Képalkotó algoritmus a COVID-19-hez: gyakorlati megközelítés

Közösségek - Mellkas | 2021. március 15. 06:33 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. október 11. 14:10 | Forrás: https://www.clinicalimaging.org/article/S0899-7071(20)30453-8/fulltext

Az új koronavírus (SARS-CoV-2) által okozott pandémia világszerte nagy terhet ró az egészségügyre, szembe kell néznie a tömeges tesztelés, az erőforrás-elosztás, és a menedzsment jelentette kihívásokkal.

Habár a RT-PCR tesztet tekintjük jelenleg a gold standard diagnosztikus eljárásnak, számos tanulmány beszámolt a CT magas szenzitivitásáról, és hangsúlyozták a mellkasi képalkotás szerepét a fertőzés diagnosztizálásban.

Közülük sokan javasolták is a mellkas CT alkalmazását elsővonalbeli szűrővizsgálatként, azonban a laboratóriumi vizsgálatok fejlődésével és a CT-vizsgálat kivitelezése jelentette kihívások fényében, a képalkotás diagnosztikus szerepe megkérdőjeleződött.

1. Klinikai jellemzők

A betegség becsült lappangási ideje 5-14 nap. A leggyakoribb tünet a köhögés (50–70%), láz (40–70%), köpetürítés (18–35%), fáradtság (35–40%), légszomj (15–20%), és izom vagy ízületi fájdalom (10–15%). Sok betegnél korai fázisban szaglás- és ízérzésvesztés, míg másoknál emésztőrendszeri panaszok, többek között hasmenés jelentkezik. A betegség hiperkoagulabilitást is okozhat. Azonban a fertőzöttek jelentős része (40-50%) tünetmentes marad, vagy csak enyhe tünetekkel (40%) jelentkeznek náluk. A COVID-19 gyakran több szervi érintettséget is okozhat, ideértve a veseelégtelenséget, thrombozist, ischaemiát, légzési distresszt és gastrointestinalis tüneteket. A középsúlyos és súlyos tünetekkel jelentkező esetekben hospitalizáció, oxigén adása vagy akár lélegztetés is szükséges lehet. Az érintettek kis százalékában (5%) a betegség halállal végződik. Az idős kor, dohányzás, fennálló tüdő- és egyéb társbetegségek, mint például az immunkomprimált állapot, elhízás, cukorbetegség, ronthatják a betegség prognózisát. Az egyének fertőzőképessége 17-37 nap után szűnik meg, de ezt befolyásolhatja a tünetek megjelenési ideje és a magas láz.

2. Laboratóriumi tesztelés

Jelenleg a vírus RNS kimutatására a legpontosabb diagnosztikai teszt a RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction). A teszt során a fertőzésre gyanús páciens orrgaratából vagy torkából történik a mintavétel, majd több egyén mintáját összegyűjtve elszállítják a laboratóriumban, ahol az összegyűjtött mintákon egyszerre végzik el a RT-PCR-t.

A tesztelendő, és elszigetelendő személyek számának drámai növekedésével, valamint a kontaktok felkutatásának fontosságával világszerte rendkívüli mértékben megnőtt az igény a tesztek iránt, és több országban az óriási mintaszámnak köszönhetően a laboratóriumi feldolgozási idő is megnyúlt. Ezen tényezők tükrében felértékelődött a képalkotás szerepe, mint alternatív diagnosztikus lehetőség. Ez utóbbit sikeresen alkalmazták Kínában, amikor a pandémia kezdeti szakaszában kimerültek a PCR-teszt készletek. Ráadásul a PCR teszt szenzitivitása alacsony, 60-70%-os, így a kezdeti teszt eredménye a betegek szignifikáns részénél fals negatív lehet, ami újbóli teszteléséhez, így a PCR tesztek átfutási idejének további megnyúlásához vezet.

