Hiba és rendellenesség kérdése a radiológiában: elkerülhetetlen, vagy sem?

Közösségek - Minőségbiztosítás | 2020. augusztus 01. 23:21 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. október 11. 11:45 | Forrás: https://link.springer.com/article/10.1007/s13244-016-0534-1

A hibák és a rendellenességek kellemetlenül gyakori tényezők a radiológia és az egészségügy egyéb területén, mégis több esetben félreérthető fogalmak. Ennek a tanulmánynak a feltett célja, hogy ezen események előfordulási arányát, megértését segítsék, továbbá, hogy ezek arányát minimalizálják, és elkerülhetetlenségét tisztázzák.

A hibák és rendellenességek definíciója

Habár a radiológus munkájának alapvető eleme, hogy a vizsgálatok után részletes értelmezést készítenek a felvételekről, mégsem egy igazán helyes elvárás, hogy a radiológus egy megmásíthatatlan, holtbiztos leletet készítsen. A leletek többsége amolyan „vélemény”, melyet a későbbi konzultációk tesznek biztosabbá, melybe beletartoznak a beteg kezelési körülményei, a kórtörténete, illetve a korábban elkészített röntgen felvételek. A radiológiai leletekben nincsenek előre elkészített címkék, és nem is nagyon összefoglalhatóak egy bináris jelzővel (normális, abnormális, daganatos, tiszta,…stb.).

Éppen ezért fontos elkülöníteni a „hibát” a „rendellenességtől”. A hiba esetén a probléma okozójának magát a radiológust lehet első sorban tekinteni, aki a vizsgálat során bár elvégzett egy vizsgálatot, de „hibás” diagnózist állított fel, vagyis a vizsgálat pozitívumait azonnal semmisnek lehet venni. Minden felmerülő hiba esetén, főleg ha az retrospektív módon történt, egy szakértőkből álló csoport végzi annak megítélését, hogy egyébként nagybetűs „hiba” történt-e, de még a szakértők is tévedhetnek.

Ezzel szemben a rendellenesség (diskrepancia) értelmezését némi leegyszerűsítés mellett gyakran aposztrofálják „értelmezési hibaként”, de ez továbbra is egy eléggé lapos és tág értelmezése egy egyébként igen komplex folyamatnak. A hibáknak tekintett tényezők jelentős része egyébként inkább a diskrepancia tartományába tartozik, mivel inkább a különböző vélemények közötti eltérésről van szó, mintsem tényleges hibáról. Ettől függetlenül hibák történnek, és nem is ritkán, éppen ezért érdemes meghatározni, hogy mi tartozik ennek a hatáskörébe:

Elhanyagolás:

Leonard Berlin egy 1995-ben végzett kutatásában rámutatott a jelenségre, miszerint rohamosan növekednek a radiológiához köthető, a hibás működéshez kapcsolható peresetek aránya, amely különösen az új eljárások, technológiák bevezetéséhez köthető. A perek jelentős része mögött egyébként az a felvetés áll, hogy a szakértői vélemény mögött jelentős tudás áll, ezért az eredményekkel kapcsolatos elvárások is gyakran irreálisan magasak (a tévedhetetlenség illúziója). A negligencia kérdése ebben az esetben nem azon körvonalazódik, hogy a radiológus az „átlagos radiológushoz” képest mennyire kellett volna, hogy észrevegye az elváltozást, hanem azon, hogy a munkája során mekkora odafigyeléssel, és szakmai hozzáértéssel végezte a feladatát, még ha az abnormalitásra nem is derült fény. Még a tapasztalt radiológusoknál is előfordul, hogy nem vesznek észre egy-egy elváltozást, vagy hogy különbözik a véleményük egy-egy abnormalitás kapcsán, viszont a bíróságokon gyakran a sértettben esett kár mértéke határozza meg az ítéletet, és nem az eset körülményei.

