A COVID-19 pneumonia mellkas röntgenen okozott morfológiai eltérések áttekintése és a javasolt leletezési nyelv  

Közösségek - Mellkas | 2020. december 15. 08:01 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. augusztus 30. 04:09 | Forrás: https://journals.lww.com/thoracicimaging/Fulltext/2020/11000/Review_of_Chest_Radiograph_Findings_of_COVID_19.4.aspx

A 2019 végén kezdődő COVID-19 járványt a WHO 2020. március 11-én világjárványnak minősítette, és továbbra is óriási stresszt gyakorol a kórházi rendszerekre, sürgősségi osztályokra, és az intenzív osztályokra. A SARS-CoV-2 által okozott COVID-19 egy nagyon fertőző betegség, ami előszeretettel okoz potenciálisan fatális pneumoniát. A diagnózist RT-PCR-ral erősítik meg. Számos radiológiai szakmai szervezet és társaság, köztük az ACR, STR, ASER, jelenleg nem javasolja a CT vizsgálatot a betegség diagnosztizálására. 

Bár a mellkas CT szenzitívebb a röntgennél a parenchymás rendellenességek kimutatására, vannak korlátozott bizonyítékok, amik alátámasztják a 2 modalitás közötti konkordanciát. A mellkasröntgen (CXR) továbbra is hasznos a COVID-19 pneumoniára gyanús betegek identifikálásában, különös tekintettel arra, hogy a mellkas CT végzése, mint első vonalbeli képalkotó vizsgálat, nagyon nagy kihívást jelentene a betegek nagy száma és a berendezés hosszú tisztítási ideje miatt, valamint CT-vizsgálat során fokozott a személyzet expozíciójának és a betegség transzmissziójának a lehetősége a mellkas röntgenhez képest. 

Figyelembe kell venni a Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok adatbázisának 2013-as áttekintését, mely arra a következtetésre jutott, hogy a mellkas röntgen nem javította a klinikai kimenetelt (a betegség időtartamát) az alsó légúti fertőzésben szenvedő betegek esetén. Ennek ellenére a mellkas röntgent, főleg a helyszíni röntgenfelvételt továbbra is sürgősségi és kritikus körülmények között végzik, segítve a betegek individuális kezelését, a tüdőgyulladásos szövődmények azonosítását és az alternatív diagnózisok kizárását. A COVID-19 világjárvány jelenlegi stádiumában a mellkas röntgent, különösen a hordozható röntgent használják több országban, mint elsődleges triage eszközt, nemcsak a diagnózis felállításához, hanem a fertőzés súlyosságának felméréséhez is.

Továbbá, mivel a COVID-19 prevalenciája globálisan növekszik, fontos, hogy a radiológusok és klinikusok felismerjék a COVID-19 jellemzőit a CXR-en, főleg, hogy azt gyakran más indikációkkal végzik. Így az ACR ajánlása szerint, amennyiben az orvosilag szükséges, a hordozható röntgent kell kezdetben alkalmazni, tekintettel arra, hogy ezen gépek felületei könnyen tisztíthatók, és hogy ezek a kijelölt COVID-19 ellátó intézetekben és a sürgősségi osztályokon bevethetők.

A COVID-19-el kapcsolatos mellkas röntgen leletekről szóló beszámolók változatos leírásokat és terminológiát tartalmaznak. Ez a variancia a CXR leletek félreértéséhez vezethet, és kihívást jelent a vizsgálatok kutatási tanulmányokkal való összehasonlítása során. A következetesség igényével javaslatot teszünk a standardizált CXR leletek nyelvezetére, és a betegség súlyosságának felmérésére, a kivizsgálás alatt álló, a megerősített COVID-19-es betegeknél, és azoknál akiknek tipikus vagy arra utaló radiográfiai leletei lehetnek, amennyiben a diagnózis klinikailag nem gyanús. Ezen felül összefoglaljuk a CXR alkalmazásával kapcsolatos, jelenleg rendelkezésre álló szakirodalmat COVID-19 esetén. Javaslatunk kerete a közelmúltban közzétett, az RSNA, az STR és az (ACR) által jóváhagyott COVID-19 mellkas CT-leletezéséről szóló konszenzus nyilatkozat.

