A stratégia, amely helyreállítja az egészségügyet

Közösségek - Management | 2020. április 15. 12:38 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. november 25. 20:25 | Forrás: https://hbr.org/2013/10/the-strategy-that-will-fix-health-care

A világon mindenhol az összes egészségügyi rendszer a folyamatos áremelkedéssel és egyenlőtlen minőséggel küszködik minden jószándék és képzés ellenére. Az egészségügyben illetékes vezetők és rendelkezők számos javító és fejlesztő szándékú intézkedést hoztak, köztük a hamis vádaskodás beszüntetését, hibacsökkentést, gyakorlati útmutatók kötelező jellegű követését, a páciensek hozzáállásának javítását, …stb. amelyek végül nem érték el teljesen a tőlük várt eredményt és hatást. Egy új rendszer felállítására van szükség, amelyben a cél a legjobb kimenetel biztosítása a lehető legkisebb kiadások mellett, amelyhez a korábban az orvosok ellátottságán alapuló rendszert fel kell váltania egy betegközpontú, az ő szükségleteiket figyelembe vevő rendszerrel. Vagyis a szolgáltató által nyújtott szolgáltatások jövedelmezőségét és volumenét fókuszba helyezőt kell egy olyannal felváltani, amely a legjobb eredménnyel jár a beteg számára.

Ennek eléréséhez fel kell számolni a jelenlegi, erősen fragmentált rendszert, amelyben a helyi, de különálló szolgáltatók teljeskörű szolgáltatási kört igyekeznek ellátni egy olyannal, ahol minden egyes különálló esetre egy-egy egészségügyi ellátó szervezet szolgáltatja a lehető legminőségibb ellátást. Egy új, minőségi rendszer kiépítése viszont nem egy egyszintű, egyik napról a másikra történő lépés, hanem egy teljes stratégiai rendszer kiépítése, amelyhez az alapokat Michael Porter és Elizabeth Teisberg már elméleti szinten felvázolták az „Egészségügy Újradefiniálása” c. könyvükben. A folyamat tehát már elkezdődött, mely egyes helyeken még az induló fázisban tart, máshol – mint például a Cleveland-i Klinikai központban és a Német Schön klinikán már nagymértékű változásokat értek el e téren, mely jelentősen javította a kezelések kimenetelét és azok hatékonyságát. Már nem az a kérdés, hogy ezt meg lehet-e valósítani, vagy az, hogy mik ennek a lépései.  Ennek ellenére sem szabad alábecsülni az ezzel járó kihívásokat, tekintve, hogy a praktizáló orvosok és az egészségügyi szolgáltatók közös munkája határozza meg ezen folyamat sikerét, hiszen ők valósítják meg ezt a gyakorlati szinten.

„Az érték agendája: Egy magasminőségű egészségügyi rendszer kiépítésének hat komponense van. Mind egymástól független és egymást erősítő elemek. A fejlődés akkor lesz a legsikeresebb, ha az egyes elemek együtt tudnak fejlődni. 1.: Integrált praxis-egységek létesítése (IPU); 2.: Kezelések eredményességének mérése, illetve az egyes betegekre jutó költségek mérése; 3.: A kezelési ciklusok tömbösített megtérítése; 4.: Szolgáltatások integrálása a különböző létesítmények között; 5.: Kimagasló minőségű szolgáltatások földrajzi távolságtól függetlenül.

A cél meghatározása:
Egy cél megvalósításához elengedhetetlen a cél és a célhoz vezető út meghatározása. Ennek hiánya már több esetben vezetett tévútra, vagy fölösleges kiadásokban, mely leginkább olyan szűklátókörű célokra igaz, mint a szolgáltatás elérése (senki nem akar nagyobb hozzáférést egy alapvetően rossz rendszerhez), vagy a kölcséghatékonyság (a költségek csökkentése a minőség feláldozása révén sem kívánatos). A korábbi rendszerekben a minőségjavítás módszerei (melyek éppen csak a minőséget hagyták figyelmen kívül) leginkább a költségcsökkentésre és a szolgáltatások volumenére fektették a hangsúlyt, mely az egyre növekvő páciensszám és a költségek növekedése miatt egyre inkább kezd áttolódni egy, a „nyújtott szolgáltatások számán” alapuló fizetési rendszerről egy „minőségalapú” rendszerre. Mivel a páciensek költségeinek egyre jelentősebb részét fedezik olyan biztosítási rendszerek, mint a Medicare, vagy a Medicaid, így egyre több orvos vált a független magánvállalkozásokról a biztosítási programokban részt vevő kórházakra. Ez a váltás egy hosszas folyamat, mely során a szolgáltatók számos fajta fizetési rendszert fognak alkalmazni, és szükség szerint cserélgetni. Ha a sikeres kimeneti növekedést és a minőségalapú rendszert biztosítani tudják, akkor növekedik a részesedésük a piacon és egyre jobb pozícióból tárgyalhatnak a különböző szerződő felekkel, ellentétben azok, akik ezt nem, vagy csak lassan lesznek képesek követni, azok lemaradnak.

A gondolat röviden

Probléma Az egészségügy világszinten küszködik a növekvő árakkal és az elégtelen minőséggel. Nincs „mágikus tabletta”, vagy egyéb gyorsfix a probléma megoldására. Valódi megoldás hiányában az orvosok az alacsony jövedelemtől, a betegek a magasabb költségektől, a szolgáltatók pedig a kevesebb szolgáltatási lehetőségektől fognak szenvedni. Megközelítés Ha meg tudunk egyezni abban, hogy az egészségügy legfontosabb célja a minőség -vagyis a kezelések eredményességének növelése az ezek eléréséhez szükséges költségekhez mérten- akkor a fejlődés megindulhat. A változás mintamodellje A magasminőségű kezelési rendszer felé való elmozdulás hat komponensből tevődik össze: A kezelésben résztvevő orvosok szakterülete helyett a beteg állapota köré való építkezés, a költségek és az eredményesség az egyes betegenként való mérése, tömbösített jutalmazás a teljes kezelési ciklusra levetítve, a kezelés integrálása a különböző helyszíneken, geográfiai lefedettség kiterjesztése, egy nyitott IT platform kiépítése.

Az értékátalakítás stratégiája
Egy magasminőségű egészségügyi szolgáltatórendszer megvalósításának hat feltétele van. Egyrészről a közreműködő felek közösen vesznek részt a folyamat megvalósításában, és egymást egyenlően támogatják (lsd.: „Az érték agenda”). A jelenlegi rendszer is azért maradt fenn évtizedeken át, mert egymást segítő elemeken nyugodott: szakterületek szerinti szervezés, és a független magánvállalkozásban tevékenykedő orvosokkal történő közös munka; a „minőség mérése” egy kötelező folyamatként kezelése; a költségvetés meghatározása a nyújtott szolgáltatás, és nem annak tényleges költsége alapján; a szolgáltatásokért történő fizetés, melynek  mértéke szakterületenként eltérő és amelyben az egyes szolgáltatásokért történő fizetséget a résztvevő felek egymás között osztják szét; az egymást másoló szolgáltatási rendszerek minimális integrációval; a beteg populáció fragmentációja annak érdekében, hogy egy-egy szolgáltató ne legyen túlságosan leterhelve, …stb. Így már látható, hogy a rendszerben résztvevő felek közötti egymásra utaltság miatt a rendszer miért is maradt fenn eddig, miért annyira nehéz bármilyen változtatást behozni bele, továbbá, hogy miért annyira fontos, hogy az egyes változtatások egyszerre valósuljanak meg (lsd. „Nincs egyetlen, biztos ellenszer”).
A stratégiai célkitűzés elemei sem nem pusztán elméleti alapúak, sem nem radikálisak. Már több intézményen belül elkezdődött ennek megvalósítása, a vezető akadémiai köröktől a kisellátású kórházakig, de egyik sem vitte még végig a tervet a teljes, gyakorlatban alkalmazott hálózatán.

