CT eredmények értékelése enyhe tüdőgyulladásban szenvedő COVID-19 betegekben

Közösségek - Mellkas | 2020. április 29. 09:35 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. október 13. 21:22 | Forrás: https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-020-06823-8

A Europian Radiology online felületén 2020. április 15-én közzétett tanulmányban Ting Liang, Zhe Liu és munkatársaik a jellegzetes CT eltérések időbeli változását igyekeznek meghatározni enyhe tüdőgyulladásban szenvedő COVID-19 betegekben.

2019. decemberében a kínai Vuhan tartományban több ismeretlen etiológiájú tüdőgyulladásról számoltak be, melyeknek hátterében egy új koronavírust azonosítottak. 2020. február 11-én az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az új vírus által okozott betegséget koronavírus betegségnek nevezte el. (COVID-19). A koronavírus fertőzés emberekben többnyire enyhe légzőszervi infekcióként jelentkezik, azonban ugyanezen vírus más törzsei felelősek a Súlyos Akut Légzőszervi Szindrómáért (Severe Acut Respiratory Syndrome, SARS) illetve a Közel-Keleti Légzőszervi Szindrómáért (Middle East Respiratory Syndrome, MERS).

A korai esetekben nagyrészt azok voltak érintettek, akik megfordultak a vuhani Huanan Tenger Gyümölcsei piacon. Azonban a fertőzés gyorsan továbbterjedt, különösen mivel sok lakos hagyta el Vuhant a holdújév körüli ünnepek miatt, mielőtt január 23-án a kormány lezárta a várost. A COVID-19 kitörését a WHO január 30-án globális egészségügyi vészhelyzetté nyilvánította. 2020. február 17-re megerősített COVID-19 eseteket jelentettek 29 országból és tartományból, az esetek nagy része azonban ekkor még Kínán belül volt. A 71 356 esetből csak 803 esetet jelentettek Kínán kívülről, kezdetben olyanoknál, akik Kínában jártak, valamint az ő hozzátartozóiknál. A pandémia kialakulása azonban elkerülhetetlen volt figyelembe véve a betegség természetét és világméretű egészségügyi problémává nőtte ki magát.

COVID-19 fertőzésben a leggyakoribb tünetek közé tartozik a láz, köhögés, myalgia és a fáradtság. Típusos laboratóriumi jelek közé tartozik a felvételkori normál fehérvérsejtszám a betegek többségében és a csökkent limfocitaszám az esetek kb. 35%-ban. Az eddig közölt tanulmányok szerint a leggyakoribb CT jelek a bilateralis foltos tejüveg-homályok, melyek dominánsan perifériás megjelenésűek. A betegség progrediálásával a konszolidáció egyre gyakoribb. Akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) a betegek 30%-nál alakul ki. Intrathoracalis lymphadenopathia és pleuralis folyadék nem gyakori jelek. Bár a mellkasröntgenen is láthatók bilateralis foltos fedettségek, a mellkasröntgen nem megbízható a korai szakaszban lévő tüdőgyulladás kimutatásában. Negatív mellkas CT a betegek 14 %-ban volt egy tanulmány szerint. Csak kis számú esetben történt eddig követéses vizsgálat. Célunk az, hogy hogy meghatározzuk a CT-n látható jellegzetességek alakulását enyhe tüneteket mutató COVID-19 betegben a klinikai állapottal összefüggésben.

Anyagok és módszerek

Betegek

Az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyta a betegek adatainak és képalkotó vizsgálatainak visszamenőleges áttekintését. Ehhez a HIPAA-kompatibilis vizsgálathoz a betegek hozzájárulása nem szükséges.

2020.január 22. és február 8. között 88 COVID-19 pozitív beteget azonosítottak a kínai shaanxi tartományban lévő kórházban, amely Vuhantól körülbelül 800 km-re északnyugatra helyezkedik el. A bevonási kritériumok a következők voltak: 1, legalább 1 pozitív nukleinsav teszttel megerősített COVID-19 betegek és 2, olyan betegek, akiknél készült a felvételkor mellkas CT és legalább egy kontroll CT. A WHO szerint a betegeket 6 csoportra lehet osztani: szövődménymentes betegek, enyhe tüdőgyulladásos esetek, súlyos tüdőgyulladással járó esetek, ARDS, sepsis és sokkos betegek. Minden beteget a COVID-19 standard kezelési kritériuma szerint kezelnek, amely magában foglalja az antivirális kezelést, interferon adását, kínai növényi gyógyszereket, és szükség esetén oxigénterápiát és kórházi kezelést.

