Nekrotizáló pancreatitis: diagnózis, képalkotás és intervenció

Közösségek - Has | 2019. január 05. 18:10 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. május 30. 05:28 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.345130012

Az akut nekrotizáló pancreatitis az akut hasnyálmirigy gyulladás egy súlyos formája, amit pancreas-, és peripancreaticus nekrózis jellemez, és amely összefügg a magas morbiditási és mortalitási rátával. Bár az akut interstitialis oedematosus pancreatitis elsősorban a jelek, tünetek és laboratóriumi vizsgálati eredmények alapján diagnosztizálható, az akut nekrotizáló pancreatitisnél a diagnózis és a súlyosság értékelése leginkább a képalkotó vizsgálatokon alapul. A 2012-ben felülvizsgált Atlanta klasszifikációs rendszer alapján, az anatómiai felosztás szerint megkülönböztetünk parenchymalis, peripancreaticus és kombinált szubtípusokat, valamint időben klinikailag korai (<1 hét) és késői (>1 hét) fázisokat. A pancreatitishez kapcsolódó gyülem lehet „akut nekrotikus”, vagy „walled off” (fallal körülvett), és lehet steril vagy infekciózus. A képalkotás elsősorban CT és MRI alapú, ezek esszenciális szerepet játszanak a nekrotizáló hasnyálmirigy gyulladás diagnosztizálásában, valamint a szövődmények identifikálásában. A terápiát tekintve kimutatták, hogy a „lépcsőzetes” kezelési módszer – nekrotizáló pancreatitisben a folyadékgyülem képalkotó-vezérelt percutan katéteres drainage elvezetése az endoszkópos vagy sebészeti necrosectomia előtt – javítja a klinikai eredményeket.

Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy gyulladás évente körülbelül 300 000 kórházi felvételt eredményez az Egyesült Államokban, mintegy 2,2 milliárd dollár költséggel. A betegséget két morfológiai szubtípusra lehet osztani: interstitialis oedematosus és nekrotizáló pancreatitisre. A nekrotizáló pancreatitis a legsúlyosabb forma, melyre a hasnyálmirigy parenchymájának nekrózisa jellemző a peripancreaticus szövetek nekrózisával vagy anélkül. Ez az akut pancreatitises betegek között súlyos szövődményként fordul elő az esetek 20-30%-ban, és ez összefüggésben áll a magas morbiditási (34-95%) és mortalitási (2-39%) rátával. A mortalitás az első két hétben a SIRS-hez kapcsolódik, a későbbiekben pedig jellemzően a kontrollálatlan infekció eredménye. A legújabb fejlemények alapján a nekrotizáló pancreatitis általános orvosi kezelésében az új endoszkópos és sebészeti technikák alkalmazása jobb eredményekhez vezetett. A pancreatitis kezelése a diagnosztizálással, a súlyosság értékelésével és a szövődmények azonosításával kezdődik. 1992-ben az atlantai Nemzetközi Akut Pancreatitis Szimpóziumán egy konszenzus alapú klasszifikációs rendszert dolgoztak ki az akut pancreatitis különböző manifesztációinak meghatározására.

A 2012-ben bevezetett, revideált Atlanta-osztályozási rendszer pontosabban meghatározta az akut pancreatitis klinikai diagnózisát, a betegség lefolyását és a CT manifesztációkat. Az új beosztás szerint az akut pancreatitist klinikailag egy olyan kórképként definiálják, amelyre tipikusan epigasztrikus lokalizációjú, hátba sugárzó hasi fájdalom, valamint több, mint háromszorosan emelkedett szérum amiláz vagy lipáz szint jellemző. Amennyiben ezek jelen vannak, illetve, ha nincs SIRS vagy szervi elégtelenség jele, akkor a képalkotás általában nem indikált. A képalkotó eljárásokat főként a pancreatitis diagnózisának megerősítésére használják, amennyiben a tünetek atípusosak, vagy ha a szérum amiláz vagy lipáz szintje kevesebb, mint a normál érték háromszorosa, vagy amikor a pacreatitis oka bizonytalan, hátterében tumoros elváltozás gyanítható, illetve megerősíti a nekrózis diagnózisát, amikor a páciens állapota nem javul vagy romlik.

