A hamarabb diagnosztizált és kezelt COVID-19 pneumonia gyorsabban gyógyul és alacsonyabb CT súlyossági pontszámokkal jár, mint a később felismert és kezelt betegség

Közösségek - Mellkas | 2020. május 12. 12:15 | Utolsó módosítás dátuma - 2020. augusztus 03. 18:45 | Forrás: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.23078

Bár a COVID-19 pneumonia kezelési tüneti, azt jelen közlemény alapján érdemes minél hamarabb elkezdeni, és ebben, vagyis a diagnosztikában a CT óriási segítség lehet.

A hamarabb diagnosztizált és kezelt COVID-19 pneumonia gyorsabban gyógyul és alacsonyabb CT súlyossági pontszámokkal jár, mint a később felismert és kezelt betegség

Ezt a retrospektív tanulmányt a Wuhu Second People's Kórház etikai bizottsága jóváhagyta, és a tájékozott beleegyezést nem tartották szükségesnek. 

Betegek

Harminc beteget kezeltünk a Wuhu Second People's Kórházban megerősített COVID-19 fertőzéssel a 2020. január 22-től 2020. február 28-ig tartó időszak alatt. Azokat a betegeket, akiknél nem volt pozitív CT eltérés, vagy akik még nem voltak a kórházból elbocsáthatóak, nem vettük bele a tanulmányba.

CT paraméterek és értékelésük

A mellkasi CT vizsgálatokat két 16-MDCT szkenner alkalmazásával végeztük (MX-16 Slice szkenner [Philips Healthcare] és Optima MR450w szkenner [GE Healthcare]). Minden betegtől azt kértük a felvétel készítése alatt, hogy tartsák vissza a lélegzetüket, majd a CT képeket egyetlen belégzés alatt készítettük el. A következő CT paramétereket használtuk: csőfeszültség, 120 kVp; csőáram, 278 vagy 299 mA; rekonstrukciós mátrix mérete, 512 × 512; és a szelet vastagsága 1,0 mm.

A mellkas CT képeinek értékelését a korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan végeztük, olyan terminológiát alkalmazva, mint fedettség, crazy paving mintázat és konszolidáció. A CT pontozásnak egy továbbfejlesztett változatát használtuk, amely a tüdő érintettségének mértékén is alapult, de lehetővé tette a különféle CT eredmények további mérlegelését is. Az alap CT-pontszámot aszerint adtuk, hogy az egyes lebenyekben mekkora volt a GGO  mértéke (az öt lebeny mindegyikére max. 5 pont volt adható), a pontszámok az alábbiak szerint voltak megadva: 0 pont ha nem volt érintett, 1 pont ha kevesebb mint 5%-a volt érintett, 2 pont ha 5–25%-a, 3 pont ha 26–49%-a, 4 pont ha 50–75%-a; és 5 pont ha több mint 75%-a volt érintett az adott lebenynek. A súlyozás különböző volt a három típusú eltérés tekintetében (GGO, crazy-paving mintázat és konszolidáció). Ha “crazy paving” mintázat volt egy lebenyben, akkor az alap CT pontszámot 1-gyel növeltük, és ha konszolidáció jelent meg (akár crazy paving mintával, akár anélkül), akkor az alap CT pontszámot 2-vel növeltük. Így az egyes lebenyek maximális CT pontszáma 7 lehetett. A teljes CT pontszámot úgy kaptuk meg, hogy az öt lebeny pontszámát összeadtuk, tehát egy 0 és 35 közötti értéket kaphattunk, így a legmagasabb CT pontszám azt jelentette volna, hogy mind az öt lebenyben konszolidáció volt. 

Az összes CT adatot bevittük a kórházunk PACS rendszerébe, ahol a képeket elemezték. A képanalízist és a CT pontozást két, 15 illetve 10 éves tapasztalattal rendelkező radiológus végezte, és a végső CT pontszámokat közös megegyezéssel adták.