1. Integrált praxis-egységekbe való rendezés (IPU)

A minőségi változtatások egyik alapját képezi az, hogy miként szervezik be az egészségügyben résztvevő orvosokat az ellátórendszerbe. Az első, és legfontosabb a szervezet, illetve üzletág az ügyfél igényeihez való igazítása. Ez egészségügyi szinten azt jelenti, hogy a jelenlegi, a különböző szakterületeket elkülönítő rendszert fel kell váltani egy, a beteg állapotához igazítottal, mely rendszert integrált praxis-egységnek hívunk. Az IPU rendszerben egy teljes személyzeti egység, annak klinikai és nem klinikai résztvevőivel együtt, felügyel és gondoskodik a beteg gondjairól. Ennek megfelelően az IPU tagjai nem csak a betegséget kezelik, hanem a hozzá kötődő egyéb tényezőket is, mint például a cukorbetegeknél a szem és vese károsodásának kezelése, vagy a palliatív kezelés biztosítása az áttétes daganatos betegeknél. E mellett az IPU felelősséggel ellátja a beteg hozzátartozóival, ápolóival való kapcsolattartást, beleértve azok okítását, tanácsokkal történő ellátását, a kezelés menetének betartatását, ellenőrzését, és a viselkedésbéli változások előmozdítását, mint a dohányzásról való leszokás, és a súlycsökkentés. Az IPU-ban dolgozó felek ennek megfelelően kooperálnak, és tartják a kapcsolatot egymással formális, és informális közegben is. Ideális esetben az IPU tagjai azonos, vagy egymáshoz közeli légtérben vannak, viszont csapatként dolgoznak akkor is, ha éppen a körülmények okán külön helységekben kell dolgozniuk (lsd.: „Mi az az integrált praxis-egység?”).
Vegyük példának egy alsó hátfájásra panaszkodó beteget, akit a jelenlegi rendszer alapján egy, számos specializációból és intézményi körből származó orvosgárda kezelne, melyet inkább egy spontán mód válogatott egyének tömörüléseként lehetne leírni, mintsem egy csapatként. Egyes betegeknek a kezelési útja a háziorvosnál kezdődik, míg másoké az ortopédusnál, vagy a neurológusnál, az ezt követő lépések pedig teljesen véletlenszerűek, kiszámíthatatlan úton haladnak. Egyeseket lehet, hogy terapeutához irányítanak át, másokat radiológiai vizsgálatokra küldhetnek. Mivel a kezelésben résztvevő felek nem találkoznak feltétlen egymással, és mivel senki nem koordinálja a kezelés menetét, ezért a folyamat eredménye késlekedést, és a hatékonyság csökkenését jelenti, amely egyben a minőség romlását is magával vonja.
Vegyük ezzel ellentétben egy IPU esetet a Seattel-i Virginia Mason Egészségügyi Központban, amely esetben ugyanaz a beteg azzal kezdi a folyamatot, hogy felhív egy központi telefonszámot, majd még ugyanazon nap kivizsgálják. A „gerinc csapat” egy terapeutát és egy szakmailag elismert rehabilitációs és gyógyászati szakértő párosából tevődik össze, akikkel minden esetben találkozik a beteg. A súlyosabb állapottal érkező betegeket (pl.: daganatos betegség, vagy fertőzés esetén) azonnal azonosítják és kijelölnek számukra egy, a diagnózis alapján meghatározott kezelési folyamatot.
A Virginia Mason, mint láthatjuk nem úgy kezelte az egyébként igen kaotikus, hagyományosan szervezett kezelési folyamatot, hogy koordinátorokat utalt ki a betegek számára (mely a tapasztalat alapján amúgy sem működőképes), hanem egy integrált rendszer segítségével eliminálta annak kaotikus jellegét. Ennek köszönhetően a regionális átlaggal összevetve a Virginia Masonben kezelt betegek kevesebb napot töltenek munkán kívül (4,3 vs. 9-per kezelési időszak), kevesebb fizikai terápiás kezelést igényelnek (4,4 vs. 8,8), az intézményben 23%-al csökkentették az MRI vizsgálatok számát az alsó hátfájásra panaszkodó betegek vizsgálatánál, és a szükséges költségeket is csökkentették. A felvett betegek száma a korábbi 1404-ről 2300-ra nőtt az új rendszer bevezetése óta, de ez a fejlődés csak a rendszer gyökeres átalakításával volt megvalósítható.
Az első IPU alapú rendszerek eleinte egy-egy specifikus eset kezelése alapján alakultak ki, mint például a mellrák és az izületi protézisek, de egyre több eset kezelésénél alkalmazzák, mind akut, mind krónikus kondíció esetén, a szervátültetéstől kezdve az evészavarokig. Nemrég az IPU rendszert az alapellátási rendszerbe is bevezették (lsd. M.E. Porter, E.A. Pablo és T.H. Lee: „Az alapellátás újraszervezése”). Természetéből fogva az alapellátás holisztikus, számos környezetben és korcsoportban látja el a betegek egészségügyi problémáit. Emiatt a szükségleteiknek való megfelelés igen nehézkes, mely az irányukba történő fejlesztési kísérleteket is rendkívül bonyolulttá teszi.
Az alapellátás területén az IPU-k általában multidiszciplináris csapatokból tevődnek össze melyekben egy-egy korképet mutató pácienseket kezelnek az egyes IPU-k (pl.: a krónikus betegségekben szenvedőknél úgy, mint a cukorbetegek, vagy a mozgáskorlátozott idősek). A különböző betegek más-más csapatokat, szolgáltatásokat és akár másfajta ellátási helyszíneket is igényelnek. E mellett a preventív ellátás gondjait és annak költségeit is a beteg igényihez kell igazítani. Minden betegcsoportban a megfelelő ellátócsapat, a preventív szolgáltatások és a betegtájékoztatása növelheti az ellátás értékét és az eredményességét is, melyek így mérhetőbbé válnak. Ezt a fajta megközelítést az un. „magas kockázatú, magas költségű” betegek esetén már alkalmazzák az un. Betegközpontú Ellátóotthonokban. Viszont az alapellátás fejlesztésében rejtőző lehetőségek jóval széleskörűbbek, ahogyan az a Pennsylvania-i Geisinger Egészségügyi Rendszerben is megfigyelhető a krónikus betegségekben szenvedő páciensek ápolásánál. Az ő esetükben a betegek kezelésében nem csak orvosok és klinikusok, hanem még gyógyszerészek is részt vesznek, akik ellenőrzik a gyógyszerek szedésének, adagolásának megfelelő menetét. Alkalmazásuktól fogva csökkent a strokeok, amputációk, sürgősségi betegellátásba és a kórházakba történő felvételek száma, és javultak a betegek egyéb kezeléseinek eredményei.

Milyen egy integrált praxis egység? Egy IPU minden esetben egy egészségügyi állapot köré van szervezve, vagy legalább egy, az aktuálishoz hasonló kondíció köré (vagy egy adott betegpopuláció köré általános ellátás esetén). A kezelést egy elszánt, multidiszciplináris csoport végzi, akik idejük kimagasló részét fordítják az adott egészségügyi állapot megoldására. A szolgáltatók, résztvevők egy közös szervezeti egység részeként tekintenek magukra. A csoport a kezelés teljes folyamatáért felelősséget vállal, lefedve a fekvő, járó, rehabilitatív és szupportív kezelés lépéseit is. A beteg felvilágosítása, a vele való kapcsolattartás és annak utánkövetése a kezelési ciklus része. A csoportnak egységes időbeosztási rendszere van. A kezelések nagyobb részt az adott intézmény co-lokált, egymáshoz közeli vagy azonos helyszínein zajlik. A csoportvezető, vagy a manager (vagy mind a kettő) felügyeli a beteg kezelésének folyamatát. A csoport felméri a kezelés eredményességét, a vele járó költségeket, és az elvégzett eljárásokat minden beteg számára, egy közös mértékplatform használata segítségével. A csoport tagjai rendszeresen találkoznak formális és informális közegben, hogy átbeszéljék a beteggel, a kezelés folyamatával, és annak eredményességével kapcsolatos ügyeket. Az egységes elszámolás mind az eredményekre mind a kiadásokra érvényes.

