Radiológia az értékalapú egészségügy korszakában: az ACR, CAR, ESR, IS3R, RANZCR, és az RSNA multi-társadalmi szakértői nyilatkozata

Közösségek - Management | 2021. február 14. 14:53 | Utolsó módosítás dátuma - 2021. március 04. 22:22 | Forrás: https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-020-00941-z

2020 szeptemberében ezen írócsoport tagjai cikket tettek közzé a JAMA-ban a Radiológiáról és Értékalapú Egészségügyről, azzal a céllal, hogy felhívják a figyelmet a nem radiológusok körében a radiológia egészségügy számára nyújtott értékére, és azokra a lehetőségekre, hogy ezeket az értékeket kihasználhatják és növelhetik azok, akik igénybe veszik, és azok, akik nyújtják a radiológiai szolgáltatást. Ez a cikk kibővíti ezt a publikációt, annak érdekében, hogy tovább vizsgálja az értékalapú egészségügy körüli kérdéseket, mivel ezek a radiológiát is érintik.

Radiológia az értékalapú egészségügy korszakában: az ACR, CAR, ESR, IS3R, RANZCR, és az RSNA multi-társadalmi szakértői nyilatkozata

Az értékalapú egészségügy (VBH) az utóbbi években alakult ki, mint a betegek individuális egészségügyi eredményeinek javítását szolgáló keret kiadási egységre vonatkoztatva. Ennek lendülete, legalábbis részben, az egészségügyi felhasználás volumenének és a társuló költségeknek a hajthatatlan emelkedése világszerte, amely lényegesen nagyobb, mint a megélhetési költségek egyéb inflációja. A VBH koncepciójának lényege, hogy továbbra is javítsa az individuális egészségügyi eredményeket az ezzel arányosan növekvő kiadások nélkül, olyan gyakorlatok identifikálására összpontosítva, amelyek optimalizálják a “egészségnyereség” és az egészségügyi költségek arányát. A cél annak biztosítása, hogy az infláció ne tegye fenntarthatatlanná a jelenlegi egészségügyi rendszereket, miközben fenntartja vagy folyamatosan javítja a betegek gyógyulását.

Az amerikai egészségügyi szolgáltatások finanszírozását már befolyásolják a hagyományos költség-hatékonysági elemzések (CEA) és az újabb VBH koncepció, valamint a kapcsolódó, de nem feltétlenül összehangolt értékalapú fizetési (VBP) modellek. A CEA egyetlen mutatóra összpontosít (ICER: inkrementális költséghatékonysági arány), és a politikai döntéshozók általában arra használják, hogy a lakosságot tájékoztassák, hogy mely eljárásokat, gyógyszereket, vagy eszközöket finanszírozzák vagy támogatják. Az “érték” a VBH kontextusában viszont arra összpontosít, hogy mi az egyén számára értékes egy adott ellátási epizód, és annak utóhatásai során. Ezek a betegközpontú mutatók viszont nem feltétlen igazodnak a VBP-khez, amelyek gyakran az ellátás konkrét fizetőjének rövid távú költségeire összpontosítanak.

Az Európai Bizottság szakértői testülete az egészségügybe történő befektetés hatékony módjairól a közelmúltban publikált vélemény tervezetet „Az érték meghatározása az értékalapú egészségügyben” címmel, amely a vitát az értékalapú árképzésről a VBH tágabb meghatározására kívánja áthelyezni négy pillér alapján:

  • megfelelő ellátás a betegek személyes céljainak elérése érdekében (személyes érték)
  • a lehető legjobb eredmények elérése a rendelkezésre álló erőforrásokkal (technikai érték)
  • egyenlő erőforrás-elosztás az összes betegcsoport között (allokációs érték)
  • az egészségügy hozzájárulása a társadalmi részvételhez és kapcsolathoz (társadalmi érték)

Bármi legyen is a finanszírozás forrása bármely országban, valószínű, hogy az egészségügyi intézmények a jövőben kötelesek lesznek demonstrálni, hogy alkalmazzák a VBH alapelveit, és optimalizálják az erőforrás felhasználást a folyamatos finanszírozás biztosítása érdekében.

