Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VIII.

Közösségek - Management | 2018. november 11. 09:10 | Utolsó módosítás dátuma - 2018. november 20. 09:07 | Forrás: DE ÁOK Orvosi Képalkotó Intézet Radiológiai Nem Önálló Tanszék - Bágyi Péter

Képalkotó diagnosztikai munkafolyamat. Ellenőrzési pontok. Ellenőrzési lehetőségek. Problémakezelés lehetőségei.

Radiológiai menedzsment és szakmai minőségbiztosítás VIII.

Kurzus tematika:

  1. Az 2013/59/Euratom irányelv orvosi alkalmazásokra vonatkozó szabályozásának ismertetése.
  2. Beutalási kritérium-rendszer (beutalási útmutató, klinikai döntéstámogatás, iGuide, iRefer, Referral Guidelines, stb.).
  3. EuroSafe Imaging. ALARA-elv. Páciens dózis. Dózis referencia szint. Hogyan, mikor kérjünk dózisterheléssel járó képalkotó módszert? Dózisterhelés a képalkotó diagnosztikában, értékek, számítása.
  4. Szakmai protokollok I. Indikáció, feltett kérdés, megfelelő képalkotó módszer, technikai paraméterek kiválasztása, képminőség, postprocessing. Szakmai protokollok standardizálása.
  5. Szakmai protokollok II. Dózisoptimalizáció (a kérőpapírtól a leletig).
  6. Szakmai minőségbiztosítás I. Technikai, kivitelezési minőségkontroll. Állandósági vizsgálatok, kalibrációk, technikai feltételek (képalkotás és leletezés). Felügyeleti lehetőségek, kritériumok, cselekvési, megoldási tervek.
  7. Szakmai minőségbiztosítás II. Lelet. Kötelező tartalmi elemek. Kettős leletezés. Peer-review. Rad-peer.
  8. Képalkotó diagnosztikai munkafolyamat. Ellenőrzési pontok. Ellenőrzési lehetőségek. Problémakezelés lehetőségei.
  9. Képalkotó diagnosztikai kontrolling. TVK, HBCs, német pont. Finanszírozás. Teljesítés, teljesítmény. Bevételi források. Kiadások.
  10. HR. Betegellátás, oktatás, kutatás. Képalkotó diagnosztikai egység

Nincs kivétel a szabály alól, mely szerint mindenki azt hiszi magáról, hogy kivétel a szabály alól.
(Banksy)


Képalkotó diagnosztikai munkafolyamat.
Ellenőrzési pontok.
Ellenőrzési lehetőségek.
Problémakezelés lehetőségei.

Képalkotó diagnosztika

  • A teljes munkafolyamat kidolgozása, ismerete és felügyelete teremti meg a biztonságos betegellátás alapjait.
  • Az egyes elemek:
    • szorosan kapcsolódnak egymáshoz,
    • kapcsolatban vannak,
    • döntik el a következő munkafolyamat elem  típusát, mennyiségét, stb.

20180814_01_Radiológiai munkafolyamat csak ábra

Minőségbiztosítási program céljai a radiológiában

  • minimalizálja a résztvevők kockázatát
  • maximalizálja a diagnosztikai információt
  • monitorozza a készülékek és vizsgálati protokollok teljesítését
  • a képek paramétereinek ellenőrzése
  • értékeli a vizsgálatok megfelelőségét
  • véleményezi a leletezés pontosságát
  • kezeli a komplikációkat és váratlan eredményeket

VIZSGÁLATKÉRÉS - BEUTALÁS - BEUTALÓ

Council Directiv 2013/59/Euratom irányelv

Beutalási kritérium rendszer: a beutaló orvost segíti és kötelezi ezen kritériumok betartására.
Hazánkban már külföldön (pl. ESR iGuide) bevezetett guide-ok átvétele, fordítása, a hazai eü. finanszírozási környezetbe illesztése fog megtörténni.

20180920_233620

20180920_232114

Klinikai döntéstámogatás
a képalkotó diagnosztika használatához

  • megfelelő evidenciákra támaszkodva segítséget nyújt a kezelőorvosnak,
  • hogy betege számára a leginkább célravezető és legkevesebb kockázattal, költséggel járó képalkotó diagnosztikai vagy intervenciós megoldást válassza,
  • iránydiagnózis és/vagy a vezető tünetek alapján javaslatot tesz az alkalmazható képalkotó diagnosztikai módszerre, intervenciós beavatkozásra 
  • egyúttal jelezve azok megfelelő sorrendjét, illetve kockázatait és költségeit is,
  • természetesen a kezelőorvos eltérhet az ajánlott protokolltól, azonban ilyenkor meg kell indokolnia az ajánlottól eltérő döntését.