A radiológus teljesítményének meghatározása

A politika és ennek megfelelően az igazságszolgáltatásnak is az egyik nagy problémája, hogy az „átlag” meghatározására egy meglehetősen arbiter határt szabnak ki, és bár elismerően nyilatkozik az „átlag feletti” teljesítményről, nehezen fogadja el, hogy létezik „átlagon aluli” teljesítmény is, mely nem feltétlenül üt el jelentősen az átlagtól (persze van olyan, amely már a szakmai elfogadhatóság minimuma alá esik, ez tagadhatatlan). A Gauss görbe alapján létezik egy átlag, amelyben a felmértek többsége a medián bal oldalára esik, míg csak egy kevés van olyan, aki annak jobb oldalára esne. Habár ez a jelenség nyilvánvalónak tűnik, a média és a politika is hajlandó alkalmasint „ignorálni” ezt a tényt, és gyakran az átlagot úgy tüntetik fel, mint a görbe minimumszintjét, ami alatt teljesíteni elfogadhatatlan. Viszont a radiológia egy minőségfejlesztési program során igyekszik azon lenni, hogy az említett görbét minél inkább a jobb irányba tolja, és nem a bal oldal eliminálása a cél.

1-es ábra: a) Gauss-féle (normál) elosztás b) Pareto-féle (erő alapú) elosztás

Mennyire gyakoriak a radiológiai hibák?

Az 1.-táblázat egy olyan listát tartalmaz, amely 1949-től napjainkig felsorolja a leggyakoribb radiológiai hibákat, melyekben a Leonard által felvázolt arányok szerint 3-5%-os az átlagos hibaarány, mely retrospektív viszonylatban nézve 30%-ra növekszik. Az ezt követő tanulmányokban kimutatták, hogy 5-9% arányban két radiológus nem ért egyet az adott esettel kapcsolatos értelmezéssel, a különböző rosszindulatú daganatos, fals-pozitív eredmények aránya a 61%-ot tett ki a mammográfiai szűrések esetén, míg a discordáns esetek aránya ugyanebben a környezetben 31-37%-os volt. Ezen arányok nagyobbik része interobzerváns résztvevők által készültek, de nem érdemes figyelmen kívül hagyni az intraobzerváns vizsgálatot sem. Egy 2010-es kutatás szerint a Massechussets-i Közkórházban végzett intraobzerváns kutatásokat követően a kutatásban résztvevő külsősök és az általuk végzett felülvizsgálati alanyok között 26-32%-os volt az eltérés. Ilyen eltérési arányok között nehéz azt mondani, hogy a „hibák” mögött minden esetben egy-egy „rossz radiológus” áll.