A COVID-19 pandemia alatt elvégzett mellkas röntgen

A CXR-t jelenleg olcsó és széles körben elérhető diagnosztikai képalkotó vizsgálatként használják a tüdő érintettségének kimutatására az ismert, vagy feltételezett COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél. Azonban a valódi szenzitivitása és specificitása nem világos. A hordozható CXR különösen vonzó a lázas, vagy légúti panaszos betegek, köztük a COVID-19 gyanús betegek kezdeti értékeléséhez. A helyszíni CXR a sürgősségi osztályon vagy a kórházi egységben, vagy azok közelében elvégezhető, csökkentve ezzel a potenciálisan fertőzött betegek kórházi szállításának szükségességét, és csökkentve az egyéni védőeszközök használatát. Néhány intézményben a folyosón lévő hordozható CXR egységeket használják a betegek képalkotására, miközben a betegek az izolációs szobában maradnak. A technológus átadja a két zacskóba zárt kazettát a nővérnek, vagy az izolációs helyiségben dolgozó személyzetnek, aki megfelelő egyéni védőfelszerelést visel. A kerekesszékben vagy az ágyban ülő beteg egy üvegajtón / ablakon keresztül néz a röntgenforrás felé, míg az ápoló a kazettát a beteg háta mögé helyezi. A röntgenfelvétel elkészülte után a munkatárs átadja a kazettát az ajtón, a technológusnak, aki csak a kazettát és a belső zacskót veszi el, a külsőt nem. A belső zacskó külső részét fertőtlenítik, majd eltávolítják, és a kazettát is fertőtlenítik.

CXR: a betegség morfológiai megjelenése és a progresszió időbeli spektruma

A COVID-19-ben szenvedő betegek radiográfiai eredményeinek leírását korlátozza a következetlenség és a nem standard terminológia a leletezésben, mivel a legtöbb publikált tanulmány a CT-re összpontosít. Olyan terminológiát használnak, mint a “konszolidáció”, “opacitások”, “árnyékolás”, és “alterációk”, melyek feltehetően felcserélhetőek.

Összefoglalva a rendelkezésre álló szakirodalmat, a COVID-19 pneumonia predomináns CXR leírása a bilateralis, perifériás, túlnyomóan az alsó lebenyeket érintő opacitás, amelyeket “homályosként”, “tejüveghomályként (GGO)”, és “konszolidációként” írnak le.

Egy retrospektív tanulmányban 64 RT-PCR-ral megerősített COVID-19-ben szenvedő beteget vizsgáltak 4 hongkongi kórházban; 44 betegnél (69%) a kezdeti CXR eltérést mutatott, közülük 68%-nak volt konszolidációja és 48%-nak GGO-ja. Ezek a megállapítások leggyakrabban bilateralisak (73%) voltak, alsó lebenyi eloszlással (73%) és perifériás predominanciával (59%). Egy másik, 162 beteget vizsgáló tanulmányban bilateralis foltos “árnyékoltságot” (62%) és GGO-t (34%) írtak le a CXR-n. Mellkasi folyadékról a kezdeti felvételeken a betegek 3%-ánál számoltak be.

Nem ritkák a normális CXR leletek a szimptomatikus betegeknél, akik a betegség korai szakaszában jelentkeznek. Egy 64 COVID-19 pozitív páciensből álló kohorsz vizsgálatban 31%-nak volt normális a mellkas röntgene az elsődleges vizsgálat során. Fontos, hogy a klinikailag súlyos betegségben szenvedő páciensek kis számának lehet kezdetben normális a mellkas röntgen felvétele. Ezen kívül 39 olyan beteg közül, akik intenzív osztályos felvétellel, lélegeztetéssel szembesültek, vagy elhunytak, 9-nek (23%) volt normális a kezdeti mellkas röntgen felvétele. Ezzel szemben, a CXR mutathatja a COVID-19 pneumonia típusos rendellenességeit tünetmentes, vagy kezdetben negatív RT-PCR teszttel bíró betegeknél. Kevésbé tipikus leletekről is beszámoltak, Yoon és mtsai bemutattak egy példát CT korrelációval, egy betegről akinek 2,3 cm-es soliter góca volt a konszolidáción belül, és több esetleírást, amelyekben a kezdeti CXR-en unilateralis opacitást írtak le.

