Esperanto II.

Közösségek - Minőségbiztosítás | 2019. április 21. 12:57 | Utolsó módosítás dátuma - 2019. június 19. 12:44 | Forrás: https://www.myesr.org/quality-safety/clinical-audit

Az ESR továbbfejlesztett klinikai audit útmutatója

Esperanto II.

Kedves Olvasó!

Az ESR útmutatóját a
Debreceni Egyetem
Kenézy Gyula Egyetemi Kórház,
Központi Radiológiai Diagnosztika munkatársai fordították:
Szűrösová Tünde, dr. Bodnár Barbara, dr. Reznek Izabella, dr. Fekete Balázs Imre, Didi Annamária, Kis András, Veres Gergő, Kovács Károly, Lengyel Bálint, Zsolnai Péter, Laczkó József, dr. Székely András, dr. Lánczi Levente, dr. Bézi István.
A munka/fordítás célja az volt, hogy miközben megismerik és a mindennapi gyakorlatban is bevezetik, minden magyarországi képalkotó diagnosztikai egység részére, hozzáférhető módon elérhetővé tegyék.

Forrás oldala: https://www.myesr.org/quality-safety/clinical-audit
Forrás dokumentuma: https://www.myesr.org/media/4735


Tartalom:

  1. Esperanto – Cél és Hatáskör (előző cikkben: Esperanto I.)
  2. Klinikai audit és klinikai irányítás – Bevezetés (előző cikkben: Esperanto I.)
  3. Klinikai audit - az ESR és a jogi perspektíva (előző cikkben: Esperanto I.)
  4. Mi a klinikai audit (előző cikkben: Esperanto I.)
  5. Klinikai audit hatásköre és jelentősége (előző cikkben: Esperanto I.)
  6. Az audit ciklus módszertana (előző cikkben: Esperanto I.)
  7. Klinikai audit vs kutatás (előző cikkben: Esperanto I.)
  8. Klinikai audit elvégzése (előző cikkben: Esperanto I.)
  9. Klinikai Audit (előző cikkben: Esperanto I.)
  10. Osztályon belüli vs. kívüli és az ellenőrzéshez való viszony (előző cikkben: Esperanto I.)
  11. Az ESR Klinikai Audit Eszköz (előző cikkben: Esperanto I.)
  12. Összegzés (előző cikkben: Esperanto I.)
  13. Referenciák (előző cikkben: Esperanto I.)
  14. Függelékek

 


Függelékek

  1. Függelék - Kitöltetlen sablon minta
  2. Függelék – Szabályozó audit témák (az ionizáló sugárzást használó egészségügyi tevékenységekre vonatkozó szabályozással kapcsolatban)
  3. Függelék – Klinikai audit témák (a szolgáltatásnyújtás és a klinikai gyakorlat tekintetében)

1. Függelék

Audit minta dokumentum

Audit címe

 

Szabvány, mellyel szemben az auditot meg kell feleltetni / Jav.: Az audit megfeleltetési standardja

 

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

 

Az audit típusa - Klinikai szabályozó vagy klinikai nem szabályozó

 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

 

Auditált elem vagy változó

 

Módszer: Retrospektív / Prospektív / Egyéb

 

Gyűjtendő adat vagy információ:

 

Minta jellemzői (kategóriák, betegszám, gyűjtési időperiódus)

 

Teljesült a cél?

Igen

Nem

Nem alkalmazható

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

 

A következő audit időzítése

Igen

Nem

Nem alkalmazható

2. Függelék

Szabályozó audit témák
(az ionizáló sugárzást használó egészségügyi leképezésekre vonatkozó szabályozás)

Ebben a fejezetben szereplő valamennyi szabályozó audit témában az idézett standardok forrása az Alapvető Biztonsági Előírásokról szóló irányelv (Basic Safety Standards Directive - Council Directive 2013/59/Euratom [1], BSSD). Minden egyes audit esetén külön hivatkozás szükséges a helyi szabályozási követelményekre, ahogy az az irányelvből következik.

  1. Van-e osztályos mechanizmus arra, hogy információt nyújtsunk a páciensek (vagy azok képviselői) számára az egészségügyi expozícióból származó sugárterheléshez kapcsolódó kockázatokról/előnyökről?
  2. Van-e létrehozott mechanizmus az osztályon belül a véletlen vagy nem szándékos expozíció regisztrálására és elemzésére?
  3. Létezik-e osztályos irányelv a betegek vagy képviselőik tájékoztatására, hogy véletlen expozíciót szenvedtek el?
  4. Létezik-e mechanizmus a véletlen vagy nem szándékolt orvosi expozíció nyilvántartására és retrospektív elemzésére?
  5. Létezik-e mechanizmus a véletlen expozíciós események jelentésére az egészségügyi fizikus szakértőnek (MPE), valamint az illetékes hatóságnak?
  6. Használja-e az osztály az érintett sugárvédelmi hatóság által megadott, a véletlen vagy nem szándékos, jelentős expozíciókra vonatkozó kritériumokat?
  7. Van-e arról igazolás, hogy a felhatalmazott felelősséggel rendelkező munkatársak (nem radiológusok esetében) megfelelő képzésben részesülnek a bejelentéshez?
  8. Van-e osztályos mechanizmus, amely megerősíti és dokumentálja, hogy az orvosi expozíció alatt álló egyének nem várandósak?
  9. Létezik-e írásos protokoll azon személy azonosítására, aki a bejelentésért felel?
  10. Létezik-e helyi irányelv az egészségügyi szűrés során kialakuló sugárterheléssel kapcsolatban a tünetmentes egyének behívásakor, amely megerősíti az illetékes hatóság előírásait?
  11. Az ionizáló sugárzást használó vizsgálatok hány százaléka volt előreláthatólag indokolt?
  12. Milyen mechanizmus áll rendelkezésre a kérőlapon, hogy kapcsolatba lépjenek a kérő orvossal, ha az expozíció előtt tisztázni kell a kért felvétel létjogosultságát?
  13. Van-e írásos protokoll arra vonatkozóan, hogy ki a felelős a hagyományos röntgen/átvilágítás/intervenciós ionizáló radiológiai eljárások létjogosultságáért?
  14. Létezik-e írásos protokoll arra vonatkozóan, hogy ki a felelős a CT-vizsgálatok létjogosultságáért?
  15. Milyen mechanizmust alkalmaznak a beteget ért dózis értékelésére a nagy dózisterheléssel járó eljárások során?
  16. A radiológiai diagnosztikai eljárások hány százalékánál van meghatározott diagnosztikai referenciaszint (Diagnostic Reference Level - DRL)?
  17. Az orvosi képalkotáshoz használt berendezésekre vonatkozó különleges technikai követelmények.
  18. A szemlencse dóziskorlátja a munkahelyi expozícióban.
  19. Alapfokú oktatás és képzés a sugárvédelem területén.
  20. Az oktatás auditálása, valamint képzés a sugárvédelmről, dózisról és mellékhatásokról.
  21. Klinikai információk biztosítása az indokoltság alátámasztására.
  22. Személyzeti dozimetria audit - mely magában foglalja az osztályhoz igazított kérdőívet.
  23. Az egészségügyi fizikus szakértő szerepének és felelősségének értékelése.


