Mellkasi kóros levegőgyülemek

Közösségek - Mellkas | 2021. január 13. 20:48 | Utolsó módosítás dátuma - 2021. március 02. 08:17 | Forrás: https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-020-0838-z

A kóros levegőgyülem a mellkasban egyike a leginkább életet-veszélyeztető elváltozásoknak, melyek az intenzív terápiás osztályon előfordulnak. A betegmenedzsment különbözik attól függően, hogy hol helyezkedik el a levegőgyülem; ezért a kóros levegőgyülem detektálása, és a pontos lokalizációjának meghatározása a fekvő mellkas felvételen létfontosságú a korai terápia, és a pozitív kimenetel szempontjából. A kóros levegőgyülem sokféle mellkasi térben kialakulhat, ide tartozik a pleuraüreg, a mellkasfal, a mediastinum, a pericardium és a tüdő. A pneumothorax a fekvő mellkas felvételeken az elhelyezkedésétől függően különbözőképpen jelenhet meg. Sokféle betegség, vagy képlet képes pneumothoraxot utánozni a röntgen felvételeken, mint például a bőrredők, az interlobaris fissura, a tüdőcsúcsokban lévő bullák, az intrathoracicus extrapleuralis térben kialakult levegőgyülemek. Továbbá, a pneumopericardium hasonlíthat a pneumomediastinumra, ezért szükséges a differenciálása. Néhány betegségnek, mint az alsó tüdőszalagban kialakuló levegőgyülemnek, és a pneumatokelének, vagy a posteromedialis tében kialakult pneumothoraxnak a differenciál diagnózisa szükséges röntgenfelvétel alapján. CT elvégzése szükséges lehet a levegőgyülem lokalizálására, és a lehetséges etiológiák meghatározására, ha a diagnózis röntgen felvétel alapján nehéz. Ennek a cikknek a célja az, hogy átismételje azoknak a mellkasi tereknek az anatómiáját, ahol kóros levegőgyülem potenciálisan kialakulhat, továbbá hogy illusztrációk és kapcsolódó CT felvételek segítségével magyarázza el a kóros levegőgyülemek jellegzetes röntgendiagnosztikai megjelenéseit fekvő helyzetű betegeknél, és hogy ismertesse a differenciál diagnosztikát igénylő állapotok megkülönböztető jellemzőit. Mivel a terápia különbözik a kialakult levegőgyülem helyzetétől függően, a radiológusoknak meg kell próbálniuk pontosan felismerni, és azonosítani a helyzetét a levegőgyülemnek fekvő röntgen felvételeken.

Mellkasi kóros levegőgyülemek

A hordozható mellkasröntgen a leggyakrabban használt röntgendiagnosztikai vizsgálat az intenzív osztályon (ICU). A diagnosztikai korlátai ellenére a mellkas röntgen felvételek gyakran olyan kritikus rendellenességeket tárnak fel, melyek klinikailag észrevétlenek maradnának. Egyike az intenzív terápiás osztályokon bekövetkező életet veszélyeztető történéseknek az abnormális levegőgyülem kialakulása a mellkasban, melyet interstitialis vagy cysticus tüdőbetegségek okoznak, továbbá különböző infekciók, trauma, pozitív nyomású lélegeztetés, és egyéb komplikációk, melyeket orvosi beavatkozások okozhatnak.

A kóros mellkasi léggyülemek terápiája az elhelyezkedésüktől függ. Néhányuk terápiája a gondos megfigyelés, más levegőgyülemek sebészi terápiát igényelnek. A pneumothorax, különösen a tenziós PTX kezelése drenázs által történik. A subcutan emphysema, az extrapleuralis térben lévő mellkasi levegőgyülem, és a pneumomediastinum általában nem számítanak sürgős beavatkozást igénylő állapotoknak, és gyakran csak klinikai obszervációt igényelnek. A trachealis/oesophagealis ruptúra által okozott levegőgyülem esetén azonban azonnali sebészi intervenció válhat szükségessé. A pneumopericardium kezelése cardialis tamponád esetén a sürgős pericardiocentesis. A pulmonalis interstitialis emphysema (PIE) kezelésének fő terápiás célja a megfelelő oxigenáció elérése minél alacsonyabb átlagos- és maximális légúti nyomás melletti lélegeztetéssel. Következtetésképpen, a kóros levegőgyülem felismerése és pontos lokalizása fontos a korai-és adekvát terápia alkalmazásának, és a kedvezőbb prognózis elérésének érdekében. Az abnormális levegőgyülemek pontosabban értékelhetőek CT segítségével, mint mellkas röntgen által. Mindamellett,  egy CT vizsgálatot intenzív osztályos környezetben lefolytatni nem könnyű, tekintettel arra, hogy a betegek kritikus állapotúak és vitális paramétereiket sokféle eszköz támogatja. A mellkasi ultrahang vizsgálat könnyen elérhető, hatékonyan és pontosan lehet felismerni vele a légmellet a ’lung sliding’ hiánya és  a ’comet-tail artefaktum’ által, de hatékonysága nagyban függ a vizsgálatot végző jártasságától. Továbbá gyakran nehézkes a mélyebben fekvő területek vizsgálata, és a mellkasról kialakított teljes kép létrehozása. Következtetésképpen a fekvő helyzetben készült helyszíni mellkas röntgen felvétel alapvető képalkotó vizsgálat, melyet az intenzív osztályokon végeznek. Azonban a levegőgyülemek könnyedén elnézhetők a fekvő helyzetben készült felvételeken, ha a klinikus nem rendelkezik átfogó ismeretekkel a mellkas háromdimenziós anatómiájáról, és a kóros levegőgyülemek várható megjelenési helyeiről.

Ennek a cikknek a célja az, hogy áttekintse az anatómiáját azoknak a mellkasi tereknek, ahol levegő gyülem alakulhat ki. Továbbá az, hogy elmagyarázza a kóros levegőgyülemek radiológiai megjelenését fekvő felvételeken illusztrációk, és korrelált CT képek segítségével, és azon állapotok imertetése, melyek differenciál diagnózisára szüksége van. A mellkast öt területre osztjuk az anatómiája alapján (1. Táblázat): a peuraűr, mellkas fal, mediastinum, pericardium, és a tüdő. Leírtunk továbbá  kóros levegőszaporulattal járó betegségeket ezen öt anatómiai terület mindegyikében.

Kóros levegőgyülem a pleuraűrben

A mellhártya üreg és a mellkasfal anatómiailag több rétegre osztható (1. ábra), és kóros levegő mindegyik anatómiai térben összegyűlhet (1. ábra). A plaura üreg a visceralis és a parietalis pleura közötti rész (1. ábra). A visceralis pleura beborítja a tüdő felszínét és visszahajlik önmagán a tüdőgyökérnél (tüdő hilus), hogy létrehozza a parietalis pleuraréteget (1. ábra). A mellhártyaüreg normálisan tartalmaz kis mennyiségű folyadékot (1-5 ml), és a pleuraüreg pleuralis effúzió, vagy pneumothorax nélkül nem ábrázolódik röntgen vagy CT felvételeken. A pleura üreg elsősorban anteromediális, subpulmonális, apicolaterális, és posteromediális területekre tagolható.

