlik. A röntgenfelvételen eltérés nem ábrázolódik, ultrahanggal és MR vizsgálattal a tok kiszélesedését és ízületi folyadékgyülemet lehet látni.


II. típus: Az ízületi tok elszakad, melynek következtében horizontális instabilitás jön létre. Röntgenen az AC ízületi rés megnyílik, típusosan 7 mm-nél tágabb. Az AC ízületben kisfokú verticalis irányú subluxatio megfigyelhető lehet (az acromion magasságának <25%-a), de ez csak abban az esetben patológiás, ha összehasonlító felvétel során az ellenoldal megtartott. Szimmetrikusan, mindkét oldalon normálisan is jelen lehet néhány miliméteres eltolódás az AC ízületben. A CC-szalagok megnyúlnak, de megtartják a normál 10-13 mm-es CC távolságot. MR vizsgálattal látható az AC ízületi tok szakadása, a CC-szalagok ödémásak lehetnek, de a legtöbb rost intakt marad.

III. típus: A CC-szalagok elszakadnak, a CC távolság a 13 mm-t meghaladja. Összehasonlító felvételen a CC-távolság az ellenoldalitól 15-100%-kal vagy 5 mm-rel nagyobb. A CC távolság kiszélesedése nélkül, csak az AC ízületben bekövetkező subluxatio alapján nem szabad egy sérülést ebbe a típusba sorolni, különöstekintettel a terheléses felvételekre, mivel olyankor normálisan is létrejöhet egy 50%-os subluxatio az AC ízületben. Bár a III. típus diagnózisa röntgen alapján is felállítható, MR-vizsgálattal direktben lehet ábrázolni a szalagok sérülést.

IV. típus: Horizontális irányú sérülés, mely során a clavicula dorsal felé dislocalódik (akár a m. trapeziusba is fúródhat) és antero-posterior irányú instabilitás alakul ki. Az AC szalagok egészében, a CC-szalagok egészben vagy részben elszakadnak. Az AP felvétel alapján könnyű lehet összetéveszteni II. típusú sérüléssel, a különbség az, hogy itt a CC távolság nem nő meg. A clavicula posterior irányú luxatioját axialis felvételen lehet kimutatni. Egy kisfokú lépcső a clavicula és acromion elülső szélei között még nem patológiás; boncolásos vizsgálatok során 2 mm-es lépcső -típusosan az acromion túlnyúlásával- az esetek 40%-ában megfigyelhető volt. Ezen felül az axialis felvételnél is alkalmazott, a 90 fokos abdukciónál figyelhető meg leginkább a clavicula fiziológiásan is létrejövő dorsal irányú elmozdulása. A IV. típusú sérülés diagnosztizálásához segítséget nyújthat az Alexander felvétel, pseudodinamikus axialis felvétel, Vaisman index, glenoacromioclavicularis szög, valamint CT- és MR vizsgálat.

V. típus: A III. típusú sérülés súlyosabb változata, mely során a clavicula distalis végén tapadó deltotrapezoidealis fascia méginkább sérül, így a clavicula a subcutan szövetek közé dislocalodhat. Egyes források szerint a deltotrapezoidealis fascia sérülése különbözteti meg a III. és V. típust, azonban Rockwood szerint ez mindkét típusra jellemző, csak az V. típusban kiterjedtebb. Röntgenfelvételen a CC-távolság 100-300%-kal megnő. A m. deltoideus és trapezius kiterjedt sérülése V. típusú sérülésre utal. MR-vizsgálattal leginkább a sagittalis sorozatokon látható jól az izmok és a fascia leválása a clavicularól, valamint az acromionról. Nincs egyértelmű MR kritérium, mely a sérülés kiterjedése alapján el tudná különíteni a III. és V. típust - talán leginkább a m. deltoideus elülső részének a leszakadása utal a nagyobb fokú sérülésre.

VI. típus: A clavicula inferior irányba, az acromion alá dislocalodik. Ez a sérüléstípus extrém ritka, általában más sérülésekhez társul, és sebészi redukciót igényel. VI/A típusban a clavicula az acromion alá, VI/B típusban pedig a processus coracoideus alá, a ’conjoint tendon’ mögé dislocalodik.

clavicula1

 

Társuló törések

Processus coracoides törés

AC ízületi szeparáció esetén előfordulhat, hogy a CC-szalagok szakadása helyett inkább a processus coracoideus törik. Ez elsősorban fiataloknál, még a physis záródása előtt szokott előfordulni. Röntgenen kifejezetten nehéz felismerni, mivel típusosan a processus coracoideus basisát érinti. Az AC ízület szeparációjához társuló proc. coracoideus törést Rochwood III. ekvivalens sérülésnek tekinthetjük, csak itt a CC távolság normális marad, mivel a letört proc. coracoideus a claviculával együtt mozdul cranial felé.

