Pulmonalis tuberculosis radiológiája

Közösségek - Mellkas | 2019. március 11. 09:16 | Utolsó módosítás dátuma - 2019. március 19. 10:30 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2017160032

Ami jelentős közegészségügyi problémává teszi a tuberculosist az az, hogy a világ népességének kb. egyharmadát érinti. Évente 9 millió ember fertőződik meg, és 1,5 millióan halnak meg miatta.

Pulmonalis tuberculosis radiológiája

A tuberculosist a Mycobacterium tuberculosis komplex okozza. Az ide tartozó fajok közül a M. tuberculsosis felelős a legtöbb esetért, de hasonló betegséget egyéb fajok is okozhatnak, például a Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, és Mycobacterium canettii.  A mycobaktériumok cseppfertőzéssel terjednek, egy tbc-s beteg köhögése, tüsszentése, vagy beszéde után a baktériumot tartalmazó 1-5 mikrométeres cseppecskék akár órákig is jelen lehetnek a levegőben. Szerencsére nem minden expozíciónak kitett személy fertőződik meg, a transzmisszió valószínűsége nagyban függ a hordozó fertőzőképességétől, a környezettől, az expozíció időtartamától, és az egyén immunstátuszától. A baktériumok inhalációval lejutnak a terminális légutakba, ahol megfertőzik az alveoláris macrophagokat.

Az esetek kb. 5%-ában az immunrendszer nem képes kontrollálni a kezdeti fertőzést, és 1-2 éven belül aktív tuberculosis alakul ki; ezt a kategóriát nevezzük primer tuberculosisnak. Az esetek másik 5%-ában az immunrendszer képes kontrollálni a kezdeti infekciót, azonban az életképes mycobaktériumok dormáns állapotba kerülnek, és képesek reaktiválódni egy későbbi alkalommal; ezek tartoznak a postprimer kategóriába. A maradék 90%-ban soha nem fog szimptomatikus betegség kialakulni, csak szubklinikus szinten fogják hordozni a fertőzést; ezt nevezzük látens tuberculosisnak. Ezek az egyének tünetmentesek, és nem fertőzőképesek, mivel a szervezetük megakadályozza a mycobaktériumok szaporodását és terjedését.

Kockázati tényezők

A kockázati tényezőket két csoportba lehet sorolni.

Fokozott expozíciós kockázatnak kitett személyek:

  • alacsony jövedelmű, és egészségügyi ellátáshoz korlátozott hozzáféréssel rendelkező endémiás területekről (Ázsia, Afrika, Oroszország, Kelet Európa és Latin Amerika) származó bevándorlók
  • intravénás droghasználók
  • ápolási osztályokon, hajléktalanszállón, büntető-végrehajtási intézményekben tartózkodó személyek
  • egészségügyi dolgozók

A már fertőzött személyekben az aktív tuberculosis kifejlődésének a kockázatát emelő tényezők:

  • 4 év alatti életkor
  • intravénás drog használat
  • két éven belüli tuberculosis fertőzés vagy teszt konverzió
  • immundeficiens állapotok, mint például HIV/AIDS, szervtranszplantáció, imunszuppresszív szerek (pl.: TNF alfa gátló) használata
  • egyéb állapotok: diabetes mellitus, szilikózis, krónikus veseelégtelenség, alacsony testtömeg, korábbi gastrectomia vagy jejunoilealis bypass, alkohol abúzus, dohányzás, valamint bizonyos malignus betegségek (leukémia, fej-nyak carcinoma, tüdőrák)

Klinikai jellemzői

Az aktív tuberculosisnak kezdetben csak minimális tünetei vannak, de hónapok elteltével a tünetek súlyosbodnak. Tünete lehet produktív köhögés, hemoptosis, fogyás, fáradtság, rossz közérzet, láz és éjszakai izzadás. Mivel ezek a tünetek nem specifikusak, a klinikusoknak résen kell lenniük, főleg kockázati tényezők megléte esetén; a diagnózis felállításában pedig nagy segítséget nyújthatnak nekik a radiológusok - akár klinikai gyanú hiányában is.

