Az új koronavírus okozta pneumonia CT jellemzői gyermekek esetében

Közösségek - Mellkas | 2020. április 29. 08:24 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. október 13. 21:22 | Forrás: https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-020-06860-3?fbclid=IwAR1QxrM92lC46VQSe9jJW4fTSE1UDK5PUf193p_Il2NXh507MCMnhAHBflU

2020. április 14-én megjelent egy Ya-ni Duan és munkatársai által készített összefoglaló cikk az European Radiologyban, ami az új koronavírus okozta betegség diagnosztikájáról, klinikai tüneteiről, valamint CT-eltéréseiről ad áttekintést, különös tekintettel a gyermekek és felnőttek között tapasztalható különbségekre.

2019 decemberében kitört Wuhanban a COVID-19 járvány, ami más kínai városokban és számos országban is felütötte a fejét. 2020. január 7-én a Kínai Betegségkontroll és Megelőzési Központnak sikerült izolálnia a járványért felelős vírust, méghozzá egy új típusú koronavírust, amit január 12-én a WHO ideiglenesen 2019-nCoV-nak nevezett el. Február 11-én a Nemzetközi Vírusrendszertani Bizottság (ICTV) a SARS-CoV-2 elnevezést javasolta – a 2003-as SARS-hoz való hasonlóságai alapján-, a WHO pedig az általa okozott betegséget COVID-19-nek keresztelte. Habár Kínában a kormány számos intézkedést tett a járvány megállítására, a vírus egyre több országban jelent meg, jelenleg Európát és Amerikát is súlyosan érinti. Egy mondatban összegezve mindez azt jelenti, hogy az epidémia pandémiává fejlődött, vagyis az országoknak komolyan kell venniük a COVID-19 okozta fenyegetést és összefogva közös erőfeszítéseket kell tenni a járvány leküzdésére.

A járvány kezdeti időszakában (egész pontosan 2020. január 22-ig), Wuhanban a 425 laboratóriumilag igazolt COVID-19 betegek között nem volt 15 éven aluli egyén. Viszont nem sokkal ezután (január 29-ig) Kínában újabb 1099 beteget diagnosztizáltak, és ezen betegek 0,9%-a már 15 éven alulinak bizonyult. Ez azt jelentette, hogy a járvány nincs tekintettel az életkorra, bármilyen korosztályú embert érinthet. 2020. február 11-ig 965 fő 19 éves vagy annál fiatalabb egyént diagnosztizáltak COVID-19-cel, ami az összes eset (44672) 2%-át tette ki. Egy nem régiben megjelent kínai tanulmány szerint a 10 éven aluli gyermekek fertőzöttségi aránya (7,4%) hasonló volt a teljes populációban tapasztalható arányhoz (7,9%). A közzétett jelentések szerint az első fertőzött gyermeket 2020. január 20-án azonosították; február 7-én pedig a vírus egy 14 éves fiú halált okozta. A legfiatalabb fertőzött pácienst Londonban diagnosztizálták, akit néhány perccel a születése után teszteltek le. A legtöbb gyermeknél a betegség enyhe lefolyású volt, a súlyos és kritikus esetek aránya (5,9%) sokkal alacsonyabb volt a felnőtt populációhoz képest (18,5%). Eddig csupán néhány tanulmány számolt be lehetséges vertikális transzmisszióról az anya és gyermeke között (a fertőzött anyák újszülöttjeiben SARS-CoV-2 IgG-t detektáltak).