21/2018. (VII. 9.) EMMI rendelet
A beutaló felelősségei

beutaló orvos: ionizáló sugárzás alkalmazásával járó vizsgálatra vagy kezelésre való beutalásra jogosult orvos; (2.§ (2),1.)

  • Az ionizáló sugárzással járó orvosi eljárás csak abban az esetben végezhető el, ha azt beutaló orvos javasolja, és nem áll rendelkezésre olyan más módszer, amely az eljárás eredményei tekintetében legalább azonos eredménnyel, de csekélyebb vagy elhanyagolható kockázattal jár. (10.§ (3))
  • Tünetmentes személyeken betegség korai diagnosztikája céljából kizárólag abban az esetben hajtható végre orvosi sugárdiagnosztikai eljárás, ha egészségügyi szűrővizsgálati program részeként történik, vagy a kezelőorvos a beutaló orvossal konzultálva, figyelemmel a szakmai útmutatóban foglaltakra, azt az adott személy vonatkozásában dokumentált módon indokolja. (10.§ (5))
  • A diagnosztikai és terápiás eljárások megfelelő alkalmazása érdekében, sugárvédelmi szempontból a sugárterhelés indokoltságának és az optimálás megalapozásának érdekében a beutaló orvosnak és a kezelőorvosnak törekednie kell a tervezett sugárterhelés szempontjából releváns korábbi diagnosztikai információk és egészségügyi dokumentáció beszerzésére. (10.§ (7))
  • Fogamzóképes korban lévő nők esetében a beutaló orvos és a kezelőorvos egyaránt tájékozódni köteles a szoptatás tényéről vagy a várandósság esetleges fennállásáról, szükség esetén terhességi vizsgálat végeztetésével. (21.§ (1)

Indikáció, feltett kérdés, megfelelő képalkotó módszer
Vizsgálatkérés – beutaló (jogszabályi háttér)

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 1-3. §

Értelmében a képalkotó diagnosztikai munkahelyek beutaló kötelesek.
A biztosítottat MRI (mágnesen magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubsztrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be.

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, 3.A. § 10.:

A beutalónak tartalmaznia kell:

  1. a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot, megnevezését, kódját,
  2. a biztosított nevét, TAJ-át,
  3. a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért szolgáltató nevét, intézményi azonosító kódját,
  4. a beutaló orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot, a beteg rövid kórelőzményét,
  5. a beutaló diagnózis szöveges leírását, kódját, konzíliumi beutaló esetén a konkrét kérdést,
  6. annak megjelölését, hogy a beutalt biztosított tekintetében rendelkezik-e az adott szakellátás tekintetében a c) pont szerinti egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel,
  7. a beutaló kiállításának dátumát,
  8. a (10b) bekezdés a) pontja szerinti időpontot, ha az későbbre esik a beutaló kiállításától számított 90. napnál,
  9. nem engedélyköteles külföldön történő gyógykezelés esetén az igénybe venni kívánt beavatkozás OENO kódját.

Vizsgálatkérés - Ellenőrzési pontok

  1. adategyeztetés - betegazonosítás
  2. biztosítási (finanszírozási) státusz
  3. A hiteles beutaló/vizsgálatkérő dokumentum megléte
  4. A beutaló orvos jogosultságának ellenőrzése
    (pl. CT/MR/Angio - adott betegellátó szakorvosa)
  5. A beutaló kötelező tartalmi elemeinek megléte
  6. A beutaló orvos indikációja/indoka a kiválasztott vizsgálatra helytálló?
  7. Van-e feltett kérdés - arra a kiválasztott vizsgálat a legmegfelelőbb-e?
    Egyebek:
    • A kért vizsgálat elérhető?
    • A kért vizsgálatba a beteg bele fog egyezni?

ELŐJEGYZÉS

  • adategyeztetés - betegazonosítás,
  • biztosítási (finanszírozási) státusz
  • a kért vizsgálat klinikailag valóban indokolt?
  • az adott vizsgálatot nem végezték-e el a közelmúltban egy másik intézményben? – megkérdezni a beteget
  • alternatív képalkotó vizsgálatok – pl.: UH vagy MRI – nem állnak-e rendelkezésre, amelyekkel esetleg ugyanazon információk sugárterhelés nélkül elérhetőek, különösen a gyermekek és a várandós nők esetében?
  • a radiográfus a vizsgálat előtt találkozzon a beteggel és győződjön meg róla, hogy a beteg panaszai egyeznek az indikációval

Előjegyzés - mire kell figyelni?

