A hibáinkkal való szembesülés és azok megértése

Közösségek - Minőségbiztosítás | 2020. április 15. 11:49 | Utolsó módosítás dátuma - 2020. július 09. 01:12 | Forrás: https://doi.org/10.1148/rg.2015150023

A radiológiai hibák epidemiológiája és hibacsökkentő stratégiák

A hibáinkkal való szembesülés és azok megértése

A diagnosztikai hibák jelentős, a betegekkel kapcsolatos ártalmaknak a forrásai, melyben a megkésett, mellőzött, vagy helytelen diagnózis 10-15%-os is lehet, ami egy 5:1-es arányt sejtet.

Mivel a radiológia kritikus szerepet játszik a diagnózis meghozatalában, ezért a hibás diagnózis meghozatalában is jelentős szerepet játszhat. Valószínűsíthető, hogy ez azért van, mert a radiológusok által felállított értelmezések adják a kezelőorvos által elérhető információk jelentős részét, melyre bizonyítékként szolgál az a tanulmány, amelyben a Massachusettsi Kórház radiológiai osztályában végeztek: a radiológusok által felvetett interpretációk 30%-ával nem értettek egyet utólag (25%-ban a radiológusok a saját interpretációkkal sem értettek egyet). Az értelmezési hiba és annak jelenlétének a kérdése eléggé kérdéses lehet, még a meglévő standardok mellett is, éppen ezért az évente átlagosan mért 4%-os hibaarány (ami kb. 40 millió hibát jelent) is problémás kérdéssé válhat. Leo Henry Garland (1903-1966) 1949-1959-ben végzett kutatásai alapján azt mondhatjuk, hogy még a legtapasztaltabb radiológusok is az esetek 30%-ban elvétik a diagnózis fontosabb elemeit, és azóta is számos tanulmány készült a radiológiában mért hibaarányokról, amely manapság is a hibaklasszifikáció alapját adja.

A hibák megértése és kategorizálása a radiológián belül

A két legnagyobb radiológiai hiba az un. „perceptuális” (észlelési) és a „kognitív” (tudati) hiba, melyből az előbbi jóval gyakoribb (kb. 60-80%-a a felmerülő hibáknak). Perceptuális hiba akkor történik, amikor egy abnormális eset feltűnik az utólagos vizsgálatok alatt, de az előzetes vizsgálatokat végző orvos ezt nem vette észre, melynek kritériuma a detektálhatóság. Természetesen nem minden apró részlet eltévesztése számít tényleges hibának, ami miatt maga ez a fajta hiba és annak háttere is nehezen értelmezhető. A hibák gyakoriságának megnövekedett mértéke számos, specifikus ok-okozati tényezőre vezethető vissza, mint a nehezen észrevehetőség, az értelmező fáradtsági szintje, az interpretáció folyamatának túlzott sebessége, illetve olyan, a figyelmet elterelő tényezők, mint a beérkező e-mailek, telefonhívások, és egyéb, az internet által biztosított zavaró tényező, továbbá az un. „keresési elégedettség”, mely szerint az orvos annyira lázasan keres egy adott eredményt, hogy más lézióknak a jelenléte felett elsiklik. Az esetek többségében viszont nincs egy konkrét ok és a hiba egy felülvizsgálat után viszonylag könnyen észlelhető (1-es ábra).

Több tanulmány is megpróbálta felfedezni a leggyakoribb hibákat, a tüdőnodulusok valamint a csont és csontvelő körüli metasztázisok kapcsán, de nincs még konszenzus az ügyben. A hibákkal kapcsolatos felmérések remekül igazolják, hogy az egyes radiológusok hibáztatása nem célravezető, továbbá, hogy a jelenség az egész orvostársadalomban egy változatlanul előforduló jelenség a terület komplexitása okán.

Az értelmezési hibák ezzel szemben olyan jelenségek, amelyekben az abnormalitást a radiológus bár felismerte, annak értelmezése mégsem volt megfelelő, ami miatt a diagnózis is eredendően hibás, melynek okai lehetnek tudáshiány, részrehajlás, vagy éppen egy hibásan megírt előző lelet. Mivel a képi leletek értelmezése egy erősen emberfüggő eljárás, melyben szerepet játszanak az előzetes ismeretek és tapasztalatok, ezért minden, egy képen látható jelenség részese lehet egy pozitív, vagy negatív értelmezésnek, mely egybefügg a perceptualitás nehézségeivel is. Az értelmezést ezek után le kell fordítani egy olyan nyelvre, amely által a kezelésben résztvevő felek cselekedni tudnak, s ezt az értelmezési eljárást akár többször is meg kell ismételni.

