A szívritmus szabályozók radiológiája

Közösségek - Mellkas | 2018. július 13. 07:42 | Utolsó módosítás dátuma - 2018. július 30. 23:43 | Forrás: radiologia.hu - referáló - Pelyvás Bence

A szívritmus szabályozók működésének alapfeltétele a megfelelő anatómiai pozícionálás. Az eszközök anatómiai elhelyezkedésének, a vezetékek integritásának és az esetleges komplikációk felismerésének vizsgálatára a kétirányú mellkasröntgen a leginkább alkalmas eljárás. Ezen összefoglaló célja ismertetni a szívritmus szabályozók implantációs technikáit, az egyes eszközök helyes pozícióit, a meghibásodás leggyakoribb okait. Továbbá célja a leletezés pontosságának javítása, egy vizsgálati algoritmus megismertetése segítségével.

A szívritmus szabályozók radiológiája

A szívritmus szabályzókat az 1950-es években kezdték el alkalmazni az asystolia megelőzése céljából. Az első állandó pacemaker, melyet Svédországban helyeztek be, a várható élettartamot több mint 40 évvel növelte meg. 2002-ben már világszerte 3 millió ember élt pacemakerrel és évente kb. 600 000 eszközt ültetnek be, a számok folyamatos növekedést mutatnak. 2011-ben az Egyesült Államokban 1 millió ember élt végleges szívritmus szabályozó eszközzel.

A szívritmus szabályzók három fő egységre oszthatók: impulzusgenerátor, elektróda és a vezetődrót. Az elektróda proximális végét a generátorba csatlakoztatják egy csatlakozódugó segítségével. Az elektróda disztális vége vezetődrótból és különbőző végződésekből áll, melyekkel a szívhez rögzül. A spirális formájú végződéseket a myocardiumba csavarva rögzítik, így megteremtve az úgynevezett aktív rögzítést. A végződések rendelkezhetnek eltérő formákkal is, melyek fibrosist okozva lehorgonyozzák az elektródákat, így létrehozva az úgynevezett passzív rögzítést.

A mellkasröntgen segítségével lehetőség nyílik megítélni az implantációt követően az elektródák helyzetét és integritását, továbbá megfigyelhetők az esetleges komplikációk vagy az eszköz egyes részeinek meghibásodása. Legalább két irányból készült mellkas röntgen szükséges az alapos vizsgálathoz. A PA felvétel vizsgálatával feltételezhető a helyzetük, viszont az elektródák kimozdulása nem zárható ki oldalirányú felvétel nélkül. Az oldalirányú felvétel segítségével láthatóvá válik a mellkas harmadik dimenziója, ez fontos a kamrai vezetők értékelésében, segítségével megítélhető az előre hajló jobbkamrai, valamin a hátrafelé hajló balkamrai elektróda.

Behelyezési technikák
A szívritmus szabályzók beültetésére különböző anatómiai és technikai megközelítések léteznek. Elsővonalbeli kezelésként, szinte kizárólag a percutan intravénás technikát alkalmazzák az elektródák intracardiális behelyezésére. Átvilágítás alatt a vezetőket a v. subclavia-n (előnyben részesített), v. cephalica-n vagy a v. jugularis-on keresztül a jobb pitvarba vagy kamrába vezetik. A generátort egy subcutan zsebbe helyezik, a bal fossa infraclavicularis-ba, a jobb fossa infraclavicularis-ba, az axilla-ba, submammarisan vagy a m. pectoralis major izom alá. A videó-asszisztál thoracoscopia (VATS) egy alternatív lehetőség azon esetekben, amikor az endocardiális technika nem kivitelezhető. Manapság az elektródák direkt, sternotomia során végzett epicardiális behelyezésére ritkán kerül sör.

Az eszközök típusai
Pacemaker
A szinuszcsomó (SA), a v. cava superior és a jobb pitvar találkozásánál található, a szív természetes pacemakereként funkcionál, elektromos impulzusokat generál, mellyel stimulálja a myocardiális kontrakciót. Azon esetekben amikor myocardiális infarctus vagy más betegség miatt sérül, a szív elektromos aktivitása megváltozik, következtében dysrhythmia vagy bradycardia alakul ki. Ilyen esetekben egy mesterséges pacemaker beültetésével és megfelelő programozásával biztosítható az az elektromos impulzus, ami fenntartja a stabil szívritmust és a megfelelő verőtérfogatot.