A magas fals-negatív aránya, valamint a készlethiány miatt a RT-PCR nem biztosítja teljeskörűen a gyanús betegek diagnosztizálását. A beszámolók szerint a fertőzötteknél elvégzett első RT-PCR teszt pozitivitási aránya (torokmintából) kb. 30-60%-nak adódott. Ai T és munkatársai szerint, ha a RT-PCR-t vesszük referenciának, akkor a COVID-19 diagnosztizálásban a mellkas CT érzékenysége 97%-os, specificitása 25%-os, pontossága pedig 68%-os. A mellkas CT-vizsgálattal esetenként már azelőtt detektálhatunk tüdőelváltozásokat a páciensekben -akár a tünetmentes hordozókban is- még mielőtt a RT-PCR pozitivitás megjelenne. Ezen okból kifolyólag Hubei tartományban 2020. február 12-től a CT-vizsgálatot is beépítették a klinikai diagnosztikai kritériumokba, azonban nem sokra rá ki is vették, feltehetően az alacsony specificitása miatt. A gyermekek esetében még inkább felértékelődik a COVID-19 korai diagnosztizálásában a mellkas CT-vizsgálat jelentősége, mivel a felnőttekhez képest enyhébb klinikai tüneteket mutatnak.

A klinikai tünetek spektruma

A gyerekek többségénél tapasztalható klinikai tünetek nem specifikusak. Kezdeti stádiumban a leggyakoribb tünet a láz és a köhögés, ezen kívül jelentkezhet még orrdugulás, orrfolyás, torokfájdalom, gyengeség, fejfájás, izomfájdalom, hányás és hasmenés. Többségükben csak enyhe vagy mérsékelten magas láz alakul ki, ami általában 1-2 napig tart. Egyes esetekben előfordulhat, hogy a gastrointestinalis tünetek dominálnak, vagy akár teljesen tünetmentes is lehet a páciens. Csecsemőknél különösen nehéz a tünetek észlelése; infekcióra utaló jel lehet az ingerlékenység, csökkent reakció és étvágytalanság. A laborvizsgálat során csökkent leukocyta és lymphocyta számot, valamint az infekcióval összefüggő paraméterek emelkedését láthatjuk. Összességében az esetek többsége enyhe vagy közepes súlyosságú volt, és a betegek általában egy héten belül felépültek. Azonban néhány gyereknél állapotromlás következett be, melyhez többek között nehézlégzés, cianózis, progrediáló lympohoctopenia, trhombocytaszám csökkenés és transzamináz vagy kreatin- kináz emelkedés társult. Később fokozatosan ARDS, légzési elégtelenség, szeptikus sokk, többszervi diszfunkciós szindróma (MODS) és véralvadási zavar fejlődött ki. A krónikus betegségben szenvedőknél, valamint a fiatalabbaknál, különösen a csecsemőknél, nagyobb valószínűséggel következett be súlyosabb állapotromlás. De ettől függetlenül a felnőttekhez képest a gyermek populációban a kritikus esetek aránya alacsonyabb volt, enyhébb tüneteket mutattak, gyorsabban gyógyultak, és a prognózisuk is jobb volt.

A COVID-19 fertőzés diagnosztizálása

Gyermekekben COVID-19 diagnosztizálásának kritériumait a felnőtteknél használt kritériumok alapján fogalmazták meg, melyet kiegészítettek a gyermekek járványtani és klinikai jellemzőivel. A felnőttekhez hasonlóan az első lépés az epidemiológiai történet felállítása. A gyanús esetek meghatározásához két klinikai tünet és epidemiológiai expozíció jelenléte szükséges. Mivel a legtöbb nem specifikus és enyhe tüneteket mutató gyermek valamilyen gócponthoz köthető, valamint jelenleg influenza szezonban járunk, a kutatók az epidemiológiai történet alapján különböző kockázati szinteket határoztak meg. Emellett célzott diagnosztikai kritériumokat állapítottak meg, különösen nagy hangsúlyt fektetve más kórokozók kizárására, amelyek hasonló tüneteket okozhatnak. Ezek lehetővé teszik a magas expozíciós kockázatú gyermekek diagnosztizálását és a gyanús esetek körének leszűkítését. A diagnózis felállításához alapvetően a SARS-CoV-2 vírus nukleinsav kimutatása szükséges RT-PCR segítségével. Azonban előfordulhat, hogy a teszt igazolt fertőzöttség esetén is negatív eredményt ad. A megerősített eseteket a klinikai tünetek, illetve súlyosság alapján öt különböző csoportba lehet sorolni (tünetmentes, enyhe, középsúlyos, súlyos, kritikus).