2. A kezelések eredményeinek mérése és az egyes betegekre fordított kiadások

Minden területen a fejlődés egyik szükséges eleme az eredmények felmérése és azok összehasonlítása a hasonló intézmények eredményességével, ezen mérés az eredményességre és a költségekre levetítve az egyik legfontosabb lépése az egészségügyi rendszer fejlesztésének. A valóságban viszont a szolgáltatók és a biztosítók többsége ezt nem teszi meg minden egyes betegükre levetítve. Így például rengeteg kórháznak van un. terápiás centruma, csak kevés ilyen centrummal rendelkező intézmény tudná megmondani, hogy átlagosan milyen eredményekkel távoznak tőlük a betegek, vagy hogy mennyi kiadással jár egy-egy páciensre levetítve az ellátás. Ahol az eredményeket mégis felmérték, ott a mérések akkor is ritkán mutatnak túl a mortalitási arányokon és a biztonsági felméréseken, ami miatt a „minőség-ellenőrzés” manapság a legkönnyebben és a legkevesebb ellentmondással mérhető terület. Az ezekben használt mértékegységek többsége nem a minőség általános mérését teszik lehetővé, hanem inkább azt értékelik, hogy az egyes eljárások mennyire követik az intézmény által meghatározott követendő útmutatásokat. A „Healthcare Effectiveness Data and Information” („Az Egészségügy Eredményességét mutató adatok és információk”) által feltüntetett értékmérők egyszerű és könnyen mérhető indikátorokat jelölnek ki, amely mérések viszont gyakran távol állnak a valós eredmények kimutatásától. Például a cukorbetegség felmérése esetén a szolgáltatók az LDL koleszterinszint, és a hemoglobin s2v szint meghatározásának megbízhatóságát mérik, pedig a beteg számára első sorban az a fontosabb, hogy a betegség eredményeként milyen eséllyel vakulhat meg, lehet szüksége dialízisre, vagy mikor lehet szívrohama, stroke-ja, vagy mikor kell esetleg bármelyik végtagját amputálni. Vagyis a betegek egészen addig indifferensek maradnak a minőségmérés tekintetében, amíg nem olyan értékekkel dolgoznak a szolgáltatók, amik valóban számottevőek a betegek számára. Ha például vesszük a 1992-es Szülészeti klinikák sikerességének felmérési és hitelesítési törvényét, amikor kijelentette, hogy minden reproduktivitással foglalkozó intézménynek adatot kell szolgáltatni az élve születések számáról és egyéb mértékegységekről a CDC-nek (Centres of Disesae Control – Járványügyi központok), úgy 1997-re a sikerességi arány jelentősen javult minden intézményben.

A betegek számára lényeges eredmények mérése

A beteg számára lényeges eredmények: A Hierarchia A kezelés minőségének mérése során a szolgáltatók igyekeznek azokra a tényezőkre fókuszálni, amelyek felett közvetlen kontrolljuk van, vagy könnyen mérhetőek. Viszont a szükségleteik teljesítése miatt elengedhetetlen, hogy a beteg számára lényeges eredményeket mérjük fel. És amikor az eredményeket egy könnyen értelmezhető rendszerben mérjük, akkor az eredmények is javulni fognak.
1. szint: A beteg egy adott egészségállapotot ért el, vagy tartott fent
Túlélés	Példa: Csípőprotézis behelyezése Mortalitási arány
Az egészség szintjének százalékos értéke	Funkcionális szint elérése A fizikai aktivitás visszatérésének mértéke Munkába való visszatérés képessége
2. szint: A felépülés folyamata
A felépülés ideje	Kezelés megkezdésének ideje Fizikai aktivitás visszatértének ideje Munkába való visszatérés ideje
A kezelés folyamatának hátrányos tényezői (pl.: diagnosztikai hiba, eredménytelen kezelés, kezeléshez kötődő kényelmetlenségek, komplikációk, káros hatások).	Késedelmek és idegesség A kezelés okozta fájdalmak Kórházi bennlét időtartama Fertőzések Pulmonáris embolisatioja Mélyvénás trombózis Myocardiális infrakció Újbóli operáció szükségessége Deliriumos állapot
3. szint: Az egészségi állapot fenntarthatósága
Az egészségi állapot, vagy a felépült állapot fenntarthatósága, a betegség újramegjelenésének természete	Funkcionális szint fenntartása Ápolótól független élet képessége Felülvizsgálat, vagy újra behelyezés szükségessége
A terápia hosszútávú következményei (pl.: a kezelés okozta betegségek)	Nem megfelelő rehabilitáció következtében történt mozgásképtelenség Komplex repedés rizikója Fertőzésveszély gyanúja Nem felismert komplikációból adódó térdmerevség Regionális fájdalom szindróma

Az eredményességet az egészségügyi szituáció (pl.: cukorbetegség kezelése) alapján és nem az adott szakterület vagy a beavatkozás (pl. látásvizsgálat) alapján kéne mérni. A mérésnek a kezelés egészét le kell fednie és a kezelés végeztével is ellenőriznie kell a beteg állapotát. A betegek számára valóban releváns eredmények három kategóriába sorolhatóak, melyből az 1. az elért egészségügyi állapot. A szolgáltatók többsége bár felméri a mortalitási arányt, de a funkcionalitás mérése (pl.: prosztatarák kezelése utáni inkontinencia, vagy szexuális aktivitás) is jelentős információval szolgálhat.
A 2. a kezelés módja és a felépülés. Például a readmissziós és a gyakori sürgősségi látogatások bár nem feltétlenül rontják a beteg túlélési esélyeit, de frusztrálóak lehetnek mind a beteg, mind a szolgáltató számára, vagy ugyanilyen fontos lehet tudni, hogy mennyire volt elégedett az ellátás szintjével a beteg, vagy hogy mennyi idő alatt volt az képes visszatérni a normál kerékvágásba.
A 3. az egészséges állapot fenntartása, így például egy olyan csípőprotézis, amely csak két éven át szolgálja a beteg egészségét jóval alulmarad egy olyannal szemben, amely akár 15 évig is kitart. A betegek számára is releváns eredmények mérése nem csupán megkönnyíti a betegekkel való kapcsolattartást, de jelentősen csökkenti a kiadásokat is. Egy német kutatás szerint az átlag felett teljesítő intézmények 15%-al kevesebb kiadással végezték a csípőprotézis-beültetésen átesett betegek egyéves nyomon követését, mint az átlag alatt teljesítők.
Az utóbbi hat évben számos szolgáltató tért át ezen rendszer alkalmazására, amelyek közül a Cleveland-i Klinika adott ki először rendszeres, a szívműtétekkel kapcsolatos mortalitási arányokról szóló adatokat, mely után hasonló kimutatásokat várt el az intézménye egészétől, mely eredményeként ma már 14 különböző „eredményességi jegyzéket” ad ki számos területről (pl.: neurológiai esetek, rákos esetek…stb.). IPU szinten is többen elkezdték ezen folyamat megvalósítását, így például a Dartmouth-Hitchcock Gerincgyógyászati Központ kimutatásokat végez a kezelések során tapasztalt fájdalomszintről, fizikai állapotszintről és a mozgáskorlátozottsági szintről. Ezek mellett egyre több intézet fejleszti azon ismereteit, hogy milyen eredményességi mutatókat érdemes gyűjteni, vizsgálni és leközölni. Ennek globális szintű standardizálása érdekében intézményünk közös együttműködés révén megindította a Nemzetközi Egészségügyi Eredményességi Mérési Konzorciumot, mely eredményességi minimumértékeket állít fel a körülményektől függően, továbbá biztosítja, hogy a klinikai vezetők globális közösségi szinten tudjanak eredményességi standardokat felállítani, továbbá megtárgyalni és esetenként beiktatni a legeredményesebb mérési módszereket.