Statisztikai analízis

Ahhoz, hogy megvizsgáljuk, hogy milyen különbségeket eredményezett a korai vagy a késői kezelés, a 25 vizsgált beteget két csoportra osztottuk az alapján, hogy a tünet kezdetétől mennyi idő telt el a diagnózisig és a kezelésig. Az 1-es csoportba azok kerültek, akiknél ez 3 nap vagy annál rövidebb idő volt, a 2-es csoportba pedig azok, akiknél ez 3 napnál hosszabb volt. Minden páciens egymás utáni CT pontértékeit az idő függvényében ábrázoltuk, illetve egy saját fejlesztésű Mathlab-be illeszkedő programmal interpolációt végeztünk. A regressziós időt az interpolált görbe legmagasabb CT pontértéke alapján becsültük meg. Kezelés alatt az egyes csoportok CT pontérték változását Lorenz-féle illesztéssel végeztük. Kí-négyzet próbát végeztünk az 1. és 2. csoport közötti életkori és nemek közötti különbségek meghatározására, és a két csoport utolsó CT-értékeit Mann-Whitney teszttel elemeztük. Pearson féle korrelációt használtunk mindkét csoportnál, hogy megítéljük van-e lineáris összefüggés a tünetek kezdetétől a diagnózisig és a kezelésig eltelt idő és a legmagasabb CT pontszám, valamint a gyógyulásig eltelt idő között (azaz a legmagasabb CT-pontszámok átlagát és a gyógyuláshoz szükséges átlagos időt kiszámítottuk azoknál a betegeknél, akiknél a tünet kezdetétől a diagnózisig és kezelésig eltelt idő ≤ 3 nap, vagy> 3 nap volt). A statisztikai szignifikancia p <0,05 volt. A statisztikai elemzéseket SPSS szoftver segítségével végeztük. 

Eredmények

Harminc beteget vizsgáltunk, akiknek RT-PCR-ral kimutatott COVID-19 fertőzésük volt, de közülük öt beteget nem vettünk bele az elemzésbe: négyet azért, mert nem volt pozitív a mellkasi CT leletük, és egyet pedig azért, mert a CT-n progresszió jelei voltak láthatóak, így nem volt kimondható nála a gyógyulás. Tehát jelen tanulmány 25 beteg adatait elemzi. 

Az illesztett tendenciagörbék nyilvánvaló különbséget mutatnak az 1. és 2. csoport között. A becsült legmagasabb CT pontszám az 1-es csoportnál 10, a 2-es csoportnál 16 volt, a gyógyulásig eltelt idő az 1-es csoportnál 6 nap, a 2-es csoportnál 13 nap volt.  A Mann-Whitney teszt kimutatta, hogy a legutolsó CT pontszámok az 1-es csoportban szignifikánsan alacsonyabbak voltak mint a 2-es csoportban (p = 0.025), és a hospitalizáció ideje is sokkal rövidebb volt az 1-es csoportnál. A Kí-négyzet próba nem talált szignifikáns különbséget életkor és nem alapján. Az összes vizsgálati alanynál a tünetek kezdetétől a diagnózisig és kezelésig eltelt idő pozitív korrelációban volt a gyógyulásig eltelt idővel, valamint a legmagasabb CT pontszámmal.

Diszkusszió

Javasoljuk egy új CT pontozási rendszer bevezetését, mely figyelembe veszi az egyes lebenyek érintettségének mértékét és a CT eredmények változásait (beleértve a GGO, crazy-paving mintázatot, és konszolidációt) ami így átfogóbban ítélné meg a COVID-19 pneumoniát mint a korábban javasolt módszerek. Jelen vizsgálat megmutatta, hogy egymás utáni mellkas CT vizsgálatok és a javított CT pontozási rendszer jól használható a COVID-19 pneumonia változásának kvantitatív elemzésére. Az illesztett tendenciagörbék egyértelmű különbséget mutatnak azok között a betegek között, akiknél a tünetek kezdetétől a diagnózisig és a kezelésig legfeljebb 3 nap telt el, szemben azokkal, akiknél több mint 3 nap volt ez az idő. A betegségcsúcspontok azt mutatják, hogy a legmagasabb CT pontszám szignifikánsan alacsonyabb volt, és a gyógyuláshoz szükséges idő szignifikánsan rövidebb az 1. csoportban, mint a 2. csoportban. Az utolsó CT pontszám alacsonyabb volt, és a kórházi ápolás ideje is rövidebb volt azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek kezdetétől a diagnózisig és a kezelésig legfeljebb 3 nap telt el. Az összes betegnél pozitív korrelációt találtunk a tünetek kezdetétől a diagnózisig és kezelésig eltelt idő, a gyógyulásig eltelt idő, valamint a legmagasabb CT pontszám között.

A mellkas CT nagyon fontos a COVID-19 tüdőgyulladás korai diagnosztizálásában, mivel a legtöbb betegnél (kórházunk 30 betegéből 26-nál [86,7%]) láthatunk jellegzetes CT eltéréseket. A jelen tanulmánnyal összhangban a korábbi tanulmányok is azt mutatták, hogy a CT-elváltozások három fő típusa látható a COVID-19 fertőzéssel: GGO, crazy-paving mintázat, és konszolidáció. A betegség korai stádiumában GGO volt az alsó lebenyekben a fő elváltozás. A betegség előrehaladtával crazy-paving mintázat jelent meg diffúz GGO-val együtt, majd a GGO és a crazy-paving minta konszolidációvá alakult, különösen azokban a betegekben, akiknek a tünetek megjelenésétől a diagnózisig és kezelésig eltelt idő hosszú volt. Ezért a COVID-19 progressziójában a lebenyek érintettségének és a CT-mintázatok változásának megítélése kell hogy a középpontban álljon. Ezen eredmények alapján javasoltunk egy új CT pontozási módszert az “Anyagok és módszerek” bekezdésben leírtak szerint.