Ezen felül nem minden RT-PCR teszt egyenértékű. Kína 2020. január26. és március 12. között 11 különböző tesztet engedélyeztetett. Mivel a RT-PCR tesztek alapját a különböző vírusgénekben egy primer azonosítása képezi, így az eredményeket befolyásolhatja a vírus evolúciója, genetikai variációi és mutációi. Annak érdekében, hogy az összes RT-PCR teszt szabványosítható, valamint szenzitivitása növelhető legyen, referencia standardokra van szükség a tünetmentes betegekből, mivel a legtöbbünknek a vérében számos olyan koronavírus törzs elleni antitest is megtalálható, melyek a közönséges náthát, megfázást okozzák. Ez kihívást jelentett a COVID-19 betegségért felelős koronavírus törzs kimutatását célzó antitest alapú teszteknek, azonban mostanra már számos új tesztet fejlesztettek ki, melyek ezeket az IgG és IgM antitestek kimutatják a szérumból. Míg ezen tesztek nagy előnye, hogy viszonylag gyorsak, azonban a relatíve alacsony negatív prediktív értékük és magas fals negativitásuk miatt pontosságukra csak körültekintően lehet hagyatkozni.  Az antitest alapú vizsgálatok jól alkalmazhatók a korábbi expozíció vagy fertőzés értékelésére, de nem tudják megbízhatóan diagnosztizálni az aktív COVID-19 fertőzést, a betegség aktivitását vagy átvihetőségét.

3. Mellkasi képalkotás

3.1. Mellkas CT-vizsgálat

A COVID-19 gyanús eseteknél a mellkas CT szerepe a járvány kezdete óta folyamatosan változott. Míg a kezdeti tanulmányok a mellkas CT gyakori, szűrővizsgálatkénti alkalmazását javasolták, addig más tanulmányok konzervatívabb megközelítést szorgalmaztak. Egyesek rávilágítottak a CT negatív prediktív értékének a variábilitására, és hogy a CT szenzitivitása nagyban változik attól függően, hogy a betegség mióta áll már fenn. Mások pedig kimutatták, hogy a tünetes páciensekben gyakrabban látni a CT-n eltéréseket.

A CT-sorozatokon a COVID-19 pneumonia leggyakrabban kétoldali, perifériás és bazális dominanciát mutató, kerekded opacitások képében jelenik meg. Kiemelendő a lymphadenopathia, pleuralis folyadék, kavitáció és nodulusok hiánya, melyek jelenléte alternatív diagnózisra utalhat. Fontos azonban kihangsúlyozni, hogy a betegség változatos eltéréseket tud okozni, és még a leggyakoribb eltérések sem specifikusak, azaz önmagában a képalkotó vizsgálatok alapján nem lehet megkülönböztetni a COVID-19 pneumoniát a többi vírus okozta pneumoniától. Többek között a criptogén organizáló pneumonia, az eozinophil pneumonia és tüdőinfarktus is képes hasonló eltéréseket okozni. Tehát a képalkotó vizsgálatok helyett a páciens tünetei és PCR teszt eredménye dönt arról, hogy a fennáll-e COVID-19 fertőzés vagy annak gyanúja.

Az fent leírt tényezők tükrében a CT-vizsgálatot inkább csak úgymond „probléma megoldó eszközként” célszerű alkalmazni, leginkább olyan speciális klinikai helyzetekben, amelyek befolyásolják a kezelést, például romlik a légzési állapot, vagy további diagnózisok merülnek fel. A páciens CT helységbe történő szállítása során a fertőzés továbbadásának kockázata is fennáll, járványügyi szempontból ez sem egy elhanyagolható szempont. Ezen kívül a COVID-19 gyanús páciensek szükségtelen mellkas CT-vizsgálatai a képalkotó intézetek túlterhelését okozhatják, és más betegek indokolt CT-vizsgálataitól vehetik el a helyet, illetve időpontot. A COVID-19 fertőzést prothrombotikus állapotként írják le, így a klinikai kép figyelembevételével (mellkasi fájdalom, nehézlégzés, lábduzzanat, tachycardia, emelkedett D-dimer) a klinikus natív CT-vizsgálat helyett pulmonalis embólia protokollal készült CT-vizsgálatot is kérhet.

