Koronavírus fertőzés okozta tüdőgyulladásos nők várandóssága és perinatális kimenetele: előzetes elemzés

Közösségek - Mellkas | 2020. március 22. 20:46 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. január 18. 16:13 | Forrás: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.23072

Ennek a tanulmánynak a célja a koronavírus (COVID-19) okozta tüdőgyulladás klinikai manifesztációinak és CT jellemzőinek leírása 15 várandós nő esetén, valamint néhány iniciális evidenciát szolgáltatni, amelyek felhasználhatók a COVID-19 okozta pneumoniában szenvedő várandós nők kezelésében.

15 egymás utáni COVID-19 fertőzött, tüdőgyulladásos várandós nő klinikai adatait és CT felvételeit vizsgáltuk meg kórházunkban 2020. január 20. és február 10. között. Szemikvantitatív CT pontozási rendszert használtunk a pulmonális érintettség és az időbeli változások becslésére a mellkasi CT vizsgálatoknál. Elemeztük a tüneteket és a laboratóriumi eredményeket, összegeztük a kezelési tapasztalatokat és nyomon követjük a klinikai kimenetelt.

Eredmények

A vizsgálat alatt tizenegy beteg sikeresen megszült (10 császármetszés és egy hüvelyi szülés), és négy beteg továbbra is várandós volt (hárman a 2. trimeszterben, és egy a 3. trimeszterben) a vizsgálati időszak végén. Nem jelentettek neonatális asphyxiát, neonatális halált, halvaszületést vagy vetélést. A leggyakoribb korai mellkas CT eltérés a tejüveghomály volt. A betegség előrehaladtával “crazy paving” mintázatot és konszolidációt láttunk a CT-n. 

A rendellenességek abszorpciós változásokat mutattak minden beteg eset esetében a vizsgálati periódus végén. A COVID-19 pneumonia leggyakoribb tünete várandós nőkben a láz (13/15 beteg) és a köhögés (9/15 beteg). A leggyakoribb laboreltérés a lympocytopenia volt (12/15 beteg). A szülés utáni CT felvételek nem mutatták jelét a tüdőgyulladás súlyosbodásának. A négy beteget, akik még várandósak voltak a vizsgálati időszak végén, nem kezelték antivirális szerekkel, de jó gyógyulást értek el.

Következtetés

A terhesség és a szülés nem súlyosbította a COVID-19 pneumonia tüneteinek vagy CT jellemzőinek lefolyását. Tanulmányunkban a COVID-19 pneumonia minden esete a várandós nőknél enyhe típusú volt. A vizsgálatban részt vevő összes nőnél - akik közül néhány nem kapott antivirális szereket - jó gyógyulást értek el.

A COVID-19 tüdőgyulladás Wuhan-ban (Kína) történt kitörése óta, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a COVID-19-et nemzetközi jelentőségű közegészségügyi vészhelyzetté nyilvánította. Úgy tűnik, hogy 82%-os homológia van a COVID-19 tüdőgyulladást okozó vírus, vagyis az akut légzőszervi szindrómát okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2), és a humán súlyos akut légzőszervi szindróma koronavírus (SARS-CoV) genomja között. A CT-vel, klinikai tünetekkel és a kezelés monitorozásával kapcsolatos széles körű tanulmányok ellenére, a COVID-19 pneumoniában szenvedő várandós nők vizsgálata továbbra is viszonylag ritka. Nem világos, hogy a COVID-19 tüdőgyulladásos várandós nők klinikai jellemzői eltérnek-e a nem várandós nők COVID-19 tüdőgyulladásától és a várandósok SARS-CoV-től, vajon a várandósság és a szülés súlyosbítja-e a COVID-19 pneumonia tüneteit, és vajon szükség van-e antivirális kezelésre várandósok COVID-19 tüdőgyulladása esetén. Ennek a tanulmánynak a célja a COVID-19 pneumoniában szenvedő 15 várandós nő klinikai manifesztációinak és CT jellemzőinek leírása, a szülés előtti és utáni változások monitorozása, és néhány kezdeti evidencia nyújtása a várandós nők COVID-19 tüdőgyulladásának kezelésében.

Anyagok és módszerek

Vizsgálati terv és a betegek

Kórházunk kijelölt kórház a COVID-19 pneumoniában szenvedő várandós nők számára. Megvizsgáltuk 15 COVID-19 tüdőgyulladással bíró várandós nő klinikai adatait és CT leleteit, akiket 2020. január 20-tól 2020. február 10-ig kórházunkban láttak el. A COVID-19 pneumonia diagnosztizálása és kezelése a Kínai Népköztársaság Nemzeti Egészségügyi Bizottsága által kiadott újszerű koronavírus (később SARS-CoV-2 néven azonosított) okozta tüdőgyulladás diagnosztizálásának és kezelésének protokollján alapult (5. próbaverzió). A klinikai osztályozást a WHO irányelveinek megfelelően végeztük. Kvantitatív, számláló, és szemikvantitatív elemzések után az adatok pontosságát egymástól függetlenül két társult vezető beosztású tapasztalt radiológus vizsgálta felül. Ezt a tanulmányt az Ethics Committee of Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology hagyta jóvá. Ehhez a retrospektív elemzéshez a beleegyező nyilatkozattól eltekintettek.

