Értelmezési hibák a radiológiában

Közösségek - Minőségbiztosítás | 2020. április 15. 11:29 | Utolsó módosítás dátuma - 2020. szeptember 29. 03:54 | Forrás: https://doi.org/10.2214/AJR.16.16963

A radiológiában továbbra is szignifikáns kérdés az értelmezési hiba, mely nem csupán a betegbiztonság oldaláról fontos kérdés, hanem a jogi kérdések és a stressz egyik meghatározó elemét is alkotják.

Értelmezési hibák a radiológiában

Definíció:

Amikor diagnosztikai hibákról beszélünk, érdemes elkülöníteni egymástól a tényleges hibát és az észlelt hibát, mivel a radiológia olyan szakterület, amely során olyan adatok alapján kell döntéshozatalra jutni, amelyek nem feltétlenül diagnosztikai értékűek. Míg az értelmezési hibák általában eléggé szubjektív értelmezhetőségűek és általában több értelmezés együtteséből állapíttatik meg, addig egy valós hibánál a rendellenesség konszenzus nélkül is jelentősen észlelhető, melyek között húzódik az a határvonal, ahol a szakmai döntésképesség a határokat feszegeti.

Egészségügyi hiba

Egy 1999-ben végzett kutatás szerint 44.000-98.000 főre becsülték az egészségügyi hibákból származó éves halálesetek számát, mely későbbi kutatások szerint messze alábecsülte a tényleges, évente 251.000 páciens halálát jelentő mértéket, mely a harmadik leggyakoribb haláloknak tekintettek az U.S.A.-ban. Ebben jelentős szerepet játszanak a radiológiai vizsgálatok során hibás megfigyelések, ill. megkésett diagnózisok.

Radiológiai értelmezési hibák

Garland 1949-es tanulmányában 33,3%-os hibaarányt fedezett fel a vizsgált, pozitív képanyagok között, melyből 8% intraértelmezés volt (amikor a kutató saját magával nem értett egyet a film újbóli vizsgálata alatt). Egy átlagos, éves klinikai gyakorlati vizsgálat során a hibaarány 4%-os volt, mely a közel 1 milliárd vizsgálatra levetítve kb. 40 millió értelmezési hibát jelent évente. Ezek többsége szerencsére minimális hibaként értékelhető, a súlyosabbak többségét pedig viszonylag hamar kijavíthatóak. Viszont a kisebb hibák bármikor vezethetnek nagyobb hibákhoz, továbbá akár egy-egy hiba feltűnése is eléggé kínos lehet a radiológus számára. A technológia rohamos fejlődése ellenére az emberi percepció és agyi működésére nincsen konkrét bizonyítékunk.

Az értelmezési hibák okai

Az érzékelési hibák az értelmezési hibák 60-80%-át adják ki, az adott modalitási rendszertől és a körülményektől függően (pl.: járóbeteg vs. sürgősségis beteg). Mivel az értelmezés első fázisa az észlelés, ezért egy hibás, vagy meg nem történt észlelés akár túl korán is végetvethet az értelmezésnek. Egy értelmezési hibát ahhoz, hogy észlelési hibának minősüljön, ahhoz magának a hibának is eléggé feltűnőnek kell lennie, vagyis nem minden kis nüansznyi hibát kell rögtön értelmezési hibának venni. A léziók észlelhetősége merőben függ annak fizikai tulajdonságaitól és az azt körülvevő szövettől. Minél nagyobb a különbség közöttük, annál jobban észlelhetővé válik. A viszonylag kicsi nodulusok, ill. a nem megfelelő kitüremkedés alacsony észlelhetőségű dolgoknak számítanak például a mellkasröntgeneken. A szövetanyag belső tulajdonságai mellett számos külső és belső határozó van, amely hozzájárulhat az értelmezhetőségi hiba létrejöttéhez.

