A mellkasi képalkotás szerepe a betegellátásban a COVID-19 pandémia idején

Közösségek - Mellkas | 2021. március 10. 22:38 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. október 13. 21:17 | Forrás: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30673-5/fulltext

Világszerte több mint 900 000 megerősített esettel és közel 50 000 halálos áldozattal 2020 első három hónapjában, a COVID-19 járvány példátlan egészségügyi válságot okozott. A COVID-19 terjedése heterogén, egyes régiókban csak szórványosan fordult elő, máshol a közösségi terjedés révén elsöprő számú súlyos esethez vezetett. Ezekben a régiókban az egészségügyi erőforrások (a kórházi ágyak, lélegeztetőgépek, diagnosztikai tesztek elérhetőség) limitált, melyet súlyosbít a védőeszközök hiánya, a dolgozók kiesése a megbetegedések miatt.

"A Fleischner ajánlás - 2020. 04. 07."
forrás: 
The Role of Chest Imaging in Patient Management During the COVID-19 Pandemic
A Multinational Consensus Statement From the Fleischner Society
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.003

A betegség mielőbbi felismerése és a fertőzöttek izolálásának igénye szükségessé tette egy diagnosztikus teszt széles körű elérhetővé tételét. Míg az RT-PCR tesztek laboratóriumi körülmények között magas érzékenységet és majdnem tökéletes specificitást mutatnak, de a teszt érzékenységét a klinikai gyakorlatban számos változó befolyásolja, mint például a megfelelő mintavétel, a minta helyes kezelése és a fertőzés stádiuma a mintavételkor. A tesztek korlátozott elérhetősége és az álnegatív eredmények hozzájárulhatnak a közösségen belüli gyors terjedéshez, különösen mivel sok a minimális tüneteket produkáló beteg vagy teljesen tünetmentes hordozó. Például a Diamond Princess hajó utasai közül 82 tünetmentes, de megerősített COVID-19 pozitív beteg CT vizsgálata során 54%-ban találtak pneumoniát.

A mellkasi radiográfiával és CT-vel végzett mellkasi képalkotás kulcsfontosságú eszköz a tüdőbetegségek diagnosztizálásában és kezelésében, de a COVID-19 kezelésében betöltött szerepüket még nem tisztázták pontosa. Ennek a hiánynak a pótlására állt össze egy multidiszciplináris testület, amely 10 ország COVID-19 betegek kezelésében jártas radiológusaiból és pulmonológusaiból áll. Ez a csoport értékelte a képalkotás hasznosságát három forgatókönyv esetén, amelyek különböző kockázati tényezőket, közösségi körülményeket és rendelkezésre álló erőforrásokat képviselnek. Az eredményeket összesítették, így öt fő és további három ajánlást kaptak, amelyeknek célja, hogy irányt mutassanak a mellkasröntgen és CT megfelelő használatában a pandémia során. A Fleischner társaság ezt a dokumentumot inkább konszenzusos nyilatkozatnak szánja mintsem szigorú eljárásrendnek, figyelembe véve a korlátozott evidencia alapú vizsgálatokat.

A képalkotó tesztek akkor eredményesek, ha hozzáadnak a klinikai diagnózishoz, terápiához vagy a betegek súlyossági csoportokba sorolásához. Nagy számú diagnosztikus képalkotó vizsgálat a járványban kihívást jelent, mivel a vizsgálatokat bonyolítja és jelentősen meghosszabbítja a fertőzésveszély megelőzése, az egészségügyi dolgozók védelme. A radiológiai osztályokon a kontaminált felszíneken keresztüli terjedés a leggyakoribb, ezért a képalkotó eszközöket minden beteg után fertőtleníteni kell, a személyzetnek pedig védőruhát, maszkot, védőszemüveget kell viselniük, ami a költségeket is jelentősen növeli. A társaság mindezen szempontokat figyelembe vette az ajánlásnál. A vizsgálat kizárólag csak a mellkasröntgenre és CT vizsgálatra összpontosít. Bár az ultrahang is felmerült, mint potenciális diagnosztikus eszköz, mivel a betegség predilekciós helye a subpleuralis régió, amely áttekinthető ultrahanggal, de a kevés tapasztalat, valamint a fokozott expozíció miatt ezt nem tárgyalták.

A mellkasröntgen érzékenysége enyhe esetben vagy a betegség korai szakaszában alacsony. A CT-nek sokkal nagyobb az érzékenysége a korai tüdőparenchyma elváltozások kimutatásában és emiatt használata relevánsabb egy olyan közegészségügyi megközelítés esetén, amikor a COVID-19 teszt elérhetősége korlátozott, az átfutási ideje hosszú és fontos az összes fertőzött páciens izolálása. Azonban alternatívaként New Yorkban, ahol a betegeket arra utasították, hogy maradjanak otthon a tünetek megjelenéséig, a röntgenek már nagy százalékban mutattak eltérést a betegek kórházi megjelenésekor.