1.        Táblázat:  A kóros mellkasi levegőgyülemek felosztása az anatómiai elhelyezkedésük szerint

Elhelyezkedés

Anatómiai struktúra
 és tér

Kóros levegőgyülemmel járó betegség

I.                      Pleuraüreg


Anteromedialis tér

Subpulmonalis tér

Apicolateralis tér

Posteromedialis tér

(Sürgősségi állapot)

(Differenciál diagnózis)

Pneumothorax az anteromedialis térben (I-1)

Pneumothorax a subpulmonalis térben (I-2)

Pneumothorax az apicolateralis térben (I-3)

Pneumothorax a posteromedialis térben (I-4)

Tenziós pneumothorax (I-5)

Pneumothoraxot utánzó állapotok (I-6)

II.                    Mellkasfal


Subcutan tér

Intrathoracicus extrapleuralis tér

Subcutan emphysema (II-1)

Levegőgyülem az intrathoracicus extrapleuralis térben (II-2)

III.                   Mediastinum


Mediastinum

Alsó pulmonalis szalag (IPL)

Pneumomediastinum (III-1)

Levegőgyülem az alsó tüdőszalagban (III-2)

IV.                  Pericardium

Pericardium

Pneumopericardium (IV-1)

V.                    Tüdő


Interstitium

Parenchyma

Pulmonalis interstitialis emphysema (V-1)

Pneumatokele (V-2)

Pneumothorax
A pneumothorax vagy légmell a mellhártyaüreg egy, vagy több területén kialakult levegőgyülemként karakterizálható betegség. Jellemezzük a pneumothorax-ot mindegyik mellüregi régióban; a tenziós PTX-et, mely egy sürgősségi kórkép; és olyan további állapotokat, melyeket meg kell különböztetni a  légmelltől. A légmell legfőbb tünetei a hirtelen mellkasi fájdalom, a dyspnoe és a száraz köhögés.

Légmellet okozhat egy bulla rupturája, trauma, illetve kialakulhat iatrogén úton is különböző
beavatkozások, például  thoracocenteses, vagy pozitív nyomású lélegeztetés komplikációjaként.

Az intenzív osztályon a pneumothorax gyakran a gépi lélegeztetés kapcsán kialakult barotrauma következménye. A betegek majd 20%-ánál PTX mellkasi trauma miatt jelenik meg. A kezelést a mellkasi drainage jelenti. A brit Thoracic Society Guidelines 2010 definíciója szerint a nagyfokú pneumothorax álló helyzetben készült mellkasi felvételen olyan levegővel teli tér, mely a pleurális felszíntől a tüdőszélig mérve a hilus magasságában több, mint 2 cm nagyságú.  A nagyfokú PTX kezeléséhez általában szükséges thoraco-centesis elvégzése is, tenziós PTX-nél pedig sürgős thoracocentesist kell végrehajtani.

1. Ábra

1. Ábra: A mellüreg és a mellkasfal, valamint minden egyes anatómiai térben kialakuló kóros levegőgyülem anatómiai ábrázolása. Egy 50-éves férfiről készült axialis mellkas CT felvétel látható. Krónikus empyema, és folyadékgyülem ábrázolódik a pleuralis üregben, továbbá megvastagodott pleura ábrázolódik. A CT felvételen látható a visceralis pleura (fehér nyíl), a pleura üreg (PC), a parietalis pleura (fekete nyíl), a belső intercostalis izmok és az endothoracicus fascia (fehér csillag), továbbá az intercostalis zsír (IF). A belső intercostalis izom normálisan fejletlen a hátsó mediastinalis részén a mellkasnak.

Ezzel szemben a jelentős légszomjat nem okozó kisebb légmell általában klinikai megfigyeléssel kezelhető. Álló helyzetű betegek esetén a levegő többnyire a pleuraüreg apicolaterális részén gyűlik össze. Saeki arról is beszámolt, hogy 73 pneumothoraxból 62 (84.9%) az apicolaterális térben került leírásra az álló helyzetben készült röntgen felvételeken. A pneumothorax radiológiai jelei álló helyzetben készült felvételeken a láthatóvá váló vékony visceralis pleuralis vonal az apicolateralis részen, és a vascularis rajzolat eltűnése a vonalon túl. Mivel kevés  olyan egymásra vetülő struktúra van az apicolateralis térben, mint a mediastinum, így a légmell általában könnyen felismerhető álló felvételeken. Fekvő helyzetű betegek esetén a levegőgyülemek kialakulásának helyei különbözőek lehetnek, mivel a levegő elhelyezkedését a pleura üregben befolyásolja a gravitáció, az adhesiok okozta tüdőzsugorodás, illetve a pleuraűr anatómiája. Torino és munkatársainak megfigyelései alapján az intenzív osztályon készült fekvőhelyzetű felvételeken 68 PTX-ből 44% az anteromedialis, 29% a subpulmonalis, míg 13% az apicolaterális ,és szintén 13% a posteromedialis részen alakult ki.

Pneumothorax az anteromedialis térben (I-2)

Álló helyzetben az anteromedialis pleura üreg a legkevésbé dependens. Ezért PTX az anteromedialis részen figyelhető meg leggyakrabban fekvő helyzetben. Az anteromedialis üreget a hilus két részre: egy supra-és egy infrahiláris területre osztja.
A suprahilaris anteromedialis pleuratérben létrejött PTX radiológiai jelei a következőek:  jobb oldalon vena cava superior (VCS), a vena azygos; bal oldalon pedig a bal arteria subclavia és a baloldali vena intercostalis superior éles kuntúrú kirajzolódása, továbbá az anterior junction line és a vena pulmonalis superior kirajzolódása az érintett oldalon. Az anerior junction line egy normális anatómiai struktúra, mely mellkas felvételeken figyelhető meg, és a két tüdőfél visceralis és parietalis pleurájának találkozása hozza létre az elülső-középvonalban.
Az infrahilaris anteromedialis pleuraüregben kialakult levegőgyülem (PTX) röntgendiagnosztikai jelei közé a szívhatár, a vena cava inferior (VCI), és a pericardialis zsír kontúrfokozódása, illetve a sulcus cardiophrenicus anterior kimélyülése tartozik (3. ábra). A pericardialis zsírpárna tumort, vagy szegmentális tüdő collapsust is szimulálhat, mely azonban könnyen elkülöníthető CT-vel. A „deep anterior cardiophrenic sulcus sign” kóros transzparencia fokozódást, és a cardiophrenicus sulcus kimélyülését jelzi, mely  levegőgyülem következménye. CT segítségével egyértelműen igazolható a levegőgyülem az elülső cardiophrenicus szögletben. Ha az anteromedialis tér nagy, az érintett tüdőterület hyperlucensnek mutatkozik az ellen oldalihoz képest, és megjelenhet továbbá kerek, vagy ovális alakú transzparensebb területként is.

2. Ábra

2. Ábra: Pneumothorax a suprahilaris anteromedialis térben egy enteritisben szenvedő 83 éves férfinél A: A fekvő röntgen felvétel a VCS éles kontúrú kirajzolódását mutatja (nyílhegy), a vena brachiacephalica (fehér nyíl), és az anterior junction line (fekete nyíl). B: axialis CT kép a VCS szintjében, mely levegő gyülemet mutat a VCS jobb oldalán a pleura üregben, és látható az anterior junction line is (fekete nyíl)

Pneumothorax a subpulmonalis térben (I-2):

A subpulmonalis pleuraűr a második leggyakoribb tér, ahol kóros levegőgyülem alakulhat ki fekvő helyzetben PTX-es betegeknél. Sajnos gyakran hiányoznak az ismeretek ennek a területnek a röntgen anatómiáját illetően, ez lehet az oka a subpulmonalis PTX felismerésénél fellépő magas hibarátának.

