Mellkasi UH vizsgálati alapok COVID-19 pneumoniában

Közösségek - Mellkas | 2020. március 30. 21:30 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. október 11. 15:51 | Forrás: Készítették: Járay Ákos, Botz Bálint, Faluhelyi Nándor - PTE Orvosi Képalkotó Klinika

Segédanyag radiológusoknak és betegágy mellett dolgozó nem radiológus kollégáknak COVID-19 pneumonia UH vizsgálattal történő vizsgálatához

Ultrahang vizsgálati protokoll 

Fontos: a vizsgálat előtt lehetőség szerint ki kell kapcsolni a különböző képjavító, post-processing funkciókat, mert ezek az információt hordozó artefakt vonalak láthatóság csökkentik. Ilyen pl. a tissue harmonic imaging, edge enhancement, stb. 

Ha van “Lung preset”, válasszuk ezt! 

Bizonytalanság esetén kérjük a radiológia, vagy a forgalmazó cég segítségét!

1. A borda felszínek és bordaközök elkülönítése céljából parasternalisan, sagittalis síkban kezdjük a vizsgálatot, a 2., vagy 3. borda magasságában. 
2. Innen haladjunk lateral és inferior felé a ventrális régiót legalább 3-4 nézettel, több boradközből áttekintve. 
3. Tüdőcsúszás megítéléséhez használjunk legfeljebb 5 cm mélységet, lehetőség szerint linearis transzducert (pneumothorax esetén hasznos). 
4. Ezt követően 10-15 cm mélységgel és konvex transzducerrel azonosítsuk az A és/vagy B vonalakat, consolidatiot, folyadékot.
5. Lateral, majd dorsal felől a rekesztől (máj és lép azonosítása jó kiindulás) cranialis irányba lehetőség  szerint minél több bordaközt szkenneljünk át konvex transzducerrel (optimális lenne az ülő testhelyzet, de fekvő beteg is vizsgálható mérsékelt, vagy teljes oldalra fordítás mellett). 
6. Az alapos szkennelés és a vizsgálati idő 5-10 perc alatt tartása között - tapasztalattól és a beteg állapotától függően - kell kompromisszumot találni. 
7. Típusos/markáns bazális eltérések esetén kisebb terület áttekintése is elegendő lehet.

Műtermékek értelmezése

Tüdőcsúszás: a visceralis pleura légzésszinkron elmozdulása. A pleura egyenetlenségei miatt válik láthatóvá a finom, szitáló elmozdulás. Hiányát “sztratoszféra” jelnek nevezhetjük, mely szenzitív, de nem specifikus PTX-re. Consolidatiok, nagy mennyiségű B vonal esetén is nehezebben, vagy nem látható.

A-vonalak: a pleuralis felszín vízszintes lefutású ismétlődése. A transzducer és a pleurális felszín reflexének távolságával egyező távolságra (és ennek egész számú többszöröseire), a pleurális felszín alatt megismétlődik. Lényegében szabályos, vízszintes csíkozást okoz a képen. Egészséges, légtartó tüdőben és PTX esetén is látható.

B-vonalak: a pleurális felszíntől a látótér alsó széléig, gyengítés nélkül lefutó, függőleges irányú, echodús sáv. A levegő és nem levegő tartalmú komponensek (folyadékkal telt interstitialis septumok) szubmilliméteres távolságon belüli ismétlődése miatt folyamatos echo-k keletkeznek, ezért a gép a kép aljáig echodús sávot jelenít meg. Néhány B-vonal egészséges tüdőben is látszik, bazálisan kissé több, jelenléte a PTX-et kizárja. Felszaporodása kóros (több mint 3, egymáshoz közeli B-vonal/látótér már kóros). Nagy számú B-vonal esetén a vonalak konfluálnak (rakéta jel).

Consolidatio: nem légtartó tüdőterület, amely nem jár térfogatcsökkenéssel. A pleurális felszín alatt (csak akkor látható consolidatioként, ha perifériás) elhelyezkedő, szabálytalan alakú, echoszegény terület, mely a pleurális reflexvonalat megszakítja. Nagyobb méret és hepatizásiós fázis esetén a májhoz hasonló UH megjelenést ad. Benne kisebb refelexek lehetnek láthatók (“aerobronchogrammok”). Atelectasia esetén összenyomott, volumen csökkenéssel járó légtartalom hiány látszik, differenciálása nem mindig egyszerű. 