Kedvező lehet a röntgen abból a szempontból, hogy hordozható, ami a fertőzés kockázat szempontjából biztonságosabb, mint átvinni a beteget a CT-be.

A kórházi kezelés alatt a röntgen jó módszer a betegek állapotának követésére, illetve egyéb eltérések (bakterialis szuperinfekció, pneumothorax, pleuralis folyadék) felvetésére.

A CT vizsgálat érzékenyebb a korai parenchymás tüdőbetegségek kimutatásában, jobban megítélhető a betegség progressziója és olyan alternatív diagnózisok, mint például a COVID-19 okozta szívizomkárosodásból eredő akut szívelégtelenség és

intravénás kontrasztanyaggal végzett vizsgálat esetén a pulmonalis thromboembolia diagnosztizálható. A helyi gyakorlati minták és az erőforrások rendelkezésre állása között nagy eltérések lehetnek, ezért fontos leszögezni, hogy az alábbi forgatókönyvek meghatározzák a képalkotás ideális alkalmazását, de végülis a megfelelő képalkotó vizsgálat választása az ellátás helyén az adott orvosi teamre van bízva akik mérlegelik az előnyöket és hátrányokat.

1. Forgatókönyv

1. ábra

Az első forgatókönyv (1. ábra) olyan páciens esetét mutatja be, aki enyhe COVID-19 fertőzésnek megfelelő tünetekkel jelentkezik, és az adott régióban nincsenek jelentős erőforrás korlátozások. Ez esetben, ha a COVID-19 teszt nem elérhető a közepes vagy nagy valószínűséggel fertőzésnek kitett beteget úgy kell kezelni, mintha pozitív lenne, míg az alacsony fertőzési kockázatnak kitett egyén esetén úgy, mintha negatív lenne a teszeredmény.

A képalkotás akkor javasolt, ha a beteg a betegség súlyosbodásához vezető kockázati tényezőkkel rendelkezik (ilyen kockázati tényezők a 65 évnél idősebb kor, a szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség, krónikus légzőszervi betegségek, magas vérnyomás és immunhiányos állapot) és pozitív a tesztje, vagy teszt hiányában, ha közepes vagy nagy valószínűséggel fertőződött. Ezekben az esetekben a képek biztosítják a kiindulópontot a jövőbeni összehasonlításokhoz, megállapíthatják társbetegségek jelenlétét és a betegség intenzitását.

Nem ajánlott azonban a képalkotás enyhe tünetekkel rendelkező betegek számára, ha bár pozitív a tesztjük vagy valószínűleg fertőzöttek, de nincs fokozott kockázatuk a betegség progrediálásához. A társaság úgy vélte, hogy a képalkotás hozama ezekben az esetekben nagyon alacsony, és a legtöbb beteg számára elegendő a monitorozás, és csak klinikai súlyosbodás esetén indokolt a radiológiai vizsgálat.

Akiknél azonban bekövetkezik klinikailag állapotromlás, ott mindenképpen ajánlott a képalkotó vizsgálat függetlenül a teszteredményektől és a rizikófaktoroktól.

Klinikai súlyosbodás hiányában elegendő a pozitív COVID-19 betegek támogatása és izolálása.

Bár ezzel a forgatókönyvvel nem foglalkoznak kifejezetten, de jelentős erőforráskorlátok esetén enyhe tünetekkel rendelkező betegeknél teljesen el is lehet tekinteni a képalkotó vizsgálatoktól.

 2. Forgatókönyv

 

 2.ábra

A második forgatókönyv a közepes-súlyos tüneteket produkáló betegek esetével foglalkozik, amikor nincsenek erőforrásbeli korlátozások. Külön értékelték a pozitív betegeket, illetve a negatív teszteredménnyel rendelkezőket, vagy azon eseteket mikor a teszt nem elérhető.

A képalkotás mindkét esetben tanácsos, függetlenül a COVID-19 eredményeitől vagy elérhetőségétől. A COVID-19-pozitív betegek esetében a képalkotás felméri a kiindulási tüdőállapotot, és segít azonosítani a mögöttes kardiopulmonális rendellenességeket, amelyek rizikófaktorai lehetnek a beteg állapotának későbbi progrediálásának.  Klinikai súlyosbodás esetén a képalkotás ismételten ajánlott a progresszió vagy másodlagos kardiopulmonális rendellenességek, például tüdőembólia, bakterialis felülfertőződés, vagy szívelégtelenség felmérésére.

COVID-19-negatív betegek, vagy bármely olyan beteg számára, akinél nem történt tesztelés

a képalkotás alternatív diagnózist tárhat fel, mely magyarázza a tüneteket.