Miért pont most váltsunk? A legtöbb kórház és csoport továbbra is pozitív financiális mutatóval bír, de egy új stratégiai keretprogram kialakításának igénye jelentősen megnőtt. A piaci tényezők egyre több kórházat kényszerítenek egybeolvadásra, vagy területszerzésre, és az 1000 főre jutó kórházi ágyak száma is csökkent az U.S.A. területén az 1999-ben mért 3 ágyról 2.6 ágyra 2010-ben. A visszatérítési arányok is egyre feszítettebb helyzetet teremtenek. Az elmúlt évtizedben az orvosok fizetése statikus maradt és tudják, hogy a keményebb, gyorsabb és hosszabb munka nem kompenzálja az egyre növekvő kiadásokat. Eközben a nemzeti áruszolgáltatók, mint a Walmart, a CVS és a Walgreens is nagyszámban invesztálnak alkalmazottaik általános ellátásába azáltal, hogy helyi kórházakat tartanak fent, melyek kiadási költségei 40%-al alacsonyabb, mint amellyel az átlag orvos dolgozik. Ezek a folyamatok nem csak az U.S.A.-ban érvényesek: Egy hasonló folyamat játszódik le a világ közel minden egyes egészségügyi intézményében. Az egészségügyben működő gazdasági helyzet is átalakulóban van. A szolgáltatók képessége, hogy növelje a szolgáltatásokért nyújtott juttatásokat egyre inkább veszélybe kerül. Az állami finanszírozók (mint a Medicare, vagy a Medicaid) minden évben csak minimálisan növelik ezt az arányt, ha egyáltalán növelnek valamit. Viszont így is a legtöbb szolgáltató folyamatosan pénzt veszít a Medicare és Medicaid betegek kezelésével már egy évtizede, és ez a csökkenés rohamos léptéket mutat minden évben. Tetézve a gondot, az államilag támogatott betegek száma is egyre növekszik: 2014-ben, amikor a Megtéríthető Kezelés Törvény (Affordable Care Act) hatályba lép, a Medicare-es betegek száma folyamatosan növekedést fog mutatni. A betegek számára folyósított visszatérítéseket továbbra is erőltetni fogja a meglehetősen szűkre szabott föderális és állami költségvetés. A Nemzeti Egészségügyi Intézeteknek folyósított kutatási összegek átszabása a kutatóintézetek számára tovább rontja a helyzetet. A múltban a szolgáltatók saját veszteségeiket a Medicare és Medicaid, illetve a biztosítással nem rendelkező lakosokból fedezték azáltal, hogy magasabb fizetési arányt követeltek meg a piaci biztosítási programjaikban – gyakran 8-10%-os éves gyarapodást elérve. Ezeknek az időknek viszont vége. A munkáltatók igyekeznek olyan utakat keresni, amellyel csökkenthetőek az egészségügyi kiadások, melyeket költségrendezésekkel, juttatások csökkentésével, a leírható költségek növelésével, és a „szűkített hálózat” kiterjesztésével lehetséges elérni, amellyel mind a betegeket, mind a szolgáltatókat arra ösztönözték, hogy fogadjanak el alacsonyabb árakat vagy jobb eredményeket. (folyt. köv. táblázat)

Az ellátás költségeinek mérése
Egy olyan területen, ahol a kiadások mindig is problémákat okoztak, ott nem igazán meglepő, hogy a kiadásokról pontos és következetes mutatók gyakran hiányoznak. Kevés klinikus tudja például, hogy az ellátás folyamatának egyes elemei mekkora kiadással járnak, vagy hogy milyen összefüggés lehet a kiadások és az eredményesség között. A legtöbb helyen gyakorlatilag semmilyen kimutatás nincs arról, hogy az egyes kondíciókban kezelt betegek teljes ellátása mekkora kiadásokkal járt. A legtöbb helyen e helyett egy intézmény-alapú, és nem páciens-alapú könyvelési rendszer van, amely a szolgáltatási szerződésekért járó díjakkal számol. A jelenlegi számlázási rendszerek bár nagy vonalakban jól mutatják az egyes intézmények költségvetését, de ugyanerről betegekre lebonthatóan kevés, vagy félrevezető információ áll rendelkezésre. Ez a rendszer a jelenlegi költségcsökkentési agenda tükrében erősen alkalmatlanok.

Egy, a Californiai Közösségi Dolgozók Nyugdíjazási Rendszere (California Public Employees’ Retirement System/CalPERS) és az Anthem Blue Cross által bevezetett program szerint csak olyan helyekre küldik alkalmazottjaikat csípő, illetve térdprotézis beültetése céljából, amelyek tömbösített juttatási rendszert alkalmaznak – vagy meg kell fizetniük a különbözetet, ha magasabb költséggel dolgozó alternatívát keresnek a rendszeren kívül. A munkáltatók és biztosítókra helyezkedő transzparens árazás felé mutató nyomás már most is arra készteti a szolgáltatókat, hogy magyarázzák meg, vagy, hogy eliminálják, a nehezen indokolható áraikat. Massachussettsben egy agyi MRI vizsgálat ára 625$ és 1650$ között változik, amely ár akár 50%-os változást is mutathat ugyanazon kórházban ugyanazon beavatkozásért attól függően, hogy milyen biztosítása van a betegnek. Így a betegek is arra kényszerülnek, hogy egyre többet és többet fizessenek. A nagymértékben leírható költségekkel bíró biztosításokkal rendelkező betegek száma már bőven túlmutat a két tizedesen, és számuk csak tovább növekszik. Az ilyeneket igénybe vevők egyre kevésbé hajlandóak, vagy egyre kevésbé képesek fizetni a korábbi árakat, és a szolgáltatók egyre inkább kiteszik magukat a veszteségeknek, vagy rossz megítélésnek, ahogy igyekeznek ezen tartozásokat beszedni. A szolgáltatók megértik, hogy az üzletpolitikájuk átalakítása nélkül csak abban reménykedhetnek, hogy ők fognak utoljára vízbe fulladni a süllyedő hajón. Az alacsony fizetési arányok és a lehetséges piacvesztés okán, ha nem hajlandóak csökkenteni az áraikon, akkor muszáj fejleszteni szolgáltatásaik értékét, amelyet viszont „bizonyítaniuk” kell. Ahogyan az egyik főkivitelező is említette a közelmúltban „árainkat eddig képesek voltunk elrejteni a biztosítási programokban, de ez idővel meg fog szűnni, ahogyan egyre többen mozognak át az új, egyre jobban leírható költségű termékekre. Képesnek kell lennünk arra, hogy lekommunikáljuk, hogy mit is szolgáltatunk a betegeinknek, alkalmazottjainknak, és biztosítóinknak a nekünk fizetett pénzekért” és ebben teljes mértékben igaza is van. A kezelés értékének megállapítása érdekében a szolgáltatóknak fel kell mérniük a költségeket az adott egészségügyi eset szintjének megfelelően, és a költségeket ehhez mérten kell lekövetni, és nem pedig a kezelés egészére vonatkozóan. Ennek elérése érdekében fel kell mérnünk az egyes betegekre fordított források mértékét, beleértve a személyzet, a személyzet által használt eszközök és létesítmények, továbbá az ezeket támogató részlegek, mint az IT részleg, ráfordított erőforrásainak, költségeinek mértékét, és majd ez után lehet ezt a ténylegesen elért eredményekhez viszonyítani. Az egyik legjobb módszer ezen költségek felmérésére az un. időarányos-tevékenyégalapú költségvetés (TDABC), mely bár az egészségügyben ritka, de egyre inkább terjed ezen berkeken belül is. A módszer számos módon segíti a költségek csökkentését anélkül, hogy negatívan hatna az elért eredményekre. A felmérések szerint a szolgáltatók 25%-al többet spóroltak, kihasználva az olyan lehetőségeket, mint a jobb eszközkihasználás, standardizálás, az alkalmazottak képességeiknek megfelelőbb foglalkoztatása, …stb. A Virginia Mason kórházban pl. megállapították, hogy egy ortopéd sebész, illetve egyéb specialisták általános műveleti költsége kb. 4$/perc, míg egy általános belgyógyászé 2$, egy nővéré pedig 1$, amely a rávilágított arra, hogy a legnagyobb költségekkel járó specialisták képességeit széleskörűbben is ki kell használni. Vagyis ahelyett, hogy a klinikusok és az adminisztráció ad hoc jelleggel megszabott fizetési határok felett kardoskodnának, előnyösebb lenne egy, a közös együttműködésük által létrehozott, részletes költségvetési tervet leképezni és alkalmazni a kezelések és szolgáltatások valódi költségeinek ismeretében.