 3. Ábra

3. Ábra: Pneumothorax az infrahilaris anteromedialis térben, mely egy 39 éves nő által elszenvedett közúti baleset következménye. A: A fekvő röntgen felvételen a bal szívhatár éles kontúrfokozódása, és mély anterior costophrenic sulcus látható (deep anterior costophrenic sulcus sign) (csillag) B: Egy axialis CT felvétel a tüdő basisáról tekintélyes levegőgyülemet mutat a pleuraüregben az elülső cardiophrenic sulcusban (csillag) és a szív bal határánál (nyíl)

 4. Ábra

4. Ábra: Pneumothorax a subpulmonalis térben egy interstitialis pneumoniában szenvedő 36 éves nőnél. A: A fekvő felvételen fokozott transzparenciájú felső hasi kvandráns látható (fekete csillag). A tüdő alsó felszíne (nyílhegyek), élesen körülhatárolt rekesz (fekete nyilak), a VCI éles kontúrú kirajzolódása (fehér nyíl), és „deep sulcus” jel (fehér csillag) is ábrázolódik. B: A coronalis CT felvételeken tisztán látható a tüdő alsó felszíne (nyílhegyek), az élesen  körülhatárolható rekesz (fekete nyilak), a VCI éles kontúrral való ábrázolódása, és a „deep sulcus” jel (fehér csillag)

A röntgendiagnosztikai jellemzői a subpulmonalis pneumothoraxnak: hyperlucens felső hasi kvadráns, a tüdő alsó felszínének láthatóvá válása, éles széllel ábrázolódó diaphragma, a VCI éles körvonalazódása a jobb oldalon, illetve a „deep sulcus sign” és a „double diaphragm sign”. Továbbá, a rekeszkupola kissé emelkedetté válik, ahogy a felette lévő tüdőszövet összeesik. A „deep sulcus” jel a lateralis costophrenicus sulcus kimélyedéseként, és transzparencia fokozódásként jelenik meg, mely a hypochondrium felé terjed. Ezt a jelenséget a lateralis subpulmonalis térben összegyűlő levegő okozza. A „double diaphragm” jelet a levegővel telt tüdő okozza, mely körvonalazza a rekeszkupolát, továbbá a levegő a pleuraüregben, mely kirajzolja az elülső costophrenicus szögletet.
A pneumomediastinum és a pneumoperitoneum utánozhatják a subpulmonalis légmellet. Eltérően a subpulmonalis PTX-től, ezeknél a kórállapotoknál a diaphragma centrális része is kirajzolódhat a levegőgyülem által, ez az ún. „continuous diaphragm” jel.

5. Ábra

5. Ábra: Pneumothorax az apicolateralis térben egy 77 éves férfi betegnél. Nyelőcső tumor miatt végzett endoscopos submucosalis dissectio következtében kialakult nyelőcső perforáció, mely pneumomediastinumot, pneumothoraxot, és subcutan emphysemat eredményezett. A: A fekvő felvételen látható a visceralis pleuralis vonal (fekete nyilak) az apicolateralis térben. A fekete nyílhegyek a parietalis pleurát jelzik. Pneumothorax az anteromedialis (fekete csillag) és a subpulmonalis térben (fehér csillag), pneumomediastinum, és subcutan emphysema is ábrázolódik. Nem látható vascularis rajzolat a visceralis pleuralis rajzolaton kívül. A subcutan emphysema a pectoralis majorban lineáris elrendeződést mutat, mely követi az izomrostok vonalát. B: A coronalis CT kép feltárja a visceralis pleuralis vonalat (fekete nyíl) és a további képletek hiányát a pleuralis üregben. A parietalis pleura (nyílhegy), pneumothorax az anteromedialis térben (fekete csillag), és pneumothorax a subpulmonalis térben (fehér csillag) szintén megfigyelhető. C: A coronalis CT felvétel a subcutan emphysema linearis elhelyezkedését mutatja, mely a pectoralis major izom rostjainak lefutását követi (piros körök).

Pneumothorax az apicolateralis térben (I-3)

Az apicolateralis pleuraűr egy  pleuralis recessus, ahol a levegő anatómiailag nehezen akkumulálódik fekvő helyzetben. Ezt megelőzi az anteromedialis és a subpulmonaris terekben felgyülemlő levegő. (5. ábra) Az apicolateralis térben kialakult légmell röntgenjele a vékony visceralis pleuralis vonal, melyen kívül hiányzik a tüdő vascularis rajzolata (5. ábra). Gyakran láthatóak érrazjolatok a pleuralis vonalon kívül is akkor, ha parenchymás betegségek miatt a tüdőszövet rugalmassága különbözik a normálistól. A pleuralis vonal vizualizálásához szükség van légtartó tüdőre, és levegőre a pleuraüregben; ezért a pleuralis vonal nem mindig vizualizálható különböző pulmonalis parenchymalis betegségek esetében, mint például pneumonia, acut respiratoricus distress szindróma (ARDS), pleurális folyadékgyülem, és fokális pleurális adhéziók.

Pneumothorax a posteromedialis térben (I-4)

Pneumothorax a posteromedialis térben alsó lebeny kollapszus és parenchymalis betegségek esetében jelenik meg. A röntgen diagnosztikai jelek közé tartozik a transzlucens háromszög, melynek csúcsa a hilusban van, V-alakú bázisa pedig körvonalazza a costovertebralis sulcust (6. ábra). A medialis felszíne a hárömszögnek a paraspinalis vonal és az aorta, a lateralis felszíne a háromszögnek pedig az összeesett alsó lebeny, mely elmozdult a középvonaltól. A CT kimutatta az összeesett alsó lebenyt, mely a mediastinumhoz van kötve az alsó pulmonalis szalag által (IPL), továbbá levegőgyülem ábrázolódik a posteromedialis térben (7. ábra). A pneumomediastinum légmellet utánozhat a posteromedialis térben. Az előbbi gyakran folyatódik a retroperitoneumban is, vagy átlépi középvonalat, míg az utóbbi a rekesz felett marad és a costovertebralis sulcusig terjed ki, és nem lépi át a középvonalat.

Tenziós pneumothorax (I-5)

6. Ábra

6. Ábra: Pneumothorax a posteromedialis térben egy krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő 82 éves férfinál. A: A fekvő felvételen transzparens háromszög alakú terület (piros pontozott vonal) részben összeesett bal alsó lebennyel ábrázolódik (fekete csillag). A fokozott transzparenciájú háromszög alakú terület megfelel a levegővel gyűlt térnek, melynek csúcsa a hilus felé tekint, míg V-alakú basisa körvonalazza a costovertebralis sulcust a paraspinalis vonal/aorta descendens, és a részlegesen összeesett tüdő lebeny medialis felszíne között. B: Az axialis CT felvétel a tüdő basisokról PTX-et mutat a posteromedialis térben (fehér csillag). A bal oldali alsó tüdőszalag (nyíl), mely egy egyenes vonalszerű struktúra a mediastinum és a bal alsó lebeny között (fekete csillag), egyértelműen ábrázolódik.

A tenziós PTX az érintett mellkasi üregben bekövetkező  abnormális nyomásemelkedésként karakterizálható. Egy egyirányú szelep az érintett tüdő és a pleura között folyamatos levegőbeáramlást és felhalmozódást eredményez a pleuraűrben. Ezt követően az azonos oldali tüdő collabál, a mediastinum pedig az ellenoldalra tolódik ki, és az azonos oldali diaphragma lentebb helyeződik (különösen pozitív nyomású ventillációnál) és lefelé fordulhat. A csökkent vénás visszaáramlás miatt a cardialis output is csökkenhet, melynek szívleállás lehet a következménye. A tenziós PTX egy életet veszélyeztető állapot az intenzív terápiás osztályokon, ezért azonnali felismerést igényel, különösen a pozitív nyomású lélegeztetésben részesülő betegek esetében. Azonnali mellüregi decompressióra van szükség ezekben az esetekben.
A röntgen diagnosztikai jelei a tenziós PTX-nek ugyanazok, mint az „egyszerű” légmell esetében. További jellegzetesség a mediastinalis áttolódás, a rekesz átfordulás, és a megnövekedett intercostalis tér, valamint a teljes vagy részleges tüdő collapsus jelzi a nyomásfokozódást az érintett mellkasfélben (7. ábra). Egy fontosabb jele a tenziós pneumothoraxnak a szívhatár, a VCS, és a VCI ellaposodása. Ez a jel kóros vénás visszaáramlásra utal (7. ábra).