  • fontos adatok:
    • paciens neve, kora, elérhetősége
    • beutaló orvos neve, intézete, ellátás formája (ambuláns, vagy bent fekvő), elérhetősége
    • régió/k száma, indikáció
    • első vizsgálat, vagy kontroll (előző dokumentáció bekérése – ambuláns lap, zárójelentés, lelet, képanyag)
    • előkeszítési információ
    • gyógyszerszedés a vizsgálat előtt (alatt, után)
  • sürgős-, vagy tervezett vizsgálat
  • sürgős kérések kezelése - pl. Sürgős a más Intézményből mentővel érkezett, nem előjegyzett beteg, az Intézményen belül megbeszélt, „Sürgős” jelzéssel érkezett beteg és az SBO betegei. Tisztázandó, hogy mikor kell a sürgős előjegyzéshez orvo-orvos konzultáció, mikor nem (megfelelő protokollok esetén lehet csökkenteni a radiológus terhelését)
  • előjegyzési rendszer sajátosságai:
    • milyen időintervallumokban, milyen időszakokra van a rendszer beállítva
    • egyes munkanapokon, napszakokon belül pl. régiónként, egyéb szempontok szerint (natív, kontrasztos, stb.) van-e az előjegyzés
    • ki jegyezhet elő
    • on-line rendszer - kockásfüzet
    • telefonos - e-mail-es - személyes megjelenés
    • mikor kerül a hiteles kérőpapír a rendszerbe
  • páciens tájékoztató: az adott képalkotó vizsgálat érthető leírása, kellemetlenségek, szövődmények, kontraindikációk, stb, ismertetése
  • páciensek tájékoztatása, beleegyező nyilatkozat, elutasítás dokumentálása
    • Allergia? Kontrasztanyag érzékenység?
    • Rossz vesefunkció?
    • Folyadékbevitel?
    • Éhezes?
    • Terhesség?
    • A betegek tájékoztatása:
      • a vizsgálat menetéről való tájékoztatás
      • kontrasztanyag adásának indoklása
      • beleegyező nyilatkozat (speciális esetek: gyerek, eszméletlen beteg, akut vizsgálat)
      • elutasítás
        • teljes vizsgálat (a natív is)
        • kontrasztanyag adása
    • nyilatkozatok kitöltése, aláíratása,
    • vizsgálatot kivitelező asszisztensek, leletező orvos tájékoztatása
    • előző dokumentáció (leletek, képanyag, zárójelentések) bekérése, szükség szerinti másolásuk
  • dokumentáció
    • vizsgálatkérő
    • előző dokumentáció: ambuláns lap, zárójelentés, lelet, képanyag
    • páciens tájékoztató: az adott képalkotó vizsgálat érthető leírása, kellemetlenségek, szövődmények, kontraindikációk, stb, ismertetése
    • beleegyező nyilatkozat: minden páciens kitölt egy olyan beleegyező nyilatkozatot a vizsgálat előtt, ami minden olyan kontraindikációra felhívja a figyelmet, ami a vizsgálat kivitelezését illetően gondot jelenthet. Nyilatkozik beleegyezéséről (vizsgálatba, kontrasztanyag adásába, képanyagának egyéb módon való feldolgozásába, továbbításába, stb.)

 

2018-11-11_10-54-09

"14 napos szabály"
(a 124/2015. (V. 26.) Korm. rendelet „Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról” és ennek alkalmazásáról a CT-, MR-diagnosztikában)

OEP/NEAK Tájékoztató - itt elérhető

"14 napos szabály" bevezetése, használata:

A 124/2015 (05.26.) Kormányrendelet szabályozza a rosszindulatú daganatos kórkép klinikai gyanúja esetén a CT és MR vizsgálatoknál a beutaló kiállításának napjától számított 14 napon belüli elvégzési kötelezettségét.
Ahhoz, hogy a törvényi kötelezettségnek közösen eleget tudjunk tenni, kérjük a vizsgálatokat indikáló szakorvos Kollégákat, hogy a következőket legyenek szívesek figyelembe venni:

  1. A jogszabály 2015. június 01.-vel lépett hatályba
  2. a rosszindulatú daganatos kórkép klinikai gyanúja esetén a fenti Rendelet alapján, a 14  napon belüli CT vagy MR vizsgálati időpontot kérjük, hogy, az indikáló szakrendelés orvosa kérje meg az érintett szakrendelés (CT-, MR) információs pultjában dolgozó kollégánktól, a beteg számára a beutaló kiállításának napján! Kérjük, tüntesse fel a beutalón a kérés idejét, a kapott időpontot, valamint azt, hogy a beteg vizsgálata a 14 napos jogszabály hatálya alá esik.
    Kérjük, hogy a fenti jogszabály kapcsán kért vizsgálat időpontjának egyeztetését ne bízzák a betegre a beutaló kiállításától számított 14 napos előjegyzés betarthatósága -, és az esetlegesen megkésve beérkezett beutalók elkerülése végett.
  3. kivételes esetben, ha mégis a beteg kényszerül a beutaló alapján vizsgálati időpontot kérni, ezt csak személyesen, a beutaló bemutatásával fogadjuk el az adott CT vagy MR elıjegyzést végző munkahelyen, kizárólag akkor, ha azon egyértelmően feltüntette a
    beküldő orvos és aláírásával hitelesítette a 14 napos jogszabályra való hivatkozást
  4. kérjük továbbá, hogy az előre tervezhető (kontroll vagy egyéb okokból meghatározott időpontra elvégzendő) vizsgálatok időpontját továbbra is időben (már a vizsgálat szükségességének felmerülésekor) szíveskedjenek egyeztetni
  5. kérjünk minden 14 napon belüli CT/MR beutalásra jogosult szakorvost, hogy a rosszindulatú daganatos kórkép klinikai gyanújának felállítását többszörösen is átgondolt, szigorú szakmai indikációkra alapozza (ezen indoklást a beutaló „kérés leírása” rovatban is tüntesse fel), ezzel is segítve a betegellátást.
  6. az alábbiak szerint fogadjuk a daganat gyanús betegeket és vizsgáljuk ki:
    1. Beutaló kötelező tartalmi elemeiben vizsgáljuk:
      a. beküldő BNO kód: rosszindulatú daganat
      i. C00-C97
      ii. D00-D09
      iii. D37-D48
      b. dátum
      c. a beutaló címzettjét (hozzánk szóljon a beutaló)
    2. a fentiek figyelembe vételével 14 napon belül megtörténik a vizsgálat
    3. ha rosszindulatú tumor gyanúja merül fel a diagnosztikai vizsgálat véleményében, akkor az eset lezárásakor a 99930 beavatkozás kódot is rögzítjük (amellyel utólagosan is ellenőrizni tudjuk a beutalás jogosságát és tájékoztathatjuk a kérő szakmákat a speciális igénybevétel jogosságáról).

Előjegyzés - Ellenőrzési pontok

  1. adategyeztetés - betegazonosítás
  2. biztosítási (finanszírozási) státusz
  3. jogosultság ellenőrzése
    (biztosítási, egyéb. pl. "14 napos szabály")
  4. hiteles beutaló/vizsgálatkérő dokumentum megléte
  5. beutaló orvos jogosultságának ellenőrzése
    (pl. CT/MR/Angio - adott betegellátó szakorvosa)
  6. a beutaló kötelező tartalmi elemeinek megléte
  7. a beutaló orvos indikációja/indoka a kiválasztott vizsgálatra helytálló?
  8. van-e feltett kérdés - arra a kiválasztott vizsgálat a legmegfelelőbb-e?
  9. páciens tájékoztatása megtörtént-e?
  10. beleegyezés státusza
  11. előzmények megléte

VIZSGÁLAT

A képalkotó diagnosztikai vizsgálatok nagy részét szakdolgozók, radiográfusok (BSc, MSc) végzik. Az egyes vizsgálatok protokolljaiban kötelező elem kell, hogy legyen egy tevékenységi lista (checklist), amely a vizsgálati folyamat ellenőrzési pontjait is tartalmazza egyben (eláltal ad ellenőrzési lehetőséget.
Néhány példa:

hagyományos RTG tevékenységi lista:

 

Elvégezve

Betegmenedzsment:

 

Kérőpapír átvétele, értelmezése

 

Beteg adatainak egyeztetése, rögzítése

 

Beutaló szakszerűségének ellenőrzése

 

A beteg kikérdezése vizsgálat előtt (safety questionnaire)

 

Előzmények átvétele, értelmezése

 

Beteg anamnézis, klinikai adatok összevetése a kért vizsgálattal

 

A beteg tájékoztatása vizsgálattal kapcsolatosan, a tájékoztatás dokumentációja

 

Beleegyező nyilatkozat ismertetése, ellenőrzése

 

Beleegyezés dokumentációja

 

Elutasítás dokumentációja

 

Kikérdezés (előzmények, anamnesztikus adatok)

 

Vizsgálati kontraindikációk felmérése

 

Per os kontrasztanyag adása, annak körülményei

 

Megfelelő vizsgálati protokoll (felvételi technika) kiválasztása

 

Vizsgálat megtervezése, előkészítése

 

Képminőség biztosítása érdekében betegellenőrzés (ruházat, prothesis)

 

Beteg helyzetének szükségszerű módosítása külső körülmények miatt
(incooperabilis beteg, balesetes, rendellenességek)

 

Beteg elhelyezése a vizsgálathoz

 

Anatómiai pontok (landmark) ismerete, alkalmazása

 

Immobilizációs eszközök, párnák alkalmazása

 

Beállító fények alkalmazása

 

Vizsgálat utáni teendők a beteggel

 

Elbocsátás, dokumentáció

 

Felvételek ellenőrzése (SPACEMAN):

 

pozícionált test, testhelyzet:
  • a páciens megfelelő helyzetben van?
  • a páciens nem fordult el?
  • a felvétel pontosan mutatja a megkövetelt területeket?