Audit 1

Audit címe

Van-e osztályos mechanizmus arra, hogy információt nyújtsunk a betegek (vagy azok képviselői) számára, az egészségügyi expozícióból származó sugárterheléshez kapcsolódó kockázatokról / előnyökről?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 57. cikk (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 57)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100 %

Auditált elem vagy változó

Helyi szabályok. A kockázat/előny azonosítása széles körben elérhető és alkalmazott a páciensek/képviselőik számára.

Például:

  • Osztályos eljárás, a kinevezett felelős személyt is beleértve
  • Tájékoztató lapok, kinevezésekkel
  • Az osztályon a páciensek/képviselőik számára nyújtott információk

Módszer

Retrospektív / Prospektív / Egyéb

Gyűjtendő adat vagy információ

A helyi szabályokban a kockázat/előny becslés mechanizmusának írott formája.

Minta jellemzői

N/A

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Írásbeli kockázat/előny becslési útvonal kialakítása a helyi szabályokban

A következő audit időzítése

Egyéves felülvizsgálat, ha a cél teljesült. Audit megismétlése 3 havonta, ha a cél nem teljesült / nem teljes.


Audit 2

Audit címe

Van-e létrehozott mechanizmus az osztályon belül a véletlen vagy nem szándékos expozíció regisztrálására és elemzésére?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 63. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 63)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100 %

Auditált elem vagy változó

Intézményi információs adattár a véletlen/nem szándékos expozíciók adatainak tárolására és elemzésére elfogadott eljárásokkal.

Módszer:

Retrospektív / Prospektív / Egyéb

Gyűjtendő adat vagy információ:

A vonatkozó adattár megléte

Az éves esetszám, a regisztrált esetek kimenetele és a kiváltó okok elemzése (gyökér analízis - root cause analysis, rca)

Minta jellemzői

Megfelelő adatforrás megerősítése.

Az éves esetszámok retrospektív kiszámítása

Minden eset expozíció-körülményeinek oki elemzése, az eljárásrend megfelelő kiigazítása

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Megfelelő adatforrás létrehozása, az ilyen jellegű véletlen /  nem szándékos expozíciók észlelésére és elemzésére szolgáló osztályos eljárásrend felülvizsgálata.

A következő audit időzítése

Évente, vagy korábban ha a cél nem teljesült


Audit 3

Audit címe

Létezik-e osztályos irányelv a betegek vagy képviselőik tájékoztatására, hogy véletlen expozíciót szenvedtek el?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 63. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 63)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100 %

Auditált elem vagy változó

Helyi eljárásrend. A véletlen expozíció nyomon követésének útja. Rendelkezni kell továbbá a beküldő és a háziorvos tájékoztatásáról is.

Módszer:

Retrospektív / Prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ:

Helyi szabályok meglétének megerősítése a véletlen expozíció követésére

Esetszám / év

Dátum / idő / A véletlen expozíció oka a dózissal együtt

Az expozíció esetleges következményei

Minta jellemzői

A fentiek egy éves analízise

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

A helyi szabályok felülvizsgálata

A következő audit időzítése

Évente, vagy korábban ha a cél nem teljesült


Audit 4

Audit címe

Létezik-e mechanizmus a véletlen vagy nem szándékolt expozíció nyilvántartására és retrospektív elemzésére?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 63. cikk (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 63), 21/2018. EMMI rendelet

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100 % (Egy ilyen adatforrásnak léteznie kell)

Auditált elem vagy változó

A véletlen vagy nem szándékos expozíciók hivatalos nyilvántartása.

Módszer:

Retrospektív / Prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ:

A véletlen vagy nem szándékos orvosi expozíció hivatalos nyilvántartásának áttekintése

Esetszám

Páciensek demográfiai adatai

Az események dátuma, ideje és jellege

Meghozott korrekciós intézkedések és időzítésük, a tanuláságok levonása

Minta jellemzői

Évenkénti felülvizsgálat a véletlen vagy nem szándékos orvosi expozíció hivatalos nyilvántartásáról

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

A véletlen vagy nem szándékos orvosi expozíció részletes hivatalos nyilvántartásának létrehozása.

Léteznek-e olyan mechanizmusok, amelyek lehetővé teszik a véletlen vagy nem szándékos expozíciókról szerzett információk terjesztését az érintett felek felé?

A következő audit időzítése

Évente, vagy korábban, ha a cél nem teljesült


Audit 5

Audit címe

Létezik-e mechanizmus a véletlen expozíciós események jelentésére az egészségügyi fizikus szakértőnek (MPE), valamint az illetékes hatóságnak?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 63. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 63

Az audit típusa – klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%

Auditált elem vagy változó

Helyi szabályok. Megfelelő információs útvonal azonosítása

Módszer

Retrospektív / Prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

Megfelelő információs útvonal azonosítása

Az egészségügyi fizikus szakértő és az illetékes hatóság tisztviselőinek elérhetőségei

Dátum / idő / az expozíció okai / következményei, végrehajtott intézkedések

Minta jellemzői

A véletlen expozíció évenkénti felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesül

Megfelelő információs útvonal megvalósítása

Az egészségügyi fizikus szakértő kapcsolattartási adatainak és a kommunikációs útvonalnak az áttekintése

A következő audit időzítése

Egy év, vagy hamarabb, amennyiben a cél nem teljesül


Audit 6

Audit címe

Használja-e az osztály az érintett sugárvédelmi hatóság által megadott, a véletlen vagy nem szándékos, jelentős expozíciókra vonatkozó kritériumokat?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 63. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 63)

Az audit típusa – klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%

Auditált elem vagy változó

Helyi szabályok. Az illetékes sugárvédelmi hatóság által meghatározott kritériumok, melyek a jelentős véletlen vagy nem szándékos expozíciót határozzák meg.

Módszer

Retrospektív / Prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

A jelentős véletlen vagy nem szándékos expozíciót definiáló kritériumok

Minden expozíció dátuma / ideje / oka / következményei

Minta jellemzői

A fentiek egy éves felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesül

A szükséges kritériumok létrehozása, kapcsolattartás az illetékes  sugárvédelmi hatósággal útmutatás céljából

A következő audit időzítése

Egy év, vagy hamarabb, amennyiben a cél nem teljesül


Audit 7

Audit címe

Van-e arról igazolás, hogy a felhatalmazott felelősséggel rendelkező munkatársak (nem radiológusok esetében) megfelelő képzésben részesülnek a bejelentéshez?

