Praktikus és pontos értékmérők szükségessége a radiológiában

Közösségek - Minőségbiztosítás | 2020. március 01. 20:58 | Utolsó módosítás dátuma - 2025. január 14. 08:20 | Forrás: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1546144018314595

A radiológusok kulcsfontosságú szerepet játszanak az egészségügyi rendszer értékének növelésében. Sajnálatosan a radiológiát még manapság is egyszerű „egykalap” rendszerű mértékek alapján ítélik meg, mely nem reflektál a radiológus által végzett szolgáltatás értékére, sem pedig azon eredményekre, melyek elérésében segédkeznek. Ezen rendszer megváltoztatása érdekében először kísérletet kell tennünk az „érték”, mint egy meglehetősen tág fogalom definiálására, majd pedig egy olyan, relevánsabb és jelentőségteljesebb mértékrendszer felállítására, mely számokban is képes kifejezni a képalkotó eljárások értékét, és jobban alkalmazkodik az elért eredményekhez. Ez a keretrendszer segíthet a radiológiai eljárások értékének növelésében azáltal, hogy növeli a radiológus integrálhatóságát az egészségügyi ellátórendszerbe és azok kapcsolatát és kapcsolattartási lehetőségeit a betegekkel. Ezen fejlesztésekkel maximalizálhatjuk a képalkotó eljárások értékét a beteg teljes ellátására vonatkozóan.

Praktikus és pontos értékmérők szükségessége a radiológiában

Az „érték”, mint fogalom szakzsargonná vált az egészségügyben, tekintve, hogy a juttatások és fizetések mértéke is egyre inkább „értékmérőkhöz” kötött lett. Az egészségügyre fordított költségek (dollárban) 60%-a a minőséghez és az értékhez volt viszonyítva 2016-ban, míg a fennmaradt 30% egyéb, alternatív modellhez volt kötve, mely utóbbi trend jó eséllyel idővel tovább fog folytatódni és ki fog terjedni. Ezen modell alkalmazhatósága érdekében rendkívül fontos, hogy definiáljuk az „értéket” és kísérletet tegyünk annak számbéli mérhetőségének megvalósítására is. Ezen látszólag egyszerű terv gyakorlatban való átültetését nehezíti, hogy minden, az egészségügyben dolgozó személy számára az érték mást jelent. Tekintetbe véve azon számos, az egészségügyben érdekelt csoportokat, mint a betegek, az egészségügyi szolgáltatók, a kórházak és a biztosítók, nem valószínű, hogy egy mindent átfogó definícióban kiegyezés születne. Egy nemrégiben elvégzett kutatás - melyben mind a betegek, mind az orvosok és egyéb, az egészségügyben dolgozó alkalmazottak részt vettek - megállapította, hogy a fontosnak számító tényezők érdekcsoportonként jelentősen eltérhetnek. Például; az eredmény és a minőség mérők prioritást élveztek az egészségügyi szolgáltatók között, míg a betegek és a biztosítók számára a biztosított szolgáltatás, annak elérhetősége és költsége jelentősebb súllyal bírt.

Habár az érték pontos definiálása az érdekelt felek között eltérő lehet, úgy hisszük, hogy mindegyik számára létezik egy közös cél. Mindegyik fél között megmutatkozik az a felismerés, hogy az értékbe beletartozik beteg számára nyújtható legnagyobb mértékű juttatás és legkedvezőbb tapasztalat, melyet a lehető legmagasabb minőségben és végkimenetellel a lehető legalacsonyabb költségeken biztosítani lehet. De hogyan érhetünk el ily magasröptű célokat mind a gyakorlatban, mind az egészségügyi szolgáltatók, betegek és a biztosítók szemében?

Habár van egy alapvető megegyezés az érték növelésével kapcsolatosan, a gyakorlatban való felismerése három nagy kihívásba ütközik. Egyrészről olyan dologgal nem lehet dolgozni, amelyet nem lehet mérni, mely elengedhetetlenné teszi az érték pontos és praktikus mérését. Viszont a képalkotó eljárásokat jelenleg is már bőven ódivatúvá vált „egykalap” rendszerben mérik, mely kihangsúlyozza a magas minőségű képalkotó eljárások megalkotásának, megcélzásának és fenntartásának fontosságát. Másrészt, egy érték-központú ellátás minden kulcsszereplő közös munkáját igényli, az eddig megszokott rendszeren túl is, melyben a radiológus aktív részese az ellátásban résztvevő csapatnak. Például a radiológus együtt dolgozhatna a szolgáltatást megrendelő orvossal, hogy a megfelelő képalkotó eljárás mellett döntsenek és ellenjavaslatot tegyen azon eljárásokkal szemben, melynél a kockázati tényezők felülmúlják az esetleges előnyöket. Harmadrészt, a radiológusoknak kevés alternatív juttatási modell áll rendelkezésére, mellyel jelentősen részt vehetnek az ellátásban, ami korlátozza az egyéb szolgáltatókkal való kapocslattartást a beteg általános egészsége és jóléte érdekében (Lásd: 1. táblázat).

