Point-of-care tüdő-UH vizsgálat eredményei nCoV-19 vírus pneumoniaban: esetbemutatás, illetve az UH potenciális bevethetősége járvány idején
Közösségek - Mellkas | 2020. március 25. 12:04 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. november 25. 19:54 | Forrás: radiologia.hu referáló - Dr. Oláh Márton
Az új nCoV-19 vírus 2019 decemberében indult útjára Wuhanból, Kínából és ma már a világon szinte mindenhol ismerik a nevét. Rengeteg a fertőzött és nem kíméli az egészségügyi személyzetet sem. A római orvosok által írt cikkben egy 52 éves férfi esetét mutatják be, akinél diagnosztizálták a coronavírust. Az esettanulmány központi témája a mellkasi-UH, illetve hogy miként illik bele a diagnosztikus eszköztárba. A cikk írói beszámolnak arról is, hogy a tüdő-UH-gal betegágy mellett tudták diagnosztizálni az nCoV-19 vírust. Továbbá, a tüdő-UH-nak más előnyei is vannak, lásd csökkenthető az egészségügyben dolgozók expozíciója, használható a lefolyás követésére, olcsó, és használata sem bonyolult.
A járvány kitörése óta az nCoV-19 vírusfertőzés 68 országba jutott el (illetve egy tengerjáró hajóra, ahol 705 dokumentáltan pozitív fertőzöttet számoltak), és az eddigi (2020. március 1-jei) adatok alapján 87470 fertőzöttből 2990 fő haláláért felelős. A leggyakoribb panaszok láz és köhögés, az átlagos inkubációs idő 4 nap. A virus karakterisztikus tulajdonsága, hogy bizonyos betegeknél tüdőgyulladást okoz, amely mellkas CT-n jellegzetesen tejüveg-homályt mutat. Más jellegzetessége, hogy gyakran észlelnek lymphocytopéniát a betegeknél. Habár a kitörés körülményei még nem teljesen tisztázottak, és az elmúlt hetekben számos neves nemzetközi folyóirat publikált cikkeket a témában, a coronagyanús betegek tüdő-UH vizsgálatáról és annak szerepéről eddig még nem esett szó. Ezen esetbemutató a tüdő-UH potenciális alkalmazási lehetőségeit hivatott bemutatni egy víruspozitív, 52 éves férfibeteg esetén keresztül.
Esetbemutatás
Egy 52 éves férfi érkezett a sürgősségi osztályra egy hete fennálló lázzal, köhögéssel, fej-és izomfájdalommal, valamint fényérzékenységgel. Az utóbbi hetekben nem járt külföldön, találkozott viszont kínai illetőségű emberekkel (mindegyikük vírutesztje negatív eredménnyel zárult), valamint bergamoiakkal is, mely régiót az Olaszországi Egészségügyi Minisztérium a magas rizikójú területek közé sorol nCoV-19 szempontból. Az oxigén szaturáció 90% volt, és alacsony áramlású O2 terápiát indítottak. A fizikális vizsgálat során a páciens dyspnoesnak tűnt, a tüdő hallgatózási leletében bilateralisan crepitatio szerepelt. A vérképéből illetve laborértékeiből kiemelendő a lymphocytopenia, thrombocytopenia, az emelkedett LDH illetve gyulladásos paraméterek. Hemokultúrát vettek és antibiotikum terápiát indítottak. A mellkasröntgenen mindössze bizonytalan bal oldali perihilaris csökkent transparentiát véleményeztek. Ezen felül tüdő-UH-ot is végeztek, valamint elvégezték a vírustesztet is, mely pozitív eredményt adott.
Tüdő-UH kivitelezési technikája
A tüdő-UH-os vizsgálatot hordozható, 3,5 MHz-es, vezeték nélküli konvex fejjel végezték, monitorként pedig tabletet használtak. Habár e készüléknél a képminőség alacsonyabb a legújabb gépekhez képest, ennek használatával csökkenthető volt a kontamináció és a további nozokomiális szórodás lehetősége. A vizsgálatokat egy sürgősségis orvos és egy nővér végezte a WHO nCoV-19-re kiadott ajánlásait betartva. A vizsgálatok során csak az orvos érintkezett a beteggel, a nővér a tabletet tartotta, illetve képet/videót mentett, és a tableten kívül semmihez sem ért a kórteremben. Ezen feladatmegosztásról a résztvevők a kórterembe lépés előtt megyeztek annak érdekében, hogy a kontaminációs rizikót a helyzet súlyosságából fakadóan a lehető legalacsonyabb szinten tartsák. A vizsgálat végén az UH-fejet illetve a tabletet is egy előre kijelölt helyen sterilizálták, majd két új steril műanyagcsomagolásba tették. A páciens mellkasát ágy mellett vizsgálták, és a következő 12 régióra terjedt ki a vizsgálat: bilaterlisan, anterior superior és inferior, lateralisan superior és inferior, valamint dorsalisan superior és inferior régiókat ultrahangoztak meg.
Tüdő-UH eredmények
A tüdő ultrahangos vizsgálata során az orvos mindkét mellkasfélben anterior, illetve posterior lokalizációban is irreguláris pleuravonalat látott, apró subpleuralis konszolidációkkal, fehér tüdőterületekkel, valamint vaskos, konfluáló, irreguláris vertikális műtermékekkel (B-vonalak). Mindkét oldalon voltak megkímélt területek, pathológiás régiókkal keveredve. Kontroll esetként, még ugyanazon műszakban, ugyanazzal a készülékkel, azonos beállításokkal vizsgáltak egy 38 éves hölgyet, akinek magas láza, diffúz izom-és ízületi fájdalmai voltak, köhögött, ráadásul ő is a magas kockázatúnak nyilvánított Észak-Olasz régióból jött, az nCoV-19 tesztje negatív lett. A tüdő-UH normal pleuravonalat mutatott, szabályosan reverberáló A–vonalakkal és mindössze egy, szabályos vertikális műtermékkel (B-vonal).