Az audit megfeleltetési standardj

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 63. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 63)
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX%3A32013L0059

Az audit típusa – klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

Ezen a területen 100% volna az elvárnadó cél, helyi standard meghatározható minden érintett fél egyetértésével

Auditált elem vagy változó

Helyi szabályok: képzési követelmények a felhatalmazott nem radiológusok számára; indoklásra alkalmas eljárások típusai

Módszer

Retrospektív / Prospektív / Egyéb

Gyűjtendő adat vagy információ

Az indoklásra alkalmas eljárások azonosítása

A felhatalmazott nem radiológusok képzési programjának megnevezése

A program összetevői

Módszer, mely bizonyítja, hogy a résztvevő alkalmas

Résztvevők száma

Azon résztvevők százalékos aránya, akik sikeresen teljesítették a kurzust, a nem teljesítés okai

Minta jellemzői

A fentiek egy éves felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesül

Képzési program létrehozása nem radiológusok számára

A folyamatok áttekintése és az eljárástípusok kiválasztása az indoklásra alkalmas nem radiológusoknál

A következő audit időzítése

Egy év, vagy hamarabb, amennyiben a cél nem teljesül


Audit 8

Audit címe

Van-e osztályos mechanizmus, amely megerősíti és dokumentálja, hogy az orvosi expozíció alatt álló egyének nem várandósak?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 62. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 62)

Az audit típusa – klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%

Auditált elem vagy változó

Vizsgálatkérő lap / vizsgálatkérő kommunikációs rendszer

Módszer

Retrospektív / Prospektív / Egyéb

Gyűjtendő adat vagy információ

Azon adatmező azonosítása a vizsgálatkérő lapon / vizsgálatkérő kommunikációs rendszerben, melyen a kezelőorvos vagy operátor rögzítik a beteg utolsó menstruációs ciklusának első napját.

Meg kell győződni arról, hogy az adatokat beírták, aláírták, dátummal ellátták

Minta jellemzői

A vizsgálatkérő lapok / feladott vizsgálatkérések havonkénti felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesül

A vizsgálatkérő űrlap kibővítése, hogy tartalmazza az erre vonatkozó adatmezőt

A megfelelő képzés a személyzet számára, mellyel biztosítják, hogy az adat mindig rögzítésre kerül

A következő audit időzítése

Egy év, vagy hamarabb, amennyiben a cél nem teljesül


Audit 9

Audit címe 

Létezik-e írásos protokoll azon személy azonosítására, aki felelős a vizsgálat indikáltságának elbírálásáért? / Létezik-e írásos protokoll azon személy azonosítására, aki a bejelentésért felel? 

Az audit megfeleltetési standardja 

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive) 

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 57. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 57) 

Az audit típusa – klinikai, szabályozó 

Kötelező: jogszabályi előírás 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya 

100% 

Auditált elem vagy változó 

Vizsgálatkérő lap / vizsgálatkérő kommunikációs rendszer 

Módszer

Retrospektív / Prospektív / Egyéb

Gyűjtendő adat vagy információ

A megfelelő mező meglétének megerősítése a vizsgálatkérő lapon az indoklásért felelős gyakorló orvos számára

Megerősítés arról, hogy ezt a megfelelő személy aláírta, dátummal ellátta

Minta jellemzői

A vizsgálatkérő lapok / feladott vizsgálatkérések havonkénti felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesül

A vizsgálatkérő lapok / feladott vizsgálatkérések újratervezése, az érintett munkatársak oktatása

Meg kell győződni arról, hogy az indoklásért felelős kezelőorvos engedélyezte a vizsgálatot

Meg kell erősíteni, hogy kik azok a gyakorló orvosok, akik jogosultak adott vizsgálatok létjogosultságának elbírálására

A következő audit időzítése

Egy év, vagy hamarabb, amennyiben a cél nem teljesül


Audit 10

Audit címe

Létezik-e helyi irányelv az egészségügyi szűrés során kialakuló sugárterheléssel kapcsolatban a tünetmentes egyének behívásakor, amely megerősíti az illetékes hatóság előírásait? 

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 55.2.h cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 55.2.h) 

Az audit típusa – klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100% 

Auditált elem vagy változó

Az egészségügyi szűrésről szóló hitelesített program megerősítése, vagy az adott személy konkrét dokumentált igazolása kezelőorvos által, a beutaló orvossal konzultálva az érintett orvosi közösség és az illetékes hatóság iránymutatásai, guideline-ai alapján 

Módszer

Retrospektív / Prospektív / Egyéb 

Gyűjtendő adat vagy információ

Irányelv az egészségügyi szűrővizsgálattal kapcsolatban vagy egyedi indoklás az illetékes hatóság által (lásd fent)

Releváns kritériumok

Betegek száma 

Minta jellemzői

A fentiek három hónapos felülvizsgálata 

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesül

Az egészségügyi szűrővizsgálatra vagy az indoklási folyamatra vonatkozó szabályzat végrehajtása, a kezelőorvos / beutaló orvos és egy illetékes hatóság bevonásával 

A következő audit időzítése

Egy év, vagy hamarabb, amennyiben a cél nem teljesül


Audit 11

Audit címe

Az ionozáló sugárzást használó vizsgálatok hány százaléka volt előreláthatólag indokolt? 

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 55. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 55)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100% 

Auditált elem vagy változó

Vizsgálatkérő lapok / vizsgálatkérő kommunikációs rendszer: indikáló kezelőorvos azonosítása 

Módszer

Retrospektív / prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

Vizsgálatkérő lapok / vizsgálatkérő kommunikációs rendszer: indikáló kezelőorvos azonosítása

A helyesen kitöltött és hitelesített adatok aránya

Minta jellemzői

A fentiek egy hónapos felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / nem 

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült 

A vizsgálatkérő lapok / vizsgálatkérések módosítása

A résztvevő egyének oktatása, az indikációt végző kezelőorvos azonosításának / képesítésének felülvizsgálata 

A következő audit időzítése

Egy év, vagy előbb, ha a cél nem teljesül


Audit 12

Audit címe

Milyen mechanizmus áll rendelkezésre a kérőlapon, hogy kapcsolatba lépjenek a kérő orvossal, ha az expozíció előtt tisztázni kell a kért felvétel létjogosultságát?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 55. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 55)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100% 

Auditált elem vagy változó

Vizsgálatkérő lapok / vizsgálatkérő kommunikációs rendszer: a vonatkozó kommunikációs adatút egyértelműen dokumentált 

Módszer

Retrospektív / prospektív / egyéb

Gyűjtendő adat vagy információ

Vizsgálatkérő lapok / vizsgálatkérő kommunikációs rendszer: a vonatkozó kommunikációs adatút

Vizsgálatkérő név / hely / telefon / e-mail információ, minden jól olvashatóan

Mindezen adatok helyesen kitöltött százaléka

Minta jellemzői

A fentiek egy hónapos felülvizsgálata 

Teljesült a cél?

Igen / nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

A vizsgálatkérő lapok / vizsgálatkérő kommunikációs rendszer módosítása a vizsgálatkérőhöz tartozó releváns kapcsolati adatok hozzáadásával

A vizsgálatkérő kezelőorvosok oktatása a kapcsolattartási adatszolgáltatás fontosságáról (és jogi követelményeiről)

A következő audit időzítése

Egy év, vagy előbb, ha a cél nem teljesül


Audit 13

Audit címe

Van-e írásos protokoll arra vonatkozóan, hogy ki a felelős a hagyományos röntgen/átvilágítás/intervenciós ionizáló radiológiai eljárások létjogosultságáért? 