 

az ábrázolandó régió:
  • a leképzett terület nagysága megfelelő (pl. natív has felvételen a rekesz, symphysis rajta van)?
  • leképződött-e olyan terület, amire nincs szükség?

 

blendézés: megfelelő (mind a négy oldalon látszik pl. végtagnál)?

 

expozíció paraméterei:
  • az expozíciós paraméterek megfelelőek voltak?
  • a filmen megfelelő kontrasztviszonyok vannak?
  • volt-e egyéb körülmény, ami miatt változtatni kell, hogy jó legyen a felvétel?

 

jelölések:
  • oldal, és egyéb jelölések látszanak a filmen?
  • biztosan elkülöníthető a jobb-bal oldal?

 

leletezésre alkalmas kép:
  • technikailag megfelelő?
  • jól centrált?
  • megfelelően blendézett?

 

név, azonosítók:
  • a felvételről azonosítható-e a beteg?
  • látszanak-e az egyéb, megkövetelt azonosítók (Intézet neve, dátum, születési dátum, TAJ, asszisztens monogram, stb.)?
  • kell-e különleges infó a filmre (időpont, sugár-paraméterek - több felvétel esetén)?

 

RTG berendezés kezelése:

 

Paraméterek megváltoztatása (milyen eredménnyel jár a képre, a
beteg által kapott dózisra)

 

Dóziscsökkentés lehetőségei

 

Képi dokumentáció elkészítése, összeállítása

 

PACS:

 

PACS rendszer használata

 

Vizsgálatok archiválása

 

Előző képanyag visszakeresése

 

Képi dokumentáció adathordozóra (CD, DVD, stb.) mentése

 

Egyéb:

 

Általános balesetvédelmi szempontok

 

Vizsgáló helység tisztántartása, aszeptikus körülmények biztosítása

 

Eszközök, műszerek előkészítése, kipróbálása

 

Sürgősségi tálca, eszközök előkészítése, kipróbálása, használata

 

Veszélyes hulladék kezelése

 

Fertőzött eszközök kezelése

 

Sugárvédelem (betegek, dolgozók):

 

Személyzet (radiográfus) sugárvédelmi technikák és szempontok

 

Beteg sugárvédelmi technikák és szempontok

 

Hozzátartozó sugárvédelmi technikák és szempontok

 

 

CT tevékenységi lista:

a beteg azonosítása, személyi adatainak ellenőrzése, eszméletlen kooperáció képtelen beteg esetén azonosítás a karszalag alapján

 

fiatal nők esetén esetleges graviditásra rákérdezni

 

a beteg felvilágosítása a vizsgálat menetéről, céljáról

 

belegyező nyilatkozat ellenőrzése, aláíratása a beteggel

 

a vizsgálandó testrész szabaddá tétele (ruha, kötés, ékszer, egyéb) zavaró tárgy levétele

 

a beteg felfektetése, rögzítése a vizsgáló asztalra a megfelelő pozícióba, gonád védelem

 

kontrasztanyagos vizsgálat előtt vénás kanül behelyezése

 

az asztalt pozícionáljuk a megfelelő helyzetbe

 

a CT gépbe a vizsgált beteg adatainak átemelése a munkalistáról, amennyiben nincs benne (pl. sürgős) pontos beírása (név, TAJ szám, (ennek hiányában XXX és a születési dátum évszám nélkül/ vagy karszalag azonosító) születési idő, beteg neme)

 

vizsgálati protokoll betöltése

 

beteg pozíció kiválasztása

 

vizsgálatot végző asszisztens nevének rögzítése

 

vizsgálatot értékelő radiológus orvos nevének rögzítése

 

topogramm elkészítése a vizsgálandó területről

 

a vizsgálati síkok kijelölése

 

vizsgálat elvégzése a szakma szabályai szerint

 

az elkészült vizsgálat minőségi értékelése, szükség szerint konzultáció a radiológus szakorvossal, továbbítása a PACS rendszerbe, szükségesetén CD-re történő írás

 

dokumentálás

 

páciens effektív dózisának becslése, rögzítése a betegdokumentációba

 

szállítandó beteg lejelentése a betegszállító szolgálatnak, szükséges dokumentációk elkészítése

 

 

CT Információs pult feladatok

Egészségügyi szervező

Radiográfus

1.   Általános teendők:

Számítógépek üzembe helyezése

Számítógépek üzembe helyezése

Következő napi előjegyzési lista, kérőpapírok előkészítése, dupla vizsgálatok aktiválása

 

Előjegyzései lista másolása

 

CD írás

CD írás

2.   Előjegyzés:

Kérőpapír adatainak egyeztetése (betegadatok, telefon, e-mail) Diagnózis és vizsgálat kérés ellenőrzése, szükség estén radiográfus segítségével.