Mivel a CT felvételeken látott eltérések megelőzhetik a klinikai tüneteket, vagy azokhoz képest súlyosabb képet mutathatnak, valamint negatív PCR teszttel bíró páciensekben is jelen lehetnek, a mellkas CT vizsgálat akár a COVID-19 szűrésére és korai diagnosztizálására is alkalmas lehetne. Továbbá arról is beszámoltak, hogy a mellkas CT szenzitivitása magasabb volt, mint a RT-PCR-é. Ez a megállapítása a negatív PCR-ral rendelkező, de COVID-19-re jellegzetes epidemiológiai és klinikai manifesztációval bíró egyének CT-vel történő szűrését és diagnosztizálást még inkább megerősítette. Eközben a kínai Nemzeti Egészségügyi Bizottság azt javasolta, hogy a COVID-19 kivizsgálás során, a CT-vel gyanús eltéréseket mutató pácienst klinikailag diagnosztizált fertőzöttnek kell tekinteni.

CT eltérések

Gyermekekben a COVID-19 által okozott tüdőelváltozások a CT felvételeken változatosan jelennek meg és nem specifikusak a betegségre. Bizonyos esetekben a CT-vizsgálat akár negatív is lehet. A CT-vizsgálat során leggyakorabban telyüveghomályokat (GGO) láthatunk, amik főként a hátsó tüdőrészeket érintik és perifériás dominanciát mutatnak. A felnőttekhez képest a gyermekekben ezek a tejüveghomályok kevésbé kiterjedtek, denzitásuk alacsonyabb, és kevésbé érintik a teljes lebenyt. Feng K és munkatársai szerint gyermekekben a kis nodularis GGO megfelelő kórtörténet esetén felvetheti a fertőzés gyanúját. Ezen kívül olyan eltéréseket is láthatunk, mint konszolidáció, GGO konszolidációval, vagy az interlobularis szeptumok megvastagodása. Habár gyermekekben többnyire a betegség lefolyása enyhe, előfordulhat progresszió is. Ilyen esetekben a tejüveghomályok mérete és attenuációja nő, multiplex konszolidációs területek alakulnak ki, valamint az interstitialis eltérések is szembetűnőbbek lesznek. Rendkívül ritkán, de akár diffúz konszolidáció is kialakulhat, úgynevezett „fehér tüdő”. A gyógyulás fázisában a tüdőben látott gócok lassan, teljesen eltűnnek, vagy néhány esetben minimális lineáris opacitások maradhatnak. A fent említett elváltozásokon túl érdemes megjegyezni, hogy az eltérések olykor bronchopneumoniahoz hasonlóak lehetnek, azaz a bronchovascularis struktúrák mentén foltos opacitások is megjelenhetnek. Xia és munkatársai beszámolója alapján gyermekekben nagyon gyakori a mögöttes koinfekció (45%). Éppen ezért gyermekeknél az esetek kizárását még körültekintőbben kell végezni főként, ha a páciensnél egyértelműen fennáll az expozíció lehetősége, de atípusos CT eltérései vannak. Számos gyermeknél találtak pleuralis folyadékot, míg egy betegnél sem írtak le lymphadenopathiat.

A radiológia szerepe a COVID-19 prevenciójában és kontrollálásában

A COVID-19 betegség klinikai diagnosztizálásához opcionálisan a CT-vizsgálatot gyermekek esetében is ajánlják. Azonban ki kell hangsúlyozni, hogy a felnőttekhez képest a gyermekek kisebb arányban mutatják a típusos képalkotó eltéréseket, így téves diagnózishoz vezethet, ha a gyermekek szűrése során csak a CT-vizsgálatra támaszkodunk. A diagnózishoz és a kezeléshez azokban a nagyon gyanús esetekben szolgáltathat a CT-vizsgálat többletinformációt, amiknél a kezdeti RT-PCR teszt negatív volt. De a végső diagnózis felállításához továbbra is a vírus nukleinsav kimutatása szükséges.