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 57. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 57) 

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%

Auditált elem vagy változó

Helyi szabályok: írott protokoll a fluoroszkópiás / ionizáló sugárzással járó intervenciós beavatkozások felhatalmazott felelősséggel történő létjogosultságának igazolására

Módszer

Retrospektív / Prospektív / egyéb

Gyűjtendő adat vagy információ 

Írott protokoll a fluoroszkópiás / ionizáló sugárzással járó intervenciós beavatkozások létjogosultságának igazolására

A beválogatás feltételei

Korreláció a kérőlapokkal / vizsgálatkérő kommunikációs rendszerrel

A helyesen kitöltött, aláírt, keltezett adatok százaléka 

Minta jellemzői

A fentiek egy hónapos felülvizsgálata 

Teljesült a cél?

Igen / nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Írásbeli protokoll létrehozása a fluoroszkópos / ionizáló sugárzással járó radiológiai beavatkozások indoklásának felelősségére

A munkatársak képzésének és oktatásának felülvizsgálata

A következő audit időzítése

Egy év, vagy előbb, ha a cél nem teljesül


Audit 14 

Audit címe 

Van-e irásos protokoll arra vonatkozóan, hogy ki a felelős a CT vizsgálatok létjogosultságáért? 

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive) 

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 57. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 57) 

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100% 

Auditált elem vagy változó

Helyi szabályok: írásbeli protokoll a CT vizsgálatok igazolásáért felelős személyek azonosítására 

Módszer

Prospektív / retrospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

Írott portokoll a CT vizsgálatok indokoltságáért felelős személyek megnevezéséről

A beválogatás feltételei

Korreláció a kérőlapokkal / vizsgálatkérő kommunikációs rendszerrel

A helyesen kitöltött, aláírt, keltezett adatok százaléka

Minta jellemzői

A fentiek egy hónapos felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

A CT vizsgálatok indokoltságáért felelős személyek írott protokollban való rögzítése

A munkatársak oktatása, képzése

A következő audit időzítése

Egy év, vagy előbb ha a cél nem teljesül


Audit 15

Audit címe

Milyen mechanizmust alkalmaznak a beteget ért dózis értékelésére a nagy dózisterheléssel járó eljárások során?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive) 

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 60. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 60)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%

Auditált elem vagy változó

Kalibrált, jóváhagyott dózisszámítási rendszerek minden nagy dózisú berendezésben

Módszer

Retrospektív / prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ 

Dózis kiszámítási és rögzítési rendszerek CT / intervenciós radiológiai / nukleáris medicina rendszerekben

A betegek dózisterhelésének eredményei minden esetben 

Minta jellemzői

A fentiek egy hónapos felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

A berendezések módosítása vagy cseréje a megfelelő mérőrendszerek telepítéséhez

Konzultáció az egészségügyi fizikus szakértőkkel és az illetékes hatósággal

A következő audit időzítése

Egy év, vagy előbb, ha a cél nem teljesül


Audit 16

Audit címe

A radiológiai diagnosztikai eljárások hány százalékánál van meghatározott diagnosztikai referenciaszint (DRL)?

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

Kérjük az Európai Bizottság nemrégiben közzétett gyermekgyógyászati ​​DRL-ekre vonatkozó irányelveinek figyelembe vételét - ez egy másik megfeleltetési standard lehet

European Guidelines on Diagnostic Reference Levels for Paediatric Imaging (Európai irányelvek a gyermek képalkotó felvételek diagnosztikai referenciaszintjeiről)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 56. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 56)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Kötelező: jogszabályi előírás

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%

Auditált elem vagy változó

A DRL-ek meghatározása és rendszeres felülvizsgálata minden radiológiai diagnosztikai vizsgálathoz

Módszer

Retrospektív / prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

Az összes radiológiai diagnosztikai beavatkozás expozíciós szintje a DRL-ekhez képest

A DRL feletti beavatkozások százalékos aránya kategóriánként

Minta jellemzői

A fentiek havonkénti felülvizsgálata

Teljesült a cél?

Igen / nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Intézkedések az expozíciós dózisszintek csökkentésére

Munkatársak oktatása

Vizsgálati protokollok

A DRL-ek következetes túllépése esetén korrekciós intézkedések meghozatala és helyi felülvizsgálatok indítása késedelem nélkül

A következő audit időzítése

A folyamatos audit program, gyakorisága egyeztetése helyi szinten történik az egészségügyi fizikus szakértővel


Audit 17

Audit címe
Az orvosi képalkotáshoz használt berendezésekre vonatkozó különleges technikai követelmények

Az audit megfeleltetési standardja

Az Európai Tanács Irányelve (European Council Directive)

A BSSD 60. cikke új követelményeket vezetett be az új berendezésekre, nincsenek aktuális követelmények a berendezések cseréjére kizárólag életkoruk alapján (szemben a  teljesítménnyel, lásd a 60.2. cikket)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 60. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 60)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Klinikai szabályozó

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100% - kötelező és ellenőrzött

Auditált elem vagy változó

Számos lehetséges auditálandó változó, köztük:

    1. nem engedélyezett olyan átvilágítóberendezés használata, amely nem rendelkezik automatikus dózisellenőrzési eszközzel vagy képerősítővel
    2. intervenciós radiológiai berendezéseknek tájékoztatniuk kell a kezelőorvost az eljárás során keletkezett sugárzás mennyiségéről
    3. Az intervenciós radiológiai / CT berendezéseknek lehetővé kell tenniük, hogy az eljárást követően tájékoztassák a kezelőorvost a páciens dózis értékeléséhez szükséges paraméterekről
    4. Az intervenciós radiológiai / CT berendezések képesek a fenti információk átadására a vizsgálati leletbe

Felhívjuk a figyelmet arra, hogy számos, a BSSD-ben részletezett mentesítés létezik, ezeket jelezni kell az ellenőrzés előtt 

Módszer

Retrospektív / prospektív / Egyéb

Az összes meglévő / leendő berendezés értékelése 

Gyűjtendő adat vagy információ

Lásd fent

Minta jellemzői (betegek száma, gyűjtési idő)

Lásd fent 

Teljesült a cél? (igen / nem / nem alkalmazható)

Igen / Nem 

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült 

Ha nem teljesül a cél, sürgős felülvizsgálat és konzultáció szükséges a megfelelő hatóságokkal / szabályozó szervekkel valamint új, frissített berendezésekbe való befektetés célszerű 

A következő audit időzítése

(igen / nem / nem alkalmazható)


Audit 18

Audit címe 

A szemlencse dóziskorlátja a munkahelyi expozícióban 

Az audit megfeleltetési standardja 

A BSSD az előző 150 mSv/év-ről, 20 mSv/évre módosította a szemlencse dózishatárát.

Speciális esetekben a megengedett érték 100 mSv 5 évre, amennyiben az éves dózis nem haladja meg az 50 mSv-et.

Kérjük, tüntessék fel az új dózis korlátokat a gyakornokok és hallgatók számára is (11. cikk).  

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 9. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 9) 

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Szabályozó 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya 

100 % 

Auditált elem vagy változó

Alkalmazott és frissített helyi protokollok/eljárások

A személyzetet érő dózis mérése

Módszer

Retrospektív vagy prospektív  

Gyűjtendő adat vagy információ

Személyes szemdozimetriai mérések

Minta jellemzői

A fokozott ionizáló sugárzásnak kitett egyéneknél mért szemlencsét ért sugárterhelés, pl. intervenciós radiológiában dolgozók. 