1-es táblázat: Minta a radiológiai hibákról készült tanulmányokból
Év	Szerző	Referencia	Terület	Kulcspontok	Megjegyzés
2001	Goddar et al.	[11]	Számos	2-20%-os, klinikailag jelentős hibaarány radiológiai vizsgálattól függően	A lézók bár láthatóak, de az elsődleges tanulmányokban nem jelentették őket.
1981	Forrest et al.	[12]	Korábbi mellkasröntgen felvételek (CXRs) áttekintése, akiket a tüdőrákkal diagnosztizáltak	40%-os fals-negatív arány
1983	Muhm et al.	[13]	Tüdőrák detektálási aránya egyszerű radiográfiai szűrések által	Az elsődleges radiográf felvételeken a rák 90%-os eséllyel detektálható volt hónapokra, vagy évekre visszamenő retrospektív tanulmányozást követően (esetek többségében 53 hónap)
1993	Harvey et al.	[14]	Az elsődleges mammográfiai szűrések vizsgálata olyan pácienseknél, akiket ki nem tapintható melldaganattal diagnosztizáltak mammográfiai szűrések során.	A korábbi tanulmányokon a karcinóma 41%-ban felismerhető volt un. „vak újra értelmezés” alatt, ill. 75%-ban, amikor a korábbi felfedezésekkel is tisztában voltak.
1999	Quekel et al.	[15]	Nem-kissejtes tüdőrák diagnózisa egyszerű CXR segítségével	19%-os elvétett diagnózis arány	Az elvétett léziók medián átmérője 16mm, a helyes diagnózis késlekedésének általános aránya 472 nap
1949	In Robinson (1997	[3]	CXR páciensek szűrése TBC gyanújával	A különböző vizsgálók különböző értelmezést tettek az esetek 10-20%-ban.
1990,1994	Markus et al., Brady et al.	[16,17]	Passzázs	A látható léziók 30%-át elvétette az átlagos vizsgáló.	Az alapvetőnek számító kolonoszkópiás vizsgálatok is hajlamosak a hibákra.
1999	Robinson	[18]	Sürgősségi osztályon készült egyszerű röntgen felvételek	Az esetek 5-9%-ban súlyos eltérések két vizsgáló személy között.	A vizsgálók között mért hibaarány vizsgálónként 3-6%.
1997	Tudor et al.	[19]	Egyszerű röntgen felvételek	Átlag pontosság: 77% klinikai információ hiányában, 80% klinikai információ birtokában. Klinikai információ birtokában jelentős javulás az érzékenységben, pontosságban, és a vizsgálók közötti egyetértésben.	Öt tapasztaltabb radiológus öt hónapos különbséggel állapítottak meg normalitást és abnormalitást. Az első esetben nem álltak rendelkezésre klinikai információk, a második esetben viszont igen.
2008	Siewert et al.	[20]	Onkológia CT-k	Zavaros értelmezés az esetek 31-37%-ban, mely a szintezésben az esetek 19%-ban jelentett változtatást, illetve az esetek 23%-ban jelentett módosítást a kezelés menetében.
2007	Briggs et al.	[21]	Neuro CT & MR	13% jelentős & 21% kisebb eltérési arányok (aládiagnosztizálás, felüldiagnosztizálás & félreértések)	Az általános radiológus által végrehajtott értelmezések felülvizsgálata egy neuroradiológus által.

 

Egyéb szakterületeken

A radiológus és a histopatológia területén is igaz, hogy minden egyes lelet újra-értelmezés tárgya lehet. A digitális éra bekövetkeztével gyakorlatilag minden lelet és hozzájuk kapcsolódó dokumentum elérhető, amely jelentős segítséget jelentett mint a beteggondozásban, mind a szakterületek közötti együttműködésben. Ez a többi szakterületen (amely nem használ digitális archivációs eszközt) kevésbé lekövethető, így az ott előforduló hibaarányokról szóló tanulmányok száma is kisebb. A boncolások során 16%-ban találtak olyan leletet, amely a diagnózis korábbi meghozatala esetén olyan terápiás kezelést indított volna el, amely hosszabb ideig biztosíthatta volna a beteg túlélését, míg az esetek 10%-ban olyan diagnosztikus leletett találtak, amely nem vezetett volna a kezelés menetének megváltoztatásához. Berlin tanulmánya több olyan adattal is szolgál, ami szerint 3,7% esetben a beteg számára hátrányos ellátási arányt mutatott New York államban, míg a többi államra levetítve ez az arány 2,9%-os volt. 1995-ben olyan eseteket is felvázol 1950-ig visszamenően, ahol a tapasztalt szakértők között igen gyenge egyetértési arány volt az alapvető klinikai jelek értelmezésében, és az egyes diagnózisok felállításában. Az 1999-ben kiadott „To Err is Human: Building a Safer Health System („Tévedni emberi dolog: Egy biztonságosabb egészségügyi rendszer kiépítése”) szerint az egyesült államokban 44,000 és 98,000 közé esik azon kórházi halálesetek száma, amelyek megfelelő körültekintés mellett elkerülhetőek lettek volna. Ez alapján megállapítható, hogy a hibák többsége nem egy-egy emberen múlik, hanem teljes intézményrendszereken.