3. Tömbösített jutalmazás a kezelési ciklusokért

Sem a központosítás, sem pedig az egyes szolgáltatásokért járó fizetési rendszer nem biztosítja a minőségfejlesztést. Bár a két rendszer elméletben lefedi a betegre jutó költségeket, jutalmazza a szolgáltatót a szolgáltatás olcsóbb kivitelezéséért, de az eredmények és a szolgáltatás értékét nem növelik. Gyakorlatilag szétválasztja a költségeket és azokat az elemeket, amelyeket a szolgáltatók direktben irányítani képesek (bár a szolgáltatásokért járó jutalmazási rendszer elviekben mutatja hogy mennyi az általános költsége egy-egy szolgáltatásnak, de azok eredményességéről és a kezelés összköltségéről nem ad információt és nem is tartja a szolgáltató a kontrollja alatt).
A szolgáltatás értékéhez leginkább igazított jutalmazási rendszer az un. „tömbösített jutalmazási” rendszer, amelyben a jutalmazás lefedi az adott egészségügyi kondíció teljes kezelési ciklusát (akut esetben), a beteg kezelési ciklusát egy adott időszakra levetítve (krónikus esetben), illetve általános és preventív gondozás levetítése egy-egy betegpopulációra (pl.: egészséges gyerekek). Ez a fajta jutalmazási rendszer bátorítja a résztvevő feleket a csapatmunkára és a magasminőségű ellátás biztosítására, mivel a jutalmazás a beteg ellátásának teljesére összpontosul a beteg állapotától és kondíciójától függően. Minden ilyen rendszernek viszont tartalmazni kell a következőket:  súlyossági módosítások biztosítása csak az arra minősített betegek számára; a kezelés garantálja, hogy az elkerülhető komplikációért a szolgáltató vonható felelőssé, mint a felülfertőzés egy-egy műtét esetén; veszteségpótló juttatások, melyek csökkentik a szokatlanul magasköltségű esetek valószínűségét; kötelező eredménybeszámolók készítése.
Számos ország egészségügyi rendszere már elmozdult ebbe a jutalmazási rendszernek az irányába, például a Stockholmi tanács 2009-ben indított egy hasonló programot az összes csípő és térdprotézis esetére relatíve egészséges páciensek számára, melynek eredményeként a páciensek elégedettsége nőtt, csökkentek a költségek, és javult a kezelések eredményessége. Németországban a fekvőbetegellátás költségei a tömbösített rendszerben átlagosan 5000$ alatt maradt (összevetve az U.S.A.-ban tapasztalt 19000$ annak ellenére, hogy a benntartózkodási idő 50%-al hosszabb Németországban). A német rendszer sajátossága az, hogy az adott kezelés biztosítja azt, hogy az esetleges kényszeres, újbóli kórházi tartózkodás költségeit maga a kórház téríti meg.
Az U.S.A.-ban a szervátültetésért felelős egészségügyi szervek számára általános gyakorlat lett a tömbösített jutalmazási rendszer, ami serkentette a csapatmunkát és javította a kezelések eredményességét, melyből ugyanúgy eredményesen jöttek ki azok, akik követték példájukat más egészségügyi szerveknél. A UCLA vesetranszplantációs programjának eredményessége -mely manapság is az egyik legjobb az államokban- ugrásszerűen megnőtt, amikor 1986-ban a Kaiser Permanentevel közreműködve egy tömbösített jutalmazási rendszert vezettek be. A munkáltatók is láthatólag szívesen fogadják ezt a rendszert, amelyet jól mutat a Walmart azon programja, amelyben arra bátorították azon alkalmazottjaikat, akik valamilyen okból kifolyólag szív és érrendszeri, gerinc, vagy egyéb, válogatott sebészi kezelésben részesülnek, hogy válasszanak az államok szerte elismert hat nagynevű intézményből, amely hasonló elveket követnek, és magas minőségű ellátást nyújtanak, köztük a Cleveland Clinic, a Geisinger, a Mayo Clinic, a Mercy Hospital, a Scott & White és a Virginia Mason. A kórházakat a teljeskörű kezelésért tömbösítetten jutalmazzák, amelybe beletartoznak az orvosok fizetése és az egyéb kórházi költségek, mindegy, hogy az járó, vagy fekvőbeteg ellátásról szól, illetve, hogy sebészeti beavatkozás előtti, vagy utókezelésről van e szó. Az alkalmazottaknak nem kell semmilyen mellékes költséggel számolniuk, hiszen az utazási, szállásolási és élelmezési költségek is benne vannak az árban, amíg a megadott intézményekben folyik az operáció. Habár a program még gyerekcipőben jár, ettől függetlenül remélhető, hogy a Walmart további alkalmazottak számára is fog hasonló programokat biztosítani, és előljárók lesznek azon célért, hogy ezt máshol is elterjesszék. A „felvilágosultabb” munkáltatók már rájöttek arra, hogy túl kell lépniük a költségmegtartó járadékokon, mint az egészségügyi járadék, vagy a helyközi ellátás, hogy inkább a magas minőségű szolgáltatást biztosító szervekhez küldjék az ellátandó betegeket. A szolgáltatók is egyre inkább alakítják át az általuk biztosított szolgáltatások visszatérítését, ill. a jelenlegi gyakorlatot. Például több kórházban a szívműtéten átesett betegeknél hat, illetve nyolchétnyi posztoperációs időszakot követően vissza kell térniük rutinellenőrzésre, de ez a körzeten kívüli betegeknél nehezen indokolható, ha a betegnek egyébként nincsenek egyértelmű komplikációi. Ennek megfelelően felvetették, hogy talán a körzeten belül esőknél is hasonló megközelítést kéne alkalmazni.
Egyes szolgáltatók számára továbbra is aggasztó a tömbösített jutalmazási rendszer bevezetése, mivel aggódnak, hogy a betegek heterogenitása nem tükröződne a visszatérítések rendszerében, továbbá a kondíciók szintjén elégtelen kiadási adatok financiálisan kiszolgáltatottá tennék a szolgáltatót. Habár ezek az aggodalmak jogosak, mégis minden visszatérítési rendszernek a velejárója, melyről viszont bizakodunk, hogy idővel eloszlik, ahogyan az előnyöket alátámasztó bizonyítékok és az új modellhez való alkalmazkodás megtörténik.