Teljesült a cél?

Igen / nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Amennyiben a program sikertelen, meg kell keresni az okát. Felül kell vizsgálni a

protokollokat és a különféle eljárásokat egészségügyi fizikus bevonásával.

Oktatás/megbeszélés és a helyi sugárvédelmi gyakorlat áttekintése az érintett radiológussal/munkatárssal. 

A következő audit időzítése

Folyamatos és gördülékeny ellenőrzés alkalmazása, korai és gyors beavatkozásokkal, újraauditálással, amennyiben a cél nem teljesül.

Kérjük, vegyék figyelembe a 22. Audit mintát is.


Audit 19

Audit címe

Alapfokú oktatás és képzés a sugárvédelem területén 

Az audit megfeleltetési standardja

Az orvosi diagnosztikai képalkotásban részt vevő valamennyi szakembernek részesülnie kell alapvető sugárvédelmi oktatásokban. A különböző szakmák (radiológusok, radiográfusok, nővérek, klinikusok, orvos fizikusok, stb.) számára biztosított oktatás és képzés dokumentálása szükséges. 

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

A 2013/59/Euratom tanács irányelvének 18. cikke, Sugárvédelem 175. A sugárvédelmi oktatásról és az egészségügyi szakemberek képzéséről szóló iránymutatások az Európai Unióban.

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Szabályozó ellenőrzés

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

A sugárvédelmi képzések már az oktatás kezdetén elkezdődnek a különböző orvosi, fogorvosi és más egészségügyi iskolákban. Az Euratom BSS (ET, 2000, RP 116) irányelv kimondja, hogy „a tagállamok ösztönzik a sugárvédelmi tanfolyam bevezetését az orvosi és fogorvosi képzések, alap curriculumába”. Azonban eltérő irányultsággal és tartalommal kell rendelkezniük a különböző szakok képzéseinek. Megfelelő tanfolyamokat kell biztosítani a fiatal orvosoknak, ápolóknak és radiográfusoknak.  

Auditált elem vagy változó

A sugárvédelemről és oktatásáról szóló helyi és nemzetközi protokollok, és dokumentumok. 

Módszer

Retrospektív / prospektív 

Gyűjtendő adat vagy információ

A személyzeti nyilvántartásból és / vagy a nemzetközi tantervből válogatott adatok

Minta jellemzői

Lista az oktatáson résztvevőkről és a vizsga éve

Teljesült a cél?

Igen/ Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Amennyiben a cél nem teljesül, meg kell keresni az okát, felül kell vizsgálni a releváns személyzet tantervét, mind helyi, mind országos szinten.  

A következő audit időzítése

Amennyiben a cél nem teljesül az ellenőrzést egy éven belül, ha teljesül kétévente kell megismételni.


Audit 20

Audit címe

Az oktatás auditálása, valamint képzés a sugárvédelemről, dózisról és mellékhatásokról. 

Az audit megfeleltetési standardja

Minden tagállamnak meg kell szerveznie a sugárvédelemről szóló folyamatos továbbképzési programot a radiológián belül dolgozók számára.

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv. Helyi/nemzeti elfogadott gyakorlatok.

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Szabályozó

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100 % (kötelező)

Auditált elem vagy változó

Helyi és/vagy egy nemzeti programban való részvétel, az oktatási program értékelése/teljesítése adott esetben

Módszer

Retrospektív / prospektív / egyéb.

Az oktatási eszközök ellenőrzése

A teljesítés/értékelés szintje a munkatársak körében

Gyűjtendő adat vagy információ

Az oktatási program megléte, tartalma, felülvizsgálata

Minta jellemzői

Mindenki akinek része van sugárvédelemben

Teljesült a cél?

Igen / nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Helyi és nemzeti képzési program létrehozása, felülvizsgálata

A következő audit időzítése 

(szükséges/ nem szükséges/ nem alkalmazható)

Egy éven belül


Audit 21

Audit címe 

Klinikai információk biztosítása az indokoltság alátámasztására 

Az audit megfeleltetési standardja

Minden ionizáló sugárzással járó képalkotási kérelem egy indokoltsági folyamaton kell, hogy átessen. A pontos indokláshoz a radiológusoknak/radiográfusoknak tudniuk kell a vizsgálattal kapcsolatos klinikai adatokat, beleértve az előző képalkotási eredményeket is. Ezek lényegesek a lelet elkészítéséhez, ahogyan a legmegfelelőbb vizsgálati protokoll kiválasztásához.

A standard forrása (vagy referencia dokumentum) 

2013/59/EURATOM Tanácsi irányelv, 55. cikk, (Council Directive 2013/59/Euratom, Article 55)

Az audit típusa - Klinikai, szabályozó

Szabályozó

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100 % (kötelezően)

Auditált elem vagy változó

Minden ionizáló sugárzással járó radiológiai eljárás (a nem-ionizáló sugárzást használó eljárások is idetartozhatnak, bár ezek nem tartoznak jelenleg az indokolandó vizsgálatok körébe).

Módszer

Retrospektív / prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

A klinikai beutalók ellenőrzése, a következő klinika információkat szükséges megadni:

  • legyen tömör és releváns,
  • logikus felépítésű és lényegi információkat tartalmazó,
  • szerepeljen rajta egy egyértelmű klinikai kérdés és jelzés a klinikai sürgősségre vontakozóan
  • valamint ne szerepeljen rajta semmilyen irreleváns, korábbi információ.

Minta jellemzői (betegek száma, gyűjtési idő)

100 kérőlap

Teljesült a cél?

(Igen/ Nem)

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Oktatás a beutalók számára

A következő audit időzítése

(szükséges/ nem szükséges/ nem kivitelezhető)

Egy év múlva, vagy hamarabb, ha a cél nem teljesül


Audit 22

Személyzeti dozimetria audit - mely magában foglalja az osztályhoz igazított kérdőívet.

Definíciók (2013/59/Euratom tanács, December 2013)

  • „foglalkozási kitettség": a munkavállalók, a gyakornokok és a diákok a radiológián belül bizonyos fokú sugárzásveszélynek vannak kitéve,
  • "dózis korlátozás": az egyes dózisok előre látható felső határértéke, amely meghatározásához figyelembe vették az adott vizsgálat várható közölt dózisát,
  • "dózis limit": az effektív dózis értéke (adott esetben a közölt effektív dózis) vagy az adott dózis egy meghatározott időszakban, amelyet egy személy esetében nem szabad túllépni.
  • A kategória: azok a munkavállalók, akik 6 mSv-nél nagyobb effektív dózist kaphatnak évente, vagy 15 mSv-nél nagyobb dózisnak van kitéve a szemlencséjük, vagy több mint 150 mSv a bőrt és végtagokat ért sugárzás értéke.
  • B kategória: azok a munkavállalók, akik nem minősülnek A kategóriásnak.
 

SZEMÉLYZET

DIÁKOK ÉS OKTATÁSBAN RÉSZTVEVŐK

Effektív dózis (mSv)

20 (*) (1)

6

Szemlencse dózisa (mSv)

20 (2)

15

Bőr és végtagok (mSv)

500

150

(*) állapotos munkavállalók esetében a születendő gyermek maximális dózisa 1mSv

(1) az illetékes hatóság, bíróság engedélyezheti az 50 mSv dózist egy éven belül, feltéve

hogy az átlag éves dózis bármely egymást követő ötödik évben, nem haladja meg a 20 mSv /évet.