7. Ábra

7. Ábra: Közlekedési baleset következtében kialakult tenziós pneumothorax egy 18 éves férfi betegnél. A: A fekvő felvétel bal oldali PTX-et mutat jobbra tolt középvonallal (fekete nyílhegyek) és részben átfordult bal rakaszfelet (fekete nyilak). A bal tüdő összeesett contusioval (csillag). B: A coronalis CT felvételek egyértelműen ábrázolódik a jobb oldali mediastinalis áttolódás (fekete nyílhegyek) és az átfordult rekeszfél (fekete nyilak)

Pneumothoraxot utánzó képletek (I-6):

A röntgen felvételeken sokféle képlet, mint például interlobaris fussurák, apicalisan elhelyezkedő bullák, vagy olyan elváltozások, mint az intrathoracicus extrapleuralis térben lévő levegőgyülem is utánozhat légmellet.

Bőrredők:

A hordozható röntgen berendezésekkel végzett mellkas röntgen felvételeknél a kazetta a beteg mögé van pozícionálva, ezért a bőr meggyűrődhet a mellkasfal és a kazetta között. A bőrgyűrődések, vagy bőrredők legtöbbször idősebb, illetve cachexiás betegeknél fordulnak elő, akiknek a bőrük megereszkedett.
Szemben a légmellnél megjelenő pleuralis vonallal, a bőrredők széles, csökkent transzparenciájú sávként jelennek meg, mely tovább is terjedhet a pleuralis vonalon vagy a középvonalnál, így látható a tüdőrajzolat a gyűrődési vonalakon kívül is (8. ábra). A bőrgyűrődés okozta vonalakból általában kettő, vagy három is fut egymás mellett egyszerre. Továbbá a bőrgyűrődések lehetnek többszörösek, bilateralisak, illetve hirtelen el is tűnhetnek. A negatív Mach effektus fokozhatja a bőrredőket. A ruházat, vagy ágynemű is hasonló műtermékeket hozhat létre.

Interlobaris fissurák

Interlobaris pleuralis beszűrődés, vagy az interlobaris és accessorikus fissurák megvastagodásánál a fissurák hasonlíthatnak a pneumothoraxnál láthatóvá váló visceralis pleuralis vonalra. Továbbá, ha egy normális interlobaris fissura párhuzamos a röntgen sugárral, láthatóvá válhat, és pneumothoraxnál megjelenő visceralis pleurát utánozhat a röntgen felvételeken (9. ábra). Az interlobaris fissuráknál láthatóak azonban érrajzolatok a fissurán kívül is, nem úgy, mint a pneumothorax esetében (9. ábra).

Bullák

 bullák, különösen azok, amelyek a perifériás tüdőterületeken helyezkednek el, és nagy méretűek, képesek légmellet utánozni (10. ábra). A bulla egy vékony fallal jól körülhatárolt, több mint 1 cm átmérőjű levegőgyülem. A bullák a tüdőparenchymán belül alakulnak ki az alveolaris szövet destrukciójának következtében. Továbbá, a bullákat gyakran emphysematosus elváltozások is kísérik. Az óriás bullák egy mellkasfél több mint 30%-át is elfoglalhatják, és tévesen pneumothoraxnak diagnosztizálhatóak, annak ellenére hogy ennek a két elváltozásnak a terápiája különbözik egymástól. A legtöbb bullosus emphysemával és óriás bullákkal diagnosztizált beteg cigarettázik, és gyakran több hónapja tartó, rosszabbodó dyspnoéval jelenik meg. Ezzel szemben a pneumothoraxban szenvedő betegeknél hirtelen légszomj, és mellkasi fájdalom szokott fellépni.
A röntgen diagnosztikai jellegzetességek, melyek bullákra utalnak a következőek: a tüdőszélek hiánya, eltűnése; a jellegzetesen kerek bullák a tüdő felé domborodnak; más területeken is előfordulhatnak, úgynevezett sokszoros bullák jönnek létre. A pleuralis vonallal ellentétben, a bullát körül határoló vonal általában horizontálisabb helyzetű.

2021-01-16_11-14-30

8. Ábra: PTX-et utánzó bőrrredő egy glioblastomában szenvedő 66 éves nőbetegnél. A bőrgyűrődés egy széles, csökkent transzparenciájú sávként jelenik meg(fekete nyilak), mely szomszédos egy fokozott transzparenciájú sávval (fehér nyilak), mely így a fekvő felvételen negatív Mach effektust hoz létre a bal tüdőterületen. Ez a sáv túlterjed a pleuralis üregen, és látható érrajzolat a szélein túl is (fekete nyílhegy).

Abnormális levegőgyülem a mellkasfalban:

A subcutan amphysema és az intrathoracicus exptrapleuralis térben kialakuló levegőgyülem olyan betegségek, melyek a mellkasfalban kialakult levegőgyülemmel kapcsolódnak össze. Mivel az intrathoracicus extrapleuralis tér és a pleuraüreg anatómiailag közel helyezkedik el egymáshoz, így az intrathoracicus extrapleuralis térben megjelenő levegő pneumothoraxként jelenik meg röntgen felvételeken. 

9. Ábra

9. Ábra: A fissura major, mely PTX-et utánoz egy 71 éves férfiről készült röntgen felvételen. A beteg jobb oldali S6 partialis resection esett át nyelőcső daganat tüdőáttéte miatt. A fissura major vastag, lineáris opacitásként jelenik meg (fekete nyilak) fekvő felvételen a jobb tüdőterületen. A megjelenése hasonlít a visceralis pleuráéhoz PTX esetén. A pneumothoraxtól eltérően az érrajzolatok (fekete nyílhegyek) felismerhetőek a megvastagodott fissurán kívül is. B: Az axiális CT felvételen látható az enyhe ferde szögben anteroposterior irányban húzódó fissura (fekete nyilak). Némi térfogatvesztés a jobb alsó lebenyben posterior irányba helyezte át a fissurát, ezért vált láthatóvá az anteroposterior irányú röntgen

Subcutan emphysema (II-1):

A subcutan emphysema akkor jelenik meg, mikor a levegő a subcutan zsírszövet között gyűlik össze, illetve a vázizmokat borító mély fascia réteg felett halmozódik fel (1. ábra). A subcutan emphysema klinikai tünete a nyak körüli duzzanat mellkasi fájdalommal társulva. Tipusosan krepitáció érezhető fizikális vizsgálat során. Leggyakrabban trauma, vagy iatrogén komplikáció (sebészi beavatkozás, vagy mellkasi tubus levezetése során) miatt jön létre. Kialakulhat továbbá infektív megbetegedések kapcsán is. A felhalmozódó levegő származhat a külvilágból, vagy a testen belüli levegőterekből (pneumothorax, pneumomediastinum, PIE, retroperitonealis levegőgyülem stb.), vagy gázképző baktérium fertőzésekből (necrotizáló fascitiis, Fournier gangréna stb.) is. A subcutan emphysema gyakran csak minimális tünetekkel jár, nem kritikus, és nem igényel specifikus terápiát sem. Ebből kifolyólag a terápia a háttérben meghúzódó okok megszüntetését célozza meg.
A subcutan emphysema a röntgen felvételeken többszörös transzlucens területként jelenik meg a subcutan szövetek között. Amikor a levegőgyülem a mélyebb izomszövegeteket is eléri, akkor a subcutan emphysema lineáris elrendeződésű transzlucens sávokként jelenik meg, melyek követik a fasciális síkokat és/vagy az izomrostok lefutását (5. ábra). Multiplex transzlucenciák a lágy szövetekben alveolaris infiltrációt utánozhatnak. Ezzel szemben, a valódi parenchymális betegségeket, vagy a pneumothoraxot a subcutan emphysema elfedheti. Különböző külső struktúrák superpositioja (pl. hosszú haj) szintén lineáris transzparenciaként jelenhet meg a röntgen felvételeken, ezzel subcutan emphysemát utánozva.