A radiológiai hibák kategorizációja

A radiológiában legáltalánosabban használt elosztás a hibákat kognitív és perceptuális hibákként kategorizálja a hibákat. A kognitív esetek, melyek az esetek 20-40%-a azok, amelyekben az orvos bár felismeri az abnormalitást, de azt nem képes megfelelő módon értelmezni. Az esetek nagyobb hányadában (kb. 60-80%) a radiológus nem veszi észre az abnormalitást, viszont az retrospektív módon látható, amelyet ennél fogva perceptuális hibaként értelmezünk. 1992-ben Renfrew és társai 182 különálló esetet vázoltak fel egy gyakorlókorházban. A leggyakoribb esetek az un. „aluldiagnosztizálás” (tévesztés) és a „hibás értelmezés” (túldiagnosztizálás, félreértelmezés, félrevezető lelet készítése, limitált differenciált diagnózis). Kisebb számban fordultak elő a többértelmezhetőségbe tartozó esetek, az ismerethiány, illetve a hibás kommunikáció. 2014-ben Kim és Mansfeld kiegészítette ezt a klasszifikációs tömböt 1269 hibával. A legtöbb eset egyszerű röntgen eset volt (54%), melyet nagyadattömbös kereszttanulmányok követtek: CT 30,5%, MRI 11,4% (ezekről bővebben a 2-es táblázatban). Az aluldiagnosztizálás, kutatási elégedettség és a kutatási területen való kívül eséses esetekről a 2-es, 3-as és 4-es ábrák mutatnak példát.

Kommunikációs hibák

Habár egyik tanulmányban sem jelenik meg külön hibaként, a rosszul megírt és inkoherens leletek a hibák tetemes részét alkotják. A kommunikáció a radiológus és a kezelőorvos között első sorban szóban történik, de azokban az esetekben, ahol a radiológus csak írásban tudja közölni a lelet értelmezését, akkor jelentős különbség alakulhat ki a radiológus lelete és az azt értelmező kezelőorvos között. Az ilyen esetekben előforduló leggyakoribb hibaelemek közé tartoznak a lelet nem megfelelő organizációja, a nem megfelelő szóhasználat, ékezetek és nyelvtani tévesztések, és a hangfelismerés szuboptimalitása.

2-es táblázat Kim & Mansfield radiológiai hiba kategorizációja
Hiba típusa	Magyarázat
Alul diagnosztizálás	Az abnormalitást észlelték, de nem jelentették (2-es ábra)
Kutatási elégedettség	Az elsődleges abnormalitás felismerését követően a radiológus nem kutat további abnormalitások után (3-as ábra)
Hibás értelmezés	Az abnormalitást bár felfedezték, de nem a megfelelő okhoz párosították.
Abnormalitások a vizsgálat területén kívül (de láthatóan)	A radiológus a kép vizsgálatának kezdetén és végén nem figyelt ugyanolyan intenzitással (4-es ábra)
Jelentési elégedettség	A korábbi leletekre való túlzott hagyatkozás a diagnózis felállításában, mely a későbbi tanulmányok során is megmarad, további hibákat idézve elő.
Korábbi képanyagok, vizsgálatok ignorálása
Pontatlan, vagy nem teljes kórtörténet
A kezelőorvoshoz nem jutott el a lelet

A radiológiai hibák mögött álló tényezők

Az olyan technikai tényezők, mint a felhasznált képalkotó protokoll, a megfelelő kontrasztanyag használata, illetve a páciens megfelelő elhelyezkedése a kép készítésekor befolyásolhatja, hogy mennyire lesz képes az orvos helyesen értelmezni a felvételt. Számos tényező játszhat benne egy esetleges hibában, főleg a megfelelő technikai információ hiányában, de amikor felismerik őket, azon esetekben viszont könnyen elkülöníthetőek a radiológushoz közvetlen köthető, illetve a technikai/rendszer tényezők között. Személyes tényezők közé tartozik az alul és felüldiagnosztizálás, a megfelelő ismeretek hiánya, vagy a nem megfelelő kommunikáció, míg technikaiak közé tartozhat a munkaerőhiány, túlterheltség, vagy a személyzet tapasztalatlansága.