3.3. Mellkas röntgen vizsgálat

A mellkasröntgen vizsgálatnak az ismert alacsony szenzitivitása ellenére is van szerepe a tüdőgyulladás képalkotásában immunkompetens betegeknél. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban a résztvevő 636, igazoltan COVID-19 fertőzött, tüneteket mutató páciensek 58,3%-ánál (371/636) a mellkasi röntgenfelvétel negatívnak bizonyult, míg összességében 89%-uknál (566/636) negatív volt, vagy csak enyhe eltérések ábrázolódtak. A mellkasröntgen indikációja megegyezik a COVID-19-ben vagy egyéb tüdőgyulladásban szenvedő betegek esetében. A röntgen megfelelő kezdeti képalkotó vizsgálat lehet az alsó légúti tünetekkel küzdő páciensek esetében, beleértve a COVID-19 gyanús betegeket is, azonban alacsony szenzitivitása miatt nem alkalmas a COVID-19 pneumonia kizárására, így erről nyilatkozni sem szabad. Viszont követési vizsgálatként értékes információt nyújthat a COVID-19 pneumonia alakulásáról, fejlődéséről. További előnye, hogy széles körben elérhető és szállítható, különösen fontos szempontok ezek az olyan intézményekben, ahol a CT-vizsgálat csak korlátozottan hozzáférhető. Ezen kívül csökkentheti a fertőzés továbbadásának veszélyét azáltal, hogy nem kell a pácienst a CT-vizsgálati helységbe szállítani, továbbá a kötelező helység fertőtlenítési procedúrák számát is mérsékelni lehet így.

3.4. Mellkasi ultrahang vizsgálat

Az RSNA, Fleischner és az ACR / STR által kiadott, a COVID-19-ben a tüdő képalkotására alkalmazott jelenlegi irányelveikben nem szerepel a tüdő ultrahangvizsgálata. Bár készült néhány kis esetszámú tanulmány -melyek szerint COVID-19-ben leggyakrabban a pleura vonal irregularitását, multiplex B-vonalakat és subpleuralis konszolidációs területeket lehet látni, melyek mellett nem jellemző a pleuralis folyadék-, de nem áll rendelkezésre elegendő adat és bizonyíték az ultrahang pontosságának megállapításához, illetve rutinszerű diagnosztikus alkalmazásához COVID-19 esetében.  Mindazon által az ultrahang vizsgálat segítségünkre lehet a különféle szövődmények kimutatásában, mint például a pleuralis folyadék vagy empyema – bár ezek nem specifikusak COVID-19-re.

4. A nagy képalkotó társaságok által kiadott jelenlegi irányelvek

A COVID-19 pandémia és a COVID-19 pneumonia szerológiai és képalkotó diagnosztikájával kapcsolatos újabb evidenciák fényében az összes jelentősebb képalkotó társaság adott ki nyilatkozatot és irányelveket. Az STR (Society of Thoracic Radiology) és ASER (American Society of Emergency Radiology) 2020. március 11-én tette közzé az állásfoglalását, melyben nem javasolják a mellkas CT elsődleges szűrőtesztként történő alkalmazását, inkább a komplikációk kimutatására ajánlják.

Az ACR (American College of Radiology) a CDC-vel összhangban hasonló álláspontot foglalt a mellkas CT-vizsgálattal kapcsolatban, csak azon tünetes és kórházi ellátásra szoruló páciensek esetében javasolják a mellkas CT-vizsgálatot, akiknél a COVID-19 fertőzéstől eltekintve is fennállnak a megfelelő indikációk. Alternatív megoldásként a helyszíni röntgenvizsgálatot javasolják, mely gyorsan elkészül, informatív és könnyen fertőtleníthető. Az ACR ezen kívül arra figyelmeztet, hogy ne a mellkas CT-vizsgálat eredménye alapján készüljön RT-PCR teszt, vagy kerüljön a páciens karantén alá, mivel a negatív vizsgálat nem zárja ki a fertőzést, és a CT- eltérések sem specifikus COVID-19-re. Azonban lehetséges szerepet tulajdonítanak a CT vizsgálatnak kritikus állapotú betegek esetében, illetve, ha nem áll rendelkezésre RT-PCR teszt.

Az RSNA (Radiological Society of North America) a COVID-19-re jellemző CT eltérések esetén inkább a „vírusos tüdőgyulladás” kifejezés használatát javasolja. Továbbá az STR jóváhagyásával az RSNA sem ajánlja a CT szűrővizsgálatként történő alkalmazását, és a CT-vizsgálatok standardizált leletezéséhez is kiadott egy ajánlást.

A Fleischner Társaság is kiadott egy multinacionális nyilatkozatot a betegség súlyosságának, a rendelkezésre álló erőforrások és a fertőzés valószínűségének tükrében a mellkasi képalkotás használatáról COVID-19 pandémia idején. Enyhe tünetekkel járó fertőzés esetén nem javasolnak semmilyen képalkotó vizsgálatot, azokat a súlyos vagy progresszív légzési elégtelenségben szenvedő pácienseknek tartják fent. Korlátozott erőforrással járó helyzetben a középsúlyos vagy súlyos tüneteket mutató, vagy nagy valószínűséggel COVID-os pácienseknél fel lehet használni a képalkotást a betegek triázsolására, továbbá segítségükkel követhető a betegség progressziója és kimatathatók a szövődmények.