Képalkotás

A mellkas CT-k 16-64 multidetektoros CT szkennerekkel készültek (Philips Brilliant 16, Philips Healthcare; GE LightSpeed 16, GE Healthcare; GE VCT LightSpeed 64, GE Healthcare; Somatom Sensation 64, Siemens Healthcare; Somatom AS, Siemens Healthcare; Somatom Spirit, Siemens Healthcare; GE Optima 680, GE Healthcare). A CT paraméterek a következők voltak: 120 kVp, aktuális intelligens vezérlés (auto mA) 30-300 mA és a szeletvastagság 0,6-3 mm. Az összes CT vizsgálat intravénás kontrasztanyag adása nélkül készült.

Adatgyűjtés és értékelés

Az orvosi nyilvántartásból kigyűjtöttük a demográfiai adatokat, a betegek anamnéziseit, a megfertőződés körülményeit, a klinikai tüneteket, a labor eredményeket és a betegség fennállásának kezdetét. Utóbbit a betegek elmondása alapján tudtuk meg. A napokban mért időintervallumot, amely eltelt a felvételi CT és a további CT-k között 5 csoportra osztottuk (0–3 nap, 4–7 nap, 8–10 nap, 11–14 nap és 15–21 nap).

A CT képeket egymástól függetlenül két, 10 éves tapasztalattal rendelkező mellkasi radiológus elemezte. Az eltéréseket megbeszélték. Hasonlóan egy korábban közzétett tanulmányhoz, a CT eltérésekre ez esetekben is tejüveg homályok, konszolidácó, fedettség, diszkrét pulmonáris nodulusok, pleuralis folyadékgyülem, lymphadenopathia és üregképződés volt jellemző. Feljegyeztük a tüdőérintettség kiterjedtségét és a súlyossági fokozatát az alábbiak szerint. Mind az öt lebenyben meghatároztuk a tüdőérintettség mértékét és pontszámokkal értékeltük: 0, ha nem volt érintett az adott lebeny, 1, ha 1-25%-os volt az érintettség, 2, ha 26-50% közötti tartomány volt érintett, 3, ha 51-75% és végül 4, ha a lebeny 76-100%-a volt érintett. A tüdő teljes súlyossági pontszámát az öt lebeny pontszámainak összeadásával kaptuk (a lehetséges tartomány 0-20ig terjedt).

Eredmények

A betegek demográfiai adatai

A vizsgálati csoport 88 betegéből 51 (58,0%) férfi és 37 (42,0%) nő. Az átlagéletkor 42,7 év (tartomány: 4–82 év). Ötvenhárom betegnek (60,2%) volt 2 CT vizsgálata, huszonnégy betegnek (27,2%) 3, tizenegy betegnél (12,5%) pedig 4 vagy több CT vizsgálat történt. A tünetek megjelenése és a kezdeti CT vizsgálat közötti átlagos időtartam 5,5 ± 3,5 nap volt (tartomány: 1–15 nap). A vizsgálati csoportból a vizsgálat ideje alatt öt beteget (5,7%) engedtek haza a kórházból. A WHO szerinti meghatározása alapján az általunk vizsgált összes betegnek enyhe tüdőgyulladása volt.

