A képalkotás szerepe a közösségben szerzett pneumonia kezelésében.

Közösségek - Mellkas | 2018. november 19. 06:59 | Utolsó módosítás dátuma - 2018. november 20. 11:11 | Forrás: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)32886-6/fulltext

Mi a teendő negatív mellkasröntgen esetén?

A képalkotás szerepe a közösségben szerzett pneumonia kezelésében.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) diagnózisa légúti fertőzéses tünetek, fizikális vizsgálattal talált eltérések, és a mellkasröntgen felvételen újonnan megjelent tüdőinfiltrátum alapján állítható fel. Már egy ideje ismert az a tény, hogy a légúti fertőzéses tüneteket mutató, azonban negatív mellkas röntgennel rendelkező páciensek mellkas CT sorozatain infiltrált területek ábrázolódhatnak. Azonban ezen CT elváltozások klinikai jelentősége nem teljes ismert, az pedig még kevésbé tisztázott, hogy ilyen esetekben szükség van-e antibiotikum kúra indítására. Ennek hátterében az áll, hogy gyakorlatilag a pneumonia antibiotikumos terápiáját vizsgáló összes klinikai tanulmánynál az alapvető kritérium a kóros mellkasröntgen felvétel; a  légúti fertőzést pedig tüdőinfiltrátum hiányában általában bronchitisnek diagnosztizálják.

Egy 1998-as skandináv tanulmányban 47 olyan páciens vett részt, akiknek légúti tüneteik voltak, és mind mellkas röntgen, mind mellkas CT vizsgálat készült róluk. Csupán 6 egyénnél volt látható bilaterális pneumonia a mellkasröntgen felvételen, míg a CT vizsgálat 16 fő esetében bizonyult pozitívnak. Összességében a CT vizsgálat során több bronchopneumonia került leírásra, viszont a röntgenfelvételen gyakoribb volt a lobáris pneumonia. Egy másik sokkal nagyobb létszámú tanulmány is készült, melybe 3423 olyan embert vontak be, akikről szintén mellkasröntgen és CT vizsgálat is készült (gyakran pulmonalis embólia kizárásának céljából). Ebben a vizsgálatban a mellkas röntgen alapján 309 fő esetében, míg mellkas CT alapján csupán 191 egyénnél került tüdőinfiltrátum leírásra. Annak a pozitív prediktív értéke, hogy egy mellkas röntgenen látott opacitás a CT sorozatokon is kimutatható, 26, 9% volt, míg annak a szenzitivitása, hogy a CT-n látott infiltrátum a mellkas röntgenen is megfigyelhető, 43,5%-nak bizonyult. A pozitív mellkas röntgennel rendelkező 309 páciens közül 266 esetében a CT-n nem ábrázolódott az opacitás, és a maradék 3144 negatív mellkasröntgennel bíró egyénből 108-nak a mellkas CT sorozatán infiltrátumot írtak le (3,5%).  Egy másik, francia tanulmány során is hasonló eredmények születtek.

Upchurch és munkatársai megvizsgálták a közösségben szerzett pneumoniával diagnosztizált betegek klinikai és mikrobiológiai eredményeit, azokat is beleértve, akiknél csak a mellkas CT-n ábrázolódott a pneumonia. A tanulmány során 2185 egyénnél látszódott a pneumonia a mellkasröntgen felvételen, és 66-an voltak azok, akiknél csak a CT-sorozatokon ábrázolódott elváltozás. A vizsgálat során mind a 2251 páciensnek antibiotikum terápiát indítottak, függetlenül attól, hogy az infiltrátum melyik képalkotó modalitással volt látható. A részvevő összes páciens felnőtt korú volt, illetve a tanulmányból kizárták az immunszupprimált egyéneket, és a közelmúltban kórházi kezelésben részesülőket, továbbá az összes képalkotó vizsgálatot a belépést követő 48 órán belül elkészítették. A CT vizsgálatot a kezelőorvos saját belátása alapján rendelte el, így összességében 748 páciens esetében készült CT felvétel. A mellkas röntgen alapján 652 embernél diagnosztizáltak pneumoniát, közülük 30  fő esetében a CT nem mutatott elváltozást, továbbá 66 olyan egyén volt, akinél csak a CT sorozatokon alapján volt leírható a pneumonia. Az utóbb említett 66 személy 65%-nál a kétféle képalkotó vizsgálat egynapon történt, míg 35%-uknál a CT-t egy nappal a röntgen után készítették el.