Hematogén szóródás vagy a szomszédos szervekről történő közvetlen terjedés során extrapulmonalis tuberculosis alakulhat ki, mely érintheti a larynxot, nyirokcsomókat, a pleurát, a GIT-t, a genitourinalis traktust, a központi idegrendszert vagy a csontokat is. A gyermekeknek és az immunszupprimált egyéneknek nagyobb a kockázatuk az extrapulmonalis tuberculosis kialakulására.

Aktív tuberculosis

A radiológia fontos szerepet játszik az aktív tuberculosisra gyanús személyek kivizsgálásában. Az aktív tbc-re gyanús páciensek diagnosztikai algoritmusát az 1. ábra foglalja össze. Ha klinikailag nem áll fenn a tuberculosis gyanúja, de egy röntgenen vagy CT sorozaton látott elváltozás felveti aktív tuberculosis lehetőségét, azonnali kapcsolatfelvétel indokolt a beküldő orvossal, hogy a pácienst respiratorikus izoláció alá helyezze mindaddig, amíg a köpet vizsgálat ki nem zárja a fertőzést.

Az aktív tubersulosis kezelése két fázisból áll. A baktericid fázis során négyes gyógyszerkombinációt alkalmazunk 2 hónapon keresztül: isoniazid, rifampin, ethambutol, és pyrazinamide. A második, sterilizáló fázisban isoniazid és rifampin kombinációt használunk - ennek hossza változó.

A képalkotó vizsgálatok során primer tuberculosis esetében lymphadenopathiát, consolidatiot, pleurális folyadékot, és miliáris nodulusokat láthatunk, míg a postprimer tuberculosis elsősorban a felső tüdőmezőkben, a tüdőcsúcsban megjelenő consolidatio, nodulusok, és cavitatiók képében jelenik meg.

TJ_TBC01

  1. 1. ábra: Aktív tuberculosisra gyanús páciensek diagnosztikai algoritmusa.

Primer tuberculosis

Lymphadenopathia

A primer tuberculosis leggyakoribb radiológiai manifesztációja a mediastinalis és hilaris lymphadenopathia. Kontrasztanyagos CT sorozatokon a nyirokcsomók centrálisan hypodenzek, a perifériájukon pedig gyűrűszerű kontrasztanyag halmozás látható, melynek hátterében a centrálisan kialakuló elsajtosodás, és a körülötte lévő granulomatosus gyulladásos szövet áll. Elsősorban a jobb oldali paratrachealis és hilaris nyirokcsomók érintettek. Primer tbc-s gyermekeknél 83-96%-ban látunk lymphadeonpathiát és gyakran ez az egyetlen radiológiai elváltozás, míg felnőtteknél csak 10-43%-ban figyelhető meg. A lympadenopathia múlásával normál méretű, meszes falú nyirokcsomók maradhatnak vissza.

Parenchymás elváltozások

A parenchymás elváltozások leggyakrabban consolidatio képében jelennek meg, amely szegmentális vagy lobáris eloszlást mutathat. Primer tuberculosisban a páciensek csak kis részében fordul elő cavitatio, ha azonban ilyet látunk, akkor azt progresszív primer betegségnek nevezzük. Maga a cavitatio a meglévő consolidatión belül alakul ki, és elhelyezkedés tekintetében a postprimer betegséggel szemben nem mutat felső lebeny túlsúlyt. A parenchymás betegség képe bakteriális pneumoniára hasonlíthat, de a fennálló lymphadenopathianak a tuberculosos felé kell terelnie a gyanút. A consolidatio regressziója sok időt, akár 2 évet is igénybe vehet, és sokszor reziduális opacitás marad vissza. A páciensek 15-18%-ában a korábbi consolidatio helyén parenchymás hegesedés látható, ezt az elváltozást Ghon-féle gócnak, vagy Ghon fókusznak nevezzük.

Pleurális folyadék

Primer tuberculosis fennállása estén a felnőttek mintegy 25%-ában látunk - legtöbbször unilateralis - mellkasi folyadékgyülemet. Gyermekeknél ritkább (6-11%), gyakorisága az életkor előrehaladtával nő.