Distalis clavicula törés

clavicula2

A distalis clavicula törés osztályozására létrehozott Neer klasszifikáció a törés AC ízülethez és CC-szalagokhoz viszonyított helyzetén alapszik.
Bipolaris sérülés
Ritkán a clavicula medialis és lateralis része szimultán sérülhet, melynek következtében instabil, un. lebegő kulcscsont alakul ki. A lateralis sérülés lehet AC ficam vagy distalis clavicula törés, a medialis sérülés szintén lehet törés vagy sternoclavicularis ficam. A leggyakoribb kombináció az anterior irányú sternoclavicularis ficam és a distalis clavicula törése. Ezt a fajta sérülést gyakran nem veszik észre, mivel egyrészt nem gondolnak rá, másrészt a társuló bordatörések, pneumothorax és haemothorax könnyen elvonják a figyelmet az ízületekről.

Distalis clavicula osteolysise

A distalis clavicula ostelysise egy fájdalmas csontfelszívódással járó folyamat, melynek két formáját különböztetjük meg. A poszttraumás forma általában a sérülés után több hónappal jelentkezik, de előfordulhat, hogy már heteken belül vagy akár több év után alakul ki. Becslések szerint az AC ízület sérülése után az esetek 10%-ában alakul ki osteolysis. A túlzott terhelés okozta formája a stressz indukálta sérülések közé tartozik, mely elsősorban fizikai munkát végzőknél, dobó vagy súlyemelő sportolóknál jelentkezik. Mindkét formában ugyanazt a szövettani és radiológiai eltéréseket lehet látni. A röntgenfelvétel kezdetben negatív lehet, majd cortical egyenetlenség, „láng alakú” csontfelszívódás, subchondralis cysták, végső soron eróziók alakulnak ki a clavicula distalis 0,5-3 cm-es szakaszán. MR vizsgálattal már a korai szakaszban látni lehet az intenzív ödémát.
Differenciál diagnosztikai szempontból szóba jöhet a septicus arthritis, a hyperparathyreoidismus, primer és secunder neoplasmak, valamint Gorham betegség. Utóbbi egy ritka, ismeretlen etiológiájú, nem neoplasticus betegség, melyet vascularis és lymphaticus proliferáció jellemez. A folyamat egy csontban kezdődik -leggyakrabban a medencében, vállban, vagy mandibulában- és a szomszédos szövetekre terjedve a csontok felszívódásához vezet. Innen ered az „eltűnő csont” betegség elnevezés is (vanishing bone disease).

Acromialis apophyseolysis és os acromiale

Az acromialis apophyseolysis túlzott terhelés következtében kialakuló stressz sérülés, mely fájdalmat és csontvelőödémát okoz a csontmagok perifériás részén. A csont érése zavart szenved, és az esetek 31%-ában os acromiale kialakulásához vezet. A lakosság 2-8%-ában megfigyelhető az os acromiale, és az esetek egyharmadában bilateralis. Az acromion csontosodási magjainak száma változó, de ezek típusosan négy zónává egyesülnek: prae-, meso-, meta-, és basiacromion. Az acromion csontmagjainak fúziója 25 éves korig tart, így az os acromiale diagnózisát csak ezután lehet kimondani. Leggyakrabban a mesoacromion és metaacromion fúziója marad el, így az AC ízület hátsó szélénél egy coronalis irányú hasadék alakul ki. Az esetek többsége tünetmentes, kisebb részükben az instabil synchondrosis fájdalmat okoz, vagy impingement szindróma szerű panaszok is jelentkezhetnek. A konzervatív kezelésre nem reagáló panaszos esetekben szóba jöhet a synchondrosis csavaros rögzítése vagy rezekciója.

Az AC ízület degeneratív betegségei

Osteoarthrosis

Az AC ízületi panaszok hátterében leggyakrabban osteoarthrosis áll. Primer formája a kor előrehaladtával, míg secunder formája leggyakrabban traumát követően alakul ki. Felnőttekben a röntgenfelvételen gyakran láthatjuk, viszont a panaszokkal csak gyengén korrelál. Egy MR alapú tanulmány is hasonló eredményre jutott, mely során 19-30 év között az esetek 68%-ában, míg 30 év felett az esetek 93%-ában panaszmentes AC ízületi osteoarthrosist mutattak ki. A folyadék, a capsularis hypertrophia és a környező ödéma nem igazán korrelál a panaszokkal, míg a subchondralis csontvelő ödéma kérdése ez ügyben vitatott.