Miért olyan nehéz a képalkotó eljárások értékének megállapítása?

Továbbra is nehéz megállapítani a radiológia részvételének számosított mértékét a magas-értékű ellátásban. Ez nagyobbrészt azért van így, mert a jelenlegi juttatási és fizetési programok áltálában az elvégzett műveleteken és eljárásokon alapulnak (habár a Medicare már jelezte igényét arra, hogy az értéket inkább a végkimenetel alapján határozzák meg). Például a radiológiához kapcsolódó mértékegységek, melyeket a „Medicare Érdemalapú Ösztönző Fizetési Rendszer” („Medicare’s Merit-Based Incentive Payment System”) helytelenül alkalmazzák a „valószínűleg begninus” kategóriát a mammográfiai szűréseken és az elsődleges CT tanulmányokban való kutatások során a média-mentes, biztonságos és osztott archívumokban. Habár ezek a tényezők fontosak és szükségesek az ellátás értékének kinyilvánításában, csupán indirekt módon reflektálnak a képalkotó eljárások behatására mind a beteg ellátásának folyamatában, mind az ellátás eredményben.

A radiológia által nyújtott érték felmérésében az is nehézséget jelent, hogy a képalkotó eljárás gyakran a diagnosztikai procedúra első állomását jelenti és nem igazán lehet közvetlenül az ellátás eredményéhez kötni olyan könnyen, mint a sebészeti beavatkozásokat és egyéb egészségügyi eljárásokat. Viszont egy megfelelően értelmezett és alkalmazott képalkotó eljárás szükséges a megfelelő beavatkozás és kezelési menetrend felállításában, mely végül a beteg számára legkedvezőbb eredményhez vezet. Habár egyéni betegek szintjén nehéz számításba venni, az összegészében pontos és precíz diagnózis jelentős értékkel bír, ahogyan azt a „Nemzeti Egészségügyi Akadémia” (National Academy of Medicine) kutatásai is bizonyítják, miszerint az egészségügyi elhalálozások 10%-át diagnosztikai hibák okozzák, és hogy minden ember élete során legalább egyszer diagnosztikai hiba áldozata lesz élete során.

A képalkotó eljárások során alkotott képek értelmezésének pontossága koncepcionális szinten egyszerűbbnek tűnhet, melyre számos intézménynek hosszú ideje fennálló többrésztvevős ellenőrző (peer review) rendszere van. Viszont ezek átláthatósága korlátozott, aggodalom gerjesztő és ritkán járul hozzá a minőségi fejlesztésekhez. A fejlődés elérése érdekében eliminálni kell a többrésztvevős stigmát és helyette olyan rendszert bevezetni, mely minőségi fejlődésen alapulnak, nem pedig a résztvevő egyének egyéni hibájának mértékére fókuszál, valamilyen hiba bekövetkezte esetén.

Képalkotó eljárások mérésére alkalmas tervezetek

Hogy a teljes képalkotói láncot lefedjék, a leendő mértékegységeknek fel kell mérniük a biztonságot, a képek minőségét, a képek értelmezését, az egészségügyi alkalmazottakkal való csapatmunkát és kommunikációt, illetve a végeredményben nyújtott behatás mértékét. A jobb minőségű mérések az alábbi kérdésekre nyújtanának választ: Milyen behatással bír egy képalkotó eljárás, illetve az azáltal nyújtott lelet a klinikai döntéshozatalban? A képalkotó vizsgálat időzítése a diagnosztikai felmérés során miben befolyásolja a beteg kezelésének folyamatát? A radiológus általános teljesítménye mellett mennyire volt konzisztens az eljárás során, tekintve, hogy a változók jelenléte pazarláshoz és rosszabb minőséghez vezethet? A Medicare által kezdeményezett „Jelentőségteljes Mérések” (Meaningful Measures) alapján olyan mérőeszközök is szükségesek, melyek ezeket a problémákat is eszközölik.