A pleurális folyadék kialakulásának hátterében általában nem a pleura érintettsége, hanem a bakteriális fehérjékkel szemben kialakuló hiperszenzitivitási reakció áll, éppen ezért a pleuralis folyadékból legtöbbször nem sikerül izolálni a baktériumot. Citológiai vizsgálattal a folyadékban elősorban limphocitákat láthatunk, valamint egyes tanulmányok szerint az adenozin-deamináz szint meghatározása is hasznos lehet a pleurális folyadékgyülem tuberculoticus eredetének diagnosztizálásában. Ha a mellkasi folyadék vizsgálati eredményei nem egyértelműek, a továbbiakban pleura biopszia is szóba jöhet. A mintákban szövettani vizsgálattal granulomákat keresnek, valamint megpróbálják a kórokozót kitenyészteni.

A tbc-s empyemara jellemző a letokoltság, a pleurális megvastagodás, és -halmozás. Ha időben nem kezelik, szövődményként bronchopleuralis fistula alakulhat ki, vagy a gennyedés áttörhet a mellkasfalon a bőr felé (empyema necessitatis). Ha empyema esetén hiányzik a levegő-folyadék niveau, az bronchopleuralis fistulára utal. Kezelés és gyógyulás után kalcifikálódott pleurális megvastagodás maradhat vissza, ami fibrothorax kialakulásához vezethet.

Légutak érintettsége

Mind primer, mind postprimer tuberculosisban - bár előbbiben gyakrabban - megfigyelhető a bronchusfalak érintettsége. Aktív tuberculosisban szenvedő páciensek 10-40%-ában láthatunk bronchialis stenosist, mely endobronchialis vagy limphaticus disseminatio révén létrejött limphadenitis közvetlen átterjedésével alakul ki.

A proximális légutak érintettségének leginkább indirekt radiológiai jelei vannak: szegmentális vagy lobáris atelektázia, lobáris hiperinfláció, nyákdugó, és postobstruktív pneumonia. A CT sorozatokon a légutak érintettsége irreguláris fali megvastagodás okozta szűkület, luminális elzáródás és külső kompresszió képében jelenhet meg.

Miliaris tuberculosis

A tbc fertőzés hematogén disszeminációja különösen immunkomprimált betegek és gyermekek esetén miliaris tuberculosist eredményezhet, mely a mellkasröntgen vagy CT felvételeken 1-3 mm-es, random eloszlást mutató nodulusok képében manifesztálódik.

Miliaris tuberculosis primer és postprimer tuberculosisban is egyaránt előfordulhat. Primer tuberculosisban a miliaris forma legtöbbször egy akut, súlyos, magas mortalitással járó betegség, azonban alattomosan is megjelenhet, például ismeretlen eredetű lázat, fejlődésbeli elmaradást okozhat, mortalitása ebben az esetben is relatíve magas.

Postprimer tuberculosis

A postprimer tuberculosis egyaránt létrejöhet egy dormens M. tuberculosis fertőzés reaktivációjának, vagy egy másik törzsből származó szekunder infekció eredményeként. Feltehetően a relatíve csökkent nyirokelvezetés és magasabb oxigéntenzió -a baktérium szaporodásának kedvező tényezők- miatt elsősorban a tüdőcsúcs, és a felső tüdőmezők érintettek. Jellemző tünete a hőemelkedés, köhögés, fogyás, és éjszakai izzadás. Az aktív betegség kimutatására elősorban mellkasröntgen vizsgálat készítése javasolt, de röntgen negatív esetben hasznos lehet a CT vizsgálat is.

Consolidatio és cavitatio

A foltos jellegű, elmosott szélű consolidatio egy korai és konzekvens jele a postprimer tuberculosisnak. A consolidatio és cavitatio elsősorban a felső lebenyek csúcsi és posterior, valamint az alsó lebenyek felső szegmentumaiban fordul elő. A tüdőbázis izolált érintettsége ritka, az esetek csupán 5%-át teszi ki. A betegek 3-6%-ában a postprimer tuberculosis tuberculoma formájában nyilvánul meg. A tuberculoma egy olyan 5-40 mm átmérőjű nem meszes nodulus, mely jellemzően szoliter, de apró szatellita nodulusok övezhetik.