Azok a páciensek, akiknél csak a CT vizsgálat lett pozitív, összességében fiatalabbak voltak, nagyobb százalékban jelentkezett náluk mellkasi fájdalom, a pneumonia súlyossági indexük alacsonyabb volt, elhízottabbnak bizonyultak, és alacsonyabb procalcitonin szint jellemezte őket. Minkét csoport ugyanazon típusú antibiotikumokat kapta, de annyit érdemes megjegyezni, hogy azon csoport tagjainál, akiknél csak a CT vizsgálaton volt látható a pneumonia, ritkábban sikerült elindítani a gyógyszeres terápiát az első 6 órán belül. Mindkét csoportban vírusok voltak a leggyakoribb pathogének. A klinikai kimenetel - ideértve a bent tartózkodás időtartamát, az intenzív osztályos felvételt, a mechanikus lélegeztetést és a mortalitási értéket is - mindkét csoportban hasonló volt. Ezen eredmények alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ugyanúgy antibiotikummal kell kezelni azokat a betegeket is, akiknél csak a CT-n ábrázolódik a pneumonia.

Azonban számos kérdés továbbra is tisztázatlan. Először is, hogy minden olyan betegnél, akinél fennállnak a légúti fertőzéses tünetetek, viszont a mellkas röntgen negatív, kell-e végeznünk CT vizsgálatot, vagy elegendő a klinikai gyanú a kezelés elindításához. Ez különösen azokban az esetekben lehet fontos, ha a páciens súlyosan beteg, vagy időskorú és rossz általános állapotú, esetleg olyan klinikai állapot áll fenn, melyről közismert, hogy fals-negatív mellkas röntgent eredményezhet. Ezzel kapcsolatban egy tanulmány során azt figyelték meg, hogy 69 pneumoniára gyanús idős beteg közül 51 esetében a mellkasröntgen felvétel negatív volt. A csak CT pozitív csoportban az alacsonyabb procalcitonin szint alapján felvetődik a kérdés, hogy a CT vizsgálat korábbi stádiumban detektálja a pneumoniát, mint a mellkasröntgen, vagy ez csak virális pneumonia esetében igaz. Azonban antibiotikumra így is szükségük lehet, mivel a CT alapján diagnosztizált pneumoniában szencvedő betegek 12%-ánál bakteriális infekció igazolódott. Másrészről pedig a negatív CT vizsgálattal és pozitív mellkas röntgennel rendelkező pácienseknek feltehetőleg nincs szükségük antibiotikumra, mivel 30 beteg közül csak egynél sikerült bakteriális kórokozót kimutatni.

Michael S. Niederman szerint ez nem azt jelenti, hogy minden pneumoniára gyanús betegről mellkas CT-t kellene készíteni, ha a röntgen negatívnak bizonyul; viszont ahogy az már korábban ki lett mutatva, a tüdőgyulladásban szenvedő betegek közel egy harmadáról számos egyéb okból kifolyólag amúgy is fog CT-vizsgálat készülni. A röntgen negatív eseteknél egy jó vizsgálati módszer lehet a tüdőultrahang. Egy tanulmányban 96 pneumoniában szenvedő időskorú páciens vett részt, akik közül csak 45 esetében volt a mellkas röntgen pozitív, míg az ultrahang vizsgálat 88 főnél pozitívnak bizonyult. Egy másik vizsgálat során is arra jutottak, hogy a mellkasröntgennel szemben az ultrahang vizsgálat specificitása és szenzitivitása magasabb a pneumóniára nézve. 

Ezek alapján talán érdemes átgondolnunk az antibiotikum adás kérdéskörét CAP gyanú esetében. Ha egy páciens típusos tüneteket mutat, és a mellkas röntgenje pozitív, valószínűleg antibiotikum terápiát kell indítani neki. Ha a mellkas röntgen negatív, de erős a klinikai gyanú, mérlegelve a kockázati tényezőket és a fizikális vizsgálat során észleltek, ugyancsak antibiotikum adása lehet javasolt. Ha azonban a páciens idős és rossz általános állapotú, vagy ha a klinikai gyanú bizonytalan, akkor a következő lépésként a tüdő ultrahang vizsgálatát célszerű választani, és annak pozitivitása esetén a terápiát megkezdeni. Így végül csak azoknál a betegeknél lenne szükség a CT vizsgálat elvégzésére, akiknél a mellkas röntgen és ultrahang vizsgálat után a diagnózis továbbra is bizonytalan. Ezzel a megközelítéssel feltehetően optimalizálhatnánk az antibiotikum használatát anélkül, hogy túlzottan igénybe vennénk a különböző képalkotó modalitásokat – például a CT-t, ami nagy sugárterhelést jelent a páciensek számára.

Referálta:

Tar Julianna

radiológus rezidens

DE-KEK Központi Radiológia Diagnosztika