5. RT-PCR tesztelésen és képalkotáson alapuló diagnosztikai algoritmus

Egy RT-PCR tesztelésen és képalkotáson alapuló diagnosztikai algoritmust javaslunk a nagyobb képalkotó társaságok irányelveinek megfelelően. A legtöbb páciensnél a képalkotásnak csekély gyakorlati szerepe van. A referencia standard és a kezdeti szűrővizsgálat továbbra is a RT-PCR teszt marad. A legtöbb esetben a klinikai tünetek az irányadók, mivel a betegség kezdeti szakaszában a CT-vizsgálatok 20-25%-a negatív.

A jelenlegi standard szerint a nasopharyngealis mintát a COVID-19 mellett le kell tesztelni RSV-re, influenza A és B vírusra is. Ha a RT-PCR pozitív COVID-19-re, a klinikai tünetek alapján kerül sor kórházi felvételre, vagy küldik a páciense otthonába karanténba.

COVID-19 szempontjából negatív RT-PCR teszt esetén a képalkotásra vonatkozóan nincs konkrét ajánlás. Ha negatív teszteredmény mellett a páciens tünetei perzisztálnak, általában 5-6 nap után ismételten készül egy RT-PCR teszt.

Tünetes pácienseknél, ha a RT-PCR teszt eredménye ismeretlen vagy függőben van, a röntgen tekintendő a kezdeti választandó vizsgálatnak. Amennyiben a röntgen felételen láthatók a tipikus eltérések, CT-vizsgálat készítése nem ajánlott. Akkor van szükség CT-vizsgálatra, ha a röntgenfelvétel alapján tályogképződés, empyema, pneumothorax stb. lehetősége merül fel. Azoknál a tünetes betegeknél, akiknél a mellkasröntgen felvétel negatív lett, és nagy valószínűséggel COVID-19 fertőzöttek, magas rizikóval rendelkeznek (idős, dohányos, krónikus tüdőbetegségben szenved), vagy klinikailag az állapotuk súlyosbodik, szóba jöhet a COVID-19 diagnosztizálásnak szempontjából a mellkas-CT vizsgálat.

5.1 Kulcsfontosságú szempontok a COVID-19 gyanús páciensek képalkotó vizsgálatával kapcsolatban

• Minden gyanús esetben, a laboratóriumi státusztól függetlenül a röntgenvizsgálat a választandó kezdeti képalkotó modalitás
• Ha a fentebbiekben említett okokból kifolyólag CT-vizsgálat indokolt, akkor a nem kontrasztos CT vizsgálat tekintendő a standardnak
• A CT-vizsgálat feladásával a kérő oldalról meg kell adni a páciens COVID-19 státuszát

5.2. A radiológus felelőssége

• A radiológusoknak ismerniük kell a COVID-19 pneumóniában látott leggyakoribb képalkotó eltéréseket
• Emlékezniük kell arra, hogy a képalkotó eltérések nem specifikusak, és más vírusok vagy egyéb kórokozók, illetve nem fertőző betegségek is okozhatnak hasonló eltéréseket. Ennek fényében a véleményben célszerű nem konkrétan a COVID-19-re vagy egyéb specifikus kórokozóra utalni, helyette inkább érdemes az infekció, esetleg vírus fertőzés kifejezéseket használni.
• Csakúgy, mint bármely tüdőbetegség képalkotó eltérései esetében, a valószínű vagy helyes diagnózis felállításához a klinikai kontextus ismerete elengedhetetlen. Amennyiben diagnosztikai aggályok merülnek fel, azt közvetlenül a klinikussal közölni kell, lehetővé téve számára, hogy ezt megfelelő kontextusba helyezze. 

Referálta: 

dr. Tar Julianna
DE Klinikai Központ, Kenézy Gyula Campusz, Központi Radiológiai Diagnosztika

Forrás:
Subha Ghosh,Himanshu Deshwal,Mnahi Bin Saeedan,Vineet K. Khanna,Suhail Raoof,Atul C. Mehta
Imaging algorithm for COVID-19: A practical approach
CARDIOTHORACIC IMAGING| VOLUME 72, P22-30, APRIL 01, 2021
DOI:https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.11.022