Beleegyező nyilatkozat kitöltése, hiányzó adatok jelölése

Időpont adása (sürgősség, finanszírozhatóság figyelembevétele, adott esetben konzultáció radiográfussal)

Tájékoztatás a vizsgálatról

Betegadatok, vizsgálatra vonatkozó adatok rögzítése a medikai rendszerben, illetve az előjegyzési listán

Felvilágosítás a vizsgálat feltételeiről (éhgyomor, cukorbetegség, gyógyszerek)

Kérőpapír, és hozzátűzött beleegyező nyilatkozat időpont szerinti lefűzése (időrend szerint: havi-, napi bontásban)

Időpont emlékeztető lap kitöltése, átadása

Postán vagy faxon érkezett vizsgálatkérések: előjegyzése, rendszerezése, időpontról való kiértesítése telefonon, vagy faxon.

·   

3.    Vizsgálatra érkező beteg:

 „Study-s” betegek adminisztrálása

  • vizsgálatot végző radiográfus értesítése
  • „F” kategória!!!
  • A Study-t felügyelő radiológus tájékoztatása - ezzel kapcsolatos utasítások elvégzése
  • Study-s dokumentációk vezetése, rendszerezése

Beteg azonosítása az alábbiak szerint:

  • Nevét, születési helyét, dátumát, anyja nevét – személyazonossági igazolványa alapján;
  • TAJ-számát – TB kártyája alapján;
  • A vizsgálat típusát – a vizsgálatkérőlap alapján. A Központi Radiológiai Diagnosztika Osztály Osztályos Működési Rendjében leírt 15.6.-os pontnak megfelelően

Fizető beteg adminisztrálása

  • A beteg átirányítása a MEDHOTEL-hez
  • Számla ellenőrzése, másolat készítése
  • A vizsgálatot végző radiográfus értesítése
  • A leletező radiológus tájékoztatása

A beleegyező nyilatkozat ellenőrzése, a hiányzó válaszok kitöltése

Mentővel érkező beteg számára „Mentési Utalvány” kiállítása

Előzmények elkérése, kiválogatása, másolása

Betegszállítóval érkező beteg számára „Betegszállítási utalvány” kiállítása

Vizsgálatra vonatkozó adatok ellenőrzése MeditCom-ban (időpont, „film”, TAJ validálás, boríték nyomtatás)  BNO ?

Igazolás kiállítása

A beteg megfelelő vizsgálóhelyre irányítása

 

Betegtájékoztatás az eredmény várható idejéről

4.    Telefon kezelése:

  • Időpontkérések
  • Leletről érdeklődők
  • Egyéb

SÜRGŐS vizsgálatkérések

5.    Sürgős vizsgálatok intézése:

A sürgős vizsgálatkérések bejegyzése.

Adatok feljegyzése, vizsgálat egyeztetése (koponya vizsgálatok esetén)

 

A vizsgálat egyeztetése radiológussal (mellkas, has, egyéb)

 

Felvilágosítás a vizsgálat feltételeiről (éhgyomor, cukorbetegség, gyógyszerek, branül, esetleg szonda, stb.)

 

A vizsgálat várható időpontjának egyeztetése a kérővel, vizsgálóval egyaránt, a leletezés ütemével összhangban.

6.    Leletkiadás:

A beteg, vizsgálat adatainak egyeztetése

 

Lelet kiadás

  • Adatvédelmi naplóban aláírás az átvételről
  • Amennyiben nem a beteg jön érte személyesen, meghatalmazás ellenőrzése, csatolása.

 

 

Vizsgálat - Ellenőrzési pontok

  • vizsgálati/ellenőrzési (checklist) listák alapján

 

LELETEZÉS

Bővebben: Szakmai minőségbiztosítás II. Lelet. Kötelező tartalmi elemek. Kettős leletezés. Peer-review. Rad-peer.

A képalkotó diagnosztikai (radiológiai) lelet

A képalkotó diagnosztikai munkafolyamat valamennyi lépése önmagában fontos, de az egyik „végtermék”, a lelet talán a legfontosabb. A megfelelő kérés, indoklás, indikáció tisztázása után a kiválasztott modalitáson elkészült képanyag feldolgozása, értékelése során a leletben rögzítjük a látott eltéréseket, véleményt, javaslatot.