Egy teljesen másik hibakategóriának számít az, amikor a radiológus értelmezése nem jön időben, potenciálisan súlyosbítva a beteg kilátásait. Az Amerikai Radiológiai Intézet útmutatói alapján a legkedvezőbb az, ha a radiológus egyenesen és minél hamarabb a kezelőorvoshoz fordul és felfedezését feltünteti a radiológiai jelentésben is. Habár több esetben is elsiklanak felette, ugyanilyen problémás kérdés lehet az is, amikor a radiológus lelete hiányos, vagy amikor a lelet valamilyen módon nem, vagy nehezen értelmezhető a kezelőorvos által egy szóhasználati, vagy nyelvtani hiba miatt.

A diagnosztikai radiológiai hibák klasszifikációs listája

Hiba oka

Magyarázat

Előfordulási arány (%)

Túlértékelés

Az eltérést bár felfedezték, de nem a megfelelő ok-okozati tényezőhöz párosították (fals pozitív)

0.9 %

Hibás ok-okozati megítélés

Az elváltozást felfedezték és abnormálisként értelmezték, de nem a megfelelő ok-okozati tényezőhöz társították (valós pozitív lelet félreértelmezése)

9.0 %

Tudáshiány

Az elváltozást felfedezték, de nem a megfelelő okhoz társították tudáshiányból fakadóan

3.0 %

Alulolvasás (tévesztés)

Az elváltozás látható, de nem vették észre.

42.0 %

Hibás kommunikáció

Az abnormalitást azonosították és megfelelően értelmezték, de a lelet nem érkezett meg a kezelőorvoshoz

0.0 %

Hibás tecnika

Az elváltozást nem vették észre a nem megfelelő eszközhasználat miatt.

2.0 %

Korábbi vizsgálat

Az elváltozást nem találták meg, a korábbi leletekkel és vizsgálatokkal való összevetés elmulasztása miatt

5.0 %

Kórtörténet

Az elváltozást nem találták meg a hiányos kórtörténet miatt

2.0 %

Lokalizálás

Az elváltozást nem találták meg a lézió kiesése miatt.

7.0 %

Keresési elégedettség

Az elváltozást nem találták meg, mivel nem folytattak további kutatást az elsődleges vélemény megállapítása után

22.0 %

Komplikáció

A folyamat komplikációkba esett

0.5 %

Jelentési elégedettség

Az elváltozást nem találták meg a korábbi vizsgálat leletére való túlzott hagyatkozás miatt

6.0 %

 

A Kim-Mansfield Radiológiai Hibaértékelő Rendszer

A radiológiai hibákat számos kutató más-más módszerekkel kategorizálta, de jelenleg az egyik legértelmezhetőbb ezek közül a Kim-Mansfield-féle modell. A kutatópáros 1269 féle hibát értékelt ki és osztotta 12 különböző kategóriába (lsd. Táblázat). Az első ezek közül az un. „fals pozitív”, vagy „túlértelmezés” hibája, melyben egy-egy találatnak jóval nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a kelleténél. A második a hibás ok-okozati értelmezés, melyben az abnormalitást észlelték, és megfelelően értelmezték, de alapvetően rossz indokhoz társították, amelynek eredménye a hibásan felállított diagnózis. Ez a fajta hiba leginkább a kognitív értelmezés dominiumába esik, melynek lehet oka egy korábban hibásan értelmezett részelemzés, vagy részrehajlás. Hasonlóan kognitív eredetű a tudáshiányból fakadó értelmezési probléma, melyben a klinikai lelet fontosságára nem derül fény az értelmező tudáshiánya miatt. A következő, és leggyakoribb hibatípus (a hibák 42%-át adják) az un. „4-es típusú hiba”, amelyben az értelmező egyszerűen nem veszi észre az abnormalitást annak ellenére, hogy az utólagos vizsgálat során az egyértelműen látható. Az „5-ös típusú hiba” ezzel szemben kommunikációs hibának tudható be, mely során a detektálás és az értelmezés is megtörténik, de a jelentést valamilyen módon félreértelmezi a kezelőorvos, vagy meg sem kapja azt. A „6-os típusú hiba” esetén a nem megfelelő eszközhasználatból adódik a hiba, a „7-es típusú hibánál” egy vizsgálat előtti hiba okán lesz hibás a diagnózis, míg a 8-as típusúnál a nem megfelelően ledokumentált kórlapban keresendő. A „9-es típusú hiba” esetén a lelet egyszerűen kívül esik a kép értelmezési tartományán (mely a 4. leggyakoribb hibának számít), mint például a musculo-skeletális leletek a mellkasröntgen-felvételeken.  A „10-es típusú hibánál” a radiológusnál fellép az un. „keresési elégedettség”, mely során egy kívánt elváltozás felfedezését és kivizsgálását követően nem történik további vizsgálat, mely a 2. leggyakoribb hiba. A „11-es típusú hiba” a kezelésből származó hibaként ismeretes, melyben hibakörülmény lehet a nem megfelelő beteg, eljárás, vagy egy rossz oldalon végzett vizsgálat. Végül a „12-es típusú hiba” az előző leletekkel való túlzott elégedettséggel magyarázható.

