Rendőrségi nyomozás indult Svédországban egy súlyos MRI baleset kapcsán
Közösségek - Management | 2019. november 18. 23:38 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. december 06. 16:33 | Forrás: AuntMinnie referáló - dr. Silye Annamária
2019. október 23-án egy svéd lappföldi mobil MRI egységben baleset történt, mellyel kapcsolatban megindult és valószínűleg hetekig fog tartani a rendőrségi nyomozás. Dermesztő hírek látnak napvilágot a baleset részleteiről, amiben egy radiográfus súlyos sérüléseket szenvedett. Az ország képalkotó közösségének tagjai is elkezdtek reagálni a hírekre.
Felvetődik a kérdés, hogy hogy történhetett a baleset. A nyomozást a svéd rendőrség vezeti. Emellett az Aleris cég - a mobil MR busz tulajdonosa és a sérült munkáltatója egyben - is lefolytatja a saját belső vizsgálatát, mondta Emma Bergström Wuolo, a Norbotteni Régió sajtóreferense az AuntMinnieEurope.com-nak.
Szabálysértések
A svéd média értesülései szerint a baleset során egy radiográfus a gantryhez szorult, akinek a sikoltásaira és vészjelzéseire a vizsgált beteg figyelt fel - mondta Dr. Hans Ringertz, PhD, a stockholmi Karolinska Intézet emeritus professzora. Az AuntMinnieEurope.com értesülései szerint a beteg kimászott a gépből és az ápoló segítségére sietett. Az ápoló feje a gép külsejéhez szorult, és súlymellénye egy pántja a nyaka köré tekeredett, ahogy azt a mágneses mező berántotta.
A beteg egy biztonsági őr segítségével először megpróbálta kioldani a pántot, sikertelenül. Ekkor az ápoló már eszméletlen volt. Az őr végül egy kést használt a pánt elvágásához, majd kihúzták az ápolót a mobilegységből. Bár a hírek szerint, az őr gumibotja és bilincse a gép „áldozatává vált.”
„A sérült egy képesített MR-operátor, és évek óta dolgozik ebben a munkakörben” - tette hozzá Bergström Wuolo. „A balesetet nem a szaktudás hiánya okozta. A szakember jól képzett és tapasztalt volt.”
Svédországban egy MR-operátornak rendelkeznie kell röntgenasszisztensi vizsgával, tehát a helyi lapok által használt „röntgen-ápoló” kifejezés lebecsmérli az eddig még meg nem nevezett férfi szakképzettségét.
Egy október 24-én tartott sajtókonferencián az Aleris beszámolt arról, hogy az asszisztenst intenzív osztályról normál osztályra helyezték. „Az állapota javult, és elmondása szerint a körülményekhez képest jól érzi magát” - jegyezte meg Bergström.
„Megkért minket, hogy adjuk át az üzenetét a balesettel kapcsolatban, hogy nagyon hálás azoknak az embereknek, akik segítettek neki. Nagyon boldog, hogy életben maradt. A továbbiakban nem áll módunkban nyilatkozni azzal kapcsolatban, hogy a mellény vagy akármilyen más tárgy részt vett-e a balesetben.”
Henrik Kennedy, az Aleris sajtóreferense október 29-én megerősítette, hogy a sérült valóban tapasztalt szakember és már sokkal jobban van, a kórházat is elhagyta. „Üzemen kívül helyeztük az MRI gépet és minden lehetséges módon segítünk a rendőrségnek” - mondta az AuntMinnieEurope.com-nak. „A balesetet jelentettük a hatóságoknak és belső vizsgálatot is indítottunk, de mielőtt további lépéseket tennénk megvárjuk a jelentéseket. A rendőrség a minap azt nyilatkozta, hogy a nyomozás több hétig is eltarthat.”
„Nyilvánvalóan szabálytalanság történt” - mondta Ringertz professzor, aki korábban a kaliforniai Stanford Egyetem radiológiájának társvezetője, valamint az ECR elnöke is volt. „A mobil MRI egységeknek normál esetben nincs semmiféle fémdetektor kapuja.”