Ma már természetesen a leletezés folyamata elektronikus, legtöbbször az egészségügyi intézmény informatikai rendszerében (HIS) zajlik, de mint klasszikus leletezési megoldás, a lelet egy szabad szöveges mezőként kerül rögzítésre. Az elektronikus klinikai döntéstámogató rendszereknek, azokban a különböző regiszterek (betegségek stádium-beosztásainak, egyéb osztályozási szempontjainak) kialakításának, mesterséges intelligencia használatának talán az legnagyobb nehézsége, hogy a rutin leletkészítés folyamata mellett a tudományos igényű adatbázisok létrehozása nem valósítható meg. Mivel a döntéstámogató, kutatható adatbázisok jellemzően több, illetve részletesebb adatot igényelnek a rutin leletekhez képest, a szabad szöveges, nem célzottan tudományos igényű adatrögzítés (rutin leletezés) az ilyen típusú adatgyűjtést nem teszi lehetővé.

Természetesen az is hátráltatja a megoldást, ha nincs egységesen elfogadott leletformátum, leletstruktúra, nincs meghatározva az elvárt minimális adattartalom, ezért minőségi- és tartalom-beli különbségek mutatkoznak a radiológiai leletek között.

Standard leletformátum

Egységesen elfogadott leletstruktúrával szemben támasztott elvárások

  • Páciens, beutaló adatai: beutaló tartalmi követelményei a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendeletben (3/A. § (10))
    (https://net.jogtar.hu/jogszabaly?docid=99700217.KOR)
  • Előzmények, klinikum: a vizsgálatkérés, beutalás indoka, indikáció, tünetek, panaszok, stb. releváns része pár szóban, mondatban.
  • Kérdés: a klinikus által feltett kérdés, kérdések
  • Vizsgálat leírása: sürgős, modalitás, régió, speciális vizsgálati technika, szekvenciák, kontrasztanyag adása, kontroll, stb., pl.:
    • Sürgős CT vizsgálat készült a mellkasi régióról (pulmonális embólia protokoll, a tüdőcsúcsoktól a rekeszig, posztkontrasztos sorozat, coronalis, sagittalis rekonstrukciók).
    • Az ágyéki gerinc kontroll MRI vizsgálatát végeztük el 1.5T MRI berendezésen T1, T2 súlyozott és STIR sagittalis, T2 súlyozott coronalis, valamint T1, T2 súlyozott axialis mérésekkel a TH. XI és az S. II segmentum között.
  • Egyéb információ: ha a vizsgálattal kapcsolatos egyéb információ (pl. alacsony eGFR miatt nem kapott kontrasztanyagot, a beteg nem egyezett bele a kontrasztanyag adásába, elmozogta a vizsgálatot, stb.) rendelkezésre áll, azt is itt kell jelezni, pl. (ha kontroll vizsgálat történik és az előző képanyag/lelet rendelkezésre áll): Összehasonlítva a „dátum” vizsgálattal.
  • Leíró lelet: ebben a részben történik a klasszikus leletezés, a vizsgált régióban lévő anatómiai képletek morfológiájának, talált eltéréseinek szöveges leírása.
  • Vélemény: legfontosabb eleme, hogy itt kap választ a klinikus a feltett kérdésére. Összefoglaló diagnózis(ok), esetleg ajánlások kerülnek ide. Ha kontroll történt, akkor az előző vizsgálathoz képest történt eltéréseket is jelezni kell. Onkológiai, egyéb státusz rögzítése ugyancsak fontos.
  • Aláírás: radiológus – pecsétszám.

A lelet szakmai minőségbiztosítása

  • kettős leletezés
  • peer-review
  • rad-peer
  • esetmegbeszélés – eset/diszkrepancia megbeszélés

egyik módszer lehet a kettős leletezés              
(pl. informális konzultáció -> trianguláris értékelési folyamat):

  • hibázás szerinti értékelés (miss rate)
  • eltérési skála szerinti értékelés (disagreement rate)
  • amennyiben nincs konszenzus, 3. radiológus véleményez (szakmai felettes, specialista)
  • eset megbeszélés (discrepancy meeting)

Kettős leletezés

  • értékelés 1-5 pontos eltérés alapú skála
  • trianguláris rendszer
  • szempontok
    • a lelet pontossága
    • klinikai relevancia
    • nyelvi helyesség
  • meghatározott a hibaküszöb ill. a tolerancia
  • folyamatos monitorozás a vizsgálatok meghatározott volumenében
  • radiológusnak visszajelzés
  • intézménynek visszajelzés
  • hibák okait feltárni és korrigálni