Értékalapú egészségügyi modellek

Porter eredeti leírása egy VBH modellről felsorolt egy három szintet tartalmazó eredménymérési hierarchiát (az egészség fenntarthatósága, a gyógyulás folyamata és az elért vagy megtartott egészségi állapot), melyből a legfelső szintet (fenntarthatóság) tartják a legfontosabbnak. A modellt felvázoló, 2010-es NEJM-tanulmányában Porter elismerte, hogy az orvosi ellátás „több orvosi szakterületet magában foglal és számos beavatkozással jár”, és hogy a “beteg gondozásának teljes költségének nagy része megosztott erőforrásokkal jár, mint például orvosok, személyzet, létesítmények és felszerelések”. Porter ezt írja: “Egy jól működő egészségügyi rendszerben a betegek értékének megteremtésével meg kell határozni a rendszer összes többi szereplőjének jutalmát”.

A radiológia a modern orvostudomány létfontosságú része, jelentősen hozzájárul a betegek diagnózisának felállításához és a folyamatos ellátáshoz, és így az érték biztosításának kulcsfontosságú komponense. Ezenkívül a radiológia, mint specialitás, tökéletes példa a megosztott egészségügyi forrásokra az ellátás minden szintjén, az összes orvosi szakterületen, és a betegellátásra minden életkorban. A diagnosztikai radiológia hozzájárul a klinikai munka értékéhez azáltal, hogy finomítja az anamnézis, fizikális vizsgálat és néha laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján megfogalmazott differenciáldiagnózisokat, ezáltal csökkentve a megfelelő kezelés megkezdéséhez szükséges időt, ami végső soron hozzájárul a betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentéséhez. Porter VBH modelljében az egészségnyereség és a csökkentett költségek a csökkent kórházban töltött idővel, a túlélés javulásával, valamint a hatástalan kezelések és vizsgálatok alacsonyabb kihasználásával vannak összefüggésben, és nem tekinthetők a radiológia egészségügyhöz való hozzájárulásának. Ennek ellenére a képalkotás rövid távú kiadása hosszú távú, és egész rendszerre kiterjedő költségmegtakarítást és jobb betegség kimenetelt eredményezhetnek, amelynek egyikét sem írják jóvá a radiológia értékének ebben a modellben.

A VBH modell egyik szélsőséges értelmezése a diagnosztikai radiológiát “költség központnak” tekinti, ahol a képalkotásra fordított összes kiadás negatívan járul hozzá az egészségügy értékéhez.

Ez a szélsőséges nézet ugyanúgy értékeli a radiológia hozzájárulását (ha van ilyen), mint a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, figyelmen kívül hagyva a radiológia gyakorlata által létrehozott érték nagy részét, valamint a radiológia klinikai központúságát a betegellátásban.

A radiológia helye az értékalapú egészségügyi modellekben

Hogyan biztosíthatjuk tehát, hogy a radiológiát ne az értékvesztés potenciális forrásaként, hanem inkább belső értékteremtőként értékeljék?

1991-ben Fryback és Thornbury egy hat szintű hierarchikus érték modellt javasoltak, amely a legalacsonyabb szintű technikai hatékonyság evidenciájával kezdődik, és a legmagasabb szintű társadalmi hatékonysággal zárul. Általában úgy vélik, hogy a betegellátáshoz hozzáadott érték csak a 4. szinttől indul. Például, egy kiválóan karbantartott berendezésen, magasan képzett radiológus által végzett magas minőségű MRI, egy korábban jól lévő 42 éves beteg számára, aki két hete nem specifikus derékfájásról számolt be (hatékony az 1. és 2. szinten), az átlagosnál kisebb nettó hasznot jelenthet az individuális vagy társadalmi egészség számára, mint egy átlagos minőségű koponya CT egy 25 éves festő számára, aki leesett egy létráról és magas az intracranialis sérülés kockázata (3-6. szinten hatásos).