Klinikai lefolyás szerint korai (<1 hét) és késői (>1 hét) szakaszok különböztethetők meg. A korai fázisban hasnyálmirigy gyulladás súlyosságát döntően a SIRS és a szervi elégtelenség határozza meg. Ebben a fázisban a jelei, a tartós szervi elégtelenség és a lokális és szisztémás szövődmények klinikai és képalkotói jellemzői határozzák meg. Ebben a fázisban elengedhetetlen a képalkotás a (a) nekrotizáló pancreatitis és szövődményeinek kialakulásának diagnosztizáláshoz, (b) segít meghatározni, hogy mikor kell intervenciós radiológiai, endoszkópos vagy sebészi beavatkozást végezni, és (c)segít a terápiás válasz monitorozásában.

A nekrotizáló pancreatitis klasszifikációja és terminológiája

A revideált Atlanta klasszifikációs rendszer a pancreatitis morfológiailag 3 altípusra osztja, attól függően, hogy csak a pancreas parenchyma, vagy csak a peripancreatikus szövetek, vagy mindkettő érintett-e. Parenchyma nekrózis a nekrotizáló pancreatitisek kevesebb, mint 5%-ában fordul elő. A peripancreaticus necrosis izolált formája az esetek kevesebb, mint 20%-ban jelentkezik, és jobb a prognózisa, mint a parenchyma nekrózisnak. Leggyakrabban (75-80%) a kombinált típussal lehet találkozni. A klasszifikációs rendszer hasnyálmirigy-nekrózis jelenlétében a 4 héten belül kialakuló gyülemet, melyet fal nem határol, akut nekrotikus gyülemnek (ANC), a 4 héten túl fennálló, fallal bíró gyülemet pedig ’walled-off’ nekrózisnak (WON) nevezi. Az olyan kifejezések, mint a pancreas abscessus, folyadék gyülem és phlegmon nem fogadhatóak el a kétértelműségük miatt.
Nekrotizáló pancreatitis képalkotása

CT

Ez az elsődleges képalkotó modalitás, amit a betegség diagnosztizálására, morfológiai megjelenésének értékelésére, a súlyosság meghatározására, valamint a szövődmények és a terápiás válaszok értékelésére használnak. Létrehoztak egy CT súlyossági (Balthazar) indexet, ami gradálja a pancreatitist a gyulladás foka, a folyadékgyülem jelenléte és a nekrózis mértéke alapján. Később ezt kibővítették (Mortele és mtsai) az extrapancreaticus (pl.: ascites) és a vaszkuláris szövődményekkel. A magasabb pontszám megnövekedett morbiditással és mortalitással volt összefüggésben. CT vizsgálattal a nekrózis pontosan azonosítható a tünetek jelentkezésétől számított 72 óra elteltével. Amennyiben a CT korábban készül, a nekrózis nem zárható ki. Tehát ideális esetben a vizsgálatot a tünetek jelentkezése után 3-5 nappal kell elvégezni. Ha a beteg klinikai állapota romlik, vagy felmerül a szövődmény lehetősége CT-vel követve megtervezhető az intervenció, vagy az alól mentesíthető a beteg. A nekrotizáló hasnyálmirigy gyulladás súlyosságát a nekrózis parenchymális érintettségének mértéke alapján határozzák meg. A hasnyálmirigy parenchyma a kontrasztanyag beadását követően 40 másodperccel tipikusan 100-150 HU denzitású, nekrózis esetén pedig 30 HU-nál kisebb denzitást mutat. A nekrózis kezdetben homogénnek tűnhet, de később heterogénné válhat a nekrotikus szövet elcseppfolyósodása miatt. A peripancreaticus nekrózis felismerése nehéz a betegség kezdetén, azonban egy hét elteltével a heterogén peripancreaticus zsírszövet és a közöttük lévő cseppfolyósodott komponensek nyilvánvalóbbá válnak.
A kombinált típus esetén mindkét fent említett nekrózis radiológiai jelei megfigyelhetők.
Az akut gyulladás 4 hét elteltével általában WON-á fejlődik, ami CT-n fallal körülvett heterogén vagy homogén terimeként látható. Az ANC-ek kb. 60%-a steril WON-á alakul, 20%-a felülfertőződik és 20%-a spontán gyógyul.

