Vénás trombózis és hypercoagulabilitás a hasban és a medencében - Megállapítások COVID-19-ben

Közösségek - Has | 2020. október 28. 14:04 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. május 29. 22:42 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.2020200119

Először 2019 decemberében, a kínai Wuhanban került leírásra COVID-19 betegség, ami egy vírusos megbetegedés, melyet az új súlyos akut respiratorikus szindróma koronavírus 2 (SARS-CoV2) okoz. A WHO adatai szerint 2020. május 27.-ig világszerte több, mint 5488825 esetet és 349095 halálesetet jelentettek. Klinikailag a betegség tipikusan tüdőgyulladásként manifesztálódik, amelyet láz, köhögés, dyspnoe, myalgia és fáradtság jellemez.

Eddig a legtöbb radiológiai szakirodalom a COVID-19 jellegzetes mellkas CT rendellenességeire összpontosított, beleértve a perifériás basalis-predominanciával bíró tejüveghomályt vagy konszolidációt, gyakran bilateralisan. A feltörekvő kutatások azonban kimutatták, hogy a COVID-19 által okozott gyulladás és hypoxemia rosszabb véralvadási paramétereket és a tromboembóliás szövődmények jelentősen megnövekedett kockázatát eredményezheti, ami szignifikáns morbiditással és mortalitással társulhat. Úgy gondolják, hogy a vírus a betegség lefolyásának 2. hetében a respiratorikus rendszeren túl más szervrendszerekre is átterjedhet, ami fokozott immunmediált károsodáshoz és hypercoagulabilitáshoz vezet. 

Trombus és trombussal kapcsolatos szövődmények COVID-19-ben
Számos friss tanulmány feltárta a COVID-19 és a hypercoagulabilitás közötti kapcsolatot. A korai vizsgálatok alapján a leggyakoribb laboratóriumi eltérések közé tartozik a megemelkedett d-dimer szint és az enyhe thrombocytopenia. Ritkábban a vizsgálati eredmények jelezhetnek megnyúlt INR-t, trombin- és protrombin időt, vagy megrövidült aktivált parciális tromboplasztin időt (aPTT). Ezzel ellentétben, néhány tanulmány megnyúlt aPTT-t mutatott ki COVID-19-ben szenvedő betegeknél, gyakran lupus anticoagulans antitestek jelenlétével együtt. A megnyúlt aPTT ellenére ezek a betegek nem mutatták a vérzékenység tüneteit, és az antikoaguláns kezelésről sem kellett lemondani. 
A d-dimer és fibrin degradációs termékek emelkedett szintje, valamint a protrombin idő megnyúlása szignifikáns összefüggésben van a megnövekedett mortalitással. 

Egyes kutatók szerint szignifikáns összefüggés van a COVID-19 és az abdominopelvicus szervek diszfunkciója között, ideértve a kóros májfunkciós eredményeket, pancreas károsodást, és a bélnekrózist. A patogén mechanizmusok, amelyek révén a COVID-19 trombózist és általános szervkárosodást vált ki, még kialakulóban vannak, de megfigyelték, hogy a SARS-CoV-2 az ACE2 receptorhoz kötődve jut be a tüdő alveoláris hámsejtjeibe. Ezek a receptorok magas szinten expresszálódnak a biliáris epithelialis sejtekben, a pancreas szigetsejtekben, és a gastrointestinalis epithelialis sejtekben, ami arra utal, hogy a receptor expressziója fokozhatja a citotoxikus hatásokat a lokális vírus infekció és replikáció megkönnyítésével.

A bél ischaemiát vagy nekrózist demonstráló esetekben a képalkotás során a fő mesenterialis érrendszer megtartott volt, és a nekrózis területei egyedülálló karakterisztikát mutattak, többek között sárga elszíneződést műtét során és az ischaemia határainak egyértelmű demarkációját anatómiai tranzícionális zónák nélkül, körkörös és foltos antimesentericus érintettség között váltakozva.

Egyes csoportok azt állítják, hogy ez a phenomen a microvascularis thrombosis és a társuló gyulladás következménye lehet. Egy tanulmányban több pathológiás bélminta mutatott fibrin thrombusok a submucosalis arteriolákban, valamint az arteriolák károsodása volt látható perivaszkuláris neutrophilekkel.