A 2015. évi amerikai MACRA létrehozta a Minőségi Fizetési Programot, amelynek keretében a jogosult orvosok a két pálya egyikén vehetnek részt: Fejlett Alternatív Fizetési Modell, vagy Érdem-alapú Ösztönző Fizetési Rendszer. Mindkét pálya minőségi méréseket tartalmaz, amelyet demonstrálják a részvételt bizonyos minőségfejlesztési tevékenységekben, valamint a radiológiai tevékenység hozzájárulását a betegellátáshoz.

A radiológiai értéket alátámasztó kérdések figyelembevétele nem új ötlet. 2009-ben Gunderman & Boland elegánsan felvázolta azokat az okokat, amelyek miatt az orvosok vagy a betegek dönthetnek úgy, hogy az egyik radiológiai szolgáltatást veszik igénybe a másik helyett (észlelt relatív érték), és néhány olyan kérdést, amelyet a radiológusok feltesznek maguknak, amikor figyelembe veszik a betegek számára biztosított értéket. 2011-ben Rao és Levin ismertette a kórházak egyetlen, összetartó, helyszíni radiológiai csoportjainak értékalapú előnyeit a betegek számára, szemben a fragmentált vagy kiszervezett képalkotó szolgáltatásokkal. Szintén 2011-ben Gazelle és mtsai keretet javasoltak a diagnosztikai képalkotás értékének felmérésére az összehasonlító hatékonyság-kutatás korszakában. 2016-ban Seidel és mtsai specifikus stratégiákat írtak le a diagnosztikai képalkotáshoz az evidencia és az érték generálás érdekében.

A modern orvosi gyakorlatban senki sem tudja elképzelni a klinikai szolgáltatás működésének és fenntartásának megkísérlését a diagnosztikai képalkotó szolgáltatások hiányában, ideértve a szakorvosi radiológiai interpretációt, konzultációt és intervenciót. A radiológia a modern betegellátás mélyen beágyazott és nélkülözhetetlen része a szolgáltatásnyújtás és a komplexitás minden szintjén, amely magában foglalja a magas szintű kórházi orvoslást, az alapellátást, a szűrést és az egészségfejlesztést. “Kevés ellátás történik orvosi képalkotás nélkül, és egy racionális egészségügyi rendszernek meg kell határoznia a bevétel disztribúcióját a radiológiára, annak minőségén és költségein alapuló értéke alapján.” 

A radiológiai osztályok szűk keresztmetszetek lehetnek bármely egészségügyi környezetben. Az amerikai NHAMCS 2006 és 2008 közötti másodlagos elemzése kimutatta, hogy amikor az orvos ultrahangot, CT-t, vagy MRI-t rendelt el a sürgősségi osztályon, az adott beteg átlagos tartózkodási ideje 56, 59 és 64 perccel nőtt. Az alulfinanszírozott kórházi szolgáltatások késleltethetik a betegek áthaladását és elbocsátását. Az alulfinanszírozott alapellátás és az ambuláns hozzáférés a képalkotáshoz korlátozza a nem kórházi alapú szolgáltatások kapacitását a betegek kezelésében, ennek eredményeként jobban támaszkodnak a drágább kórházi berendezésekre. A radiológia megfelelő finanszírozása elengedhetetlen az egészségügyi hatékonyság eléréséhez vagy fenntartásához, és így az érték maximalizálásához. 

Értékegyenlet

A műszaki minőséget, a szolgáltatás minőségét és az ár összefüggését határozták meg radiológiai „értékegyenletként”. Az, hogy mi jelent értéket az egészségügyben, attól függ, hogy kit kérdeznek. Az Utah-i Egyetem Egészségügyi Tanácsa felmérte azokat a betegeket, orvosokat és munkáltatókat, akik fizetnek az orvosi ellátásért, annak meghatározása érdekében, hogy hogyan értékelik az értéket. Mindegyik csoport különféle értékmegállapításokat rangsorolt, tükrözve a szolgáltatást nyújtók, a szolgáltatásokat igénybe vevők és azokért fizetők eltérő nézőpontját. Ez arra késztette a szerzőket, hogy javasolják az eredeti Porter egyenletről (Érték=Eredmény/Költség) az árnyaltabbra való áttérést, azonosítva a szolgáltatást, mint konkrét komponenst (Érték=Minőség+Szolgáltatás/Költség). A minőség olyan elemeket tartalmazhat, mint például a munkavállalók produktivitása, amelyek más csoportok számára alig számítanak. A szolgáltatás olyan elemeket tartalmazhat, mint a saját költségű kiadás/fizetés (a betegek részéről), amelyek nem kiemelt szempontok az orvosok vagy a munkáltatók számára.