MR

Bár az MR nem az első vonalbeli képalkotó eljárás az akut nekrotizáló pancreatitis gyanúja esetén, de elfogadható alternatíva azoknál a betegeknél, akiknél a CT vizsgálat nem végezhető el (jódérzékenység), illetve fiataloknál és várandósoknál a sugárterhelés minimalizálása érdekében. Ezen kívül az MR sokkal érzékenyebb az epekövek kimutatására, ezért előnyben részesítendő azoknál a pácienseknél, akiknek feltételezhetően choledocholithiasisuk van.
Viszont kevésbé szenzitív a fertőzésre utaló gáz jelenlétének kimutatására.
MR-en a nekrózis a hasnyálmirigy parenchyma régiójában jelenik meg, T2-súlyozott képeken a cseppfolyós komponensek hyperintenzen, a nem cseppfolyós komponensek hypointenzen ábrázolódnak. A WON T2-súlyozott felvételen hypointenz fallal látható. A peripancreaticus nekrózis diagnózisa ugyanúgy, mint a CT esetén több mint egy héttel a betegség kialakulása után válik bizonyossá.
Az iv. kontrasztanyag beadását megelőzően T2-súlyozott MRCP felvételeket is készítenek, amely hasznos pl.: a choledocholithiasis kimutatására, a ductus pancreaticus integritásának megítélésére. Szekretin adásával fokozódik a pancreas nedv szekréciója, ami javítja a láthatóságot. Ezt azonban az akut gyulladás megszűnése után végzik, hogy elkerüljék a gyulladás exacerbációját.
Az MR képalkotás sokkal érzékenyebb, mint a CT a vérzések kimutatására, ami leginkább a T1-súlyozott felvételeken látható.

Transabdominális ultrahang

Szerepe korlátozott értékű a nekrotizáló pancretitisben szenvedő betegek esetén. Azonban hasznos lehet azoknál a betegeknél, akiknél mind a CT, mind az MR képalkotás ellenjavallt. CT-vel összehasonlítva az UH sokkal érzékenyebb a cholelithiasis kimutatására, de kevésbé érzékeny a distalis choledocholithiasis kimutatására.

Endoszkópos Retrográd Cholangiopancreatographia (ERCP)

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiának (ERCP) nincs elsődleges szerepe a nekrotizáló pancreatitis morfológiájának jellemzésében, és olyan szövődményekhez vezethet, mint a pancreatitis exacerbációja, vérzés és bél perforáció. Kevésbé invazív jellege miatt az MRCP előnyben részesítendő a choledocholithiasis és a ductus pancreaticus striktúráinak kimutatására. Ezért az ERCP általában terápiás értékű, alkalmazható például a közös epevezetékben lévő kő eltávolítására, vagy ductus pancreaticus stent behelyezésére.

Endoszkópos ultrahang

Az endoszkópos UH ötvözi az UH diagnosztikai képességeit az endoszkópia intervenciós előnyeivel. A transzabdominális UH-hoz hasonlóan az endoszkópos UH-t fel lehet használni a nem cseppfolyós komponensek identifikálására, valamint érzékeny a közös epevezeték kövek kimutatására is.
A nekrotizáló pancreatitis szövődményei
A nekrotizáló pancreatitis lehetséges szövődményei közé tartozik az infekció; az epeúti obstukció; a ductus pancreaticus stricturája, illetve megszakadása; a pseudoaneurysma kialakulása; a haemorrhagia; a vénás trombózis és a környező szervekre gyakorolt kompresszió és diszlokáció.
Diagnosztikus problémák

Akut peripancreaticus folyadékgyülem (APFC) vs. akut nekrotikus gyülem (ANC):

az APFC az akut interstitialis oedematous, míg az ANC az akut nekrotizáló pancreatitis kialakulását követő 4 héten belül alakul ki. A betegség kialakulását követő első héten az APFC megkülönböztetése az ANC-től CT-vel nem lehetséges. Az MR vizsgálat sokkal hasznosabb, mint a CT ebben a tekintetben, mivel alkalmas az olyan el nem folyósodott komponensek kimutatására, amelyek lehetővé teszik az ANC-ként való besorolását.