(2) vagy 100 mSv bármely ötödik egymást követő évben, maximum 50 mSv/ év

A tagállamok megkövetelik a vállalkozástól, vagy a külső munkavállalók esetében a munkáltatótól, hogy döntsenek minden egyes munkavállaló besorolásáról még a munka megkezdése előtt. Valamint ezen besorolások folyamatos monitorozását, felülvizsgálatát a munkakörülmények és az orvosi felügyeletnek megfelelően. A besorolásnál figyelembe kell venni, hogy a radiológián belül pontosan milyen pozícióba kerül az egyén.

A célokat helyi szinten kell kitűzni, és a Tanács irányelve alapján elfogadni.

Ellenőrzési kérdőívsablon személyzeti dozimetriához:

Megjegyzések:

Foglalkozásuk által sugárzásnak kitett személyek megfigyelése:

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

Foglalkozásuk által sugárzásnak kitett személyek specifikus kategóriákba való sorolása (A vagy B):

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

A külső dolgozók szintén megfigyeltek, úgy, mint a sugárzásnak kitett dolgozók

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

A dolgozók ismerik a különböző doziméterek megfelelő viselését

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

Dóziskorlátozási értékek becslése (optimalizáló eszköz) a foglalkozásuk által sugárzásnak kitett személyek részére

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

A foglalkozásuk által sugárzásnak kitett személyek ismerik a dózishatárokat

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

A foglalkozásuk által sugárzásnak kitett személyek ismerik a dóziskorlátozási értékeket

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

Az egyéni megfigyelési eredmények közlése az egyénekkel

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

A dozimetriai eredmények szerepelnek az egészségügyi rendszerekben, feljegyzésekben

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

Vannak intézkedések a dóziskorlátozás értékeinek meghaladása esetén

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

Véletlen besugárzás esetében van-e eljárás a doziméterek leolvasására és a dózis eredmények közlésére

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

Magas dózisú figyelmeztetések száma évente

   

Dózis limit meghaladásának száma évente

   

Sugárzásnak kitett személyzet egészségügyi nyomon követése

  • Igen
  • Nem
  • Részben
 

KÉREM, HATÁROZZA MEG A DOLGOZÓK KATEGÓRIÁIT (A VAGY B) AZ ALÁBBI TÁBLÁZAT KITÖLTÉSE SORÁN:

 

Teljes test dózismérő ólomkötény alatt

Teljes test dózismérő ólomkötény felett

Végtagi dózismérők

Szemlencse dózismérő

APD (elektronikus személyi dózismérő)

Pozíció:

         

Típus/modell

(TLD, OSL,…)

         

Csere

         

Audit 23

Az egészségügyi fizikus szakértő szerepének és felelősségének értékelése

Definíció (Council Directive 2013/59/Euratom, December 2013)

Az „egészségügyi fizikus szakértő” jelentése egy egyén, vagy ha a nemzeti jogszabályok előírják, egyének csoportja, akik megfelelő tudással, képzéssel és tapasztalattal rendelkeznek, így bizonyos tevékenységek végzésére vagy tanácsadásra képesek az orvosi képalkotásra alkalmazható sugárzás fizikájával kapcsolatban, akinek/akiknek a hatásköre az illetékes hatóság által elismert.

Ez a sablon részletezi az egészségügyi fizikus szakértő várható szerepét és felelősségét valamint kidolgozásra kerül egy ellenőrzési kérdőív, a helyi célokkal együtt.

Orvos fizikai szakértő feladatai:

Az orvos fizikai szakértő:

  • felelős a dozimetriáért, beleértve a fizikai méréseket és a betegek valamint más személyek orvosi besugárzás által kapott dózisainak értékelését
  • optimalizálja az orvosi besugárzásnak kitett betegek és más személyek sugárvédelmét, beleértve a diagnosztikai referenciaszintek alkalmazását és használatát
  • orvosi radiológiai eszközökre vonatkozólag
  • tanácsadás
  • minőségbiztosítás meghatározása és elvégzése
  • elvégzi a megfelelőségi teszteket
  • előkészíti a technikai specifikációkat és installációs terveket
  • felügyel
  • elemezi azokat az eseményeket, amelyek potenciálisan érintik a véletlen vagy nem szándékos orvosi expozíciókat
  • elvégzi a szakemberek és más személyzet sugárvédelemre vonatkozó továbbképzését
  • részt vesz:
    • a sugárterápiás eljárásokban
    • standard terápiás nukleáris medicinához tartozó eljárásokban, továbbá radiológiai diagnosztikai és intervenciós eljárásokban, akár magas dózisokat is érintve
    • konzultáció és tanácsadás végzésében az egyéb orvosi radiológiai eljárások sugárzással kapcsolatos kérdéseiről és az orvosi expozícióval kapcsolatos védelemről
    • új kutatásokban és klinikai protokollok kidolgozásában
  • kapcsolatot tart a sugárvédelmi szakértővel

Függelék 3

Klinikai ellenőrzési témák (A szolgáltatásnyújtással és a klinikai gyakorlattal kapcsolatban)

Ez a rész példák rövid listáját tartalmazza a témákról, amelyek nem vonatkoznak a sugárvédelemre, bár néhány nyilvánvalóan sugárvédelmi elem lesz. Ez a szakasz idővel, további sablonokkal bővülhet. Kérjük, vegye figyelembe hogy a korábbi referencia a „Royal College of Radiology Auditlive”, nagy, ingyenesen hozzáférhető, az ellenőrzési sablonok széles skáláját tartalmazza. [5]

  1. Rögzít a radiológiai osztály statisztikát a betegek elégedettségéről?
  2. Ambuláns betegek várakozása ultrahang vizsgálatra
  3. Protokollok a radiológiai vizsgálatokhoz, eredmények közlése a leletben
  4. “Rutin” preoperatív mellkas röntgenek gyakorlata.
  5. Fekvőbeteg ellátás során kért mellkas felvételek és hasi röntgenfelvételek megfelelősége
  6. A nem ionizáló képalkotó eljárások (MRI/UH) milyen százalékban felel meg az irányelveknek?
  7. Fájdalomérzet képalkotó eljárással vezérelt intervenciós beavatkozásoknál

Audit 1

Audit címe

Rögzít a radiológiai osztály statisztikát a betegek elégedettségéről?

Az audit megfeleltetési standardja

Nemzetközi vagy helyi szinten elfogadott szabvány

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

PO Alderson AJR 2000;175:319-323

CD Johnson Radiographics 2009 ;29 :951-959

Jelentősége

Magas

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%

Auditált elem vagy változó

A beteg elégedettségének minden aspektusa

Módszer:

Retrospektív / prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

Adatok a betegek elégedettségéről – helyileg/nemzetközileg elfogadott kérdőívek használata.

Minta jellemzői

Fent említett - helyi megállapodáshoz, 50-100 egymást követő beteg

Teljesült a cél?