Az érték, mint fogalom csak a recipiens szemében létezik. Gazdasági szempontból az tekinthető teljes pénzösszegnek, amelyet az ügyfél hajlandó lenne fizetni egy szolgáltatásért. Az értékteremtés magában foglalja az új szolgáltatások nyújtását, vagy a meglévőek fejlesztését, hogy növelje azok értékét a recipiens számára csekély költséggel vagy anélkül.

Hol van a radiológia által adott érték?

Megelőzés

  1. Betegségmegelőzés (szűrés és prediktív képalkotó biomarkerek)
  2. Megnyugtatás, pl. betegség hiányának megerősítése, eliminálva a további (potenciálisan drága) vizsgálatok szükségességét
  3. Sugárvédelem - protokollok optimalizálása a kockázat minimalizálása, és a szükségtelen vagy ismétlődő vizsgálatok megelőzése érdekében.

Detektálás

  1. Populáció alapú szűrővizsgálatok
  2. A rendellenességek azonosítása a klinikai megjelenések figyelembevételével

Diagnózis

  1. A betegség staging-je, elősegítve a megfelelő kezeléssel kapcsolatos döntéseket
  2. Magas szintű szubspecialista képalkotói interpretáció biztosítása, amely láthatóan javítja a staging-et és kezelési döntéshozatalt
  3. Az elváltozás képalkotó-vezérelt biopsziája hisztopathológiához
  4. Klinikai döntéstámogatás - a leghasznosabb és legcélzottabb vizsgálat megválasztásának megkönnyítése egy klinikai kérdés megválaszolásához, és olyan klinikai helyzetek megjelölése, amelyekben a képalkotás valószínűleg alacsony értékű ellátást jelent.

Szállítás és terápia monitorozás

  1. A páciens progressziójának értékelése a kezelés során; korai kezelés monitorozás
  2. A képalkotó biomarkerek fejlesztése és felhasználása a betegség korábbi felismerésének elősegítésére, a kezelésre adott válasz predikciójára, az invazív tesztek csökkentésének és a célzott kezelések fejlesztésének megkönnyítése érdekében. A képalkotó biomarkerek értéket adnak hozzá a kezelés előtti munkához, a kezelés megválasztásához, és a követéshez számos állapot esetén. A biomarkerek helyettesítő végpontként működhetnek a klinikai vizsgálatokban, ami a kutatás klinikai gyakorlatba történő gyorsabb fordítását eredményezi.
  3. Intervenciós radiológia - minimálisan invazív vizsgálatok és kezelések, amelyek gyakran gyorsabb gyógyulást eredményeznek, mint a formális műtét utáni

Prognózis

  1. A betegség gyógyulásának megerősítése, a kezelés befejezésének megkönnyítése

Egyéb

  1. Teleradiológia összekapcsolja a vidéki közösségeket és a magasan specializált radiológiai központokat / kórházakat
  2. Az egyéb tevékenységet, pl. oktatás, multidiszciplináris csoport meetingek előkészítése és részvétele, kutatási és adminisztratív munka
  3. Kommunikáció a betegek, nyilvánosság, az orvosi közösség és más érdekelt felek felé. Ez magában foglalja a kritikus teszt eredményekről szóló notifikációkat az időben történő klinikai átadás és sürgősségi ellátás biztosítása érdekében.

Hogyan mérik az értéket?