CT protokoll és mellkas CT értékelés

A mellkasi CT vizsgálatok elvégzése előtt a COVID-19 tüdőgyulladásos várandós nők írásos beleegyezést adtak, utasítást kaptak a légvétel visszatartására, az alhasat és a kismedencét pedig ólom takaróval borították. A CT vizsgálatokat kereskedelmi MDCT berendezésen (Ingenuity Core 128, Philips Healthcare) végeztük alacsony dózisú módban. Az akvizícióhoz 120 kVp-s csőfeszültséget és automatikus csőáram-modulációt alkalmaztunk. A nyers adatok alapján a CT képeket rekonstruáltuk 512x512-es mátrix mérettel axiális képekként hibrid iteratív rekonstrukciós algoritmus segítségével. Az átlagos térfogati CT-dózis-index (CTDIvol) 4,1± 0.9 (SD) mGy (tartomány: 2.3–5.8 mGy) volt. Szemikvantitatív CT pontozási rendszert használtunk, hogy megbecsüljük a tüdő érintettségét az összes rendellenességet nézve területi alapon.

Mind az öt tüdő lebenyt vizuálisan pontoztuk 0-tól 5-ig: 0: nincs érintettség; 1: kevesebb, mint 5% érintett; 2: 25%-os érintettség; 3: 26-49%-os érintettség; 4: 50-75% érintett; 5: több, mint 75% érintett. A teljes CT pontszám az öt lebeny pontszámainak összege volt. Ahogyan Pan és mtsai. leírták, a betegség progresszióját a CT képek alapján négy stádiumra osztottuk: korai (1.), progresszív (2.), csúcs (3.) és abszorpciós (4.) stádium. A leletezést az intézményes digitális adatbázisrendszer alkalmazásával végezte 3 olyan radiológus, akiknek a tanulmány idején 26, 25 és 22 éves mellkasi radiológiai tapasztalatuk volt. A végső pontokat konszenzussal határozták meg.

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzést SPSS szoftver alkalmazásával végeztük. A folyamatos változókat közvetlenül tartományokként, a kategorikus változókat számokként és százalékokként fejezzük ki. A mennyiségi adatokat átlag ± SD (szórás, minimális érték - maximális érték) formájában adjuk meg.

Eredmények

Mind a 15 COVID-19 tüdőgyulladásos várandós nőnek pozitív reverz transzkripciós polimeráz láncreakciós (RT-PCR) eredménye volt SARS-CoV-2-re a felvételük, és az enyhe tüdőgyulladásuk diagnosztizálása idején. A felvétel időpontjában a 15 nő életkora 23 és 40 év között volt, a gesztációs hét pedig 12 és 38 hét között. Az egyik betegnek thalassemiája és gesztációs diabetes, egy másiknak 10 évvel korábban mitralis-, és tricuspidalis billentyű cseréje, és egy harmadiknak teljes placenta previaja volt. A 15 beteg közül 13-nál jelentkezett 37,6-39°C közötti láz, amely 2-10 nappal a felvételt megelőzően kezdődött. Ezen felül 9 beteg köhögött; 4 beteg fáradt volt, 3-nak izom fájdalma volt, 1 betegnek légszomja, 1 betegnek torokfájása, és 1 betegnek hasmenése volt. Két betegnek nem voltak tünetei, így a betegség kezdeti ideje nem volt felismerhető. Egy betegnél postpartum jelentkezett láz, a legmagasabb hőmérséklete 38,5°C volt, ami a szülés után egy nappal javult. 12 betegnek csökkent a lymphocyta száma, és 10 betegnek nőtt a C-reaktív protein értéke. A vizsgálat végére 11 beteg megszült, és 4 beteg még mindig várandós volt. A 11 vajúdó nőből 10 császármetszésen esett át, egy pedig vaginálisan szült. Nem lépett fel újszülött halál vagy neonatális asphyxia. Az Apgar minden újszülöttnél normális volt az 1. és az 5. percben. Mind a 11 szülő nő kapott oxigént nasalis kanülön, és empirikus antibiotikum kezelést a szülés előtt, valamint antivirális kezelést a szülés után. A négy nőt, akik a vizsgálati periódus végén még várandósok voltak, empirikus antibiotikum terápiában részesítették, és nem kaptak antivirális kezelést, és hárman kaptak oxigén támogatást nasalis kanülön keresztül a bekerülésüktől fogva. Amíg az adatokat cenzúráztuk, 15 betegből 14-nek a kezelést követően negatív lett a RT-PCR eredménye SARS-CoV-2-re. 14 betegnél normalizálódott a lymphocyta szám, a CRP és a testhőmérséklet mind a 15 betegnél rendeződött a kezelést követően. A köhögés és egyéb tünetek mind a 15 betegnél megszűntek a terápia után. A 2. és 3. táblázat mutatja a sugárdózist, a mellkas CT idejét, a szemikvantitatív CT pontszámokat és a betegség stádiumát a CT lelet alapján. A korai jelek mellkas CT-n a tejüveghomályok. A betegség progressziójával a CT jelek fokozatosan alakultak át “crazy paving” mintázattá és konszolidációvá. Végül a léziók reszorpciót mutattak. 25 mellkasi CT vizsgálatban a betegség tüdőlebeny érintettségének kumulatív eloszlása a következő volt: jobb felső lebeny 18 CT vizsgálat; jobb középső lebeny 13 CT vizsgálat; jobb alsó lebeny 24 CT vizsgálat; bal felső lebeny 15 CT vizsgálat; és a bal alsó lebeny 24 CT vizsgálat. 6 betegnek készült mellkas CT szülés előtt és után: 4 betegnél a teljes pontszám csökkent szülést követően, egy betegnél nem változott a teljes pontszám, és egy betegnél 5-ről 9-re nőtt szülés után. A 10 betegnél, akik utánkövetéses mellkas CT-vizsgálaton estek át, beléptek az abszorpciós stádiumba. 