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Felülvizsgálni a kérdőív összes olyan szempontját, ahol a célok/célpontok nem teljesültek, multidiszciplináris osztályos megbeszélés és a szükséges gyakorlati változtatások megvalósítása

A következő audit időzítése

Egy év

A következő oldalon található egy példa a beteg radiológiai osztályos elégedettségi felméréséről, ami helyileg használható, vagy a helyi követelményekhez igazítható. Az ESR Patient Advisory Group’s beteg elégedettségi felmérés szintén elérhető, ez részletesebb dokumentum, de szükség esetén helyi használathoz igazítható.


Beteg elégedettségi kérdőív – 1. rész

Klinikai Radiológiai Osztály

Pontozási rendszer

2019-04-21_14-36-22

További információ

Neme?


Férfi

     

Melyik korosztályba tartozik?

18 év alatti

18-30 éves

31-65 éves

66 éves vagy több

Milyen típusú radiológiai vizsgálaton vesz ma részt?

röntgen        

CT vizsgálat         

MRI vizsgálat

Ultrahang

Mammográfia

Az időpontja előtt kapott tájékoztatást az adott radiológia vizsgálatról? 

Igen – orvos vagy szakorvos által

Igen – írásbeli adatlap formájában (a radiológiai osztályról)

Igen – telefonhívás vagy szöveges üzenet formájában (a radiológiai osztályról)

Igen – e-mail formájában (a radiológiai osztályról)

Nem – nem kapott információt

Mennyire volt elégedett a kapott információval? Segített megértenie az elvégzett vizsgálatokat?

2019-04-21_14-36-22
Beteg elégedettségi kérdőív – 2. rész

4 a) Mennyire volt elégedett a vizsgálat előjegyzési idejével?

2019-04-21_14-36-22

4 b) Mennyire volt elégedett az időpontegyeztetés kényelmével, rugalmasságával?

 2019-04-21_14-36-22

5 a) Mennyire volt elégedett a radiológiai osztály megtalálásához szükséges útbaigazításokkal? (információs levél, weboldal, jelek)

2019-04-21_14-36-22

 

6 a) Mennyire volt elégedett a radiológiai osztály recepciós személyzetével, barátságosak voltak?

2019-04-21_14-36-22


6 b) Segítőkészek voltak?

2019-04-21_14-36-22

 

7) Hogyan értékelné a következő szempontokat, a radiológia osztály várótermében?

Tisztaság (beleértve a mosdókat is)


Kitűnő



Semleges


Gyenge

Elrendezés (beleértve a gyerekek
számára biztosított lehetőségeket)


Kitűnő



Semleges


Gyenge

Kényelem


Kitűnő



Semleges


Gyenge

Öltöző


Kitűnő



Semleges


Gyenge

Összbenyomás


Kitűnő



Semleges


Gyenge

 

Beteg elégedettségi kérdőív – 3. rész

 

8)   Időben történt a röntgen/egyéb vizsgálata?

Igen – nem volt probléma

Nem – kevéskéséssel

Nem – nagy késéssel

 

9)   A személyzet tagjai, akik részt vettek a vizsgálatában, egyértelműen bemutatkoztak?

Igen

Nem

 

10) Egyértelmű magyarázatot kapott a röntgen/egyéb vizsgálatról és hohy mit tartalmaz?

Igen – tisztán

Igen – bizonyos

mértékig

Nem

 

11 a) A személyzet radiológiai tagja hagyott időt a kérdései megválaszolására?

Igen – teljes és egyértelmű magyarázat

Igen – bizonyos mértékig

Nem

 

11 b) A személyzet radiológiai tagja megfelelően tájékoztatta arról, hogy hogyan kapja meg a vizsgálat eredményét?

Igen – teljes és egyértelmű magyarázat

Igen – bizonyos mértékig

Nem



12) Mi volt az összbenyomása a radiológiai osztály által nyújtott szolgáltatásokról?

Kitűnő

Semleges

Gyenge


Audit 2

Audit címe 

Ambuláns betegek várakozási ideje ultrahang vizsgálatra

(ez miért prioritás – a betegpanaszok magas száma) 

Az audit megfeleltetési standardja

Nemzetközi vagy helyileg elfogadott legjobb gyakorlatok, (30 perc)  

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

Szakmai szervezet, Royal College of Radiologist (UK) vagy nemzeti társaság 

Az audit típusa

Klinikai, nem szabályozott 

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

90% - a helyi megállapodásokat és megbeszéléseket követve módosítható 

Auditált elem vagy változó

A betegek várakozási ideje ambuláns ultrahangra 

Módszer:

Prospektív 

Gyűjtendő adat vagy információ

Az UH vizsgálat valós időpontja a beteg osztályra való bejelentkezését követően (felülvizsgálni a beteg beérkezési idejét VS előjegyzési időpontját) 

Minta jellemzői (a betegek száma, gyűjtési időszak)

Például: 100 egymást követő beteg, vagy 1 hét gyűjtési időszaka 

Teljesült a cél? (igen / nem / nem alkalmazható)

Igen / Nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Ha nem teljesül, felül kell vizsgálni a meg nem felelés okát

  • kevés radiológus, szonográfus, ultrahang gép
  • géphiba (felül kell vizsgálni a gép korát, időközönkénti szervizek számát)
  • nem megfelelő előjegyzési rendszer
  • betegkésés (pl. parkolási problémák, problémák az előjegyzett időponttal)
  • kevés idő a vizsgálatokra
  • a sürgős betegek/fekvő betegek magas száma
  • az eredmények megbeszélése multidiszciplináris formában és a szükséges változtatások megvalósítása

A következő audit időzítése (igen / nem / nem alkalmazható)

3 havonta


Audit 3

Audit címe 

Protokollok a radiológiai vizsgálatokhoz, eredmények közlése a leletben 

Az audit megfeleltetési standardja

Minden radiológiai leletnek tartalmaznia kell a vizsgálat során használt protokoll nevét, valamint a felhasznált kontrasztanyag nevét és típusát. Az előbb említett adatok megfelelő feltüntetésének fontos szerepe lehet későbbi studyk és jövőbeni protokollok alkalmázásánál (esetleges vizsgálati paraméter változások, kontrasztanyag mennyiség növekedés, stb)

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

Helyi/ nemzetközileg elfogadott protokollok

Az audit típusa

Klinikai

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%  

Auditált elem vagy változó

Összes radiológiai protokoll vagy csak egy kiválasztott protokoll, pl: ionizáló (CT) / nem ionizáló (UH) vizsgálat, kontrasztanyag adásával járó vizsgálat (CT vagy MR) 

Módszer: Retrospektív / Prospektív / egyéb

Retrospektív vagy prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

Felhasznált protokoll feltüntetése a leletben (javasolt a lelet elején)

  • A felhasznált protokoll pontos paraméterei (használt fázisok CT-ben, szekvenciák MR-ben)
  • Felhasznált kontrasztanyag adatait (ha szükséges volt vizsgálathoz)

Minta jellemzői (a betegek száma, gyűjtési időszak)

100 egymást követő vizsgálat 

Teljesült a cél?