Nincs mágikus tabletta Az egészségügyi reformok az eddigiekben eléggé szűk értelemben vett „megoldásokkal” szolgáltak, egyeseket külsős érdekeltségek erőltettek rá a szolgáltatókra, óriási csinnadrattával beharangozva azt. A legtöbb esetben ezek a megoldások olyan karokon nyugodtak, amelyeket az érdekeltségek kedvük szerint huzigálhattak, és amelyek a már létező szerepeket igyekeztek fenntartani. Ezek közül egyik sem kezeli azokat a mélyen gyökerező stratégiai és strukturális bajokat, amelyek aktívan a minőség javulása ellen vannak. Ezek a fals reményeket tápláló „mágikus tabletták” elvonták a figyelmet arról a munkáról, amelyet valóban be kell fektetni a fejlődés érdekében. Az ezeket követő csalódások skepticizmust szültek, és sokakat meggyőztek arról, hogy a financiális kihívásokra az egyetlen megoldás a szolgáltatások költségek átruházása a betegekre, ill. az adófizetőkre. Ezen dirib-darabos megoldások realisztikus felülvizsgálata felfedte, hogy ezek közül egy sem -de akár ezek együttese sem- képes az alacsony érték mélyen gyökerező hibáját orvosolni. Habár ezen lépések közül több is hasznos lehet, azon stratégiai szintű átalakulást egyik sem tudja helyettesíteni.  Haszonlesés és csalárdság elleni regulációk Habár szakmai csalárdság és önalkudozás megesik, ez az intézkedés mégsem érinti a probléma gyökerét. A haszonlesés csökkentésére indítványozott intézkedések még akadályozhatják is az értékfejlesztést, mert hátráltatják az integrált beteggondozást a különböző szakterületeken. Globális fejpénz a költségek kontrollálásáért A fejpénzelés – egy olyan fizetési modell, amelyben a szolgáltató egy állandó fizetséget kap egy adott egészségügyi tervezetbe besorolt személy után, mellyel minden szükséges kiadást lefednek- egy erős hajtóerőt ad a költekezés visszaszorítására, de az érték javításához nem feltétlen szükséges. Mind a betegek, mind a szolgáltatók aggodalommal állnak afelé, hogy egy ilyen rendszer nehezen igazítható a beteg igényeihez. Ez a modell továbbá kiszolgáltatja a szolgáltatókat olyan veszélyeknek, amely felett igen kevés kontrolljuk van. A fejpénzelés arra sarkallja a szolgáltatókat, hogy minél többféle szolgáltatást biztosítsanak a belső tőkét fenntartsák a helyett, hogy csak olyat nyújtanának, amiben valóban képesek kiváló minőséget biztosítani. Fogyasztó-központú egészségügy Azon intézkedések, amelyek arra ösztönözték az ügyfeleket, hogy legyenek „jobb fogyasztók”, csak azt érték el, hogy a költségek egyre nagyobb részét ruházták át a betegekre. Továbbá az ügyfelekre szabott vásárlási rendszerre is csupán limitált hatással bírhat, ha az eredményességről és az árakról szóló információk hiányosak. Egészségügyi hibák lecsökkentése A hibák csökkentése bár elengedhetetlen lépés, de a hiba az csupán egy olyan tényező, amely fontos a beteg számára. A hibák csökkentése önmagában nem vezet a kezelési modell teljes újra alakításához, amely az értéknövelés előfeltétele. Bizonyítékalapú orvoslás (rákényszerítve a szolgáltatókat arra, hogy együttműködjenek az útmutatásokkal) A kutatási alapokon nyugvó gyakorlati útmutatók bár megkívántak, de a velük való egyezés nem feltétlenül vezet jobb eredményekhez vagy nagyobb hatékonysághoz. Az útmutatók a kezelési ciklus csak egy kis részét fedik le és a beteg egyéni körülményeit sem veszik figyelembe. Az orvostudomány egyre korszerűbbé válása, folyamatos fejlődése elavulttá, nehezen követhetővé teszi a jelenleg használt irányelveket, útmutatókat, melyek alapján a szolgáltatók működhetnek. Kezelés koordinálása, különösen a költséges betegek esetén Ha egyszerűen csak koordinátorokat helyezünk egy szétesett és diszfunkcionális rendszer élére, akkor a megtakarítások csupán kismértékűek lehetnek (a legjobb esetben is 4-7%). Amikor a koordináció viszont szerves szinten történik IPU-k bevonásával, akkor ez az érték akár 30% is lehet. Új modellek az alapellátásban Az új modelleknek, amelyek alacsonyabb költségvetésű settingekben szolgáltatnak alapellátást (mint pl.: a bolti klinikák) megvan a maguk szerepe, de az egészségügyi kiadások nagy hányadára nincsenek hatással, amelyeket nagyobb részt az ő kapacitásukat meghaladó esetek jelentenek. Továbbá a bolti klinikák és a hozzájuk hasonló alapellátást biztosító üzemek nincsenek arra felszerelve, hogy holisztikus és folyamatos kezelést biztosítsanak az egészséges ügyfeleknek, vagy akut, ill. preventív kezelést nyújtsanak olyan betegeknek, akik komplex, krónikus, vagy akut állapotban szenvednek. Digitális kórlapok (EMR) A technológia rendkívül erőteljes eszköz egy értékalapú kezelési rendszer kiépítésében. Viszont egy EMR rendszer bevezetése a kezelés folyamatának, a mérésnek és a fizetések újjáépítése nélkül csak limitált előnyökkel járhat. Az elkülönített IT rendszerek pedig közel lehetetlenné teszik a költségek és az eredményesség lekövetését, nagyban akadályozva az értékfejlesztő törekvéseket.

4. Szolgáltatói rendszerek beintegrálása

Államok szerte több tucat többállomásos (multisite) egészségügyi szolgáltató biztosítja az egészségügyi ellátást. 2011-ben az U.S.A.-ban működő kórházak 60%-a ilyen rendszerben dolgozott, az 1999-es 51%-os aránytól folyamatosan növekedve. 2011-ben a nyilvántartott illetékes szervek 69%-a volt többállomásos. Habár ezek az esetek többségében nem valódi szolgáltatói rendszerek, hanem laza kapcsolatban álló részek, melyek nagyobbrészt függetlenek, és ugyanazt a szolgáltatást biztosítják. Számos lehetőség van viszont arra, hogy ezeket a szolgáltatókat integrált rendszerekbe helyezzék, hogy a fölösleges duplikáltságnak és fragmentációnak elejét vegyék. Ennek eléréséhez négy, egymáshoz közelálló lehetőséget kell megragadniuk az illetékes szervezeteknek.

A juttatott szolgáltatások definiálása: Kezdésnek fontos, hogy felmérjük, melyek azok a szolgáltatások, amiket a szervezet magas minőségben el tud látni, és eliminálni azokat, amelyeket a realitás talaján nem képesek megfelelő minőségében szolgáltatni. Közösségi szolgáltatók esetén ez jelentheti a megfelelő partnerkapcsolatok kialakítását, akadémiai szervek esetén pedig a rutin szolgáltatói hálózatok útjának minimalizálását, és a kisebb kiadásokkal dolgozó közösségi szervekkel való kapcsolatfelvételt jelentheti. Habár a nyújtott szolgáltatások számának csökkentése hagyományosan nem a legvonzóbb intézkedés, de a minőségi szolgáltatások nyújtása megigényli az ilyen jellegű döntéseket.