Impingement

A váll impingement, azaz ütközéses szindrómájának hátterében külső és belső okok állhatnak. A külső okok gyakoribbak, jellemzően a subacromialis teret érintik. Ezt a teret alulról a humerus fej, felülről a coracoacromialis ív határolja - utóbbit az acromion alsó felszíne, a coracoacromialis szalag és a processus coracoideus alkotja. Neer a subacromialis ütközéses szindrómát tartotta a rotátorköpeny szakadás kiváltó okának. Bigliani és munkatársai az acromiont alakja szerint három típusba sorolták: lapos (az esetek 32%-a), ívelt (42%) és kampós (26%). Úgy gondolták, hogy az utóbbi két típus összefüggésbe hozható az ütközéses szindrómával és rotátorköpeny szakadással. Azonban az acromion morfológiai besorolása nagy interobserver variábilitást mutat, illetve összefüggése a rotátorköpeny szakadással jelenleg is viták tárgyát képezi. A subacromialis impingement diagnózisa klinikai: a beteg fájdalmat jelez a kar 70-120 fokos abductioja során. Képalkotó vizsgálatokkal a CC szalag tapadásánál enthesophyta képződést, a szalag megvastagodását, és AC ízületi arthrosist láthatunk. A folyamat legspecifikusabb jele az acromion elülső részén képződő enthesophyta, azonban ezt csak előrehaladott állapotában láthatjuk. Ritkábban a szalag széles tapadásának, és az ott kialakuló entehsophytának köszönhetően az acromion alsó felszíne egyenetlenné, érdessé válik, és ez az eltérés szintén jól korrelál a rotátoköpeny szakadásával. Az ízületben impingement capsularis hypertrophia, valamint osteophyta képződés miatt tud kialakulni, így a rotátorköpeny szűkebbé válik, és a kar emelése során a tuberculum maius humeri szabad „beforgása” korlátozódik.

AC ízületi cysta

A degeneratív betegség eredményeként ritkán cysta képződhet az AC ízület felett, melyet térfoglaló jellege neoplasmaval lehet összetéveszteni. A cysta képződéséhez vezető folyamat rotátorköpeny szakadással kezdődik, melynek következtében „high-riding humerus” alakul ki, ami az AC ízület tokjának alsó részét erodálja. A tokon létrejött defektus lehetővé teszi, hogy a glenohumeralis ízületi folyadék a subacromialis bursán keresztül bejusson az AC ízületbe. Ezt követően a folyadék folyamatos feszítése a tok felső részének a kitágulásához vagy megrepedéséhez vezet kialakítva a supraclavicularis cystat. A röntgenfelvételen a lágyrész kiszélesedés nem specifikus, viszont, ha előrehaladott rotátorköpeny arthropathia is látható, az valószínűsítheti a diagnózist. MR-rel kimutatható a köpeny vagy ízületi tok defektusa. A folyadék megjelenése a homogén, nem halmozótól a komplex, belső septumokat, bevérzést, és debrist tartalmazóig változhat. A cysta legtöbbször krónikus rotátorköpeny arthropathia talaján alakul ki, azonban intakt ínak mellett krónikus AC ízületi folyadékgyülem is állhat a háttérben.

Kezelés

AC ízületi arthrosisban a fő cél a fájdalom csillapítása, melyet első vonalban konzervatív módszerekkel, esetleg intraarticularis corticosteroid injekciókkal célszerű elérni.
A distalis clavicula rezekciós arthroplasztikája szóba jöhet konzervatív kezelésre nem reagáló osteoarthrosis, distalis clavicula osteolysis, impingement szindróma (itt általában acromioplasztikával együtt) és rekonstrukcióra nem alkalmas krónikus sérülések esetén. A műtét során a distalis clavicula végét lehetőleg a tok sérülése nélkül rezekálják.
Traumás sérüléseknél, a Rockwood I, II. típusnál konzervatív, míg a IV, V, VI. típusnál rutinszerűen műtéti kezelést alkalmaznak. III. típus esetén az ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopedic Sports Medicine) ajánlása szerint három hetes konzervatív kezelés után célszerű a sérülést újraértékelni, és instabilitás esetén műtétet alkalmazni.

Fordította:
dr. Tar Julianna
DE-KEK, Központi Radiológiai Diagnosztika
 

További cikkek