A terápiás döntések befolyásolása, a betegek gyógyulásának javítása és az egész társadalom számára nyújtott előnyök jelentik a radiológia értékteremtésének alapvető szempontjait. A radiológia hatásának számszerűsítése pontosabb, reprodukálható és gyakorlatilag mérhető képalkotó-specifikus és klinikailag releváns mutatók kapcsolódnak az elfogadott és fontos egészségügyi eredményekhez. A jövőbeni radiológiai kutatásoknak nagyobb hangsúlyt kell fektetni Fryback és Thornbury magasabb szintű eredményeire, hogy a legjobban bemutassák a radiológia értékét. Míg egy diagnosztikai vizsgálat, mint pl. az emlő MRI, ami ugyanazon berendezésen, ugyanolyan szkennelési paraméterekkel, és ugyanazon interpretáló alkalmazásával készül, azonos diagnosztikai teljesítménnyel járhat két különböző betegcsoportban, a hatékonyságuk valószínűleg nagyobb lesz a specifikus jellemzőkkel rendelkező nőknél (pl. BRCA1 mutáció hordozás).

Kinek adják a radiológia értékét?

Az egészségügyi szolgáltatások (és érték) igénybe vevője a beteg, és bizonyos mértékig szeretteik is. A szűrővizsgálatok kivételével azonban a diagnosztikai radiológiai vizsgálatok iránti kérelmek általában olyan beutaló orvosoktól származnak, akik a radiológia inputját keresik, és közvetlenül megkapják az output-ot (leleteket). A beutaló orvosok köztes vásárlóknak tekinthetők. Optimális kihasználás esetén a radiológia értéke a kórházaknak, egészségügyi szolgáltatóknak, és a gazdaság egészének is eljut.

A betegek nem ultrahangot, CT-t, vagy MRI-t akarnak; ők választ akarnak egy klinikai kérdésre. A diagnosztikai radiológia elsődleges célja a klinikai kérdések megválaszolása orvosi képalkotás segítségével, és a betegellátás lehető leghatékonyabb irányításának segítése, beleértve azt is, hogy egyes esetekben nem végeznek képalkotást.

Mi a cél?

A radiológia az egészségügy egyik kulcsfontosságú eleme, amely nagyban befolyásolja a betegek gyógyulását, és a VBH létfontosságú elemének kell tekinteni. A radiológiának részét kell képeznie az értékmutatók kalkulációinak, és az ilyen számítások alapján történő erőforrás-döntéshozatal során figyelembe kell venni a radiológia megfelelő erőforrás-igényét annak értékének fenntartása érdekében.

A radiológusok és a radiológiai osztályok feladata, hogy segítsenek meghatározni és létrehozni az értéket, ahol csak lehetséges, és optimalizálni a tevékenységből származó hozamot. Ezenkívül közzé kell tennünk a radiológia terápiás döntésekre, a betegek gyógyulására és a társadalmi előnyökre gyakorolt hatásáról szóló kutatási jelentéseket, különösen, amikor kiválasztott betegcsoportokat célzunk meg új orvosi képalkotó alkalmazásokhoz, amikor a társuló egészségügyi költségek nagyok lehetnek. A radiológia társadalmi értékének felmérésekor különböző robusztus, reprodukálható és klinikailag releváns eredménymutatókra van szükségünk a radiológia által nyújtott érték objektivizálásához és számszerűsítéséhez. 

A törekvést támogató lépések a következők:

  1. A beutaló orvosok közvetlen és gyakori bevonása gyakorlataik, és igényeik jobb megértése érdekében, valamint a bizalom és megértés kölcsönös kapcsolatainak fejlesztése.
  1. Az evidenciákon alapuló irányelvek támogatása, hogy segítsék a beutaló orvosokat a beteg klinikai előzményeinek vagy állapotának megfelelő képalkotási vagy intervenciós eljárások igénylésében.
  2. Az ilyen irányelvek használatának megerősítése a beutaló orvosokkal együttműködve javítja a betegek ellátásának minőségét, és lehetővé teszi a radiológusok számára, hogy az erőforrások hatékony felhasználásával az értéknövelést.
  3. A beutaló orvosok változó igényeinek megértése és a szolgáltatások kiépítése, hogy minden igényt konfliktus nélkül lefedjenek.
  4. Annak biztosítása, hogy a radiológiai osztályok összességében koherensen működjenek, csapatként működve biztosítsák a vállalati szintű normák teljesülését.
  5. A részleg munkatervének strukturálása a beutalók igényeinek kielégítésére, pl. egy meghatározott időt biztosítva a multidiszciplináris csapat tevékenységéhez.
  6. A rendelkezésre álló erőforrások és eszközök kihasználása, és ahol lehetséges, az erőforrások növelése a munkafolyamat optimalizálása érdekében, hogy minimalizálják a betegek várakozási idejét a vizsgálatokra, és lerövidítsék a kórházi tartózkodást.
  7. Közvetlen kapcsolat a betegekkel, hogy válaszoljanak a kérdéseikre, és adott esetben ismertessék a képalkotási eredményeiket.
  8. Az információcsere optimalizálása a megfelelő informatikai eszközök segítségével, pl. sürgős jelentésekről szóló értesítések, klinikai döntéstámogató eszközök és strukturált leletek használata.
  9. Folyamatos minőségellenőrzés és a minőség folyamatos javításának támogatása.
  10. Kísérleti kutatások, ideértve a magasabb szintű értékteremtés megállapítására irányuló erőfeszítéseket is: a mai radiológiai kutatás támogatása elkötelezettség a holnapi radiológiai gyakorlat javítása mellett.