Feltehetően az enyhe és középsúlyos esetek magas aránya miatt vannak olyan gyermekek, akiknél a pozitív RT-PCR teszt mellett az első CT-vizsgálat negatív. Habár előfordul, hogy a következő CT-vizsgálatra már megjelennek az eltérések a tüdőben, ezek a diszkrét radiológiai eltérések nem elegendőek az enyhe és középsúlyos eseteknél a klinikai döntéshozatalhoz. Ez pedig korlátozza a követési CT-vizsgálatok értékét. A COVID-19 kiegészítő diagnosztikájára vonatkozó iránymutatás (Guideline for Medical Imaging in Auxiliary Diagnosis of COVID-19) szerint csecsemők esetében alacsony dózisú CT-vizsgálatot javasolt végezni, és a követési vizsgálatokat amennyire lehetséges, csökkenteni kell. A sugárterhelés csökkentésének céljából tehát csak klinikai állapotromlás esetén van szükség követési képalkotó vizsgálatra. Ilyen helyzetben pedig a mellkas röntgen vizsgálat is egy jó alternatívát jelenthet. Bár nem lehet vele a CT-vel látható tejüveghomályokat megítélni, de ez összességében nem jelent nagy gondot, mivel a csak tejüveghomályokat mutató páciensek állapota kevésbé rossz, mint akiknél konszolidáció fejlődött ki.

A gyerekspecifikus ajánlásokat összehasonlítva a jelenlegi COVID-19 guideline-okkal, az általános felszabadítási kritériumok a következőket tartalmazzák: három napja láztalan, a légzőszervi tünetek szignifikánsan javultak, két egymást követő (min. 24 órás különbséggel végzett mintavétel) nukleinsav teszt negatív lett (köpet, nasopharyngealis vagy légúti minta). Gyermekek esetében nem feltétele az elbocsátásnak, hogy a képalkotó vizsgálatokkal igazoljuk a gyulladásos gócok eltűnését.

Ha SARS-CoV-2 fertőzött páciensnél valamilyen más kórokozóval koinfekció történik, a képalkotó eltérések nem feltétlenül követik a klinikai állapot változását, és eltűnésük hosszabb időt vehet igénybe. Éppen ezért a lakosság szükségtelen sugárterhelését szem előtt tartva a CT-vizsgálat használata körültekintést igényel. A megfelelő diagnosztizáláshoz és kezeléshez a kórokozók kimutatására és további nukleinsav tesztekre van szükség.

Ya-ni Duan és munkatársai a cikk végén összegezték a leírtakat. A felnőttekkel összehasonlítva gyermekeknél a COVID-19 mellkasi CT eltérései atípusosak voltak, a GGO-k kiterjedése lokálisabb, attenuációjuk alacsonyabb volt, valamint viszonylag ritkán detektálták az interlobularis septumok megvastagodását. Mivel a legtöbb gyermek esetén a betegség enyhe lefolyást mutatott, ezt szem előtt tartva fontos mérlegelni a sugárterhelés jelentette kockázatot és a mellkasi CT szükségességét. Gyermekek körében a képalkotást igénylő eseteknél a modalitások közül az alacsony dózisú CT-vizsgálatot célszerű választani. Követési képalkotó vizsgálatra csak állapotromlás esetén van szükség, és a vizsgálatok gyakoriságát amennyire lehet, le kell csökkenteni. A képalkotás tekintetében a megfelelő klinikai indikációra nagy hangsúlyt kell fektetni, egyrészt, hogy a betegek szállításával (kórterem – felvételi helység) ne terjesszük a fertőzést a kórházban, másrészt pedig ne tegyük ki fölösleges sugárterhelésnek őket.

Referálta:

dr. Tar Julianna

DE-KEK, Központi Radiológiai Diagnosztika

Eredeti cikk:

Duan, Y., Zhu, Y., Tang, L. et al. CT features of novel coronavirus pneumonia (COVID-19) in children. Eur Radiol (2020). https://doi.org/10.1007/s00330-020-06860-3