A perceptuális hibák mechanisztikus megközelítése és értelmezése a radiológiában

Mivel a perceptuális hibák a leggyakoribbak, ezért magától értetődik, hogy ezek csökkentése kívánatos lenne. Ehhez viszont meg kell érteni az e mögött megbúvó pszicho-fizikai jelenségeket. Egy kép vizuális feltérképezése esetén során a radiológus figyelmét első sorban a beidegződések, gyakorlatok és az anatómiai területek, betegségtípusok és abnormalítás típusokkal kapcsolatos ismeretek vezérlik. A perceptuális hibák mögött az esetek egy részében részrehajlási hiba történhet, melyek kiküszöbölésére külön gyakorlat szükséges, habár ez jelentősen megtámogatható a digitális eszközök alkalmazásával, mint például a képfeldolgozó szoftverek, vagy a számítógép által segített detekció (pl. a CLAHE, vagy egy képélesítő algoritmus).  A detekciót segítő szoftverek esetén a szoftver kirajzoltatja a potenciálisan abnormális területeket, és megjelöli azokat, hogy a radiológus ne tévessze szem elől, míg más esetekben a radiológus szemmozgásának detektálásával és lekövetésével segíti a radiológus munkáját. Ez utóbbi segítségével állapították meg, hogy a radiológusok a vizsgálat során gyakran hosszabban vizsgálnak, vagy visszatérnek olyan területekre, amelyeket végül a leletből kihagynak, amely azt sugallja, hogy tudatalatti észlelés lehet a háttérben.

A hibalehetőségek elkerülésére szolgáló stratégiai lépések

Habár a Garland által közölt kutatások óta eltelt 70 évben számos lépést tettek a hibák kiküszöbölése érdekében, mint például a továbbképzés, ismételtetés, gyakoroltatás, munkaóramódosítás, ill. stresszcsökkentés, ezek láthatóan csak marginális eredményeket hoztak. A radiológus egészségügyi állapotával összefüggésben levő hibalehetőségekről még nem született tanulmány.

Kognitív részrehajlás és a részrehajlás elkerülésére alkalmazott stratégiák

A perceptuális hibák egyik lehetséges okaként jelentős mértékben emlegetik a vizsgálati részrehajlás lehetőségét, mely kiküszöbölésére már számos részrehajlást akadályozó és metakognitív stratégiát dolgoztak ki. A leggyakoribb részrehajlási hibák közé tartoznak a(z) a) „lehorgonyzási részrehajlás”, vagyis amikor az orvos észlel egy hibalehetőséget, de azt nem veti össze a körülötte levő többi lehetőséggel; b) „előfordulási részrehajlás”, amikor a radiológus, tekintve hogy a betegséget a betegben már észlelték és kezelték korábban úgy gondolja, hogy az nem fordulhat elő; c) „megerősítési részrehajlás”, amikor az orvos a saját hipotézisét alátámasztandó talál egy rendellenességet, de nem veszi számításba azokat a jelenségeket, amelyek esetleg ellentmondhatnak a hipotézisének.; d) „kimeneti részrehajlás”, amelyben olyan diagnosztikai döntéseket hoz a radiológus, amelyben a beteg kilátásai előnyösebbnek tűnhetnek.; e) amikor a radiológus elzárkózik egy diagnózis lehetőségétől annak ellenére, hogy a leletek és a beteg kórtörténete is igazolja, tekintve a betegség ritka mivoltát.

Wilson és Brekke 1994-es tanulmánya óta számos „kognitív részrehajlást csökkentő” metódust kidolgoztak, melyekben első sorban a részrehajlás mögötti lehetséges tényezőket figyelték meg, melynek eredményeként 40 különböző lehetőséget különítettek el. Viszont a részrehajlást csökkentő eljárások eleddig nem bizonyultak túl sikeresnek. Graber és munkatársai például 42 publikációt tekintettek át, amelyben az ezzel kapcsolatos intézkedéseket derítették fel, mint például továbbképzés, klinikai döntéshozatalt támogató intézkedések, kognitív segítséget és integrált belső hálózatok kiépítését szorgalmazó intézkedések. A jelenlegi beavatkozások az oktatás területén metakogniciós eljárások, reflexiók, tudatosság fejlesztése, lassítás, csapatmunkát javító intézkedések, és a diagnózist megelőző szkepticizmus növelése.