A Pan és munkatársai által korábban javasolt CT pontozási rendszerrel összehasonlítva a jelen tanulmányban javasolt továbbfejlesztett pontozási rendszer figyelembe veszi a CT-n látható elváltozásokat, és így elkerülhetőek az olyan helyzetek, mint pl. amikor a lebeny érintett területe hasonló megjelenésű marad, de két egymást követő CT vizsgálaton progresszió figyelhető meg. A jelen vizsgálat alapján a betegség csúcs stádiuma a két csoportban eltérő volt, az 1. csoport körülbelül a 6. napra, a 2. csoportban a 13. napra, a vizsgálatban részt vevő összes betegre tekintve pedig körülbelül a 11. napra esett. Ez az információ pontosabbnak tűnik, mint a szakirodalomban eddig közzétett adatok.

A két csoportnál nyilvánvaló különbség mutatkozott a pontszámok alakulásában, különösen a csúcspontok értékében, amelyek azt mutatták, hogy az 1. csoportban a legmagasabb CT-pontszám alacsonyabb volt, és a gyógyuláshoz szükséges idő rövidebb volt, mint a 2. csoporté. Szintén szignifikáns pozitív összefüggés volt a tünetek kezdetétől a diagnózisig és a kezelésig eltelt idő és a gyógyuláshoz szükséges idő valamint a legmagasabb CT pontszám között. Tudomásunk szerint ez a tanulmány az első, amely a tünetek kezdetétől a diagnózisig és a kezelésig eltelt idő, valamint a COVID-19 fertőzés lefolyásával való összefüggésre összpontosít egymást követő CT vizsgálatok segítségével. Akiknél a tünetek kezdetétől a diagnózisig és a kezelésig több idő telt el, azoknál nagyobb eséllyel alakultak ki súlyosabb tünetek és hosszabb idő kellett a gyógyuláshoz is, jóllehet a jelen vizsgálatban szereplő összes beteget végül hazaengedték a kórházból. A hazabocsátás előtti utolsó CT pontszám magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek kezdetétől a diagnózisig és a kezelésig eltelt idő több mint 3 nap volt, valamint a fennmaradó parenchymás kötegek hajlamosak voltak perzisztálni a 2. csoportba tartozó betegek alsó tüdőlebenyeiben. Ám ezeknek a residuális kötegeknek a jelentősége továbbra sem ismert. Eredményeink azt mutatják, hogy a korán elkezdett kezelés COVID-19-es betegeknél azt eredményezte, hogy a betegség rövidebb idő alatt eljutott a felszívódási stádiumba, és ezeknek a betegeknek a legmagasabb és utolsó CT-pontszáma alacsonyabb volt, mint azoknak, akiknél később kezdték el a kezelést. Tehát a COVID-19 időben történő kezelése elengedhetetlen, ha jobb prognózist szeretnének elérni, bár a mai napig az elsődleges alkalmazott orvosi terápia tüneti és szupportív kezelésen alapszik.

Jelen klinikai vizsgálat korlátozott értékű a betegszelekció és a minta mérete miatt. Az összes adat egyetlen klinikai központból származott, és az adatok mennyisége meglehetősen kicsi volt, annak ellenére, hogy kórházunk látta el az összes COVID-19 beteget Wuhu városban, a kína Anhui tartományban. 

Konklúzió

A CT pontozási rendszernek egy új változata, amely figyelembe veszi az egyes lebenyek érintettségének nagyságát és a változásokat a megelőző CT vizsgálatokhoz képest (GGO-t, a crazy paving mintázatot és a konszolidációt tekintve), mennyiségileg és pontosan képes megítélni a COVID-19 tüdőgyulladás progresszióját. Minél korábban diagnosztizálják és kezelik a COVID-19 fertőzötteket, annál rövidebb a gyógyuláshoz szükséges idő, és annál alacsonyabb a legmagasabb és az utolsó CT pontszám. Ezért az, hogy időben diagnosztizáljuk és kezeljük a COVID-19-es betegeket kulcsfonottságú a prognózis javításához.

Referálta:

dr. Tóth Hedvig
DE-KEK Központi Radiológiai Diagnosztika

Eredeti cikk: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.23078

További cikkek