10. Ábra

10. Ábra: Egy óriás bulla, mely PTX-et utánoz egy 67 éves férfi röntgen felvételén. A betegnek krónikus obstruktív tüdőbetegsége van és dohányzik. A: Az óriás bulla ovális transzparens területként (fekete nyilak) jelenik meg a jobb tüdő csúcsánál, álló felvételen. A megjelenése pneumothoraxra hasonlít az apicolateralis térben. Bullosus emphysema látható mindként tüdőben, és egy nagyméretű bulla ábrázolódik a bal tüdőcsúcsban (nyílhegy). B: A coronalis CT felvételeken egy óriás bulla (fekete nyilak) ábrázolódik a jobb tudőcsúcsban. Egy nagyméretű bulla (fekete nyílhegy) a bal tüdőcsűcsban is megfigyelhető a mindkét tüdőben ábrázolódó bullosus átalakulások mellett.

Levegőgyülem az intrathoracicus extrapleuralis térben (II-2):

Az extrapleuralis tér anatómiailag a mellkasfal része; a parietalis pleura és a bordák belső felszíne között fekszik. Extrapleuralis zsírszövetet, endothoracicus fasciát, és a legbelső intercostalis izmokat tartalmazó tér (1. ábra). A normális extrapleuralis tér nem különíthető el különálló struktúraként CT felvételen, és kiterjedhet a mediastinumba. Az extrapleuralis térben kialakuló levegőgyülemet barotrauma, a tracheobronchialis képletek és az oesophagus rupturája, illetve más területeken -mint például a nyak és a retroperitoneum- felhalmozódott levegő extrapleuralis térbe való behatolása okozhatja. Bár ez az állapot általában szoros obszervációval kezelhető, néhány esetben egyéb ellátás is szükséges a tracheobronchialis vagy oesophagealis képletek sérülése esetén. A levegőgyülem az extrapleuralis térben transzlucens területkén jelenik meg a röntgen felvételeken, mint például látható fascialis hálók, melyeket a pleuralis vonal határol (vagyis a parietalis és a visceralis pleura) (11. ábra).  Az extrapleuralis levegőgyülem hasonló megjelenésű mint a pneumothorax, és a kettő differenciál diagnózisa nagyon fontos a felesleges thoracocentesis elkerülése végett (11. ábra). Néhány röntgenjel segíthet a két kórállapot elkülönítésében. Az extrapleuralis levegőgyülemnél fascialis hálók láthatók a pleuravonalon kívül is, és a levegő eloszlása nem változik a beteg pozíciójával (11. ábra). A pleuralis vonal hullámosabb extrapleuralis levegőgyülemeknél, mint a PTX-nél tipusos visceralis vonal. CT-vel lehetséges a pleuralis vonalon kívüli fascialis hálók egyértelmű vizualizációja.

11. Ábra

11. Ábra: Levegőgyülem az intrathoracicus extrapleuralis térben egy 64 éves nőbetegnél, aki Sjögren syndromában szenved és interstitialis pneumoniája van. A: a fekvő felvétel lineáris opacitást mutat (fekete nyilak) a bal perifériás tüdőmezőben, mely pneumothoraxra utal. Fascialis hálók (fekete nyílhegyek) láthatóak a lineáris opacitáson kívül; ez a megfigyelés bizonyítja, hogy a levegő nem a pleura üregben van, hanem az intrathoracicus extrapleuralis térben. A lineáris opacitás mind a visceralis, mind a parietalis pleurából áll. Pneumomediastinum és subcutan emphysema szintén megfigyelhető. B: A coronalis CT felvétel egyértelműen ábrázolja a fascialis szövedékeket (fekete nyílhegyek) az intrathoracicus extrapleuralis térben. A visceralis és parietalis pleura kombinációja (fekete nyilak) kissé hullámosabbak, mint a tipusos visceralis pleuravonal pneumothoraxnál.

Abnormális levegőgyülem a mediastinumban:

A pneumomediastinum és az IPL levegőgyülem olyan betegségek, melyeknél a levegő a mediastinumban halmozódik fel. A 12-es ábra a mediastinum és a pericardium anatómiáját, illetve az ezen terekben kialakuló kóros levegőgyülemmel járó betegségeket mutatja meg. A mediastinum és a pericardium anatómiailag közel helyezkednek el egymáshoz, ezért röntgen felvételeken a pneumomediastinum hasonlít a pneumopericardiumra. Az intravascularis levegő olyan abnormalis levegőgyülem a szívüregben, vagy a nagyerekben, melyet általában olyan iatrogén komplikációk okoznak, mint az intravénás injekciók, centralis vénás catheterek, tüdőbiopsziák, továbbá különböző markerek behelyezése. Habár, az intravascularis levegő detektálható CT-vel, röntgen felvételeken nehéz azonosítani, ha csak nem nagymennyiségben van jelen.

Pneumomediastinum  (III-1)

A pneumomediastinum levegő megjelenése a mediastinumban kivéve az oesophagust és a légutak lumenét. Pneumomediastinumot sokminden okozhat. A levegő jöhet az alveolusok, a tracheobroncialis ágak, az oesophagus felől, vagy származhat az abnormális extraluminalis gáz a nyak, a retroperitoneum, vagy a mellkasfal irányából a mellüreg felé történő levegő passzázsából. A pneumomediastinum pneumothoraxot, pneumopericardiumot, pneumoperitoneumot és pneumoretroperitoneumot okozhat. A pneumomediastinum ellátása a kiváltó októl függ, ezért fontos a kiváltó ok azonosítása CT segítségével (különösen trachealis/oesophagealis ruptúra esetén).

12. Ábra

12. Ábra: Egy 47 éves férfi axialis mellkas CT felvétele, aki krónikus vesebetegségben szenved. A felvételen folyadékgyülem ábrázolódik a pericardialis üregben. A CT-n látható a pericardialis zsír (PF), a pericardium parietale (fehér nyílhegyek), a pericardialis üreg (PC), a visceralis pericardium (epicardium) (fekete nyílhegyek), epicardialis zsír (EF), myocardium (fehér csillagok), és a szív üregei (CC)

13. Ábra

13. Ábra: Pneumomediastinum, mely krónikus köhögés, illetve hányás következményeként alakult ki egy 22 éves betegnél. A: a fekvő felvételen a „tubuláris artéria” jel (fekete nyilak) és a „double bronchial wall” jel (fekete nyílhegyek) ábrázolódnak. Subcutan emphysema is megfigyelhető (fehér nyíl). B: A coronalis cervicalis CT felvétel „tubularis artéria” jelet mutat (fekete nyilak). A vena jugularis interna mindkét oldala látható a pneumomediastinum következtében. A subcutan emphysema is látható (fehér nyíl). C: A coronalis CT felvétel a carina magasságában „double bronchial wall” jelet mutat (fekete nyílhegyek). Mindkét oldala a bronchialis falnak látható a bronchusban lévő levegő, illetve a pneumomediastinum miatt, mely körülveszi a brochusfalat.