2-es ábra: A tüdő bal lebenyében észlelt karcinóma (nyíl mutatja), melyet a CXR vizsgálat során nem jelentettek (alul diagnosztizálás)

A nem-megfelelő mennyiségű klinikai információ vagy a nem megfelelő elvárások is félreértésekhez vezethetnek a kezelőorvos és a radiológus között. Habár ennek értéke meglehetősen vitatott, ugyanis 1997-ben egy Tudor által végzett vizsgálat során öt tapasztalt radiológus értelmezéseit hasonlították össze öt hónap különbséggel, amelynek eredményeként 77%-os pontosság javulást értek el klinikai információ nélkül, míg 80%-osat értek el annak birtokában, amely előnyös, még ha nem is eget rengető javulás.

Habár a munkafolyamat megzavarása közrejátszhat az egyes hibák előfordulásában, a rendszeres kliniko-radiológiai megbeszélések jelentősen javíthatják a helyes diagnózis meghozatalát, illetve a betegkezelés menetét. Viszont ezeket érdemes rendszeresíteni és hivatalos térben megbeszélni, különben zavaró tényezővé válhat.

3-as ábra: Hypervascularis hasnyálmirigy metasztázis egy vesedaganat következtében (nyíl mutatja), melyet a CT vizsgálaton nem jegyeztek; a tüdőre és a mediasztinális nodális áttéteket jelentették (kutatási elégedettség).

Igen jelentős hibaforrás lehet az a tény, hogy a jelenlegi egészségügyi rendszerekben a radiológusoktól un. „hiper-effektív” munkát várnak el, vagyis számos kép egyszerre történő, és közel azonnali értelmezését kérik, sokszor olyan esetekben is, ahol a felvételen több abnormalitás is észlelhető, illetve amikor a betegről és annak kórtörténetéről közel semmilyen szinten nem lett informálva a radiológus. Ilyen esetekben gyakran még az előtt lekérnek a betegről egy-egy vizsgálatot, mielőtt az alapos kivizsgálás alá esett volna. Számosított arányokból kiindulva, a vizsgálatok pontossága jelentősen lecsökken, ha a vizsgálatok száma eléri a 20 képes határt. Berlin beszámol egy esetről, ahol egy bírósági tárgyaláson a sértett úgy jellemezte az egyébként is túlhajtott radiológusát egy később megállapított mellrák kiderülte után, mint egy olyan személyt, aki „semmibe vette a beteg jólétét azáltal, hogy a vizsgálat minőségét feláldozta azért, hogy növelve az átvizsgált képek számát maximalizálja az azért járó juttatást”.

4-es ábra: Egy T1W axiális MR vizsgálat során elvétett metasztatikus tumor egy prosztatadaganat eredményeként, mivel az a kép felső részében volt, így az a vizsgálat területén kívülre esett (nyíl mutatja).

Leterheltség vs. munkaerő

A 2008-ban mért adatok alapján a 100.000 főre jutó radiológusok száma az európai országokban 3,8 (Írország) és 18,9 (Dánia) közé esett. Emellett a radiológiai vizsgálatok száma évente folyamatosan növekszik, különösen az olyan munkaerőigényes vizsgálatoknál, mint az MRI, vagy a CT. Viszont ezt a rohamos növekedés csupán egy mérsékelt radiológus munkaerőnövekedés kíséri.