Az egyes pacemakerek megkülönböztetése az elektródák száma, az ingerelt kamrák és az anatómiai megközelítés alapján történik. A legegyszerűbb a single-chamber, azaz egy-üregű pacemaker mindössze egy elektródával rendelkezik. Azon páciensek kezelésére, akik szinuszcsomó megbetegedésben szenvednek, transzvénás megközelítés segítségével az elektróda behelyezhető a jobb pitvarba, vagy azon betegek esetében, akik lassú kamrai válasszal párosult pitvarfibrillációban szenvednek pozícionálható az eszköz a jobb kamrába. A jobb pitvari elhelyezés esetén a PA felvételen látható egy inferior irányba haladó elektróda, amely később anterior irányba hajlik, és a jobb pitvari fülcsében végződik, ezt „J loop”-nak, azaz J-huroknak nevezik. Jobb kamrai elhelyezés esetében a PA felvételen a gerincoszlop jobb oldalán látható az elektróda, amely inferior irányba halad a jobb pitvaron keresztül, majd a tricuspidális billentyűn áthaladva meghajlik, ezt követően antero-inferior irányba végződik a jobb kamra csúcsában. Az oldalirányú felvételen látható az anterior irányba orientált elektróda, amely a jobb kamrában végződik. Megjegyzendő, hogy egyes esetekben a jobb kamra kiáramlási pályája a végcél, azon betegeknél, akinél a szívcsúcs elektrofiziológiai szempontból nem alkalmas a vezetésre.

A dual-chamber, azaz két-üregű pacemakerek két elektródával rendelkeznek, melyek a jobb pitvart és a jobb kamrát egyidejűleg ingerlik. Ezen szívritmus szabályzók a pitvarok és a kamrák elektromos aktivitását és a szívizom összehúzódását koordinálják vezetési blokkal rendelkező betegeknél. A jobb kamrai elektródák gyakran rossz helyre kerülnek, az elektróda egy „kígyószerű” alakot vesz fel és áthalad a sinus coronarius-on és egy laterális vagy posterior epicardiális vénában végződik, a jobb kamra csúcsa helyett. Bármely elektróda helytelen elhelyezése az eszköz hibás működését és a tünetek visszatérését eredményezheti.

A képalkotás segítségével felismerhető az elektróda helytelen elhelyezkedése azon esetekben is, amikor az nem várt komplikáció miatt hibás helyzetbe kerül: 1. Áthald a foramen olvale-n vagy egy pitvari septumdefektuson, a mitrális billentyűn, majd a bal kamrába kerül; 2. Az elektróda véletlenül átszúrja az a. subclavia-t, áthalad az aorta billentyűn és a bal kamrába kerül; 3. Az elektróda egy kamrai septumdefektuson vagy perforáción keresztül a bal kamrába kerül; 4. Az elektróda a kamrafalat perforálja, és kikerül a szívüregből. Az előbb felsorolt esetek radiológiailag differenciálhatóak.

A biventricularis pacemakerek, más nevén kardiális reszinkronizációs terápia (cardiac resynchronization therapy - CRT), a nehezen kezelhető kamrai disszinkronitással párosuló szívelégtelenség kezelésére használt eszközök. Ezen eszközök esetében mindkét kamrába egy-egy elektródát helyeznek, bizonyos esetekben jobb pitvari elektródát is alkalmaznak. A transzvénás módszer alkalmazásakor a bal kamrai elektróda a jobb pitvarból a sinus coronarius-ba tart, „kígyószerű” alakot vesz fel és a bal kamrafal egyik epicardialis vénájában végződik. Ennek igazolására szükséges egy oldalirányú felvétel, melyen látható a posterior irányba tartó elektróda.
Biventricularis eszközök thoracotomiát követőn epicardiális elektródák használatával is alkalmazhatóak. Az invazív módszer jellemzően a gyermekgyógyászatban fordul elő, mivel a kis szív méret vagy veleszületett anatómiai defektus miatt korlátozottak a lehetőségek. Továbbá alternatív lehetőség azon betegek számára, akik nem alkalmasak a transzvénás megközelítésre vagy a kivitelezést nehezítő cardiovasculáris anatómiával rendelkeznek.