Nagyobb mennyiség kevesebb helyre szétosztva
Fontos, hogy a szolgáltatók a minőségi ellátás keretében szűkebb területre koncentrálják az általuk biztosított szolgáltatásokat. Habár a „közel otthonához és munkahelyéhez” szolgáltatás jól hangzik elsőre, minőségi szempontokból eléggé hátrányos eljárás, ami miatt a területi koncentráltság kimondottan fontos egy integrált rendszer létrehozásában.
Számos tanulmány mutatja, hogy az egyes egészségügyi állapotok ellátásában az ellátás volumene erősen meghatározza a minőséget. Egy nemrég megjelent tanulmány szerint a kórházak által biztosított kezelések volumenének mértéke arányosan csökkenti a mortalitási arányt (a kutatás szerint a sebészeti beavatkozásból származó elhalálozások 67%-kal csökkentek a kezelés volumenének növelésével). Ez egyes esetekben azt is jelentheti, hogy egy jól felkészült, a páciens igényeinek megfelelően felszerelt kórház és ellátó személyzet miatt akár a hosszabb betegszállítási időt is érdemes megkockáztatni.

Következő lépés: A többi részes szerepe Egy magas értékkel bíró egészségügyi rendszerré való átalakulásnak belülről kell kiindulnia, amiben az orvosok és a szolgáltatók vezetik a folyamatot. De minden részesnek megvan a maga szerepe a kezelés értékének növelésében. A betegek, az egészségügyi biztosítók, az alkalmazottak és az ellátó szervek is gyorsíthatják az átalakulást azáltal, hogy az alábbi lépéseket megteszik, melyből mindenki hatalmas haszonnal kerül ki.
Stratégiai agenda	Vezetők	Betegek	Biztosítók és alkalmazottak
Integrált praxis egységekbe tömörülés	A kezelés újraépítésének folyamatának az elmozgatása az intézetektől az IPU-k felé.	Csak a tapasztalt, multidiszciplináris csoportoktól történő szolgáltatás igénylés, akik integrált kezelést biztosítanak a betegek gondjára.	Erős indítékok és információ szolgáltatása annak érdekében, hogy a betegek a magas értékkel bíró IPU-kat keressék fel betegségeikkel.
Eredmények és költségek felmérése minden betegnél	Alapvető stratégiai elemként törekedjünk az értelmezhető mértékegységekre és eredmények jelentésére Biztosítsuk, hogy a szervezet olyan költségstratégiát alkalmaz, amely pontosan felméri a költségeket a beteg állapotára tekintettel.	A beteg számára lényeges eredményekkel kapcsolatos adatok elvárása. Olyan szervezetek felkeresése, amelyek bizonyították a magas minőségű ellátásban való részvételüket. A beteg által bejelentett eredményeken alapuló felméréseken való részvétel.	A mérések és a kezelések eredményességéről készült jelentések elvárása a hálózati tagság fejében. Biztosítsuk, hogy a betegséghez igazított eredményességi információk közérthetőek, és a beteg és családja számára is elérhetőek.
Tömbösített fizetés a kezelés teljes ciklusára mérten	Management megbízása a tömbösített fizetési rendszer bevezetésére irányult fejlesztésekre a gyakori betegségek esetén, illetve az olyan finanszírozókkal való közös munkára, amelyek be is vezetik ezeket.	Ellátás igénylése olyan szolgáltatóktól, amelyek tömbösített juttatási rendszert alkalmaznak, és akik a saját versenytársaikhoz képest valóban jó ellátást biztosítanak.	A tömbösített juttatási rendszer előre mozdítása a különböző egészségügyi kondíciók és az alapellátás területén. A számlázási rendszer átalakítása a tömbösített rendszerhez igazítva.
Szolgáltatások integrálása	A teljes egészségügyi rendszer integrációjának szervezésre való elkötelezettség a szolgáltatási vonalak konszolidációja által, ügyeletes ellátás a legköltséghatékonyabb helyszíneken, és a minőség alapú bérezés.	A megfelelő helyszínen történő ellátás biztosítása az egészségügyi rendszeren belül. Olyan ellátás elvárása, amelyet egy kijelölt vezető koordinál a kezelés különböző helyszínein keresztül.	Visszatérítések juttatása azon intézménytípusok alapján, amelyekben megfelelőek a körülmények és a szolgáltatások komplexitása is, attól függetlenül, hogy a kezelést magát hol hajtják végre.
Szolgáltatások földrajzi kiterjesztése	A kiválóság földrajzi kiterjesztése leányvállalatok és afiliáció útján.	Az összetettebb betegségekkel a legjobb értékmérővel bíró szolgáltató felkeresése, akkor is, ha a kezelés nem helyben történik.	A hálózatok fókuszálása a magas minőségű szolgáltatók felé minden kondíciót figyelembe véve mind regionálisan, mind nemzetközileg. Tereljük a pácienseket a magas értéket képviselő szolgáltatók felé és jutalmazzuk őket ezek igénybevételéért, visszatérítve az utazási költségeket, ahol csak lehetséges.
Nyitott IT platform kiépítése	Hosszútávú befektetés egy olyan IT platformba, amely a magasértékű, betegközpontú ellátást támogatja.	Várjuk el a szolgáltatóktól, hogy egy egységes adattárban gyűjtsék a beteggel kapcsolatos információkat, mely által teljes elérés biztosítható az elektronikusan tárolt kórlapokhoz, az egyszerűbb tervezéshez és receptmegújításhoz, és az orvosokkal való könnyebb kommunikációhoz.	Indítékok és támogatások felajánlása a szolgáltatók számára a magasabb értékű és betegközpontú IT rendszerek kiépítésére.

A megfelelő ellátást a megfelelő helyszínen
Lényeges, hogy az egyes szolgáltatásokat oda kell helyezni, ahol az a legminőségibben biztosítható. Rendkívül kedvező előnyökkel jár, ha az adott szolgáltatás komplexitását és szakértelmét igénylő személyeket a folyamatra legkorszerűbben felszerelt és ellátott területekre csoportosítjuk, optimalizálva a helyszín és a benne dolgozók kihasználtságát, költséghatékonyságát és termelékenységét. Így például a Phiadelphia-i Gyermekkórház úgy döntött, hogy a rutinjellegű tympanostomiás eljárások lebonyolítását áthelyezi a kertvárosi részen fekvő sebészeti részlegére, idővel a hypospadias műtétekkel és még számos urulógiai műtéti beavatkozással is hasonlóképpen jártak el. Ez az áthelyezés jelentős helyet és humán erőforrást szabadított fel, továbbá 30-40%-os kiadáscsökkenést jelentett. Számos estben a jelenlegi visszatérítési rendszer alatt továbbra is plusz juttatásokban részesülnek azok a szolgáltatók, akik kórházi közegben biztosítják szolgáltatásaikat (tovább növelve rajta, ha az ráadásképpen még akadémiai közegben - pl.: gyakorlóklinikán- történik), amely hátráltatja a minőségi ellátás megfelelő elosztását, de ez a rendszer a tömbösített jutalmazási rendszer felemelkedésével szépen lassan meg fog szűnni.

Helyszínközi ellátás integrálása
Ahogyan az egyes szolgáltatásokat a szolgáltatók külön helyszínekre osztják szét, úgy biztosítani kell azt is, hogy a betegek ellátása ezeken a helyszíneken keresztül konzisztens maradjon. Vagyis, habár a beteg kezeléséért egy IPU felel, az ellátásnak nem kell szigorúan egy helyszínre korlátozódnia. Lényeg, hogy egy megfelelő ütemterv és protokollrendszer felállításával biztosítani lehet, hogy az ellátás megfelelően koordinált, multidiszciplináris és költséghatékony lesz.