Figyelembe véve a radiológia által végzett munka és tényleges betegsors közötti különbséget, a radiológiát valószínűleg továbbra is az eljárások vagy azokat helyettesítő kimeneteli eredmények alapján mérik majd fel. A tény, hogy a képalkotást nehezen lehet közvetlen kapcsolatba hozni a kezelés végeredményével nem kell, hogy elbátortalanítson egy teljes szakterületet attól, hogy új minőségbéli mutatókat hozzon létre, mellyel az értékünket jelölhetjük. Inkább arra kell törekednünk, hogy kreatívan álljunk hozzá a szakmánk és intézményeink értékének felmérésében jelentős mutatók realizálásában, miközben kiállunk relevanciájuk mellett a befektetők és biztosítók előtt.

Lehetséges megoldások az értékmérésben

A folyamat mutatók fejlesztése segíthet a radiológusok nagyobb integrálhatóságában mind a kezelésben résztvevő csapatba, mint a kezelési eljárásba. Például, ha az intézményeket a beteg benntartózkodási ideje alapján rangsorolják, akkor a CT felvételek körbefordulási ideje ezt közvetlenül képes befolyásolni. A körbefordulási idő (turn around time) jelenlegi definíciója arra utal, hogy egy radiológusnak mennyi időbe telik megírni egy leletet. Viszont egy olyan korban, ahol a biztosítók és a betegek is a nyújtott szolgáltatások, a szolgáltatások elérhetősége és költségei alapján értékelnek, nem úgy lenne jobb, hogy a körbefordulási időt úgy határoznák meg, mint a beteg beutalása, valamint a megírt lelet kérőorvos és a beteg számára elérhetővé tétele között eltelt idő? Ez a váltás lehetővé tenné a radiológus számára, hogy a teljes képalkotói láncért felelősséget vállaljon, tekintve a minél zökkenőmentesebb, a kezdetektől a végig tartó munka felé való elvárásokat, melyben figyelmen kívül maradnak a tradicionális ütközőpontok a „kórházak”, az „orvosok”, a „beosztók” (schedulers) és egyéb, a képalkotó eljárásban résztvevő szakemberek között. Az elektronikusan elérhető egészségügyi feljegyzések és számlázási rendszerek egyre gyorsabb terjedésének köszönhetően már lehetőség nyílik arra, hogy új és pontos minőségi mutatókat alkossunk releváns adatok alapján azért, hogy eszközöljük és növeljük a teljes képalkotói lánc értékét. A körbefordulási idő (turn around time) példájával élve, az időbélyeggel ellátott elektronikus egészségügyi feljegyzéseknek köszönhetően újra értelmezhetjük a körbefordulási időt, hogy az alkalmazhatóbb legyen, mint eddig bármikor. Számos egyéb terület van, ahol hasonló fejlesztéseket el lehet végezni a rendelkezésre álló adatok által, beleértve a szolgáltatás elérhetőségét a beteg által, a beteg beutalását, a helyközi képalkotás hatékonyságát és újra alkotási lehetőségeit, a képek PACS módszerrel való értelmezését, képek kiértékelését a hangfelismerő rendszereken, végezetül pedig az értelmezhető és alkalmazható adatok kinyerését, melyet a beteg és a kezelőorvosa egyaránt hasznosíthat.

De miként nézne ki ez az elképzelés a gyakorlatban? A Duke Egyetem Medikai Központjában (Duke University Medical Center) úgy találták, hogy lehetséges az, hogy a leendő képminőségbéli célpontokat (mint például a térbéli felbontás (spatial resolution), a szervet érő sugárdózis mértéke (organ dose), zajszint, észlelhetőségi szint, ... stb.) a beteg és az adott klinikai attribútumok szerint személyre/esetre szabhassuk és retrospektív módon ellenőrizhessük az eredményeket, hogy biztosítsuk a kívánt célpontok bevitelének/alkalmazásának sikerességét. Az eljárás egységes sugárzási szintet és képminőséget biztosít, lehetővé téve az intézmények számára, hogy ezt lekövessék esetleges kivételek, szélsőségek után kutatva. Az ilyen típusú képminőségbéli nyomon követés fontos részét képezheti a kulcsfontosságú teljesítménybéli indikátoroknak, és ahogyan azt az 1. táblázat is mutatja, ez és még számos egészségügyi és egyéb intézetek is belülről képesek lennének nyomon követni ezeket, hogy fejlesszék a radiológiai eljárásokat. Ez remek példát szolgáltat arra, hogy a radiológiai részlegek hogyan kezdhetnek el részt vállalni és miként képesek számszerűen mérni a magas minőségű diagnosztikai minőséget, illetve miként bizonyíthatják értéküket az adott egészségügyi intézményben. Ezen intézkedések változó mértékben hasznosíthatóak a gyakorlatban egy-egy Medicare visszatérítési modell esetén, de hasznosíthatóak és hasznosítandóak lennének, mint összehasonlító intézkedések a minőség és érték meghatározásában azon intézményeknél, melyek az egészségügyi szolgáltatásokat biztosítják.