Strukturált jelentési rendszerek és ellenőrzőlisták

Az ellenőrzőlisták alkalmazása a kutatások alapján lecsökkentik a figyelmetlenségből származó hibákat, melyet bizonyít egy nemrég készített kutatás, amelyben a PET és CT vizsgálatokat végző radiológusokat kértek meg arra, hogy vizsgálják felül értelmezéseiket egy ötelemű ellenőrzőlistával, mely növelte az egyes elemekhez tartozó eltérések felfedezésének valószínűségét anélkül, hogy különösebben zavarná a munkafolyamatot.

Minőségnövelési stratégiák a hibacsökkentés területén

A hibalehetőségek csökkentésében már régen felfedezték, hogy a változó tényezők csökkentése csökkenti a hibalehetőségek számát is, melyet standardizálás útján érnek el. A minőségjavítási technikák között jól ismert „tervezés, tanulmányozás, cselekvés” (“plan, do study, act”), modell hasznos lehet a radiológiai diagnosztikai hibák kezelésénél is, melynek az egyik kritikus lépése, hogy egy nem-büntetésalapú környezetet építünk ki az érintett területeken. A Six Sigma stratégia alkalmazása is jelentősen segíthet a pazarló és defektív egészségügyi folyamatok beépítésében. Jelentős lépés lehet az orvosok által írt leletekben fellépő fogalmazási és kommunikációs hibák kiküszöbölése is, mely már régóta része a „Nemzeti Betegbiztonsági Célprogramnak”. (Joint Commission’s Na­tional Patient Safety Goals)

Hibabiztos stratégiák a kockázat csökkentésére

Ha a hibák - ahogyan az eddig bebizonyosodni látszik - elkerülhetetlenek, akkor kritikus lépést jelenthetnek az olyan intézkedések, melyek segítik a korai detekciót és az önkorrekciót egy-egy hiba esetén. A közelmúltban jelentős erőket mozgósítottak egy „fékek és egyensúlyok” rendszer felállításában, hogy az csökkentse a hibák által jelentett potenciális veszélyt. A kommunikáció esetlenségéből adódó hibalehetőségek csökkentésénél fontos a betegekkel és a kezelésben résztvevő személyekkel való folyamatos és direkt kommunikáció, ahogyan azt a „Mammográfiai Minőségi Előírások” (Mammography Quality Stan­dards Act) is előírja, hogy kialakulhasson egy hibabiztos környezet.

Összegzés

Reméljük, hogy az emberi percepció és a kikerülhetetlen kognitív részrehajlásból származó hibák megértésébe fektetett munka növeli majd a radiológia gyakorlatában a hibák csökkenésének lehetőségét. A minőségfejlesztési stratégiák és az informatika alkalmazása jelentős előnyökkel járhat. A radiológusok kommunikációjának testreszabásáról szóló tanulmányok is eléggé hiányosak jelenleg. Ennek megfelelően egy többoldalú és intenzív törekvés szükséges ahhoz, hogy a közeljövőben ezt a jelenséget mérsékeljük. Úgy hisszük, hogy a radiológiai hibák ismeretének befogadásával és korrekt értelmezésével mindez megvalósítható, mely tevékenységek közül kiemelendő az alábbi tényezők:

  1. konstans figyelem és óvatosság az interpretációban és az egészséges mértékű szkepticizmus;
  2. az ismert kognitív részrehajlásért felelős tényezőkön való felülkerekedés,
  3. a megfelelően széleskörű differenciált diagnózisok felhasználása az ismeretlen esetek kiértékelésénél;
  4. a változó tényezők csökkentése a gyakorlat minden szintjén;
  5. tudatos és élethosszig tartó tanulás a tudáshiányból fakadó hibák kiküszöböléséért;
  6. egy rendszerszerű és tudatos megközelítés a diagnosztikai képalkotás, a jelölőlisták használata és a strukturált és félstrukturált jelentési rendszerek felé;
  7. kognitív részrehajlást csökkentő megközelítések és metakognició alkalmazása;
  8. effektív technológiai eszközök használata;
  9. odafigyelés a tiszta és effektív kommunikációra;
  10. kockázatcsökkentés és hibabiztos stratégiák alkalmazása;
  11. zavaró tényezők lecsökkentése;
  12. odafigyelés az orvos egyéni, teljesítményt meghatározó tényezőire, mint a kor, vagy annak egészségügyi állapotára;
  13. rendszerszintű gondolkodás és az egyéni radiológiai szerepkörök megértése és empatikus megközelítése; illetve a
  14. ítélkezéstől mentes környezet kialakítása.

 

Referálta:
dr. Fekete Balázs Imre
DE Kenézy Gyula Egyetemi Kórház,
Központi Radiológiai Diagnosztika

Forrás:
Michael A. Bruno, Eric A. Walker and Hani H. Abujudeh
Understanding and Confronting Our Mistakes: The Epidemiology of Error in Radiology and Strategies for Error Reduction
RadioGraphics 2015; 35:1668–1676
https://doi.org/10.1148/rg.2015150023

További cikkek