A pulmonális léziók CT jellemzőinek alakulása

Szignifikáns eltéréseket találtunk a különböző időpontokban készült CT vizsgálatok eredményei között a következők tekintetében: 1, a tiszta GGO-k aránya (χ2 = 37.97, p = 0.01), 2. kevert GGO és konszolidáció ((χ2 = 12.80, p < 0.01), 3, vegyes reticularis/linearis fedettség (χ2 = 20.57, p < 0.01) és 4, konszolidáció retikuláris/linearis fedettséggel (χ2 = 32.49, p < 0.01) és tiszta konszolidáció (χ2 = 10.37, p = 0.03). Szignifikáns csökkenést tapasztaltunk a megfigyelés időtartama alatt a tiszta GGO léziók (y = 0.55–0.08x, p < 0.01) és a kevert léziók (y = 0.31–0.03x, p = 0.01) tekintetében, míg a retikuláris/linearis fedettségek (y = 0.08 + 0.04x, p < 0.01) és a konszolidáció szignifikáns növekedést mutatott (y = − 0.03 + 0.04x, p < 0.01).

A lebenyek érintettségének alakulása COVID-19 betegekben

Statisztikailag releváns különbséget nem találtunk a lebenyek érintettségében a különböző időpontokban készült CT-ket összehasonlítva, azonban néhány tendencia megfigyelhető. Például, a kevesebb, mint három lebenyt érintő esetek száma csökkent az első 10 napban. A három vagy több lebenyre kiterjedő esetek aránya magasabb volt minden elemzett időpontban. A kétoldali kiterjedtség gyakoribb volt az egyoldalinál és a kétoldali érintettségű esetek aránya nőtt a betegség kezdetét követő 2 hétben. Az alsó lebenyek inkább érintettek, de a különbség e tekintetben sem volt szignifikáns.

Az első CT a 88 beteg közül 4 esetben (4,5%) lett negatív. Kettőnek ebből a négy betegből az 1-3 napon készült újra CT vizsgálat, egynek a 4-7. napon és egynek a 8-10. napon. Egy betegnek maradt negatív az eredménye még a betegség 8-10. napjáig is, a többi betegnél a későbbi felvételeken már láthatók voltak CT eltérések.

Eredmények összefoglalása

Szignifikáns különbséget találtunk az eltérő időpontokban vizsgált csoportok között a betegség kezdetétől számítva a GGO-val és konszolidációval rendelkező betegekben és azokban, akikben vegyesen volt jelen GGO, konszolidáció és linearis fedettség. Azon páciensek aránya, akikben GGO és konszolidáció volt jelen csökkenő tendenciát mutatott a betegség 21. napjáig, míg azoknak az aránya, akikben a fent említett három eltérés együttesen jelentkezett növekedett. A többi CT eltérések és a súlyosság tekintetében nem találtunk szignifikáns eltéréseket.

Megbeszélés

A betegek demográfiai adatai életkor és nem szerinti megoszlás tekintetében hasonlóak más közzétett tanulmányokhoz. A klinikai tünetek és laboreredmények szintén megegyeznek, a kezdetben említett tünetek a betegek többségénél a láz és a köhögés. A betegek nagy részében a fehérvérsejtszám és a limofictaszám normális volt, bár 26,4 %-ban a limfocitaszám alacsonyabb volt. Ebben a tanulmányban szereplő betegek 85,2 %-a járt Vuhanban vagy találkozott fertőzött beteggel. A betegek 14,8 %-nál nem tudtuk meghatározni a forrást. A fertőzőforrást egyre nehezebb azonosítani a betegség terjedésével.

A klinikai tünetek súlyosságától függően a betegek nem mindig jelentkeznek azonnal a tünetek megjelenésekor. Vizsgálatunkban a tünetek kezdete és az első mellkas CT vizsgálat között eltelt idő 1-15 nap volt. Emiatt is fontos a radiológiai jelek alakulásának ismerete a radiológusok számára. A GGO a leggyakoribb CT lelet a tünetek kialakulásától számított 0-3 napon belül, ahogy ezt más, kezdeti jelekkel foglalkozó tanulmányok is megerősítik. Az idő múlásával a tejüveg homály továbbra is gyakori, de nő a konszolidáció kialakulásának valószínűsége, ami a betegség gyors progressziójára utal. Ez különbözik a SARS esetében tapasztaltaktól. A konszolidáció gyakorisága a betegség kezdete után 2 héttel csökken. Interstitialis érintettségre utaló reticularis és linearis fedettség és fibrosis növekvő prevalenciát mutat a betegség későbbi szakaszában. A teljes súlyossági pontszám enyhe csökkenést mutat a harmadik héten. Kavitáció a betegek kis százalékában volt jelen és valószínűleg egy már meglévő állapot lehetett, mert a vizsgálat során egy COVID-19 betegnél sem jött létre újonnan kavitáció. Lymphadenopathia és pleuralis folyadékgyülem nem volt jelen egy CT vizsgálat során sem, még a 15-21 napra készülteken sem. Ezek az eredmények szintén hasonlóak más tanulmányok eredményeihez, valamint az általunk is megfigyelt dominálóan alsó lebeny érintettség is összhangban van a korábbi eredményekkel. Bilateralis érintettség a betegek nagy százalékában jelen volt, bár szignifikáns betegszám esetében volt unilateralis a folyamat. Ez fontos abból a szempontból, hogy a radiológus ne zárja ki a COVID-19 lehetőségét csak amiatt, mert a talált leletek egyoldaliak. Végül néhány betegben a CT elváltozások minimálisak voltak, vagy negatív volt a vizsgálat.