5. Földrajzi határok kiszélesítése

Az egészségügyi szolgáltatások továbbra is meglehetősen lokális szinten működnek és még a tudományos jelleggel is működő központok is leginkább a saját környékükbe tartozó térséget szolgálják ki. De a nagyobb intézményeknél, ha minőségi szolgáltatást akarnak biztosítani, továbbá ezt ki is akarják terjeszteni, akkor az IPU-k stratégiai terjeszkedése kulcstényező lehet. Az ilyen jellegű terjeszkedésnek alapvetően két formája van: Az első az un. „központ-közvetítő” („hub -and-spoke”) modell, amely során az adott területre leányintézményt épít ki a cég, melynek alkalmazottjai, legalább részben, az anyaintézményből vannak átirányítva. Ezt a leghatékonyabb modellek esetén rotációval érik el, mely által növelik a csapatba tartozás érzését. A betegek ebben az esetben a kezdeti kivizsgálásukat a központban kapják meg, de a kezelésük egyes részelemeit a leányintézményekben intézik a költséghatékonyság jegyében. Ez a modell egyre inkább elterjedni látszik a fő rákkutató központoknál, így például az MD Anderson-nak négy leányintézménye van Houston régióban, ahol a betegek kemoterápiás, sugárkezelést kapnak, illetve mostanság már a kisebb sebészeti kezeléseket is ezek valamelyikében végzik. A költségek a kimutatások szerint egyharmadával csökkentek ahhoz képest, ha ugyanezen folyamatokat teljes mértékben a főintézmény bonyolítaná le.
A terjeszkedés másik módja az un. „affiliációs modell”, amely során az IPU a helyi közösségi szolgáltatóval, vagy egy partnerszervezettel összhangban működik, azok eszközeit használva. Az IPU ez esetben managelheti az ellátás egyes elemeit, és a partnerintézmények egyes alkalmazottjait ideiglenesen alkalmazása alá is veheti. Például az MD Anderson ugyanezt a modellt követi a Banner Phoenix-szel együttműködve. Létezik emellett egy un. hibrid modell is, amelyet az MD Anderson alkalmaz regionális leányintézmény programjában, amely során a közösségi kórházak kampuszaiban lévő járóbetegintézményeinek biztosít partnerszerződést, cserébe viszont felhasználja ezen intézmények műtőszobáit, ill. fekvőbeteg-ellátó osztályait szükségnek megfelelően. Az anyaintézmény által nyújtott tapasztalatból és szakértelemből a résztvevő intézmények is előnyben részesülnek, növelve reputációjukon és a piaci erejüket.

6. Egy nyitottabb IT platform kiépítése

A minőség agenda öt említett komponensét egy hatodik elem működteti jelentős erőkkel, amely nem más, mint egy támogató jellegű technológiai platform. Történeti szempontból nézve az egészségügyben alkalmazott IT rendszereket maguk az intézménynek, helynek, szolgáltatás típusának és az adatok típusának megfelelően különítették el. Az IT rendszerek lévén mivel csak eszközök, ezért gyakran még inkább túlkomplikálják, mintsem segítik az integrált és multidiszciplináris kezelést. Hiszen egy már alapból hibás szolgáltatást az IT rendszer csak egy computerizált hibás rendszerré tesz. A megfelelő rendszer viszont segítheti az IPU-k együttműködését, új jövedelmezési rendszert és egy jólműködő szolgáltatói rendszert alakíthat ki. Egy a minőséget előtérbe helyező IT platformnak hat nélkülözhetetlen komponense van:

1. Betegközpontúság: A rendszer leköveti a páciens útját a különböző szolgáltatásokon, helyszíneken, a kezelés teljes ideje alatt. Az adatokat a beteg köré csoportosítják és nem az intézmény köré.
2. Általánosan elfogadott adat definíciókat használ: A használt terminológia, az adatokból felállított diagnózis, a laborértékek, a kezelések elnevezése, és a kezelés egyéb aspektusai standardizáltak, így a rendszerben szereplő összes elem számára értelmezhető.
3. Mindenféle, betegekkel kapcsolatos adatot magába foglal: Minden adat, a betegről készült képektől a kemoterápiás adatokon át a labortesztekig mind-mind egy helyen tárolt, így mindenki hozzáfér.
4. A kórlap minden, a kezelésben illetékes személy számára elérhető: Ez az elérhetőség igaz mind a beteg, mind a kezelésben résztvevő orvosokra is. Ez egyrészt minden illetékes személy számára lehetővé teszi a hozzáférést, így az IPU tagjai is könnyebben dolgoznak együtt. Továbbá így a beteg számára is egy könnyen hozzáférhető rendszert biztosít annak érdekében, hogy számára releváns információt közöljünk az állapotáról.
5. A rendszer minden egészségügyi kondícióra tartalmazzon sablont: A sablonok használata könnyebbé teszi az IPU tagjai számára, hogy adatokat szolgáltassanak, folyamatokat vigyenek végbe, standardizálják a megrendeléseiket, és hogy biztosabban mérjék a költségeket és a kezelések eredményességét. A professzionális rendszerek azonosítják a megfelelő lépéseket (pl.: egy abnormális teszt lekövetése), vagy éppen a potenciális rizikóforrásokat.
6. A rendszer felépítése könnyebbé teszi a szükséges információ kinyerését: Egy minőségalapú rendszerben az adatoknak mérnie kell a kezelés eredményét, le kell követnie a beteghez kötődő adatokat, és kontroll alatt kell tartania a betegre leselkedő rizikófaktorokat. Egy ilyen rendszer lehetőséget ad a betegek számára is, hogy jelentsék a kezelésük eredményességét, nem csupán a folyamatot követően, hanem az alatt is. Még a manapság legfejlettebb rendszerek is csak alacsony szinten képesek ilyen adatokat kinyerni, jelenleg a Cleveland Clinic mutat erre irányultságot, amely ráadásul lehetővé tette, hogy az egyes betegekre vonatkozó releváns adatokat elérhetővé váltak.

Hogyan kezdjünk hozzá? A minőség elérésének célrendszere különálló, de mégis egymást támogató komponensekre épül. Az IPU rendszer bevezetése megkönnyíti az eredményesség és a költségek mérését, ezek mérése egyszerűsíti a tömbösített fizetés meghonosítását, az integrált IT rendszer megkönnyíti a közös munkát, az adatok kinyerését és feldolgozását, a tömbösített jutalmazás nagyobb együttműködésre készteti az IPU tagjait, és így tovább és így tovább. Ez viszont nem egy gyors lépés, hiszen megköveteli a szolgáltatóktól, hogy elsajátítsák a minőséghez szükséges célrendszert, a betegközpontúságot és a folyamatos és mérhető fejlődést. Belátható, hogy azok, akik hamarabb adoptálják ezt a rendszert, hatalmasat nyerhetnek, hiszen nőni fog az elismertségük, az általuk biztosítható szolgáltatások mennyisége, és könnyebben fenntarthatják gazdasági viabilitásukat.

Minden részesnek komoly szerepe van ennek a rendszernek a kiépítésében és fenntartásában (lsd.: „Következő lépés: A többi részes szerepe”), viszont a szolgáltatóknak kell az élvonalban lennie, hiszen az ő vezetőik és tanácskozásaik lesznek azok, akiknek utat, bíztatást és fegyelmet kell adni ezen folyamat eredményes végigviteléhez. Azok, akik a régi rendszerben maradnak, az új, követhetőbb, tisztább és fenntarthatóbb rendszer mellett őskövületekké válnak, míg akik haladni képesek, azokat prosperitás és az egészségügy területén megérdemelt tisztelet fogja követni.

Referálta:
dr. Fekete Balázs Imre, DE KEK, Központi Radiológiai Diagnosztika