1. Táblázat: A juttatási reform jelenlegi helyzete a radiológiában, a radiológusok általi lehetséges intézkedések, amellyel növelhetik értéküket és sikeresek lehetnek új fizetési modellek alkalmazásában is, ill., amelyekhez több evidencia szükséges.
A juttatási reform jelenlegi helyzete	· A jelenlegi reformok egyelőre maradnak · Alternatív juttatási rendszer hiánya a radiológiában · Megfelelőbb módszerek szükségesek arra, hogy megállapítsuk a radiológusok szerepét a betegellátásban és a kezelések végeredményében.
Lehetőségek, mellyel a radiológusok növelhetik értéküket	· Intézkedések a radiológus nagyobb mértékű integrálásához a kezelést végző csapatba. · Segíteni a megrendelő orvosoknak megérteni az egyes képalkotó eljárások helyességét adott esetekben. · Vezetői szerep lehetőségének biztosítása a multidiszciplináris tumorkezelési üléseken.
Több bizonyíték szükséges	· Meg kell tudni, mely juttatási modellek működőképesek és miért. · Egyes modellek nem fognak azonnali eredményt mutatni, illetve az eredmények is változóak lehetnek.

Radiológusok, mint a kezelőorvosi csapat részesei

A radiológusok általában nem a kérőorvosok közé tartoznak, amely megnehezíti számukra, hogy megakadályozzák a képalkotó eljárások túlhasználatát. Ezen helyzet megváltoztatása érdekében az egészségügyi rendszereknek fel kell hatalmaznia a radiológust, hogy az együtt dolgozhasson a kérőorvossal, hogy megfelelő képalkotó eljárásokat javasolhasson, a „Bölcs választás” lista (Choosing Wisely) és az ACR Megfelelősségi Kritériumrendszer (ACR Appropriateness Criteria) szerint. Egy ilyen felhatalmazás csökkentheti az alacsony hozamú vizsgálatok arányát és lehetővé teszi a magas hozamúak alkalmazását, amely jobb végkimenetelt biztosíthat a beteg számára a korábban elvégzett és pontosabb diagnózisnak köszönhetően. A különböző, a kezelésben résztvevő szakemberekhez való megfelelő hozzáállás, ahogyan azt a Medical Physicist 3.0. is bátorítja, tovább növeli a radiológia értékét.

Jó például szolgál a radiológus jelentős szerepére a multidiszciplináris tumorkezelési ülés. Intézményünkben a radiológusok kritikus szerepet játszanak ezen megbeszéléseken, mivel a képalkotó eljárások keretprogramot adnak a klinikai döntéshozatalban és gyakran a felvetett esetek eléggé árnyaltnak bizonyulnak ahhoz, hogy szakértői tanácsra szoruljunk. Ha élünk a lehetőséggel, hogy ily módon szabjuk meg a kezelés menetét, úgy a radiológus tekintélye is növekszik az egészségügyi ellátórendszerekben, melyet akár akadémia központokba és közösségi gyakorlatba is át lehet ültetni. Az egyik módja annak, hogy számszerűen kimutassuk a radiológus szerepét a tumorkezelési üléseken az, hogy hányszor változott meg a kezelési eljárás a radiológus külső képalkotó vizsgálatainak köszönhetően az egyes intézményekben. Valóban kimutatták, hogy a külsőleg elvégzett képalkotó eljárásoknak szakember általi újra értelmezése alapjaiban képes megváltoztatni a klinikai döntéshozatal menetét az esetek jelentős hányadában.