Értekezés

A várandós nők különösen fogékonyak a légzőszervi pathogénekre és a súlyos pneumoniára, mivel immunszuppresszív állapotban vannak, és a terhesség alatt bekövetkező fiziológiás adaptív változások (pl. diaphragma elevatio, megnövekedett oxigén felhasználás és légúti nyálkahártya ödéma) intoleránssá teszik őket a hipoxiára. A várandós nőket négyszer nagyobb valószínűséggel vették fel kórházba a 2009-es sertés-influenza A (H1N1) idején, mint az átlag populációt. Ezen kívül egy korábbi jelentés szerint, a SARS-ban szenvedő várandós nők körülbelül 50%-át tették intenzív osztályra, k. 33%-uknak volt szüksége mechanikus lélegeztetésre, és a halálozás elérte a 25 %-ot. A legfrissebb jelentések azt mutatják, hogy a COVID-19 pneumoniás várandós nők klinikai jellemzői hasonlóak a nem várandós felnőttek COVID-10 pneumoniájához. Tanulmányunkban minden várandós nő diagnózisa COVID-19 pneumonia, beleértve három alapbetegséggel rendelkező beteget, akiknek enyhe tüdőgyulladásuk volt akut légzési distressz szindróma nélkül az egész vizsgálat során. Minden vajúdó nőt oxigén támogatással láttak el a felvételtől fogva, és jó gyógyulást értek el mechanikus lélegeztetés nélkül. Vizsgálatunkban a COVID-19 tüdőgyulladásos, várandós nők leggyakoribb tünetei a láz és a köhögés voltak. A laboratóriumi vizsgálatok során a lymphocyták számának csökkenése volt gyakori. Vizsgálati csoportunkban két betegnek nem voltak klinikai tünetei a hospitalizáció előtt. Ennél a két betegnél epidemiológiai kontakt előzmények miatt merült fel a SARS-CoV-2 fertőzés gyanúja. Náluk a laboratóriumi vizsgálati eredmények gyanúsak voltak COVID-19 tüdőgyulladás tekintetében, és a léziókat későbbi mellkas CT-n kimutatták. 

A 11 vajúdó nő közül egy vaginálisan, 10 beteg pedig császármetszéssel szült. Három beteget megcsászároztak a 34-36. héten, mert úgy vélték, hogy a lehető leghamarabb antivirális kezelésre van szükség. Az összes újszülött Apgar értéke 8, vagy annál nagyobb volt, és nem volt neonatális asphyxia vagy neonatális halál eset. Az a tény, hogy az egyik beteg képes volt természetes úton szülni, bizonyíték arra, hogy potenciális lehetőség van az enyhe COVID-19 pneumoniás várandós nők természetes szülésére. Chen és mtsai. nem jelentettek vertikális terjedést a késői terhesség során SARS-CoV-2 fertőzés esetén. 