Peer-review

Kettős leletezés – peer-review WF

  • lehet retrospektiv - prospektiv
  • elektív/akut esetek értékelése
    (egyéb szempontok lehetnek: subspecialitások és/vagy régiók, modalitások, postgradualis (szakorvos) képzés, onkoteam-es esetek, stb.)
  • Résztvevők:
    • koordinátor
    • első leletező
    • másodleletező
    • csoportvezető (szakmai felettes, specialista)
  • peer-review rendszerben (papír alapú/elektronikus) értékelés
  • visszajelzés az első leletezőnek
  • visszajelzés az intézménynek
  • eset megbeszélés (discrepancy meeting)

Peer-review – felhasználási területek

2018-10-26_0-14-17

Peer-Review értékelés

  • eltérési skála szerinti értékelés (disagreement rate)
  • értékelési csoportok (minőségi indikátorok):
    • pontosság
    • klinikai hasznosság
    • nyelvi értékelés
  • skála: 1-5
  • ha a lelet kiegészítésre szorul, az addendumként történik
  • ha az indikátor kisebb, mint 4, kommentálni (megjegyzés) szükséges.

Kép4_1

Peer-Review eredmények

  • A folyamat végén a bevont vizsgálatok kettős leletezéssel zárulnak le,
    • Prospektív esetben létrejön a végleges lelet
    • Retrospektív folyamat esetében a változás tényét (ha a lelet kiegészítésre szorult, addendumként) a beküldő/kérő oldallal egyeztetni kell
  • a peer- review rendszerben keletkezett adatokat az első leletezők meghatározott időközönként megismerik,
  • az eredményes munka elősegítése érdekében hasznos az adott csoportnak havonta megbeszélést tartani az addig észlelt hibák vagy nehézségek kiértékelésére,
  • eset/diszkrepancia megbeszélések tartása.

A tevékenységben résztvevő személyek felelősségi köre

A radiográfus/asszisztens/adminisztrátor felelős:

  • csak a megfelelően kitöltött beutaló elfogadásáért
  • A kerőlapnak tartalmaznia kell a beteg pontos személyi adatait (név, születési idő, TAJ szám, anyja neve, lakcím), a beküldő osztály vagy orvos praxis kódját, a BNO kódot, a kert vizsgálat pontos megnevezését, klinikai adatokat, beteg előző vizsgálatainak eredményei, klinikus aláírását, pecsétjét, valamint a beteg állapotára vonatkozó jelzést (járó, ülő, fekvő)
  • a beteg személyi adatainak ellenőrzéséért
  • ha már történt az osztályon vizsgálata, előzmények előkereséséért
  • a felhasznált anyagok pontos rögzítéséért
  • a szabálykönyv meghatározása szerinti kódolásért
  • diktálás esetén a lelet pontos rögzítéséért
  • a szállítandó beteg lejelentéséért a betegszállító szolgálatnak, gondoskodas a beteg elszállításáért
  • a beteg illetve a beküldő osztály/ambulancia megkapja a leletet

A radiográfus/asszisztens felelős:

  • az adott modalitásba/gépbe a beteg adatainak pontos rögzítéséért
  • fiatal nő esetében a graviditas tisztázásáért
  • a beteg felvilágosításáért, tájékoztatásáért
  • a megfelelő eszközök pontos előkészítéséért
  • a vizsgálat pontos, szakma szabályai szerinti elkészítéséért, annak megfelelő minőségéért
  • a beteg biztonságáért vizsgálat alatt
  • a vizsgálat készítésekor a beteggel kapcsolatos észrevételek rögzítéséért
  • a dokumentáció pontos összekészítéséért a leletező orvos számára
  • a vizsgálat megfelelő archiválásáéert

Beteghordozó felelős

  • a nehezen mozgó, mozgásképtelen, beteg biztonságos mozgatásáért,
  • a beteg felügyeletéért a részlegen

A radiológus orvos felelős:

  • az elkészített vizsgálat leletezéséért,
  • a lelet, távlelet aláírásáért, lepecsételéséért.

Esetlegesen felmerülő hibák kezelésének módja, lehetőségei, szabályai

  • a nem megfelelően kitöltött beutalók visszaküldése a beküldő klinikusnak
  • ha a beteg személyes adatai pontatlanok, hiányosak azok javítása, ill. pótlása
  • eszméletlen, kooperációra képtelen beteg azonosíthatatlansága esetén a beküldő osztállyal a kapcsolatfelvétel
  • graviditás, ismeretlen eredetű inplantátum, fémanyag esetén a radiológus orvos illetve a beküldő klinikus tájékoztatása
  • nyugtalan, kooperációra képtelen beteg esetén kapcsolatfelvétel a beküldő osztállyal, akik gondoskodnak a beteg szedálásáról
  • és még nagyon sok minden, amire jó előre felkészülni és a szabályokat tisztázni.

Elhangzott: 2018.11.9-én.

Creative Commons Licenc

 

További cikkek