A rendelkezésre álló korlátozott szakirodalom alapján a CXR rendellenességek gyakran progrediálnak az idő múlásával, és korrelálnak a klinikai súlyossággal. Wong és munkatársai a CXR „súlyossági pontszámának” (az érintett tüdő százalékából számítva) rosszabbodását írták le az idő múlásával, a csúcs a prezentációt követően 10–12 nappal jelentkezett, és az elváltozások lassú resolutioja heteken keresztül megfigyelhető volt. Egy másik tanulmány a bilateralis „retikulo-noduláris” opacitások 72 órás progresszióját mutatta 52% -ról 86% -ra, a GGO esetén pedig 48% -ról 67% -ra.

Strukturált leletezés

A javasolt CXR leletezési nyelv bevezetésének indoklása. Dacára, hogy ismertek a CXR korlátai a mellkas CT-vel összehasonlítva, a radiográfia, mint a CT, irányíthatja az individualis betegkezelési döntéseket, identifikálhatja a szövődményeket (iatrogén vagy szekunder pneumonia), vagy alternatív diagnózist javasolhat. Míg a CXR-t gyakran végzik ezen járvány idején, jelenleg nem javasoljuk a radiográfia alkalmazását a COVID-19 tüdőgyulladás szűrésében. A standardizált nyelv azonban hasznos lehet a leletezés következetességének javításában és a bizonytalan, ködös terminológia használatának csökkentésében. 

A CXR eredmények kategorizálásához javasolt leletezési nyelv a COVID-19 tipikus radiográfiai manifesztációinak jelenlegi ismeretein alapul. Javasoljuk továbbá a tüdőbetegség mértékének minősítésére szolgáló terminológiát COVID-19 pneumoniában egy olyan pontszámítási rendszer módosított változatának használatával, amelyet olyan vizsgálatokban alkalmaztak, melyek számszerűsítették a súlyos akut respiratorikus szindrómát a mellkas röntgenen. Fontos megjegyezni, hogy a javasolt leletezési nyelvünk nem utal a COVID-19 diagnózis valószínűségére, ami az adott közösség prevalenciájától és a beteg kockázati tényezőitől (pl. expozíciós előzmények) függ.

A COVID-19-hez potenciálisan kapcsolódó morfológiai jelek radiológiai osztályozása

A COVID-19 tipikus CXR megjelenéséről a szakirodalomban számos helyen beszámolnak. Az elsődleges differenciálási szempontok közé tartoznak az egyéb infekciók vagy organizáló pneumonia, amelyek lehetnek idiopátiásak, vagy különböző etiológiájú, pl. gyógyszerek vagy rekreációs drogok által okozott tüdőkárosodás eredményei. A meghatározhatatlan CXR tulajdonságok COVID-19 pneumoniában azok, amelyeknél jelentős átfedés van más etiológiákkal. Erre egy példa a predominánsan felső lebenyi, és perihilaris (centrális) érintettség. A röntgenfelvételen az alveoláris ödéma, vagy más infekciók (pl. Pneumocystis) hasonló megjelenéshez vezethetnek. Unilateralis érintettségről COVID-19 pneumoniában is beszámoltak, de ritkább és kevésbé specifikus ebben a kórképben. A CXR atípusos jellemzői pedig azok, amelyek ritkák vagy amelyekről a COVID-19 szakirodalom nem számolt be. Ilyen pl. a tüdőödéma, a ptx, pleuralis effúzió, lobaris consolidatio, diszkrét nodulusok, és a cavitatio. Számos más olyan kórfolyamat létezik, amelyek nagyobb valószínűséggel eredményezhetik ezeket, beleértve a Streptococcus pneumoniae tüdőgyulladást, amely lobaris konszolidációt eredményezhet. A negatív felvétel a tüdő opacitásának hiányára utal a mellkas röntgenen. Fontos azonban megjegyezni, hogy a mellkasi radiográfiai eredmények a COVID-19 pneumonia korai szakaszában hiányozhatnak.