Jelenleg a Kínán kívüli területeken az influenza szignifikánsan gyakoribb. Az influenzavírussal összefüggő tüdőgyulladás általános képalkotói leletei közé tartozik a GGO, a konszolidáció és a kettő kombinációja. A pleuralis effúzió általában minimális és a lymphadenopathia is ritka. A legfrissebb publikációk szerint a COVID-19 CT lelete hasonló a post viralis vagy atipusos infekciókban megfigyelhető szervülő pneumoniaban látható elváltozásokkal. Egy a COVID-19 tüdőgyulladás nem specifikusságát tárgyaló tanulmány ellenére az utóbbi publikációk arra mutatnak, hogy a radiológusok el tudják különíteni a COVID-19 által okozott tüdőgyulladást más virális pneumoniáktól. A laboratóriumi tesztek időigényesek és egyes helyekről a teszt készletben is hiányt jeleztek. Már azt is tudjuk, hogy a kezdeti tesztek fals negatívak lehetnek. Ezért a gyanús jelek CT-n való felismerése és különösen azok korrelálása az eltelt napokkal fel kell hogy vesse az újabb tesztelés vagy az elkülönítés szükségességét, különösen a COVID-19 fennállásának lehetőségére utaló anamnézis esetén.

Kutatásunk korlátját jelenti annak retrospektív volta, illetve, hogy az összes vizsgált beteg kórházi környezetben volt. Lehetséges, hogy vannak olyan fertőzöttek szubklinikai vagy enyhe klinikai tünetekkel, akik nem jelentek meg az egészségügyi szolgáltatóknál és így az itt közölt eredmények csak a tünetekkel rendelkező betegekre igazak. Ezenkívül a kritikus állapotú betegek közül sokan más kórházakba kerültek, akiket nem vontunk be ebbe a vizsgálatba. Adatainkat 6 helyről gyűjtöttük, változó CT paraméterekkel, az adatok heterogenitása tükrözi a különböző helyek eltérő gyakorlatait a paraméterek és beállítások tekintetében. A CT vizsgálatokat sem rendszeres időintervallumokban végezték, ez is eltérő volt a klinikai gyakorlat függvényében. Végül, bár a tanulmány a CT leletek alakulását írja le, a krónikus elváltozások meghatározásához további követéses vizsgálatok lennének szükségesek.

Összegezve, a Vuhanon kívüli enyhe COVID-19 betegek CT eredményei között a kezdeti szakaszban túlnyomó többségben a GGO szerepel, a tünetek megjelenése utáni 3. hétig a konszolidáció és a fedettség gyakoriságának növekedésével. A betegek kis hányadában nincs CT eltérés, vagy csak minimális fokú. Tekintettel arra, hogy a laboratóriumi tesztelés fals negatív eredményt is adhat, a radiológusok kulcsszerepet játszanak a gyanús CT leletek kiszűrésében és fontos szerepet játszanak a betegek további csoportosításában és a terápia meghatározásának segítésében.

Referálta:

dr. Soltész Ágnes
Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház Központi Radiológiai Diagnosztika

Eredeti cikk: https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-020-06823-8