A pleurális folyadék echomentes sávként jelenik meg a tüdőfelszín és a mellkasfal között, illetve a tüdőbázis és a rekesz között. Mivel a hangot vezeti, a képleteket, pl. rekeszt felismerhetőbbé, elkülöníthetőbbé teszi.

Mellkasi UH COVID-19 pneumoniában

A mellkasi UH a pneumonia (COVID-19 pneumonia esetében is) a röntgen vizsgálatnál szenzitívebb, és a gyakoribb, pleurát is elérő elváltozások esetében megközelítheti a CT vizsgálat érzékenységét. Gyakran ismételhető, a beteg mozgatásával nem járó technika, melynek alkalmazása mellett csökken a beteg transzporttal együtt járó fertőzés-veszély.

A betegágy melletti (POCUS) UH vizsgálat - kompetencia függvényében - elsősorban a beteg kezelőorvosa számára jelenthet hasznos, az esetleges szükséges egyéb képalkotó vizsgálatokat (pl. helyszíni mellkasfelvétel) kiegészítő, azokat esetenként helyettesítő plusz információkat. A vizsgálatot annak jelentős interobszerver-variabilitása és korlátozott időbeli összevethetősége miatt is ideális esetben egyazon személy - a kezelőorvos -  végezze egy adott beteg mellkasi UH vizsgálatait. 

Hangsúlyozzuk hogy a radiológus által végzett helyszíni UH vizsgálatokat COVID-19 pozitív betegeken az abszolút minimumra kell szorítani, mint a nosocomialis terjedés lehetséges forrásai, mivel ezen szakdolgozók a jelen járvány-helyzetben is jelentős számban vizsgálnak egyéb okból akut ellátást igénylő, COVID-fertőzés szempontjából kifejezetten veszélyeztetett betegcsoportokat! Amennyiben lehetséges, javasolt a helyszíni vizsgálatok képi dokumentációja, ez kérdés esetén lehetőséget ad utólagos konzultációra, ill. az időbeli követést is segíti. 

A vizsgáló POCUS-kompetencia szintje alapvetően meghatározza milyen kérdésekre kereshetünk a COVID-19 betegek helyszíni vizsgálata során választ. Kevésbé rutinos vizsgálóktól a pleuralis (esetleg pericardialis) folyadék, nagyobb atelectasiák és egybefüggő konszolidációk felismerése vagy kizárása várható el . Tapasztaltabb vizsgálók megkísérelhetik a finomabb eltérések (vaskos, irregularis pleura, B-vonalazottság, kisebb szubpleuralis légszegény területek stb.) felismerését és időbeli követését. Természetesen pneumothorax kizárására elsősorban access-beavatkozásokat (pl. CVK) követően az UH a COVID-pozitív betegek esetében is jól használható.

Alapelvek

1. Hiteles online forrásokból is tanulhatóak a mellkasi UH alapok (l.d. csatolt függelék).
2. Az ultrahang vizsgálat - mivel nem pathognomicusak az eltérések COVID-pneumoniára - elsősorban a pulmonalis érintettség súlyosságának megítélésében és a beteg követésben hasznos elsősorban, nem pedig a differenciál  diagnosztikában.
3. A vizsgálat nem alkalmas a gold standard laboratóriumi diagnosztika helyettesítésére, csak valóban indokolt klinikai kérdés felmerülése esetén alkalmazható. 
4. A teszteredményre váró/COVID-gyanús betegek vizsgálata csak egyéb - vitális - indikációval javasolt, ez esetben az egyéni védőfelszerelésnek azonosnak kell lennie a COVID-pozitív betegeknél használtakkal. 
5. Az öncélúan végzett vizsgálat egyúttal indokolatlan expozíciót is jelent a vizsgáló számára!
6. A helyszíni UH vizsgálat nagyon szoros betegkontaktust jelent így a megfelelő egyéni védőfelszerelések viselése az érvényes eljárásrendeknek megfelelően kötelező!
7. Válasszunk megfelelő transzducert. A nagyobb kiterjedésű eltérések (konszolidációk, pleurális folyadék) megítéléséhez elsősorban  a konvex, míg a felületes, körülírtabb elváltozások (pleurális megvastagodás, szubpleurális légszegénység) vizsgálatához lineáris vizsgálófej alkalmasabb. Az elsősorban echokardiográfiában használt szektor-transzducerek rossz térbeli felbontásuk miatt a diszkrétebb elváltozások megítélésére nem megfelelők.
8. Minden ágymelletti UH vizsgálat előtt és után fertőtlenítsük a vizsgálófejet, a vezetéket, és a kezelőpanelt is!
9. Az észlelt szubjektív eltéréseket dekurzáljuk (pl. körülírt/kiterjedt/egybefüggő konszolidációk), a mérhető (pleuralis folyadék) elváltozásokat számszerűsítsük.
10. A COVID-pozitív betegek vizsgálatára lehetőség szerint dedikált mobil UH készüléket biztosítsunk, mely más osztályra nem kerül át!
11. Bizonytalan mellkas UH kompetencia vagy elérhetőség esetén inkább válasszunk egyéb képalkotót (röntgen vagy natív CT). 
12. Minimalizáljuk a nem kizárólag COVID-pozitív betegekkel foglalkozó orvosok és szakdolgozók expozícióját. 