Vizuális kimerültség

Krupinski és társai lemérték egy adott radiológuscsoport vizuális leterheltségét 60 csontsűrűség vizsgálatot követően, amely után észlelték, hogy a résztvevő radiológusok a vizsgálat végére egyre kevésbé voltak koncentráltak, és egyre kevésbé vették észre az abnormalitásokat. Az 1970-es és 1980-as vizsgálatok között némi eltérés mutatkozik ebben a kérdésben, ugyanis egyesek szerint a kimerültség valóban csökkentette a mellkasröntgen vizsgálatok után a nodulusok detektálási arányát, míg mások szerint nem játszott szignifikáns szerepet.

Mentális kimerültség

A radiológusok számára engedélyezett aktív munkaidő jóval magasabb, mint az egyéb, jelentős mértékű koncentrációt és munkabiztonságot igénylő területeken dolgozóké, úgy mint a szállítmányozás, vagy az atomerőművekben dolgozóéké. Ez természetesen a radiológusok számára azt jelenti, hogy nagyobb valószínűséggel szembesülnek mentális kimerültséggel és kialvatlansággal, amely a vizsgálatok szerint hasonló az intoxikáció tüneteihez. Ez sok radiológusnál vezetett a saját munkafolyamatának lerövidítéséhez, meggyorsításához, amely növelte a hibás diagnózisok, értelmezések arányát.

Figyelmetlenségből eredő „vakság”

Ilyen esetekben a vizsgálatot végző radiológusok nem vesznek észre olyan elemeket, amelyek bár váratlanok, mégis igen feltűnőnek kéne, hogy legyenek. A Harvard Vizuális Figyelemmel foglalkozó laborvizsgálatán 24 tapasztalt radiológussal nézettek át 5-5 CT vizsgálat során készült leletanyagot, amely átlagosan 100-500 képet tartalmazott, mindegyiken átlagosan 10 tüdőnodulussal. A képek között elrejtettek egyet, amelyen egy, az átlagos nodulus 48 szorosára felnagyított gorilla alakú képlet volt megfigyelhető, de a 24 vizsgálóból 20 nem vette észre azt.

A gondolkodás duális procedúrája

A jelenlegi legnépszerűbb kognitív elméleti modell szerint a kognitív feldolgozás két perióduson megy keresztül, melyek közül az egyik az un. 1-es típusú (automatikus) és a 2-es típusú (szándékolt). A radiológiai vizsgálatok során az abnormalitások felismerésére tett törekvés először az 1-es típusú folyamaton megy végig, majd átmegy a 2-es típusúra, ha az abnormalitást az első esetben nem találták meg, amely így egy „duális oszcilláción” megy végig a döntéshozatali folyamat során. Mind a kétfajta gondolkodástípus hajlamos a hibákra, illetve részrehajlásra, de az 1. típusú különösen, így a tapasztaltabb radiológusok által előnyben részesített 1. típusú gondolkodásmódot alkalmasint érdemes 2. típusúval felváltani, ahol szükséges.

Részrehajlás  

Ahogyan azt a 3-as táblázat is mutatja, a pszichológiai kutatások során számos részrehajlás típust különböztetünk meg, amelyek közül jópár a radiológia területén is előfordulnak. Habár elméletben ezeknek a figyelembevétele elvileg csökkentené ennek az előfordulási esélyét, de a radiológia területén kívül gyakran használt, részrehajlás-ellenes algoritmusok alkalmazása a radiológián belül eddig nem jártak sikerrel.