Az ember képfeldolgozó készsége

Amikor egy ember egy képet vizsgál, általában a szemét „végigfuttatja” a képen, megszakítva a folyamatot egy-egy fixációs periódussal, amely során a számára lényeges/lényegesnek tűnő információt szerzi. E mellett viszont feljegyezték, hogy a radiológiai képek vizsgálatakor a perifériába került abnormalitások azonosítására is sor kerül. A radiológusok összevetik az általuk megfigyelt vázlatos képet a hosszútávú memóriájukban lévő információval, mely megalkotja a vizsgáló személy „kognitív sémáját”, vagyis azt a képet, amely az orvos elvárásaival és számításaival  azonos. Ezt követi egy másodlagos, szisztematikusabb áttekintés, mely során a specifikusabb információ begyűjtése történik meg. Ezt veti össze az elme a saját kognitív sémájával, hogy eldöntse, hogy az adott jelenség gyanús-e, vagy sem. A döntés akkor születik meg, amikor a kognitív séma és a jelenség megfelelő egyezésbe kerül. Ez a folyamat percek, ill. másodpercek alatt végbemegy, és egy bizonyos felfogási határba esik, amely a megfigyelés „üvegnyakát” alkotja.

Kihagyási hibák

A kihagyási hibákat a szemmozgató izmok lekövetésére alkalmas gépek megalkotása óta három kategóriába soroljuk a szem fixációs periódusainak megfelelően: kutatás, felismerés és döntéshozatal.

Kutatási hiba

Ekkor az adott rendellenesség felett nem fixálódott a vizsgáló tekintete

Felismerési hiba

A vizsgáló bár látja a rendellenességet, nem tölt elég időt annak megfigyelésével, így azt nem ismeri fel, vagy félreismeri. A lézió detektálásának határai a képalkotásra használt modalitástól függ és 500-tól 1000 ms-ig terjedhet. A kutatási és a felismerési hibák is percepciós hibáknak számítanak.

Döntéshozatali hiba

Döntéshozatali hiba lép fel, amikor a fixáció bár megtörténik, de nem ismeri fel az adott rendellenességet, vagy tagadja annak jelenlétét.

Figyelem és érzékelés

A figyelemvesztés, vagy a felfigyelés hiánya a leggyakoribb hibajelenség a radiológiában, mivel az emberi szem nem képes mindent feldolgozni a látóterében, ezért a legprominensebbekre igyekszik koncentrálni. Ezt hívjuk a „felülről lefele” történő feldolgozásnak. A „lentről felfele” történő vizsgálat során az orvosnak már van egy képe a keresendő jelenségről, és azt igyekszik fellelni a képen, melyet az emlékezet, a figyelem, és az elvárások alakítanak.

A figyelmes feldolgozás módszere határozza meg a különbséget a profi és a kezdő radiológus között, mivel a profi már tudja, hogy hol keressen, így a nem releváns területeket egyszerűen figyelmen kívül hagyja. Az emberek néha képesek látszólag nyilvánvaló dolgok figyelmen kívül hagyására is, melyet „figyelmetlenség okozta vakságnak” is nevezünk, melynek jelenlétét szakértői vélemény határozza meg egy lelet felülvizsgálata során. A jelenséget a fókuszált vizsgálat limitáltsága adja, vagyis nem egészen elkerülhető.

Kognitív részrehajlás

Általában egy adott helyzet által kialakult logikai hiba eredményei, mely során a nem-analitikus reflexív gondolkodás befolyásolja a diagnózist.

Kutatási elégedettség

A jelenség, amely során egy adott felfedezés megtörténését követően a vizsgálatot végző radiológus nem végez további vizsgálódást, ami miatt a jelenséget körbevevő elváltozásokat nem veszi figyelembe, mivel a korábbi felfedezéssel elégedett volt. Mivel ez több esetben is jelentős diagnosztikai hibához vezetett, ezért 1990 óta már számítógépek segítik a megfigyelés folyamatát és a Kutatási elégedettség (angolul SOS, vagyis „Satisfaction of Research”) normalizálását.

Jelenlét effektus

A Jelenlét effektus a megfigyelt abnormalitás és a vizsgálatot végző orvos teljesítménye közötti kapcsolatot jelöli. Például a fals-pozitív eredmények megnövekedése a mellkasröntgeneken jóval gyakoribb dohányosok esetén, mivel a tüdőnodulusok száma is nagyobb. Reed és munkatársai kutatásai szerint ha a radiológus megnövekedett nodulus számra gyanakodott alapból is, akkor a fixációs idő is megnövekedett. A melldaganatok vizsgálatakor alkalmazott mammográfiai képek vizsgálatakor kiderült, hogy az alacsonyabb jelenléti effektus alá eső pácienseknél hamarabb elvetették az abnormalitások többértelműségét, és a vizsgálatot is hamarabb befejezték.