A pneumomediastinum transzparens vonalként vagy buborékként jelenik meg, mely kirajzolja a mediastinalis képleteket, melyek normálisan nem láthatóak, vagy úgy jelenik meg, mint kifelé emelkedő mediastinalis pleura. Általánosságban, a mediastinalis levegő láthatóvá teheti a VCS medialis határát, a jobb truncus brachiocephalicust, a bal carotis communist, és a bal arteria subclaviat. A radiológiai jelei közé tartozik a pneumomediastinumnak a „tubular artery”, a „ring around the artery” és a „double bronchial wall” jelek, továbbá a „spinnaker sail sign”, a „continuous diaphragm” és a „Naclerio’s V” jelek. A „tubular artery” jel egy ér mindkét oldalának láthatóvá válása a pneumomediastinumban, vagy a légtelt tüdőben (13. ábra). A „ring around the artery” jel lateralis mellkas felvételeken figyelhető meg egy transzlucenst gyűrűként, mely körbeveszi a jobb pulmonalis atrériát (14. ábra). 

14. Ábra

14. Ábra: Pneumomediastinum egy acut myelogén leukemiaában szenvedő 43 éves férfiban. A: Az álló helyzetben készült, lateralis felvételen a „ring around the artery” jel ábrázolódik. B: A sagittalis CT képen transzparens gyűrű (nyilak) veszi körbe a jobb arteria pulmonalist (csillag), ennek a jellegzetes megjelenésnek a neve „ring around the artery” jel.

A „double bronchial wall sign”a bronchusfal mindkét oldalának láthatóvá válása a bronchusban, és a bronchusfal körül megjelenő levegő következtében (13. ábra). A „spinnaker sail” jel a thymus megemelkedéseként jellemezhető  pneumomediastinum következtében (15. ábra), és általában gyerekeknél fordul elő. 

15. Ábra

15. Ábra: Pneumomediastinum és pneumopericardium egy 3 éves tüdő atresiában szenvedő lánynál. A pneumomediastinumot a trachealis tubus és a tüdő szekrétumok által létrehozott obstrukció és szelep mechanizmus okozta. A: A fekvő felvételen a „spinnaker sail” jel ábrázolódik, mely a thymus megemelkedése (csillagok) miatt jön létre, amit a pneumomediastinum (nyilak) okoz. Pneumopericardium (nyílhegyek) is látható. B: A coronalis CT felvételen látható a pneumomediastinum (nyilak), mely körbeveszi a thymust (csillagok), illetve a pneumopericardium (nyílhegyek)

A „continuus diaphragm” jel a pneumomediastinum klasszikus jele, mely frontális felvételeken figyelhető meg, mikor a gázgyülem a mediastinumban elhatárolja egymástól a pericardiumot és a rekesz felső felszínét, keresztezve a középvonalat (16. ábra). A „Naclerio’s V sign” első leírója Naclerio volt, aki spontán oesophagus ruptúra jeleként azonosította ezt a radiológiai elváltozást. Ez a jel V-alakú léggyülemként írható le, mely a bal aorta és a bal medialis diaphragma mentén felhalmozódott levegőből áll (16. ábra). Ezek a radiológiai jelek egyértelműen felismerhetőek CT vizsgálattal.
Pneumothorax az anteromedialis térben vagy a pneumopericardium hasonlóképpen jelenhet meg a röntgen felvételeken mint a pneumomediastinum. Kivéve, hogy a pneumomediastinum -nem úgy mint a pneumothorax- a nyak illetve az arc lágyrész szöveteibe terjedhet, továbbá a retroperitonealis térbe is bejuthat, ezáltal láthatóvá teszi a felvételeken a mediastinalis képleteket. Különbség továbbá, hogy a levegőgyülem elhelyezkedése nem változik a beteg testhelyzetének a változásával.
Az intraaorticus ballon pumpák szintén hasonlíthatnak a pneumomediastinumra. Egy ovális transzlucencia az aorta mentén levegőre utaló röntgenjellel a ballon belsejében, és caudalisan elhelyezkedő catheter a jellegzetes képalkotó megjelenése az intraaorticus ballon pumpának.
A tenziós pneumomediastinum egy ritka életet-veszélyeztető állapot, mely mesterséges gépi lélegeztetés kapcsán alakul ki. Az emelkedett intramediastinalis nyomás összenyomja a nagy ereket, és csökkenti a vénás visszaáramlást, a pulzustérfogatot, és a perctérfogatot. Cardiorespiratoricus zavar esetén mediastinalis decompressio (percutan mediastinalis drenázs) szükséges.
Bár a pneumomediastinum felismerése nem nehéz röntgen felvételeken, a tenziós pneumomediastinum azonosítása már bonyolultabb feladat. Az „Earth-Heart” jelről nemrég számoltak be, hogy hasznos a tenziós pneumomediastinum diagnózisa szempontjából. Ennél a jelnél a szív sziluettje hasonlít egy Föld alakú lapított gömbhöz röntgen felvételeken. A tenziós pneumomediastinum cardialis compressziót okoz, ezért a szív haránt átmérője emelkedik, míg a függőleges átmérője csökken.

16. Ábra

16. Ábra: Pneumomediastinum egy 50 éves férfiban. A pneumomediastinumot a tracheostoma elmozdulása okozta. A: a fekvő röntgenfelvételen pneumomediastinum és subcutan emphysema ábrázolódik. A levegő az aorta bal oldali határa és a középső bal hemidiaphragma mentén V-alakot formáz („Naclerio’s V” jel) (nyilak). A „continuous diagphragm” jel (nyilhegyek) szintén láthatóak. B: A tüdő basisáról készült coronalis CT vizsgálat „Naclerio V” jelet igazolt. C: Egy másik, tüdő basisokról készült coronalis CT felvételen pedig „continuous diaphragm” jel látható. (nyílhegyek)

17. Ábra

17. Ábra: Egy normális alsó tüdő szalag (IPL) CT felvételen. Egy 48 éves férfi krónikus tüdőbetegséggel. A: egy axialis CT felvétel a jobb tüdőről a basisok magasságában, mely ábrázolja a jobb IPL-t (fekete nyíl). Az IPL megjelenése egy csőrre hasonlít, mely a mediastinum felől oldalirányban kinyúlik (a VCI és a vena azygos között) az intersublobaris septummal (fekete nyílhegy). B: A bal oldali tüdőről készült CT képen a basis magasságában ábrázolódik a bal IPL (fekete nyíl). Az IPL megjelenése egy csőrre hasonlít, mely a mediastinum felől oldalirányban kinyúlik (a VCI és a vena azygos között) az intersublobaris septummal (fekete nyílhegy).

Levegőgyülem az IPL-ben (inferior pulmonary ligament) (III-2):

Az IPL egy háromszög alakú visceralis és parietalis pleurából álló lap, mely a hilustól a rekeszig, illetve a mediastinumtól az alsó lebeny medialis felszínéig terjed. Az IPL kötőszövete lateralisan a tüdő interstitialis szövetével folytatódik. A CT felvételeken a normális IPL csőrként jelenik meg, amely kinyúlik oldalról a mediastinumból, és az intersublobaris septumból és a pulmonalis vénáig terjed ki (17. ábra). A jobb oldali IPL a VCI és a vena azygos, míg a bal IPL az oesophagus mentén fekszik (17. ábra).