A képalkotás során vizualizálhatóak a bélfal rendellenességei, beleértve a bélfal megvastagodását és megváltozott halmozását, és az intenzív osztályon lévő betegek CT képeinek 20%-án késői ischemia jelei láthatók, ideértve a pneumatosist és a portalis vénában lévő levegőgyülemet. Egy nemrégiben készült tanulmány alapján a COVID-19-ben elhunyt betegek boncolása során a tüdőkben jellegzetes vascularis jellemzők ábrázolódtak az influenzában elhunyt betegek mintáival összehasonlítva, beleértve a súlyos endothelialis károsodást intracelluláris vírussal és a sejtmembránok megszakadásával, valamint a kiterjedt trombózist, microangiopathiát, alveolaris capillaris mikrotrombusokat, és több új érnövekedést vagy angiogenezist.

Mások azt feltételezték, hogy a tüdő károsodása és a károsodott gázcsere fokozhatja a proinflammatorikus citokinek termelődését, és az ezekhez társuló vírusinfekció a vascularis endothelium közvetlen károsodását is eredményezheti. Egyes adatok arra utalnak, hogy a COVID-19 pneumonia indukált hypoxia hypoxia-reperfusiot, és ebből eredő sejthalált eredményezhet. A keringő oxigén gyökök és oxidációs termékek egyidejű emelkedése hozzájárulhat a gyulladásos markerek további felszabadulásához. Ez a COVID-19-ben szenvedő betegek májkárosodásának feltételezett mechanizmusai közé tartozik. Továbbá számos szerző azt a javaslatot tette, hogy a több szervrendszert érintő szervelégtelenség hirtelen kialakulása egyes COVID-19 betegeknél a súlyos szisztémás gyulladásnak tulajdonítható, amelyet mind a celluláris, mind a természetes immunitás up-regulációja okoz. A SARS-CoV2 fertőzés triggereli a T-lymphocyták és a gyulladásos szignál útvonalak aktivációját, amelyek végső soron több proinflammatorikus marker felszabadulását eredményezik, ideértve többek között a granulocyta-macrophag colonia stimuláló faktort (GM-CSF), az interleukinekeket (IL-2,6,7,10), és tumor necrosis faktor alfát (TNF-a). Ez a citokin kaszkád végül kiterjedt sejtkárosodást, necrosist, és többszervi károsodást eredményezhet, és részben magyarázhatja a különböző többszervi tüneteket az igazolt vírusfertőzéses betegeknél, ideértve a máj, pancreas, és gastrointestinalis ischaemiát. Az előzetes adatok szerint a coagulopathiával járó COVID-19-ben szenvedő betegeknél az alacsony molekulasúlyú heparinnal végzett kezelés csökkentheti a mortalitást.

Cui és munkatársai által nemrégiben végzett tanulmányban, amely 81 kritikus beteget vizsgáltak, a vénás thromboembolia (VTE) incidenciája 25% volt, 40%-os mortalitással. Klok és mtsai tanulmányában 184 megerősített COVID-19 pneumoniás betegek vizsgáltak, akiknél thromboemboliás szövődményeket az esetek 31%-ában találtak (VTE 27%, artériás thrombotikus esemény 3,7%), melyek közül a pulmonalis embolia volt a leggyakoribb. Hasonló eredményeket közöltek Leonard-Lorant és mtsai, akik 30%-os pozitivitási arányt mutattak ki a thrombotikus szövődmények esetében (106 betegből 32) azoknál a COVID-19-ben szenvedő betegeknél, akiknél készült pulmonalis CT-angiographia. 

Amint azt korábban megjegyeztük, más csoportok írtak le bélischaemiat, pancreatitist, portális vénás thrombosist, ischemias májkárosodást, vagy más visceralis infarktust.

Következtetés
A korábban leírt vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a gyanús, vagy igazolt COVID-19-ben szenvedő betegeknél, a radiológusoknak gyanakodni kell a thromboemboliás szövődményekre. A COVID-19 következtében kialakuló trombózis képalkotói jellemzői nem specifikusak, és megjelenésükben hasonlóak más patológiás állapotokban látottakhoz. Azonban ha a radiológusok ismerik a prevalenciát és a patogenezist ebben a betegcsoportban, az fokozott észleléshez és kedvezőbb kimenetelhez vezethet. Továbbá, tekintettel arra, hogy meglehetősen agresszív antikoaguláns kezelésben részesülnek ezek a betegek, a vérzéses szövődmények a képalkotás során is vizualizálhatóak. Végezetül, a független indikációban végzett képalkotás során a váratlan VTE jelenléte jelezheti a COVID-19 további kezelésének szükségességét, különösen azokban a régiókban, ahol magas az endémiás fertőzés aránya.

Fordította:
dr. Szabados-Bodnár Barbara
DE-KEK, Központi Radiológiai Diagnosztika