Egy 10 évvel ezelőtti balesetet idézett fel, ami az Egyesült Államokban történt. Egy csecsemő épp a gépben volt, amikor egy oxigénpalack, berepült a mágneses térbe, de a gyermek végül nem sérült meg. A nemmágneses anyagból készült palackok elvileg színkódoltak, de az a palack rosszul volt felcímkézve. „Az esetet követően fémdetektor kapukat állítottak fel” - mondta.
Soha ne dolgozz egyedül!
Karin Tellin, fejlesztésért felelős asszisztens valamint a stockholmi Huddinge Egyetemi kórház MRI biztonsági felelőse a következőket mondta az AuntMinnieEurope.com-nak: „bár még nem áll rendelkezésünkre minden szükséges információ a balesettel kapcsolatban, de elmondható, hogy a hasonló esetek hátterében rendszerint több ok áll: ideértve a biztonsági intézkedések, valamint a személyzet biztonsági oktatásának hiányát is.”
Mindenekelőtt a legfontosabb, hogy a személyzet soha ne dolgozzon egyedül a mágneses térben.
„Fontos, hogy a mágneses térben dolgozók jól ismerjék a biztonsági eljárásokat - csakúgy, mint a biztonsági őrök, az intenzív osztályok, valamint a sürgősségi dolgozói” - mondta. „Elengedhetetlen, hogy minden osztálynak legyen egy biztonsági szervezete, amely gondoskodik az eljárási rendek frissítéséről, valamint mindenki számára tájékoztatást tud nyújtani.”
Tellin kifejezte aggodalmát azzal kapcsolatban, hogy nem szentelnek kellő figyelmet a MRI biztonsági kérdésekre, és fennáll a veszélye annak, hogy a képalkotó közösség - tekintve a technológia fejlettségét - teljesen természetesnek veszi a biztonságot.
„Soha nem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy emberek dolgoznak, és bárki hibázhat, ezért senkinek sem szabadna egyedül dolgoznia” - jegyezte meg.
A Karolinska Kórház nemrég létrehozott egy MR biztonsági csoportot, melybe a solna-i és huddinge-i dolgozókat is bevonta. A terv szerint minden MR-rel rendelkező egységben kijelölnek egy MRI felelős vezető radiológust (MRMD), egy MR biztonsági felelős radiográfust (MRSO) és egy MR biztonsági szakértő fizikust (MRSE).
„A feladatunk, hogy gondoskodjunk arról, hogy az MRI vizsgálatok biztonságosan történjenek, útmutatókat dolgozzunk ki, valamint biztonságos eljárásokat és irányelveket hajtsunk végre” - mondta Tellin. „Biztosítanunk kell, hogy a személyzet minden tagja, aki az MRI zónában dolgozik, megfelelő oktatást kapjon, valamint időről-időre fel kell frissítenünk a biztonsági oktatást.”
A balesetet követően a luleå-i kórházban a Karolinska csoport minden biztonsági őrének részt kellett vennie egy másfél órás oktatáson október 31-én és a rákövetkező héten. Az oktatáson az őrök az MRI-ről tanulhattak, valamint gyakorlati oktatás keretein belül megtanulhatták mit szabad csinálni és mit nem a mágneses mezőben.
MRI biztonság
„Remélhetőleg a rendőrségi nyomozás fényt derít majd rá, hogy egészen pontosan mi történt Luleå-ban” - mondta Jonas Hurtig a svéd linköpingi Synthetic MR kereskedelmi és marketing vezetője. Addig is feltétlenül fontos, hogy hangsúlyozzuk, hogy az MRI egy biztonságos vizsgálómódszer.
„Az MR kiforrott és biztonságos vizsgálómódszer mindaddig, amíg betartjuk az előírásokat” - jelentette ki e-mailjében. „Mint minden más alkalmazott technológia esetén, itt is rendszeres tréningekre van szükség, hogy a mindennapi működés során fenntarthassuk a biztonságot.”