Ha nem derül ki alternatív diagnózis vagy a látott eltérések COVID-19 fertőzésre utalnak akkor a tesztelés megismétlésére van szükség, különösen, ha a beteg fertőzöttségi valószínűsége is magas.

A képalkotás eredményétől függően más klinikai vizsgálatok folytathatók. 

3. Forgatókönyv

3.ábra

A harmadik forgatókönyv (3. ábra) egy olyan helyzetet mutat be, melyben a páciens közepes-súlyos COVID-19-re jellemző tünetekkel jelentkezik, azonban nagy betegterhelés és következményes kritikus erőforrás-korlátok között, ahogy például Wuhanban, Olaszország és Spanyolország egyes régióiban, valamint New Yorkban történt. Mivel az egészségügyi személyzet és az infrastruktúra túlterhelt, a sürgős döntéshozatal és a válogatás elsődleges fontosságú.

A harmadik forgatókönyv először a tesztelés rendelkezésre állását veszi figyelembe az ellátás helyén.  A képalkotás ajánlott, amikor a COVID-19 teszteredmények pozitívak (ugyanazon okokból, mint amit a 2. forgatókönyvnél leírtak). A betegeket ezt követően monitorozzák és ismételt képalkotó vizsgálat indokolt klinikai súlyosbodás esetén.

Ha az ellátás helyén nem áll rendelkezésre tesztelési lehetőség, illetve negatív a teszteredmény, akkor a képalkotás alkalmas lehet valószínűségi diagnózis felállítására, ha a látott eltérések erősen gyanúsak COVID-19 fertőzésre. Ez az ajánlás eltér más publikációktól, amelyek nem javasolják a képalkotó vizsgálattal való primer diagnózis felállítását. 

Ha a radiológiai diagnózis más folyamatot tár fel a tünetek hátterében akkor a bevett klinikai gyakorlat alapján kell eljárni.

További kulcskérdések

A napi röntgenvizsgálat nem indokolt stabil intubált lélegeztetett COVID-19 betegek esetében

Több vizsgálat sem mutatott különbséget a betegek állapotának kimenetelében (halálozás, lélegeztetőgépen töltött napok száma, kórházi tartózkodás hossza) a napi rendszerességgel végzett röntgenvizsgálatok kontra az igény szerint rendelt vizsgálatok esetén. A nem indokolt és klinikai értékkel nem bíró vizsgálatokat érdemes kerülni a sugárterhelés és fertőzésveszély csökkentése és a védőfelszerelések felesleges elhasználása érdekében.

Funkcionális károsodosás vagy hypoxaemia esetén indokolt a CT vizsgálat gyógyult COVID-19 betegeknél

A SARS-CoV2 vírus csak nemrégiben jelent meg emberi patogénként, így nincsenek eredmények hosszú távú túlélők nyomonkövetéséről. Súlyos betegek postmortem patológiai vizsgálata során olyan alveolaris károsodás képét tárták fel, mely elváltozások hasonlóak a már régebb óta jelenlévő súlyos akut légzési szindróma és közel-keleti légúti szindróma esetén. A COVID-19 betegek gyógyulása után funkcionális károsodást mutató egyéneknél képalkotást kell végezni, hogy megkülönböztessük a következményes morfológiai rendellenességeket az egyéb, potenciálisan kezelhető kórképektől.  

COVID-19 irányú tesztelés indokolt abban az esetben, ha véletlenszerűen fedeznek fel COVID-19 gyanús eltéréseket CT vizsgálat során

Bár a COVID-19 fertőzés CT leletei nem specifikusak, jelenlétük olyan páciensekben, akiknek nincsenek tüneteik, vagy csak enyhék aggasztóak lehetnek a közösségi terjedés szempontjából. Becslések szerint az összes fertőzött eset 17.9%–33.3%-a tünetmentes. Ez a gyors földrajzi terjedést is okozza. Ebben az esetben PCR vizsgálat szükséges.

Összefoglalás

Ezen összeállítás célja, hogy útmutatást nyújtson az orvosoknak a mellkasi képalkotás pandémia idején betöltött szerepéről. A kollektív véleményét reprezentálja 10 ország mellkasi radiológusainak, pulmonológusainak, sürgősségi, intenzíves orvosainak, infektológusainak és a labor medicinának. Az evidencia alapú bizonyíték még kevés, a későbbiekben tovább finomíható és árnyalható az eljárásrend.

Referálta: dr. Soltész Ágnes

DE KK Kenézy Gyula Campus Központi Radiológiai Diagnosztika

forrás: 
The Role of Chest Imaging in Patient Management During the COVID-19 Pandemic
A Multinational Consensus Statement From the Fleischner Society
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.003