Interpretív hibákhoz vezető külső tényezők

Koncepciós szinten nézve a beteg kórtörténetének ismeretében a diagnosztikus és interpretációs arányok is javulnak. Számos kutatás eredményeként egymástól eléggé eltérő eredmények születtek ezzel kapcsolatban. Egyesek szerint az interpretatív hatékonyság növekedett a beteg kórtörténetének ismeretében (Doubilet és Herman), míg Good és munkatársai tanulmánya szerint ez nemigen változtat a megfelelő diagnózis felállításának pontosságában. Loy és Irwig tanulmányában a kórkép növeli az interpretatív pontosságot a megnövekedett szenzibilitás eredményeként. E mellett a kórtörténet biztosítása segíti a megfelelő vizsgálat kiválasztását.

Kimerültség és a hibalehetőség

Krupinski és munkatársai kutatásai szerint a kimerültség csökkentette a hagyományos és a radiográf CT vizsgálatok pontosságát. Ennek megfelelően a jól megválasztott műszakváltások meghatározásával javítani lehet a radiológusok pontosságát.

Munka mennyisége, értelmezési gyorsaság, és hibalehetőség

McDonald és munkatársai szerint az értelmezésre váró képek percenkénti mennyisége majdnem hétszeresére nőtt 1999 és 2010 között. Jelentős aggodalomra ad okot, hogy a technológia fejlődésével növekszik az előállított és átvizsgálandó képek száma, amely megnöveli a radiológusok kimerültségét és stressz szintjét, amely így több hibalehetőséghez vezet. A problémához még hozzájárul, hogy az interpretáció gyorsasága is forrása lehet az esetleges hibáknak, amely az amerikai egészségügyben kéz a kézben járhat a ténnyel, hogy a legtöbb intézményben a fizetés mértéke összefügg a produktivitással.

Figyelemelterelés és a hibalehetőség

A radiológusok munkájuk során rá vannak kényszerülve, hogy több dolgot is végezzenek egyszerre, mint az interpretáció, conzultáció, és a nem-egészségügyi folyamatok végzése, mint a telefonhívások fogadása, amely jelentős terhet és megosztottságot teremt.

A szakosodás szerepe

A radiológia egy-egy területére történő szakosodás hozzájárulhat a hibaarányok csökkenéséhez.

Lehetséges megoldások

A potenciális megoldások között léteznek technológiaalapúak (nincsenek emberi hibáik) és körülményalapúak.

Körülményalapú megoldások

Strukturált jelentési rendszer

Egy jól megkonstruált jelentési rendszer egyrészt egy jelölőrendszert alakít ki, másrészt segíti a kezelésben dolgozó személyek együttes munkáját, illetve csökkenti a figyelmetlenségből származó hibákat.

Optimalizáció

A megfelelő munkakörnyezet és stresszkezelés is jelentősen segíthet a radiológusoknak azáltal, hogy például megfelelő fény és zajszint megteremtése, szünettartás, szociális szféra megteremtése, koffeinutánpótlás,…stb.

Megszakító tényezők csökkentése

Habár nem minden megszakítás hátrányos, ettől függetlenül ki kell szűrni azon tényezőket, amelyek nem informatívak, vagy éppen olyan időben, vagy helyzetben fordulnak elő, amelyek különösen hibagerjesztőek lehetnek.

Felülvizsgálat (Double reading)

Potenciális hatékonysága ellenére az amerikai egészségügyben nem konzisztens a felülvizsgálat alkalmazása, mivel plusz időveszteséget jelent, ráadásul nem is jár érte jutalék. Ennek megfelelően érdemes a különösen gyanús esetekre tartogatni és oda kell figyelni a gyorsaságra.

Többrésztvevős vizsgálat és a minőségjavítás

A többrésztvevős vizsgálatok korábban meglehetősen büntetés fókuszú eljárások voltak, ahol minden hibát egyedi esetként kezeltek, ezzel elriasztva az orvosokat a közös munkától és a hibák jelentésétől. Éppen ezért ilyen esetekben érdemes kialakítani egy olyan légkört, ahol a hangsúly a kezelésben résztvevők közötti felelősségvállaláson és kooperativitáson van, nem pedig az egyéni büntetésen, ahogyan azt Larson és társai is javasolták.