A betegek és a radiológus

Habár a radiológia nem olyan betegközpontú, mint sok más egészségügyi szakterület (amely a juttatási rendszerekben is megmutatkozik), mégis vannak lehetőségek, amely által növelhető a radiológus behatása a beteggondozásban, a teszteredmények személyes közlésétől kezdve, a képalkotó eljárások által nyújtott előnyök és lehetőségek ismertetéséig. Ahogyan az az ACR Képalkotás 3.0. kezdeményezésben is megmutatkozik, a radiológus és a beteg találkozása lehetőséget ad a radiológus jelentőségének bizonyítására, és megakadályozhatja a szakma leminősítését. Egy ilyen megközelítés továbbá csökkentheti a szükségtelen teszteljárások túlhasználását és kihasználását, továbbá csökkentheti a betegben fellépő feszültségérzetet, például egy ionizációs besugárzás során.

Miként változhat a radiológus szerepe a technológia változásával?

Az érték alapú beteggondozás jobb kezelési lehetőségeket biztosít nem csupán egyéni, hanem csoportos (populációs) szinten is. Ezen álláspontból kiindulva, a radiológus szerepe túlmutat az egyes vizsgálatokon. Habár az olyan technológiák, mint a mesterséges intelligencia bevezetése, illetve a gép öntanulási képességének megjelenése adott esetekben képes lesz a különböző képalkotó eljárások eredményeinek értelmezésére, radiológusokra továbbra is szükség lesz a megfelelő eljárás kiválasztásában egy adott diagnosztikai kérdés esetén, az eredmények magyarázatára a vizsgálatkérő szakorvossal valló megbeszélés során, illetve az egyéb vizsgálatok eredményeivel való összevetés során is, hogy segítsen a diagnózis felállításában és az esetkezelésben. Továbbá az új technológiai lehetőségekkel élő radiológus, aki majd kihasználja a mesterséges intelligencia és az öntanuló gépek által nyújtott lehetőségeket, az majd jó eséllyel javulást fog észlelni a képalkotó eljárás gyakorlatában, mintsem, hogy alávetve, vagy helyettesítve érezné magát általuk. A radiológusoknak beható szerepet kell majd játszaniuk abban, hogy az új technológiai vívmányokat hatékonyan kezeljék, hogy megnöveljék a populációs szintű egészségügyi kezdeményezéseket, mint a különböző rákos megbetegedések szűrésében, melyben nagyobb hatékonysággal és jóval pontosabban tudnak majd szűrni.

Összegzés

Mivel az új juttatási modelleket és intézkedéseket már érvénybe léptették, úgy egyre nagyobb szükség van arra, hogy definiáljuk az érték fogalmát, majd jelentőséggel bíró mértékegységeket rendeljünk hozzá a képalkotási eljárások tekintetében. A bukás egyik biztos receptje egy radiológus számára, ha arctalannak tekintik magukat, akinek célja csupán egy laboreredmény kiértékelése, vagy éppen egy teszteredmény megfogalmazása. Minden radiológus közösen szerepet játszik ebbe, és az egyetlen módja annak, hogy ez a helyzet megoldódjon, hogyha a megoldás részévé válunk. Ez részben azt jelenti, hogy új értékmérőket állapítunk meg, hogy bizonyítsuk értékünket minden, az egészségügyben érdekelt résztvevőnek, beleértve a biztosítókat, kórházakat és a betegeinket. Ha összefogunk, mindezt elérhetjük mind a helyi egészségügyi rendszerekben, mind a szakmában.

Kulcspontok:

A radiológusok kulcsfontosságú szerepet játszanak az egészségügyi rendszer értékének növelésében.
Habár az érték definíciójának meghatározása az érdekelt szervek között eltérhet, van egy olyan felismerés, miszerint az érték a beteg számára legmagasabb szintű juttatást, élményt, és magas minőségű végeredményt és sztenderdek betartását jelenti az elérhető legalacsonyabb kiadások és költségek mellett.
Az érték alapú beteggondozásban minden érdekelt szerv közös munkája szükséges, átlépve a megszokott konvenciók határait, melyben a radiológus a klinikai ellátó csapat integráns részét képezi.
A beteggel való érintkezés a radiológus számára lehetővé teszi, hogy bizonyítsa szerepét a minőségi láncolatban és hogy megakadályozza a szakma leminősítését.

Referálta:
dr. Fekete Balázs Imre
DE KEK Központi Radiológiai Diagnosztika