Gyakori UH találatok COVID-19 pneumoniában

• Az eltérések leggyakrabban dorzálisan-bazálisan jelentkeznek.

Fekvő beteg vizsgálatakor ügyeljünk hogy a leginkább kritikus, rekesz-közeli és hátulsó területek is áttekintésre kerüljenek.

• Az eltérések jellemzően kétoldaliak, aszimmetria ugyanakkor lehetséges. 
• A pleuralis vonal irregularis megvastagodása

A pleuralis vonal folytonossága a nagyobb behúzódások miatt nem feltétlenül látszik megtartottnak. Linearis transducer és az ép területekkel való összevetés segíti a megítélését.

• Változó sűrűségű, akár confluáló B-vonalak

Fokális és diffúz formában is láthatjuk. Az megvastagodott subpleuralis interlobularis septumok következményeképpen jelennek meg.

A COVID-19 betegben észlelt, és a hagyományosan kardiogén tüdőödémában leírt B-vonalak közötti legfontosabb eltérés, hogy COVID-pozitív betegben a B-vonalak egyenetlen, fokálisabb jelleggel jelentkeznek. Ugyanakkor nagy számban számíthatunk a két kórkép együttes előfordulására is, elsősorban kritikus állapotú betegeknél. Diffúz B-vonalak és nagy kiterjedésű konszolidációk súlyos fokú tüdő-érintettséget jeleznek. 

• Változó kiterjedésű consolidatiok akár levegő bronchogrammal

A kisebb kiterjedésű, “piszkos” megjelenésű subpleuralis consolidatiokat kísérheti kis mennyiségű letokolt, focalis pleuralis folyadék. Több régió vizsgálata szükséges. A nagyobb kiterjedésű, lágyrészekre típusos megjelenést mutató valódi consolidatiok jelentkezhetnek levegő bronchogramokkal.

• Állapot-javulással megjelenő A-vonalak

Az egészséges tüdőre jellemző reverberációs (ún A vonalak) újbóli megjelenése a regeneratio UH jele.

• Ritkán megjelenő pleuralis folyadék

A dependens pozícióban (szabad elfolyás esetén fekvő helyzetben dorsalisan) megjelenő pleuralis folyadék nem gyakori találat. Gyakrabban láthatunk viszont kis mennyiségű - parapneumoniás - folyadékot a perifériás konszolidációk környezetében körülírtan.

• Mintázatok

1. B-vonal domináns betegek: főként megnövekedett számú B vonal látható, sok esetben ventrálisan is, kevés egyéb eltérés mellett - ezek a betegek “PEEP responder”-ek lehetnek
2. Consolidatiok és atelectasia dominanciája, főként dorsalisan - ezek a betegek jól reagálhatnak a hason fektetésre (“prone-responder””), valamint az olasz tapasztalatok szerint koraibb intubációt igényelnek (ők ezt a csoportot “száraz”-nak, a B vonal domináns betegeket “nedves”-nek titulálták)

Online oktatási anyagok

1. A COVID-pneumonián kívül a normális mellkasi UH kép és differenciál-diagnosztikailag fontosabb elváltozások is röviden bemutatásra kerülnek:
   http://www.thepocusatlas.com/covid19
2. Itt főleg az 5 min Sono: Viral pneumonia videó ajánlott!
   https://emcrit.org/ibcc/covid19/#lung_ultrasonography
3. Kiváló intenzíves UH guideline Covid-19-re:
   https://www.ics.ac.uk/ICS/FUSIC/ICS/FUSIC/FUSIC_Accreditation.aspx?hkey=c88fa5cd-5c3f-4c22-b007-53e01a523ce8
4. Using Point-of-Care Ultrasound (POCUS) to Monitor COVID-19 - Point-of-Care Ultrasound (POCUS) Certification Academy:
   https://www.pocus.org/pocus_covid-19/
5. Imaging COVID-19 With Point-of-Care Ultrasound (POCUS):
   https://www.itnonline.com/videos/video-imaging-covid-19-point-care-ultrasound-pocus 
6. Fighting COVID-19 together:
   https://www.butterflynetwork.com/covid-19
7. COVID 19 POCUS Resources - The Society of Point of Care Ultrasound:
   https://spocus.org/covid-19-pocus-resources/
8. COVID-19 Lung Ultrasound:
   http://www.ultrasoundatthefrontdoor.com/covid-19-lus/
9. 5 Minute Sono – Lung Ultrasound:
   https://www.coreultrasound.com/5ms-lung/