Implantálható cardioverter-defibrillátor
Implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD) egy olyan elektromos eszköz defibrillátor egységgel, mely elektromos impulzust és shockot képes generálni valamint leadni, a szívritmuszavar megszüntetésére és a sinus ritmus helyreállítására. Az ICD eszközök elhelyezkedhetnek transzvénásan (T-ICD) és a subcutisban (S-ICD). A T-ICD eszközök egy elektródából, illetve egy vagy két fém shock tekercsből állnak, melyek a v. brachiocephalicaban vagy v. cava superiorban és a jobb kamrában helyezkednek el. A T-ICD eszközöket gyakran kombinálják biventricularis pacemakerrel, hogy biztosítani tudják a CRT-t a magas kockázatú szívelégtelenségben szenvedő betegeknek. A kombinált biventricularis eszközök három vezetővel rendelkeznek, a pacemaker funkciót ellátók a jobb pitvari fülcsében és a bal kamrában, az ICD funkciót ellátó a jobb kamrában található. T-ICD eszközök továbbá kombinálhatók még együregű pacemakerrel vagy epicardiális elektródákkal.

Az S-ICD eszközök egy újabb technológián alapulnak, nem igényelnek transzvénásan behelyezett elektródákat a defibrillációhoz. Helyette, a beteg bal mellkasán laterálisan elhelyezett pulzus generátor adja le a shockot egy bal parasternális helyzetű subcutan vezetőn keresztül, amely egyaránt tartalmazza az érzékelő elektródákat és a shock tekercset is. Ezen eszközök azoknál a betegeknél alkalmazhatók akik ICD eszközt igényelnek, de tachy- illetve bradycardia nem áll fent.

Szívritmus szabályozóknál fellépő hibák
Az eszközök meghibásodását okozhatja az elektródák fizikai károsodása, mint például meghajlás, feltekeredés, összenyomódás, megtörés. Az elektróda az implantáció során meghajolhat, és így az elektromos vezetés károsodhat. A vezetés szintén károsodhat, ha az elektródát egy anatómiai struktúra összenyomja, gyakran látható az úgynevezett subclavian crush szindrómában, ahol a vezeték proximális vége károsodik a generátornál, mielőtt belép a vénába a clavicula alatt. Ilyenkor kialakulhat az elektróda megtörése is, inkomplett törés esetén az elektróda vékonyabbnak látszik, míg komplett esetben megfigyelhető az elektróda folytonosság hiánya valamint a disztális vég elvándorlása. A finom károsodások felismeréséhez a vizsgálónak körültekintőnek kell lennie, és végig kell követnie az elektródákat a generátortól egészen a szívig, az eszköz végződéséig.

Az eszközök meghibásodását továbbá okozhatják maguk a betegek is. Twiddler szindrómának nevezzük, amikor a beteg forgatja a generátort és a vezetékek feltekerednek. Az elektródák kimozdulnak a pozíciójukból és a generátor felé húzódnak, így az eszköz elveszti a terápiás hasznát. Ha az elektródák a plexus brachialis-sal vagy n. phrenicus-sal érintkeznek izomrángás jelentkezhet a kar izmaiban vagy a diaphragmán. Súlyosabb szövődmények, mint a kamra perforációja azon esetekben is előfordulhatnak, amikor az elektródákat visszafelé húzzák.

Radiológiai checklist
Annak érdekében, hogy alapos és részletes lelet szülessen azon esetekben, amikor a beteg szívritmus szabályzó eszközzel rendelkezik, a radiológusnak végig kell mennie a következő ellenőrző listán és minden pontját pontosan meghatároznia:

  • Az eszköz típusa (pacemaker, T-ICD/CRT, S-ICD)
  • Csatlakozók illeszkedése
  • Az elektródák száma és helyzete
  • Az elektródák épsége (törés, összenyomódás, meghajlás)
  • Komplikációk (pl. elektróda kimozdulása, pneumothorax, kamra perforáció)

Összefoglaló
A fent leírtak alapján, világossá válik miért is fontos, hogy a radiológusok tisztában legyenek a szívritmus szabályzó eszközök típusaival, az elektródák helyes pozícióival. Az ismeretek birtokában felismerhetők a komplikációk és az elektródák helytelen helyzetei. Ezen tudás felhasználása életmentő lehet a beteg számára, mivel a suboptimális elektromos terápia életveszélyes állapotot eredményezhet.

A referálót készítette:
Pelyvás Bence, VI. éves orvostanhallgató, Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar

A referátum forrása:
Torres-Ayala SC, Santacana-Laffitte G, Maldonado J. Radiography of Cardiac Conduction Devices: A Pictorial Review of Pacemakers and Implantable Cardioverter Defibrillators. Journal of Clinical Imaging Science. 2014;4:74. doi:10.4103/2156-7514.148269.