Igen/nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Eredmények közlése, megbeszélni/konzultálni radiológussal és felhívni a figyelmet ezen adatok feltüntetésének fontosságára 

A következő audit időzítése ( igen/ nem /nem alkalmas)

1 éven belül


Audit 4

Audit címe 

„Rutin” preoperatív mellkas röntgenek gyakorlata 

Szabvány, mellyel szemben az auditot meg kell feleltetni / Jav: Az audit megfeleltetési standardja 

Napjainkban a preoperatív mellkas röntgenek indikációja limitált, azonban ezeket a vizsgálatok még manapság is sűrűn kérik, ezzel a páciensnek fölösleges sugárterhelést, a radiológiai osztálynak fölösleges munkát/kiadásokat okoznak

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

Helyi vagy nemzetközi ajánlások a preoperatív mellkas röntgen felvételek indikációjához és végrehajtásához 

Az audit típusa

Klinikai

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100%- konzultálva az adott osztállyal

Auditált elem vagy változó

Egymást követő preoperatív mellkas röntgen kérések

Módszer: Retrospektív / Prospektív / egyéb

Retrospektív vagy prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

Egy adott időintervallumban (pl. 3 hónap) az elektív műtétek listája, valamint azon betegek listája akiknek készült preoperatív mellkas röntgen

Minta jellemzői (a betegek száma, gyűjtési időszak)

100 preoperatív mellkas röntgen  

Teljesült a cél?

Igen/Nem 

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

A vizsgálatkérő orvosok és a radilógiai osztály dolgozóinak megfelelő oktatása a érvényben lévő ajánlásokról

A következő audit időzítése ( igen/ nem /nem alkalmas)

1 éven belül


Audit 5

Audit címe 

Fekvőbeteg ellátás során kért mellkas felvételek és hasi röntgenfelvételek megfelelősége 

Az audit megfeleltetési standardja 

Gyakran a fekvőbeteg mellkasi- és a hasi röntgenfelvételeket indokolatlanul vagy túl gyakran vagy túlzott ismétlésszámmal alkalmazzák a betegeken. Sajnos ezeknél az eseteknél felmerülhet a betegek félrediagnosztizálása, amellyel kárt tehetünk a betegben, illetve felesleges sugárzásnak tesszük ki a pácienst.

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

Helyi vagy nemzetközileg ajánlások

Az audit típusa

Klinikai

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

90% (további megbeszélést igényelhet)

Auditált elem vagy változó

Mellkas röntgen vagy hasi röntgen 

Módszer: Retrospektív / Prospektív / egyéb

Retrospektív vagy prospektív 

Gyűjtendő adat vagy információ

  • Fekvőbetegek listája, klinikai és releváns diagnosztikai adatokkal egy adott időintervallumon belül/ vizsgálatkérés indoklása a kérőpapíron
  • A lelettel kapcsolatos megállapítások, dokumentumok
  • Az ismételt felvételek időzítése és az indikációjuk

Minta jellemzői (a betegek száma, gyűjtési időszak)

100 beteg

Teljesült a cél?

Igen/nem/nem megítélhető

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

Konzultálni a beutaló és a radiológiai osztállyal, hogy az aktuális ajánlások szerint járjanak el

A következő audit időzítése( igen/ nem /nem alkalmas)

1 éven múlva


Audit 6

Audit címe 

A nem ionizáló képalkotó eljárások (MRI/UH) milyen százalékban felelnek meg az irányelveknek? 

Szabvány, mellyel szemben az auditot meg kell feleltetni / Jav: Az audit megfeleltetési standardja 

A klinikusnak tudnia és használnia kellene az orvosi ajánlásokat, irányelveket, döntéstámogató rendszer segítségével vagy anélkül, hogy elkerülhetők legyenek a nem megfelelő vagy feleslege vizsgálatok (felesleges sugárzás). A BSSD és az indoklási folyamat csak olyan vizsgálatokra terjed ki amelyek sugárveszélynek teszik ki a beteget. Fontos lenne, hogy minden képalkotó eljárás, legyen az sugárzással járó vagy anélküli, számításba legyen véve ezen orvosi segédanyagokban, ajánlásokban. Ez a sablon a nem ionizáló eljárások terjedését segítené, ugyanakkor könnyen alkalmazható vagy fejleszthető ionizáló vizsgálatokhoz is.

A standard forrása (vagy referencia dokumentum)

Helyi vagy nemzetközileg ajánlott ajánlások (pl: MRI, UH)

Audit típusa- klinikai (szabályozó)

Klinikai gyakorlat, nem ionizáló vizsgálatokhoz

Cél / A teljesítés elérendő százalékos aránya

100% (kötelező) a szándékos norma, ez az audit magába foglalja a nem ionizáló sugárzással járó vizsgálatokat, pl MR/UH, de ez a téma tovább bővíthető a sugárzással járó vizsgálatokhoz is (már meglévő protokollokhoz)

Auditált elem vagy változó

Mind- vagy csak a kiválasztott nem ionizáló sugárzással járó vizsgálat (vagy sugárzással járó)

Módszer: Retrospektív / Prospektív / egyéb

Retrospektív vagy prospektív

Gyűjtendő adat vagy információ

  • A klinikus kérdése és a beutaló diagnózis a kérőlapon
  • Kérés megfelel-e az orvosi ajánlásban leírtakkal

Minta jellemzői (a betegek száma, gyűjtési időszak)

100 vizsgálatkérés

Teljesült a cél?

Igen/nem

Intézkedések, amennyiben a cél nem teljesült

A beutaló klinikusok megfelelő oktatása a beutalás (és indoklás) folyamatáról

A következő audit időzítése( igen/ nem /nem alkalmas)

1 éven múlva


Audit 7

Fájdalomérzet képalkotó eljárással vezérelt intervenciós beavatkozásoknál

Ez a dokumentum javaslatokat és vázlatpontokat biztosít auditokhoz, ezenkívül használható még helyi vagy egyéb segédanyagokkal, hogy kialakítható legyen egy hivatalos sablon a helyi céloknak megfelelően.

Eljárásmód

  • Fájdalomérzet vizsgálat közben- Intervenciós beavatkozásoknál a fájdalomérzet monitorozható egy 1-10-es skálán
  • A páciensek értékelhetik a skálán a vizsgálat közben felmerült fájdalom mértékét
  • Minden értéket rögzítünk a RIS rendszerben
  • Számos részletet figyelembe véve készítjük el az értékeléseinket: intervenció típusa, vizsgált régió, beavatkozást végző személyek, stb

Fejlesztések hatásai

  • Az eredményeket minden folyamatra időszakosan elvégezhetők, ezáltal megfigyelhető az egyes vizsgálati módszerek hatékonysága az osztályon
  • Végeredményként változtatható a vizsgálati protokoll (pl: beteg felvilágosítás pontosítása, speciális intervenciós technikák bevezetése, helyi érzéstelenítés, hipnózis, i.v (elő-) medikáció alkalmazása)

Felmerülő kérdések

Tudatában van-e az adott osztály a betegek fájdalomérzetének a mértékével?

Figyelik-e a fájdalomérzetet?

Melyek azok a munkafolyamatok amelyek átlagos fájdalomértéke meghaladja a 4-es értéket?

Mik azok a javasolt eljárások amivel javítani lehetne az eredményeket?