Megbeszélés
Elvégeztük és közzétettük az első tüdő-UH vizsgálatot egy 52 éves, igazoltan nCoVid-19 pozitív, pneumonias, légzési elégtelen férfinél. A tüdő-UH során interstitialis-alveolaris károsodást találtunk, bilateralis, diffúz pleuralis abnormalitásokkal, subpleuralis konszolidációkkal, valamint fehér tüdő területekkel és irreguláris, vaskos vertikális műtermékekkel. A tüdő-UH szerepe a súlyos légzési elégtelenségekkel járó állapotokban ma már széles körben dokumentált. A hordozható, kisméretű UH-os készülékek használata gyanított, vagy igazoltan pozitív nCoVid 19 esetekben több szempontból is hasznos.
- Mindenekelőtt, a tüdő-UH egy betegágy mellett elvégezhető vizsgálat, mely ugyanazon vizsgáló által kivitelezhető, így csökkenthető a fertőző beteggel való érintkezés. UH vezérléssel végezhető továbbá nagyvéna katéter szúrás is, vagy egyéb beavatkozás. A mellkas-röntgenhez illetve CT-hez a beteget a radiológiai osztályra kell szállítani, ahol érintkezhet az egészségügyi személyzet más tagjaival is, nem beszélve azokról a páciensekről, akik más okból várnak a vizsgálatokra.
A legutóbbi adatok világosan megmutatták, hogy a leginkább érintett országokban, mint Kína, vagy Olaszország, a fertőzöttek 3-10 %-a az egészségügyi személyzet tagjaiból kerül ki. Közülük több százan vannak jelenleg is karanténban, ezzel is növelve a kisszámú személyzetből adódó nehézségeket. - Másodszor, a tüdő UH egyfajta triageként is működhet, hisz azon betegeknél, akiknél az UH-vizsgálat negatív eredménnyel zárul, egy alacsonyabb rizikójú csoportba sorolódhatnak, és - amennyiben klinikailag is stabilak - nem szorulnak azonnali, komolyabb szintű, képalkotó vizsgálatra (mellkas CT), ezzel is csökkentve a nozokómiális fertőzés lehetőségét. Pozitív tüdő-UH lelet esetén második, kiegészítő vizsgálatra van szükség a mellkasi status pontosabb megítélésére. Mindezek mellett egy friss tanulmány kimutatta, hogy a mellkas CT szenzitivitása jobb volt, mint a real-time PCR-é (98% vs. 71%) a coronavirus diagnosztikában, feltételezhetően a nukleinsav detekciós technika elégtelensége, az alacsony vírusszám, vagy nem megfelelő mintavétel miatt. Ugyanezen cikk írói javasolták azon betegek szűrő jellegű mellkas CT vizsgálatát, akiknél a negatív real-time PCR eredmény ellenére klinikailag illetve epidemiológiailag is felmerült a corona infekció.
- Harmadik gondolat, hogy a hordozható, kisméretű készülékek sokkal egyszerűbben sterilizálhatók.
- A negyedik pontban a cikk írói a betegágy melletti vizsgálat előnyeit emelték ki. Ebbe akár az is beletartozhat, hogy a relative jó állapotban lévő elbocsátott pácienseket akár otthonukban is lehetne kontrollálni fizikálisan illetve tüdő-UH-gal is. Ez fontos szempont lehet, hiszen sok súlyosan érintett országban (lsd. Olaszország) problémás, hogy a kórházi ágyak teljesen telítettek. Az otthoni tüdő-UH-os kontrollvizsgálat lehetősége a páciensek biztonságosabb hazabocsátását eredményezhetné.
- Az ötödik szempont, hogy az UH ionzáló sugárzástól mentes technológia és szinte korlátlanul ismételhető, valamint már korai elváltozások is észlelhetők a tüdőben. Egy nemrégiben megjelent tanulmány kimutatta, hogy CT-vel a pathológiás elváltozások a betegség kezdetétől számítva később válnak láthatóvá, mint UH-gal.
- Az ultrahang a járóbeteg ellátásban is könnyen alkalmazható, mely a háziorvosoknak is jobb lehetőséget biztosíthatna a páciensek vizsgálatához. Az ultrahangos vizsgálat egyben pre-triage-ként is szolgálhatna, mely segíthetné kiszűrni azon betegeket, akik sürgős kórházi ellátásra szorulnak.
- Utolsó pont: az UH olcsó és szerényebb anyagi hátterű országokban is alkalmazható. Lásd a nemrégiben leírásra került az első pozitív eset Nigériában. Ilyen robbanásszerűen terjedő vírus mellett a mellkasröntgen-és CT vizsgálatok nehezebben kivitelezhetők, így az “egyszerűbb” modalitások előtt megnyílhat az út.
Zárásként a cikk szerzői a frontvonalban harcoló klinikus kollégáknak azt javasolják, hogy bátran használják a tüdő-UH-ot a vírusos betegek esetében, a biztonsági előírások betartása mellett! Nagyobb és komolyabb tanulmányok hasznos és gyakorlatmódosító információkat tartalmazhatnak, melyeket már most megfogadhatunk, hogy a későbbiekben ne érhessen minket váratlan meglepetés, ha hasonló vírussal találjuk szembe magunkat.