Technológia alapú megoldások

Számos lehetőség van az új technológiák bevonására a radiológiában, köztük a szemmozgás lekövetése, a perceptuális visszaigazolás és a computer által segített képkirajzolás és diagnózis.

Perceptuális visszaigazolás

A szemmozgást lekövető gépek azon rendellenességek vizsgálata esetén, ahol az orvos több, mint egy másodpercet tölt a vizsgálattal kirajzolják, és elraktározzák, hogy a radiológus a felülvizsgálat során újranézhesse őket a nélkül, hogy újra meg kelljen keresse azt. Ez a módszer a kutatások szerint 14-16%-al növelte a valós-pozitív rendellenességek felfedezését.

Figyelemvezető szoftverek

Litchfield vizsgálatai alapján a szemmozgást lekövető rendszerek használata jelentősen segítette a kezdő radiológusok megfigyelési hatékonyságát, amikor egy tapasztaltabb radiológus szisztematikus szemmozgását figyelték meg. Az eredmények nem mutattak fejlődést olyan esetekben, amikor a szemmozgás nem kapcsolódott egy-egy tipikusabb eset vizsgálatához, vagy ha a megfigyelők maguk is tapasztaltabbak voltak.

Kutatási stratégiák

A tapasztaltabbakhoz viszonyítva a kezdők több időt töltenek egy-egy részlet megtekintésével annak ellenére, hogy pontosságuk rosszabb. Az eddigi tanulmányok szerint a különböző fejlettségi szinteken a kutatási stratégiák fejlesztése nincs párhuzamban a pontosság fejlődésével.

Csontszegmentálási technikák

A csontok megjelenése egy-egy radiográf képen lecsökkentheti az észlelési pontosságot. Jelentős fejlődést mutattak ezen a téren azok a szoftverek, amelyekkel a csontváz képe eltüntethető, segítve ezzel az alatta lévő struktúrák megfigyelését.

Computer által támogatott detekció

A CAD gépek által támogatott képvizsgálat kirajzoltatja a gyanúsnak tűnő léziókat, segítve a képek vizsgálatát a radiológus számára. A CAD által kirajzoltatott képek viszont nem feltétlenül jeleznek valódi rendellenességet (fals-pozitív), továbbá esetenként nem rajzolják ki a potenciálisan abnormális léziókat, éppen ezért nem érdemes teljes mértékben ráhagyatkozni. Ezen eszközök jelentős segítséget nyújtanak a mammográfia vizsgálatok során, az akut esetek vizsgálatánál, illetve a mellkasröntgen-vizsgálatok esetén is (egyes esetekben amolyan „felülvizsgáló” rendszerként is szolgál). Természetesen ekkor sem kizárandó a fals-pozitív eredmények jelenléte, amely gyakoribb páciensártalmakkal, ill. szükségtelen biopsziával járhatnak.

Összefoglalás

A radiológusok vizuális észlelést, mintafeldolgozást, az emlékezőkészségüket és kognitív rendszerüket használják a diagnózis felállításához. Ez a folyamat olyan körülmények között zajlik, amelyben számos külső és belső faktor, zavaró tényező, kimerültség és egyre növekvő leterheltség észlelhető. Mivel a vizsgálatot és az értelmezést nagyobbrészt emberek végzik, ezért a hibalehetőség nem zárható ki teljesen. Viszont az interpretatív hibák megértése és az ezek kijavítására szolgáló eljárások csökkentik ezt az arányt, és javítják a páciens biztonságát.

 

Referálta:
dr. Fekete Balázs Imre
DE Kenézy Gyula Egyetemi Kórház,
Központi Radiológiai Diagnosztika

Forrás:
Stephen Waite, Jinel Scott, Brian Gale, Travis Fuchs, Srinivas Kolla, and Deborah Reede
Interpretive Error in Radiology
American Journal of Roentgenology 2017 208:4, 739-749
https://doi.org/10.2214/AJR.16.16963

További cikkek