Az IPL levegőgyülemek a pneumomediastinumból erednek a distalis oesophagus ruptúrának szekunder módon, vagy alveolaris ruptúrával megjelenő interstitialis emphysemából származnak, mely barotrauma következménye. Ahogy a pneumomedisatinum szűnik, úgy az IPL levegőgyülem is csökken.
Az IPL levegőgyülem ovális transzparencia csökkenésként jelenik meg paramediastinalisan a frontális felvételeken, illetve ovális transzlucens területként a szívárnyék mögött lateralis felvételeken (18. ábra). A paramediastinalisan elhelyezkedő pneumatokele és a posteromedialis térben kialakuló PTX radiológiailag IPL levegőgyülemet utánozhat (19. ábra). Az IPL levegőgyülemmel szemben a pneumatokele és a pneumothorax a hilus felé is terjedhet, vagy az IPL-hez képest posterior helyzetben is kialakulhat. Az IPL levegőgyülemet általában pneumomediastinum, vagy pulmonalis interstitialis emphysema (PIE) kíséri (19. ábra); a CT vizsgálat hasznos ezen két betegség elkülönítésére.

Kóros levegőgyülem a pericardiumban [pneumopericardium (IV-1)]:

A pneumopericardium egy ritka, de potenciálisan életet veszélyeztető állapot, melyben levegő lép be a pericardiális üregbe. A visceralis pericardium a membranosus réteg, mely a myocardiumot és az epicardialis zsírszövetet borítja. A visceralis pericardium visszahajlik a fő erek eredésénél és a parietalis pericardiumban folytatódik. A pericardialis üreg a visceralis és a parietalis pericardium közötti tér, mindkét pericardiumréteg vékony, lineáris képletként ábrázolódik a CT felvételen. 

18. Ábra

18. Ábra: Levegőgyülem az alsó tüdő szalagban egy baleset miatti trachea sérülésen átesett 8 éves fiúban. A: fekvő röntgen felvételen látható ovalis transzparencia csökkenés (fekete nyilak) a bal paramediastinális területen, amely a bal IPL-ben lévő levegőgyülemet jelzi. B: az axialis CT felvétel levegőgyülemet tárt fel a bal IPL-ben (fekete nyilak), mivel a levegő a mediastinumban gyülik össze az oesophagus magasságában (E). Pneumomediastinum (fehér csillag), intrathoracicus extrapleuralis levegő gyülem (fekete nyílhegyek), és subcutan emphysema (fehér nyíl) szintén igazolódott.

A bal kamra nagy részén gyakran nem mindegyik szívburok jelenik meg, különösen ott, ahol van egy kis mennyiségű pericardiális és epicardiális zsír, illetve azért, mert a bal kamra mozgási artefaktumai rontják a képminőséget. A pericardialis üreg kis mennyiségű folyadékot tartalmaz (15-50 mL). Pneumopericardium gyakrabban fordul elő gyerekek között. A főbb klinikai tünetek közé tartozik a mellkasi fájdalom, a kisugárzó fájdalom, továbbá nehézlégzés és palpitatio is megjelenhet. A pneumopericardium az auscultatio során hallható pericardiális „ropogás” során sejthető, és általában trauma, iatrogén komplikációk (pl. thoracotomia, thoracocentesis stb.); broncho-vagy oesophagopericardialis fistula, barotrauma, pericardialis infekció, illetve a pericardium congenitalis defektusa kapcsán alakul ki. A pneumopericardium károsíthatja a jobb kamrai telődést, és ezt követően pericardialis tamponádod okozhat hypotenzióval és cardiogén shockkal. Gyors folyadékpótlás és sürgős pericardiocentesis szükséges, ha cardialis tamponád jelenik meg. A pneumopericardium diagnózisa röntgen, CT, és echocardiographia által is felállítható. Pneumopericardiumban microbuborékok jelennek meg a pericardialis üregben echocardiographiával.
A pneumopericardium folyamatos, széles sávú, radiolucens csík a szívhatár mentén egy vékony vonallal, mely a pericardialis zsákot képviseli (15. ábra). A pneumopericardium röntgen jelei hasonlítanak a pneumomediastinumnál megismertekéhez. Ezen entitások differenciál diagnózisa fontos a terápiás különbözőségük miatt. Néhány jellegzetes röntgenjel segít elkülöníteni a pneumopericardiumot a pneumomediastinumtól. A pneumopericardium egyetlen széles sávként jelenik meg, míg a pneumomediastinum többszörös vékony csíkként ábrázolódik. A pericardium anatómiai határainak köszönhetően a pneumopericardium nem terjed ki az aortagyökig, vagy a nyakig a tracheobronchialis ágak mentén. Továbbá, a pneumomediastinummal ellentétben a pneumopericardium eloszlása változik a beteg pozíciójának változtatásával.

Abnormális levegőgyülem a tüdőben:

A PIE és a pneumatokele olyan betegségek, melynél levegő gyűlik össze a tüdőben. A 20-as ábra mutatja a tüdő anatómiáját, illetve a kóros levegőgyülemmel járó betegségeket minden egyes anatómiai tér esetében. A tüdő anatómiailag parenchymából (az alveolusok és kapillárisok) és interstitiumból épül fel. A pulmonalis interstitium a bronchovascularis interstitiumból, az acinaris interstitiumból és a subpleuralis kötőszövetből áll, mely az interlobalis szeptumokkal folytatólagos.

Interstitialis tüdőtágulat: PIE-pulmonary interstitial emphysema (V-1):

19. Ábra

19. Ábra: Pneumatokele, mely levegő gyülemet utánoz az alsó tüdő szalagban egy 61 éves férfiban. A betegnek jobb fő bronchus szűkülete van, melyet pozitív nyomású lélegeztetés mellett kezeltek. A: A fekvő röntgen felvétel ovális transzparencia csökkenést mutat (fekete nyilak), mely egy bal alsó lebenyi pneumatokelének felel meg a bal oldali paramediastinumban. Pneumothorax (fehér csillag) is megfigyelhető, de a pneumomediastinum nincs jelen. B: Az axialis CT felvétel bal alsó lebeny pneumatokelét mutat (fekete nyilak), míg a normális IPL (fekete nyílhegy) a nyelőcső mentén fekszik. Pneumothorax (fehér csillag) szintén megfigyelhető. A pneumatokele és a pneumothorax eltűnt a 3 hónappal később készült fekvő röntgen felvételeken.

PIE egy potenciálisan életveszélyes állapot, melyben levegő gyűlik meg a tüdő interstitiumában. PIE gyakran jelenik meg újszülöttekben, azonban ritkán fordul elő felnőtteknél. Greenough és munkatársai megállapították, hogy a gyakorisága és a mortalitási rátája a PIE-nak azoknál a koraszülötteknél, akiket respiratoricus distress szindróma (RDS) miatt lélegeztettek 19.5% és 24% volt.

20. Ábra

20. Ábra: A tüdő anatómiája és kóros leveg gyülemmel járó betegségek minden egyes anatómiai térben.