Megfelelő klinikai szituáció, amiben a COVID-19 alapú strukturált leletezési nyelvet alkalmazhatjuk

Jelentős átfedés lehet a COVID-19 pneumonia tipikus és bizonytalan megjelenése, és több más infekciózus és non-infekciózus diagnózis között. A képalkotási eredmények értelmezése során figyelembe kell venni a betegség helyi előfordulását a CXR elvégzésének időpontjában. Magas prevalencia esetén majdnem minden tüdő opacitás gyaníthatóan megfelel COVID-19 pneumoniának. Ha a betegség prevalenciája csökken, a COVID-19 diagnosztikai lehetőségként való felajánlása a nagyon alacsony pre-teszt valószínűséggel bíró betegeknél, a klinikai erőforrások felesleges és nem megfelelő használatát okozhatja a nagy valószínűséggel COVID-19 negatív betegek gondozására. A negatív RT-PCR eredmények nem riasztják el a radiológust attól, hogy a COVID-19 diagnózist javasolja, ha a megjelenés tipikus, és egyéb klinikai információk elegendő pre-teszt valószínűséget jeleznek. A RT-PCR vizsgálatokhoz használt primerek helyenként eltérőek lehetnek. A különböző primerkészletek vizsgálati eredményei nem mindig egyeznek meg a pozitív kontroll azonosításának szempontjából, vagy keresztreakciót adnak egy non-COVID vírus panellel. Ez összhangban áll a nasopharyngealis tamponnal vett minták esetén jelentett 30% -os fals-negatív aránnyal. 

A tüdőbetegség kvantifikálása és kvalifikálása COVID-19 pneumoniában

Szemi-kvantitatív technikák alkalmazhatók a CXR-en a tüdőbetegség enyhe, közepes vagy súlyos minősítésére a javasolt egyszerű leletezési nyelv alapján, amely a tüdőzónák érintettségén alapul. Az utánkövetéses röntgenfelvételeken a tüdőbetegség grádusa tovább részletezhető, mint stabil, súlyosabb vagy enyhébb.

Kommunikáció a vizsgálatot indikáló orvosokkal

A radiológusok és a klinikusok közötti effektív és következetes kommunikáció kritikus fontosságú ezen járvány idején. Ez a világos és tömör leletszöveggel kezdődik, amely lehetővé teszi a küldő szolgáltató számára, hogy könnyen átlássa és megértse a páciensre vonatkozó értékelésünket. Amikor a COVID-19 pneumonia típusos vagy bizonytalan jeleit látják kezdetben a mellkas röntgenen a vizsgált betegnél, vagy incindentálisan egy endémiás területen, azonnali kommunikációt javasolunk a beutaló orvosokkal a COVID-19 fertőzés valószínűségének megvitatása céljából. Az ezt követő röntgenfelvételeken az esetleges változások dinamikus értékelése kiemelt fontosságú: foglalkozni kell azzal, hogy stabilitás, javulás, vagy súlyosbodás látható. A radiológusoknak hivatkozni kell az ACR gyakorlati paraméterre a diagnosztikai képalkotó eredmények közléséhez. Az incidentálisan talált COVID-19 pneumonia esetén a radiológiai és a klinikai személyzetet (pl. nővéreket, technikusokat, ügyintézőket, stb.) is értesíteni kell a megfelelő infekció kontrollos intézkedések megkezdése végett.

A standardizált leletek előnyei és hátrányai

A különböző indikációkra vonatkozó szabványosított leletek száma az elmúlt években növekedett. Az előnyök között szerepel a radiológusok számára biztosított, a COVID-19-re utaló eredmények magabiztos leletezéséhez szükséges eszköz, különösen akkor, ha a RT-PCR eredmények nem elérhetők, vagy a diagnózis váratlan. A COVID-19 szabványosított leletének hátrányai a következők: a beteg vagy orvos váratlan megrémisztése, valamint ellentmondás a helyi vizsgálati guideline-ok és a mellkasröntgen leletek között.

Következtetés

A radiológusok szerepe egyre növekszik ebben a pandémiában, ahogy minél több beteget diagnosztizálnak RT-PCR-al, és minél több betegnek van szüksége intenzív osztályos felvételre. A CXR továbbra is fontos, kiegészítő szerepet játszik a COVID-19-el diagnosztizált betegek értékelésében és kezelésében. A CXR leletezési nyelv négy kategóriáját javasoljuk a COVID-19 esetében. Javasolunk egy szemi-kvantitatív pontozási rendszert is a röntgenfelvételeken látott eredmények súlyosságának értékelésére, amely alkalmazható a kezdeti és követéses röntgen felvételeknél. Ez a megközelítés beépíthető a helyi gyakorlati paraméterekbe és eljárásokba.

 

Referálta: Dr. Szabados-Bodnár Barbara
DE-KEK, Központi Radiológiai Diagnosztika