Postprimer tuberculosisban a cavitatiok gyakran látott eltérések (20-45%). Átmérőjük akár több centiméter is lehet, a faluk pedig lehet vastag és irreguláris. A kezelés után reziduális üregek maradhatnak vissza, melyek hajlamosak bakteriális szuperinfekcióra, bennük mycetoma képződhet, vagy erodálhatják a környező vasculaturát így okozva hemoptosist. Ha levegő-folyadék niveau jelenik meg az cavitatión belül, az lehet magának a tbc-nek is a következménye, vagy bakteriális felülfertőződést jelezhet.

Centrilobularis nodulusok

Az aktív tuberculosis gyakran kommunikál a bronchusokkal, melynek következtében endobronchialis terjedés jöhet létre. Szövettanilag elsajtosodó necrosis és granulomatosus gyulladás tölti ki a respiratorikus bronchiolusokat és alveoláris vezetékeket. Ez a szövettani megjelenés radiológiailag centrilobularis nodulusokként és „rügyező fa” (tree-in bud) mintázat képében manifesztálódik. CT-n az aktív tbc-s esetek 95%-ában látjuk a centrilobularis nodulusokat. Ellentétben a kavitálódó léziókkal és consolidátioval, a centrilobularis nodulusok az alsóbb lebenyekben is előfordulhatnak. A légutak és a pleura érintettsége kevésbé gyakori postprimer tuberculosisban, mint primer folyamat esetében, viszont radiológiailag ugyanúgy jelenik meg.

Összességében elmondható, hogy az aktív tuberculosisnak számos különböző formája létezik, de fontosabb különbséget tenni az aktív és látens tuberculosis között, mint a primer és postprimer forma között.

TJ_TBC02

1. táblázat: Aktív és korábbi (inaktív) tuberculosisban látott radiológiai elváltozások

  *6 hónapig stabilnak kell lenniük.

**Egyedüli fennállásuk látens tuberculosisra utal.

Látens tuberculosis

A látens tuberculosis egy kissé tágabb kifejezés, mely a páciens kezeléséhez kapcsolódóan egyaránt jelenthet látens tuberculosis fertőzést vagy korábbi (inaktív) tuberculosist. A szűkebb értelemben vett látens fertőzés esetén csak a laboratóriumi tesztek pozitívak, radiológiailag és klinikailag semmi sem utal aktív betegségre. Korábbi (inaktív) tuberculosisról pedig akkor beszélünk, ha a klinikai és radiológiai eltérések korábbi fertőzésre utalnak, de jelenleg nem áll fenn aktív tuberculosis.

Az inaktív tuberculosist stabil fibronodularis változások jellemzik, ideértve a hegesedést (peribronchialis fibrosis, bronchiectasia, és a tüdőszerkezet torzulás), és a tüdőcsúcsok, valamint felső tüdőzónák nodularis opacitását. A fibronodularis elváltozások fennállása esetén magas a reaktiváció kockázata. Ezzel ellentétben meszes granulomák, és meszes nyirokcsomók esetén ennek kockázata rendkívül alacsony. A gyógyult tuberculoticus üregek az aktív betegség megszűnése után perzisztálhatnak, és hemoptosist, bakteriális infekciót, mycetomát okozhatnak.

A 2.ábra mutatja be a látens tuberculosis diagnosztikus algoritmusát. Látens tuberculosisban a kezelés során önmagában vagy isoniazidot vagy rifampint adunk.

TJ_TBC03

  1. 2. ábra: Látens tuberculosisra gyanús páciensek diagnosztikai algoritmusa

 

A tuberculosisra gyanús páciensek diagnosztikájában és kockázat becslésében fontos szerepe van a képalkotásnak. A leletben fel kell tüntetni, ha meszes granulomákat, fibronodularis hegesedést (feltüntetve a fennállásnak idejét és stabilitását), vagy bármilyen aktív tuberculosisra gyanús elváltozást látunk. Ilyen esetben jelezni kell a beküldő orvos ill. kórház felé a tuberculosis lehetőségét, hogy annak kizárásáig respiratorikus izoláció alá helyezzék a pácienst.

TJ_TBC04

Referálta: 

dr. Tar Julianna

radiológus rezidens

DE-KEK Központi Radiológiai Diagnosztika

 

 

 

További cikkek