Pseudocysta vs. WON

Mindkettő a késői fázisban (> 4 hét) jön létre rendre APFC-ből és ANC-ből, és jól definiált, nem halmozó fallal bír. A pseudocysták homogén folyadékot tartalmaznak (CT-n hypodenz, MR-e T2-súlyozott felvételen hyperintenz) és csak peripancreaticus lokalizációjúak. A WON nekrotikus anyagot tartalmaz – gyakran zsír és folyadék keverékét –, és mind a pancreas, mind a peripancreaticus szöveteket involválhatja. Amennyiben a pancreatikus gyülem növekszik, ráterjed a paracolikus térre és a határa irregulárissá válik, a WON diagnózis részesítendő előnyben. A pseudocysták nagyobb valószínűséggel társulnak a hasnyálmirigy ductális dilatációjához (> 3mm) az esetleges hasnyálmirigy parenchyma kompressziójának következtében.

Steril vs. fertőzött nekrózis

A nekrózis területén gáz jelenléte korábbi beavatkozás vagy spontán béllel történő kommunikáció hiányában fertőzés jelenlétére utalhat. Definitív diagnózishoz képalkotó vezérelt percutan tűaspiráció szükséges.

Postnecrosectomiásváltozások vs. fertőzéses gyülem

Necrosectómia során eltávolítják a nekrotikus pancreas vagy peripancreatic szöveteket, valamint draineálják a folyadék gyülemet. Képalkotón ez utánozhat fertőzést, azonban a postnecrosectomiás változások várhatóan feloldódnak.

A nekrotizáló pancreatitis kezelése

A terápia számos tényezőtől függ, beleértve a betegség súlyosságát, fázisát, valamint a szövődményeket. Kezdetben a kezelés elsősorban konzervatív, ami a folyadék resuscitatióból, táplálásból, profilaktikus antibiotikum adásból, és súlyos esetben intenzív osztályos felvételből áll. Korábban a nyílt sebészeti necrosectomiát tartották a definitív kezelésnek. A minimál-invazív eljárások a nyílt műtéttel összehasonlítva rövidebb ideig tartanak, kisebb a szövődmények kockázata, rövidebb a műtétet követő hospitalizáció, és a legfontosabb, hogy növelik a terápiás beavatkozásra alkalmas betegek számát. Általánosságban elmondható, hogy a beavatkozás késleltetése lehetővé teszi, hogy a nekrotikus hasnyálmirigy parenchyma jobban differenciálható legyen az életképestől. A képalkotó vezérelt percutan módszerek közé tartozik a vékonytű aspiráció, a percutan katéteres drainage és a percutan necrosectomia. Ezeken kívül rendelkezésre állnak még endoszkópos, laparoszkópos módszerek, video-asszisztált peritonealis debridement, hybrid technikák, valamint a nyílt műtéti necrosectomia.

Következtetés

Az akut nekrotizáló pancreatitis súlyos állapot, amely jelentős morbiditással és mortalitással járhat. A nekrotizáló hasnyálmirigy gyulladás és szövődményeinek morfológiai és képalkotói jellemzőinek jobb megítélése érdekében új terminológiát vezettek be. A képalkotás elsősorban CT és MR vizsgálaton alapul, melyek fontos szerepet játszanak a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában, annak súlyosságának felmérésében és a szövődmények azonosításában. Ezen képalkotási eredmények kulcsfontosságúak a terápia szempontjából.

Referálta:

dr. Bodnár Barbara

DE-KEK Központi Radiológia Diagnosztika