Hibaarány csökkentése a radiológián területén

3-as táblázat Példák a kognitív jellegű részrehajlásokra
Részrehajlás fajtája	Magyarázat
„Lehorgonyzásos” részrehajlás	A folyamat során a radiológus egy korábbi észrevételére fókuszál, és ehhez az azt körülvevő körülményektől függetlenül görcsösen ragaszkodik.
Keretezési részrehajlás	A kérdés keretezésére való túlzott hagyatkozás (pl.: egy fiatalember hasán tapintható csomó esetén a lelet keretezése miatt inkább Chron betegségre gyanakszik az orvos, kizárva a rosszindulatú daganat lehetőségét).
Elérhetőségi részrehajlás	A leghamarabb és legvalószínűbben felmerülő diagnózis lehetőségére való túlzott hagyatkozás.
Konfirmációs részrehajlás	A már korábban felvázolt diagnóziselméletre való túlzott bizonyítékkeresés, mely során az alternatívák lehetőségét ignorálják.
Kutatási elégedettség	A legvalószínűbb diagnózis felállítását követően a kutatás korai lezárása.
Korai zárás	A diagnózis elfogadása a megfelelő bizonyítékanyag beérkezése és verifikációja előtt.
Kimeneteli részrehajlás	Egy olyan diagnózis felállítása, amely egy kedvezőbb kimenetelt biztosít a beteg számára akkor is, ha ennek létére nincs elegendő bizonyíték.
Kihátrálás	A radiológus, tekintve a felfedezés ritkaságát, inkább elzárkózik egy adott ritka, de lehetséges diagnózis felállításától annak ellenére, hogy a bizonyítékok annak jelenlétére utalnak.

 

Korábban a radiológusok úgy gondolták, hogy számukra a hibák csökkentésére tett törekvésben elég, ha elküldik az érintetteknek az általuk készített leleteket. Viszont ez ma már azért sem állja meg a helyét, mivel a radiológus felelőssége ma már az egészségügy gazdasági részére, munltidiszciplináris ko-operációra, tanácsadásra és beteggondozásra is kiterjed. Azt már tudjuk, hogy az egészségügyben a hiba lehetőségével mindig kell számolni, ettől függetlenül ezt a tényt a páciens, a média és politika sem veszi feltétlen figyelembe, ami miatt fontos a publikum tájékoztatása erről. Természetesen a betegek joggal várják el, hogy legyen egy határ, amelyen belül meghatározható a klinikailag elfogadható és az elfogadhatatlan gyakorlat. Viszont ezen határnak a pontos meghatározása igen komplex és bonyolult folyamat, ezért a radiológia területén közel mindenhol alkalmaznak un. „Minőségkezelési” (Quality management) eljárásokat, mely a hosszas gyakorlat során összegyűjtött adatok alapján méri fel az egyes orvosok teljesítményét, és az alapján küldik el őket továbbképzésre, vagy függesztik fel őket praxisukból.

Számos technológiai és program fejlesztéssel is próbálkoztak a minőségmanagement területén, amelyek közül párak praktikusabbak, míg mások inkább elméletibbek:

• A kezdő radiológusok gyakorlatában alkalmaznak un. „meta-figyelem” programokat, amelyek során a gyakornokokat figyelmeztetik az általuk nem tudatosan vétett hibákra és részrehajlásokra.
• A radiológiai-patológiai összehasonlítás segíthet abban, hogy a radiológus, ahol szükséges, hasonlítsa össze az általa talált leleteket a patológiai leletekkel a diagnózis meghozatala előtt.
• A minőségi mértékegységek felállítása bátoríthatja a radiológusokat ezen mértékegységek megalkotásában és megteremtheti bennük a kérdezés és validáció igényét.
• Az un. strukturált leletezési rendszer alkalmazása segíthet a radiológusok számára elkerülni a részrehajlást és nagyobb odafigyelést biztosít az egyes képek vizsgálatakor. A felmérések alapján a radiológusok 80%-amúgy is preferálja a strukturált leletek alkalmazását. Viszont ennek hátulütője, hogy az esetlegesen szignifikáns, de szokatlan leletek felett esetleg elsiklanak a vizsgálatot végző radiológusok.
• A leletek készítésekor fontos segítséget nyújthatnak a hangfelismerő eszközök, amely során a radiológus „lediktálhatja” az eszköznek a leletet, viszont ez esetben is fontos a felülvizsgálat az ilyen típusú eszközök limitált képességei miatt.
• A számítógép által segített detektáció bár sokat segít a radiológusoknak az egyes elváltozások felfedezésében, de az eszköz érzékenysége miatt fokozott figyelmet követel meg a radiológustól annak minőségének a megállapítása.
• Az akkomodatív relaxáció segíthet a vizuális kimerültség kezelésében.
• A hibák kiértékelésére használt rendszerek, mint a RadPeer, a PACS/RIS, illetve számos egyéb QI rendszerek bár segíthetnek az egyes hibák meghatározásában és a tapasztalatból való tanulás előremozdításában, mégis vigyázni kell, hogy ezek a rendszerek nem egy un. „hibáztató” kultúrát alakítsanak ki, hanem a megfelelő nyelvezet és értékelési rendszer kialakításával, valóban előremozdítsák a közös tanulást.
• A minőségfejlesztési ülések számos alkalmat adnak arra, hogy a radiológusok közösen felülvizsgálják és visszacsatolást adjanak az egyes vizsgálatokra, amelyen a részvételi arány jelentősen megnőtt, amikor virtuális térben zajlottak, tekintve az általuk megspórolt időt és nagyobb rendszerességet.
• A Svéd eCare Visszacsatolási (eCare Feedback) programot már jópár éve alkalmazzák, melynek alapja a kiterjedt felülvizsgálat, azon esetek azonosítása, ahol diskrepancia alakult ki, továbbá ezek összegyűjtése tanulási célokból.
• A hibák totális elkerülése és az alapvetően büntető jellegű gyakorlat és értékelés helyett érdemes egy rendszerközpontúbb megközelítést alkalmazni, amely során a „probléma gyökerére ható analízist” végzünk.
• Hussain 2012-es tanulmánya rámutat arra, hogy a Hibrid rendszerek egyszerre alkalmaznak büntető jellegű értékelési rendszert és többrésztvevős, többállomásos felülvizsgálati rendszert a jelentős rendellenességek esetén.
• A légiutasszállításban előforduló hibaarányokat és a radiológiában előforduló hibaarányokat összehasonlító tanulmányok rámutatnak arra, hogy a hibák számosított kiértékelése valójában nem segíti a minőségjavulást, éppen ezért érdemes az egyes eseteket nem-büntető jellegűen elővenni, és azt oly módon tanulmányozni, hogy az előremozdítsa a közös tanulást, ezáltal a potenciális hibalehetőségek felismerését és elkerülését.
• Érdekes módon a munkakörülmények megváltoztatására tett kísérletek nem mutattak jelentős mértékű hibaarány javulást.

Összegzés

A beteg kezeléséért felelős orvos, amikor radiológiai vizsgálatra küldi a beteget, számos indokból teszi ezt meg, melyből számos eredményt vár el: pontosságot, teljességet, és koherens leletet az abnormalitás mögött álló ok-okozati tényezőkről. A radiológus ezen igényekre adott válasza részben függ az egyéntől (pl.: hogy milyen pontossággal és koherenciával állítja elő a leletet), melynek sikeressége függ az egyén és a kezelőorvos közötti együttműködéstől, mely a bizalmi rendszer kialakulásának része. A teleradiológia és a radiológia kommoditizációja nehezíti ezen bizalom kialakulását. Habár el kell ismerni, hogy egy többrésztvevős folyamatban elkerülhetetlenek a hibák, melyek egy része valóban a saját limitáltságunknak következménye, mégis törekedni kell a minél részletesebb, de mégis koherensebb kommunikációra.  Vagyis a címben feltett kérdésre válaszolva, a hibák előfordulása bár elkerülhetetlen, mégis a felmerült hibák jelentős részét el lehet kerülni az által, hogy ügyelünk a lehetséges részrehajlásokra, rendszerszintű hibákra, és a megfelelő stratégiák alkalmazására. 

Referálta: dr. Fekete Balázs

DE-KEK Központi Radiológia