A PIE-t levegőszivárgás okozza, mely barotrauma és következményes alveolaris ruptura miatt alakul ki, mely 30 cm H2O csúcsnyomást meghaladó  intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés, súlyos ARDS, pulmonalis abnormalitások, pneumonia, köhögés, mellkasi trauma, és asthma következménye lehet. A folyamatos levegő szivárgás az alveolusokból a PIE-ben szenvedő betegeknél subpleuralis cysták, pneumomediastinum, IPL levegőgyülem, illetve subcutan emphysema kialakulásához vezethet. Amikor a PIE kiterjedté válik, komprimálhatja a szomszédos tüdőterületeket, a szívet, a nagyvénákat, és a pulmonális ereket. A pulmonalis vascularis resistencia növekedni fog, míg a cardialis output csökkennhet. Ha pneumothorax is kíséri, a PIE halálozási rátája a duplája az RDS-ben szenvedő újszülötteknél. Az elsődleges terápia a megfelelő oxigenizáció elérése alacsonyabb átlag és csúcsnyomás melletti lélegeztetéssel. A lateralis decubitus pozícionálás az érintett tüdővel alul szintén hasznos kezelés lokalizált betegség esetén, illetve a fő bronchus szelektív intubációja a betegség által nem érintett oldalon szintén hasznos egyoldalú betegség esetén. A PIE röntgenfelvételeken transzlucens sávokként jelenik meg, mely a tüdőhilustól a perifériáig terjed. Ez a megjelenés tükrözi a peribronchovascularis levegőt és az interlobularis szeptumokban lévő levegőt, mely hasonlít a levegő bronchogramokra (21. ábra). A PIE esetén látható transzparens csíkokból több van, illetve szabálytalanabb alakúak, mint a levegő bronchogramoknál. Szabálytalan radiolucens foltosodás a tüdőben subpleuralis és parenchymalis cystákat jelezhet (21. ábra). CT képeken a PIE perivascularis és peribronchialis emphysemaként, az interlobularis septumokban lévő levegőként, illetve subpleuralis cystákként ábrázolódik. Hirtelen változások a levegő eloszlásában illetve kiterjedésében jellegzetes a PIE-re, jellemzően 1-2 napon belül el is múlhat.

Pneumatokele (V-2):

21. Ábra

21. Ábra: Pulmonalis intersitialis emphysema. A: Egy extrém alacsony testsúllyal született 6-napos kislány fekvő röntgen felvétele, mely generalizált szabálytalan foltosodást és perivascularis levegőt (fekete nyíl) mutat a bal tüdőben. B: Egy axialis CT felvétel egy másik betegről (20 hónapos lány pneumoniával), mely subpleuralis cystát (csillag), levegőgyülemet az interlobularis septumon belül (nyílhegyek), perivascularis és peribronchialis emphysemát (fehér nyilak), és pneumothoraxot ábrázol.

A pneumatokele egy vékonyfalú, levegővel telt üreg a tüdőkben. A pneumatokele kiváltó okai közé tartozik a súlyos pneumonia, a mellkasi trauma, szénhidrogének bevitele, illetve pozitív nyomású lélegeztetés. Három elmélet alakult ki a pneumatokele kialakulásának magyarázatára: (a) a tüdők túlfújása visszacsapó-szelepként ható légúti obstrukciónál, (b) necroticus tüdőparenchyma drenázs subsegmentális megnagyobbodással, melyet visszacsapó-szelepként működő légúti obstrukció okoz, és (c) focalis levegő gyülem az interstitiumban, melyet a tüdőinterstitium és a parenchyma közötti direkt kommunikáció hoz létre a légutak falának gyulladása és necrosisa miatt. A pneumatokele gyakran átmeneti és spontán oldódik, azonban társulhat néhány komplikációval. Különösképp, ha a pneumatokele infekcióval is jár, és a fertőzött pneumatokelében levegő-folyadék határ figyelhető meg. Továbbá, a pneumatokele rupturálhat, és a pleura felszínre törhet pneumothoraxot eredményezve ezzel, vagy növekedhet a mérete, ezáltal komprimálhatja a környező területeket és károsíthatja a cardiovasculáris rendszert.
A pneumatokele röntgen és CT felvételeken egy vékony falú, jól körülhatárolható, kerek levegőgyülemként jelenik meg a tüdőben. Rendszerint nem tartalmaz folyadékot. A pneumatokelék átmenetiek és gyakran csak korlátozott ideig léteznek (19. ábra). Legfeljebb hetekig, hónapokig tart, hogy a pneumatokele eltűnjön.

22. Ábra

22. Ábra: A levegőgyülem elhelyezkedésén alapuló döntésfa. A: kóros levegőgyülem a mellkas falban. B: Kóros levegőgyülem a suprahilaris mediastinum körül. C: Kóros levegőgyülem az infrahilaris mediastinum körül. D: Kóros levegőgyülem a szív vetületében.

Elhelyezkedésük szerinti diagnosztikus megközelítése a kóros levegőgyülemnek:
Döntési fák

Négy döntési fát mutattunk be a levegőgyülem helyére vonatkozóan a mellkasfal mentén (22a ábra), a suprahiláris mediastinum (22b) környékén, az infrahilaris mediastinum (22c) környékén, és a szívárnyékban (22d). A differenciál diagnózis meghozható akkor, ha az egyik döntési fát a négy közül kiválasztjuk a röntgenfelvételen látható levegőgyülem helyének megfelelően.

Következtetés:

A CT-n alapuló átfogó háromdimenziós mellkasi anatómiai ismeretek lehetővé teszik a fekvő röntgen felvételeken látható levegőgyülemek kialakulási helyének előrejelzését. A levegőgyülemek kezelése függ azok elhelyezkedésétől; így a radiológusoknak meg kell próbálkozniuk a rendellenes levegőgyülem felismerésével, és a helyének pontos meghatározásával a röntgen felvételeken.

Fordította:
Dr. Keresztes Levente
Debreceni Egyetem Klinikai Központ
Kenézy Gyula Campus Központi Radiológiai Diagnosztika

Forrás:
Sakai, M., Hiyama, T., Kuno, H. et al. Thoracic abnormal air collections in patients in the intensive care unit: radiograph findings correlated with CT. Insights Imaging 11, 35 (2020). https://doi.org/10.1186/s13244-020-0838-z

További cikkek

Mellkasi kóros levegőgyülemek

Közösségek - Mellkas

2021. január 13. 20:48

A kóros levegőgyülem a mellkasban egyike a leginkább életet-veszélyeztető elváltozásoknak, melyek az intenzív terápiás osztályon előfordulnak. A betegmenedzsment különbözik attól függően, hogy hol helyezkedik el a levegőgyülem; ezért a kóros levegőgyülem detektálása, és a pontos lokalizációjának meghatározása a fekvő mellkas felvételen létfontosságú a korai terápia, és a pozitív kimenetel szempontjából. A kóros levegőgyülem sokféle mellkasi térben kialakulhat, ide tartozik a pleuraüreg, a mellkasfal, a mediastinum, a pericardium és a tüdő. A pneumothorax a fekvő mellkas felvételeken az elhelyezkedésétől függően különbözőképpen jelenhet meg. Sokféle betegség, vagy képlet képes pneumothoraxot utánozni a röntgen felvételeken, mint például a bőrredők, az interlobaris fissura, a tüdőcsúcsokban lévő bullák, az intrathoracicus extrapleuralis térben kialakult levegőgyülemek. Továbbá, a pneumopericardium hasonlíthat a pneumomediastinumra, ezért szükséges a differenciálása. Néhány betegségnek, mint az alsó tüdőszalagban kialakuló levegőgyülemnek, és a pneumatokelének, vagy a posteromedialis tében kialakult pneumothoraxnak a differenciál diagnózisa szükséges röntgenfelvétel alapján. CT elvégzése szükséges lehet a levegőgyülem lokalizálására, és a lehetséges etiológiák meghatározására, ha a diagnózis röntgen felvétel alapján nehéz. Ennek a cikknek a célja az, hogy átismételje azoknak a mellkasi tereknek az anatómiáját, ahol kóros levegőgyülem potenciálisan kialakulhat, továbbá hogy illusztrációk és kapcsolódó CT felvételek segítségével magyarázza el a kóros levegőgyülemek jellegzetes röntgendiagnosztikai megjelenéseit fekvő helyzetű betegeknél, és hogy ismertesse a differenciál diagnosztikát igénylő állapotok megkülönböztető jellemzőit. Mivel a terápia különbözik a kialakult levegőgyülem helyzetétől függően, a radiológusoknak meg kell próbálniuk pontosan felismerni, és azonosítani a helyzetét a levegőgyülemnek fekvő röntgen felvételeken.