Az értékteremtés és az erőforrás-felhasználás optimalizálásához együttműködésre van szükség az összes érintett között, ideértve a beutalókat, a betegeket, az egészségügyi adminisztrátorokat és a radiológusokat. A betegeknek meg kell érteniük, hogy sajátos szükségleteiket egy rugalmas, reszponzív egészségügyi rendszer szolgálja, amely a releváns klinikai kérdés megválaszolására a legalkalmasabb az ellátásuk adott pontján. 

Következtetés

A VBH, mint fogalom itt marad. Megalapozza a jövőbeli tervezést és a források elosztását az orvosi ellátás minden aspektusában. Azok a szűk modellek, amelyek az érték figyelembevételét a diagnózis felállításával kezdik meg hiányosak, és hamisan reprezentálják az adott beteg számára az egészségügyi források teljes elosztását. A radiológia hozzájárulása az egészségügyhöz széles körű, sok olyan szempontot felölel, amely túlmutat a hagyományos vizsgálati jelentések készítésén. Ezen hozzájárulás objektivizálása a terápiás döntésekre, a betegek gyógyulására és a társadalmi előnyökre gyakorolt hatásának kimutatásával biztosítja a radiológusok jövőbeli szerepét. A radiológusoknak, önállóan vagy kollektív osztályok részeként, meg kell érteniük a költségelosztás és az értéklánc koncepciójának alapelveit, és figyelembe kell venniük a VBH-t szolgáltatásaik tervezése, fejlesztése és nyújtása során. Az egészségügyi szolgáltatásokat beszerző és tervező vezetőknek meg kell érteniük, hogy a szolgáltatásnyújtás - például a radiológiai létesítmények - lehetséges szűk keresztmetszeteinek elégtelen finanszírozása befolyásolhatja-e negatívan a betegek gyógyulását. A VBH elvek elfogadásával és az értékteremtésre való törekvéssel, a radiológia nagymértékben hozzájárulhat a volumen-vezérelt rendszerről az érték-vezérelt rendszerre való áttéréshez, ahol a lehető legtöbb vizsgálat vagy beavatkozás pozitívan járul hozzá a beteg gyógyulásához. Ez megköveteli a radiológusok részéről az új hajlandóságot arra, hogy más szakemberekkel együtt vegyenek részt a csapat alapú klinikai döntéshozatalban. Ehhez szükség lesz a beutaló orvosok hajlandóságára a radiológusokkal való együttműködésre, a radiológiai erőforrások, szolgáltatások és személyzet legmegfelelőbb felhasználásának biztosítása érdekében.

dr. Szabados-Bodnár Barbara
DE KK, Kenézy Gyula Campus, Központi Radiológiai Diagnosztika

forrás:
Brady, A.P., Bello, J.A., Derchi, L.E. et al. 
Radiology in the era of value-based healthcare: a multi-society expert statement from the ACR, CAR, ESR, IS3R, RANZCR, and RSNA. 
Insights Imaging 11136 (2020). https://doi.org/10.1186/s13244-020-00941-z

 

 

További cikkek