Youtube:

1. Basic Lung Ultrasound: Technique and Normal Findings
   https://www.youtube.com/watch?v=RBgGA_rqVvE
2. Lung Ultrasound: Common Pitfalls
   https://www.youtube.com/watch?v=58kS_jrxiMI
3. Ultrasound of Pulmonary Edema
   (A- és B-vonalak rövod, érthető magyarázata)
   https://www.youtube.com/watch?v=VzgX9ihnmec
4. The BLUE Protocol Bedside Lung Ultrasound in Emergency
   (az egész blue protokoll áttekintése)
   https://www.youtube.com/watch?v=CG5iglv5Azs
5. Dr. Joseph Minardi’s Youtube Vid - POCUS for COVID
   https://www.youtube.com/watch?v=nx6eHINDveM&t=1025s
6. POCUS COVID Intubatio, POCUS COVID19
   https://www.youtube.com/channel/UCpK4BQqJyoRFJH8wGGuZ40A
7. Diagnosztikai információk / oktató videók (Bluemed Kft. - Philips)
   
   1. Introduction https://youtu.be/Ck2HfEmOMqs
   2. Pneumothorax https://youtu.be/YOdpwwgf0ig
   3. Pleural effusion: https://youtu.be/FzDneTP4DjM
   4. Interstitial syndrome:  https://youtu.be/95QYA_xZrhI
   5. Consolidations:  https://youtu.be/zDNQnXETSBw
8. Alessandro Zanforlina and Gino Soldati
   https://www.youtube.com/watch?v=cTZzrB_o5iI&feature=youtu.be

Elektronikus poszter:

1. Lung ultrasound in dyspneic patients
   https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=146770&ti=528816&si=1773&searchkey=f8765e7843dc650b8b58607ef2aacf7e#poster
2. Thoracic Imaging: correlation of sonographic signs at Lung Ultrasound with Chest Radiography and Computed Tomography Images
   https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=107713&ti=333616&si=1049&searchkey=f8765e7843dc650b8b58607ef2aacf7e#poster

Fogalomtár

Akusztikus ablak: olyan felszíni anatómiai pontok, ahová a transducert helyezve a hangot jól vezető felszíni struktúrák segítik a mélyben lévő szövetek megítélését (pl. bordaköz, kutacs)

B-mód: Egy sor ultrahang nyalábot juttatunk a szövetekbe, ha a nyaláb nagyobb hányada verődik vissza, az fényesebb pontot, kisebb reflexió kevésbé fényes pontot eredményez. Ha a különbőző fényességű pontokat egy szürkeskálának feleltetjük meg, akkor azok a keletkezett képen a szürke különböző árnyalataiban jelennek meg (“grayscale” kép).

Echomentes: Belső echokat nem tartalmaz, akusztikailag homogén.

Echoszegény: Környezeténél kevesebb belső echot tartalmaz.

Izoechogén: Környezetével megegyező echogenitású.

Echodús: Környezeténél több belső echot tartalmaz.

Echodenz: Hangárnyékot adó, erős reflexiót okozó képlet.

Hangárnyék: Akusztikus árnyék. Erős reflexiót okozó képletek mögött echomentes sáv látható, amely egy műtermék. Leggyakrabban meszes képletek, kövek mögött észlelhető.

Relatív mögöttes hangfelerősödés: echomentes folyadéktartalmú képletek mögött látható. Annak következtében látható, hogy a folyadékban nem jön létre abszorpció, illetve reflexió, így a mögöttes területekre relatíve több ultrahang nyaláb érkezik, mintha annak egy része az ultrahangot részlegesen elnyelő/visszaverő közegen haladna át. 

Készítették:
Járay Ákos, Botz Bálint, Faluhelyi Nándor
PTE KK Orvosi Képalkotó Klinika