A vizsgálatban résztvevő betegek kezelése során nem tapasztaltak relapszust vagy hirtelen súlyosbodó tüneteket szülés vagy várandósság miatt. A terápia után, a kvantitatív RT-PCR eredménye SARS-CoV-2-re negatív volt, a klinikai tünetek elmúltak, és a laborértékek is visszatértek a normál szintre. Két beteget engedtek ki a kórházból 16 napos kórlefolyással, ami hasonló a Pan és mtsai. által közölt 17 ± 4 napos időtartamhoz. Ezen kívül a négy nő, akik a vizsgálati periódus végén még mindig várandósok voltak,  nem kaptak vírusellenes kezelést; ők általános szupportív kezelést kaptak és empirikus antibiotikum terápiában részesítették őket a bakteriális infekció megelőzése végett. Ugyanakkor a vizsgálati időszak végén a SARS-CoV-2 kvantitatív RT-PCR eredmények ezen négy betegnél szintén negatívak voltak és az újabb laborvizsgálatok azt mutatták, hogy a lymphocyta szám normalizálódott. Az, hogy az enyhe típusú COVID-19 tüdőgyulladás várandós nőknél hatással van-e az angiotenzin-konvertáló enzim 2 (ACE2) expressziójára és az ACE2 eloszlására, nem ismert, érdemes  további vizsgálatokat végezni, mivel a korábbi tanulmányok arra utaltak, hogy erős kapcsolat van a COVID-19 és az ACE2 expresszió között. A mellkas CT fontos szerepet játszik a COVID-19 tüdőgyulladás diagnosztizálásában és kezelésében. Mivel a várandósok különösen érzékenyek lehetnek az expozíciós dózisra, vizsgálatunkban néhány betegnél csak egy CT vizsgálatot végeztünk. A CT vizsgálatok előtt a betegek alhasát és medencéjét ólom takaróval borítottuk. A low-dose képalkotó módot használtuk mind a 25 vizsgálathoz, és az egy vizsgálathoz alkalmazott dózist biztonságos szinten tartottuk (átlag ± SD, 4,1 ± 0,9 mGy). A betegség progressziójával mellkas CT-n tejüveghomályokat, “crazy paving” mintázatot és konszolidációkat, ezt követően pedig fokozatos abszorpciót láttunk. Az elváltozások többsége mindkét tüdő alsó lebenyeiben volt látható. A képalkotó manifesztációk, az időbeli progresszió, és a CT pontszámok mindegyik stádiumban hasonlóak voltak a Pan és mtsai. és mások által leírtakhoz.

Az egyik beteg CT pontszámai nem változtak a szülés után a szülés előtti felvételhez képest, azonban a CT vizsgálatok a betegség 3. és 4. stádiumát mutatták szülés előtt, illetve után, és az elváltozások a kezelés során részben felszívódtak. Egy másik betegnél, akinek a CT pontszáma emelkedett szülést követően, az első CT olyan eredményeket mutatott, amik a betegség 1. szakaszának felel meg, míg a második vizsgálat során már 4. stádiumnak minősítették; ezek a CT jellemzők összhangban vannak a betegség időbeli lefolyásával.

Mind a 10 betegnél, akiknél CT követést végeztek, abszorpciós stádium változásait láttuk, beleértve egy késői terhesség esetét. Johkoh és mtsai. tanulmányozták a patológiás manifesztációit a “crazy paving” megjelenésének. Más kutatók beszámoltak arról, hogy a “crazy paving”, kiterjedt konszolidáció és a pleurális folyadékgyülem rossz prognózist jelezhet az akut MERS-CoV esetén. Ugyanakkor a tanulmányunkban részt vevő SARS-CoV-2 fertőzésben szenvedő várandós betegeknél a CT fokális tejüveg homályokat, kis foltokban jelentkező “crazy paving”-ot, és kis kiterjedésű konszolidációt mutatott, és ezek a képalkotó jellemzők jó prognózisra utalhatnak.

A vizsgálat korlátai közé tartozik az alacsony betegszám és hiányzik az azonos életkorú nem várandós nők csoportja, mint kontroll a retrospektív tanulmányban. Mivel a tanulmányban résztvevő betegek többsége még kórházban volt a cikk írása idején, a végkimenetel továbbra sem világos.

Következtetés

Vizsgálatunkban a COVID-19 pneumoniában szenvedő várandós nők mindegyike az enyhe tüdőgyulladás klinikai manifesztációit és CT jellemzőit mutatta. Az újszülötteknél nem volt SARS-CoV-2 fertőzés. A várandósság és a szülés nem fokozta a COVID-19 pneumonia súlyosságát. Ráadásul eredményeink felvetik a kérdést, vajon szükség van-e antivirális kezelésre COVID-19 tüdőgyulladásos várandós nők esetén, és jelzik, hogy ezeknél a betegeknél vizsgálni kell a potenciális magzati kockázatokat, figyelembe véve mind a gyógyszer toxicitását és a vírusinfekciót.

 

Fordította:

Bodnár Barbara
DE KEK Központi Radiológiai Diagnosztika