Multidetektoros CT eredmények a has és medence akut traumás eredetű sérüléseinek kontroll alatt tartó műtétei után

Közösségek - Has | 2019. december 29. 19:55 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. május 30. 01:38 | Forrás: https://doi.org/10.1148/rg.2019180153

Tompa vagy penetráló trauma után az instabil állapotú betegek, akik nagyobb valószínűséggel halnak bele a sokkban, mint a sérülések helyrehozásának hiányába, sürgősségi felderítő laparotómián esnek át, melyet sérülést kontrolláló műtétnek is neveznek (DCS, Damage Control Surgery).

Ez az újraélesztés lépéseinek része, melynek célja a beteg állapotának stabilizálása a vérzések gyors műtéti szabályozásával, amit az intenzív osztályon támogató intézkedések követnek, mielőtt a sérülést véglegesen helyrehoznák. Ezeket a pácienseket multidetektoros CT-vel vizsgálják a kezdeti műtét után 24-48 órán belül. Ennek a kezelési tervnek az ismerete kritikus tényezője a CT eredmények értelmezésének, mivel vannak olyan anatómiai rendellenességek és idegen testek, amik más okból műtéten átesett betegeknél nem lennének láthatók. A páciensnek a műtéti területek kívül is lehetnek sérülései, melyek képalkotó vizsgálatokkal azonosíthatók és megváltoztathatják a kezelési tervet. Az újraélesztési periódushoz kapcsolódó eltérések, mint a CT hypoperfúziós komplex és aktív vérzés felismerhetők CT felvételeken. Fontos a képalkotó és klinikai eredmények ismerete, mivel nem csak a DCS műtéten átesett betegeknél figyelhetők meg, hanem más olyan páciensnél is, akik sürgősségi ellátásban részesülnek. A radiológiai vizsgálatok értelmezését elősegíti, ha ismerjük a szervsérülések osztályozásának diagnosztikai kihívásait a műtéti anyagok jelenlétében, illetve ismerjük a potenciális műtermékeket ezekben az esetekben.

Bevezető

Az Amerikai Egyesült Államokban körülbelül 27.6 millió embert látnak el évente a sürgősségi osztályokon traumás sérülésekkel, 2.8 millió ember fekvőbeteg a sérülései miatt és több mint 200 000 ember hal meg évente trauma miatt, ami a vezető halálozási ok az 1 és 44 év közötti emberek körében. Az Amerikai Egyesült Államokban a sérülések és erőszakos esetek miatti teljes költséget 671 milliárd USA-dollárra becsülték 2013-ban. A trauma halálos vagy ne halálos kimenetele a sérült korától és földrajzi helyzetétől is függ. A leggyakoribb és legtöbb halálozást okozó mechanizmus a közlekedési baleset, körülbelül 34 000 halálesettel és 2 millió sérüléssel jár évente. Idősek esetében (65 év felett) az esések a leggyakoribb mechanizmusai a sérüléseknek, az idősebb életkor a posttraumás halálozás kockázati tényezője az összes sérüléstípus tekintetében.

A tompa és penetráló traumák is okozhatnak életveszélyes károsodásokat a szervek szakadása, súlyos vérzés vagy a fiziológiás kimerültség fokozódása által, amik kihűlés, acidózis vagy véralvadási zavarok formájában nyilvánulhatnak meg. A definitív műtéti helyreállításhoz specifikus tapasztalattal rendelkező sebész szükséges. Ezeknek a sérülteknek a halálozási rátája meghaladja a 20%-ot, érrendszeri sérülésekkel vagy hypotenzióval pedig a 45%-ot. Az instabil állapotú páciensek sérüléseinek kiterjedt definitív műtéti megoldása helyett korlátolt felderítő laparotómiát vagy sérülést kontrolláló műtétet javasolnak. Úgy gondolják, hogy a kárkezelési beavatkozások javítják a betegek eredményeit a végleges műtétekkel összehasonlítva. Egyes tanulmányok azt mutatták, hogy azoknál a pácienseknél, akiknél több súlyos sérülés és élettani rendellenesség van, szemben azokkal, akiknél végleges műtétet vagy műtét nélküli kezelést végeztek, 21% a mortalitási ráta (leginkább vérzés miatt). A szakirodalom elemzése és a szakértői testület konszenzusa alapján meghatározták 12 különböző sérüléskontrolláló beavatkozás indikációit, útmutatásként a klinikai gyakorlat és a jövőbeli kutatások számára. Ennek a cikknek a célja a CT jelentőségének és kihívásainak ismertetése hasi-, kismedencei traumák DCS beavatkozásai után. A műtéti és újraélesztési lépések áttekintése után leírjuk a betegeknél alkalmazható CT protokollok lehetőségeit, valamint a műtéthez, újraélesztéshez és a traumás sérülésekhez kapcsolódó kritikus postoperatív rendellenességeket.

DCS és újraélesztés

A prehospitális ellátás és a betegszállítás folyamatos fejlődésének köszönhetően a tompa vagy penetráló traumát szenvedett betegek nagyobb része jut el életben a kórházba, mint a múltban. Ezek a súlyosan sérült páciensek gyakran instabil állapotban vannak, és nem élnék túl az azonnali definitív beavatkozást. Körülbelül a súlyosan sérültek 10%-át jelölik sérüléskontrolláló műtétre a fiziológiai rendellenességek alapján. A sebészeti szakirodalom halálos triádnak vagy vérző ördögi körnek nevezi a jelentős vérzés, mely több mint 10 egység vörösvérsejtet igényel, a 7.2 pH alatti értékkel járó súlyos metabolikus acidózis, illetve a 35°C alatti hőmérséklettel járó hypothermia kombinációját.

A DCS a beteg stabilizálására szolgáló eljárások és újraélesztési lépések sorozatába tartozik, beleértve a vérzés és szennyeződés minél gyorsabb kordában tartását a műtőben, a beteg stabilizálását az intenzív osztályon és a stabil állapotú beteg visszatérését a műtőbe a végleges helyreállítás céljából. A DCS-jelöltek gyors felismerése a helyszínen vagy a traumás sokktalanítóban a sérülés mechanizmusa vagy mintázata alapján döntő jelentőségű.

Míg ez a cikk a CT eredmények áttekintésére összpontosít olyan betegek esetében, akik átestek sérüléskontrolláló műtéten egy súlyos hasi-, kismedencei trauma után, hasonló időt nyerő eljárások alkalmazhatók mellkasi-, nyaki feltárás folyamán is. Definitív műtétről megváltoztathatják DCS-re a kezelési tervet azoknál, akiknek a műtéte várhatóan tovább tartana, mint 60-90 perc vagy akiknél progresszív hypothermia és/vagy koagulopathia áll fenn.

Hasi trauma után a sérüléskontrolláló műtét magába foglalja a középvonali laparotómiát, a haemoperitoneum leszívását és a sebészeti anyagokkal történi kötözést. Továbbá magába foglalja a belek átvizsgálását a Treitz-szalagtól a rectumig, eltávolítva a sérült, átmenetileg kizárt vagy elhalt bélszegmenseket, illetve a bél folytonosságának helyreállítását. A hasüreg vagy retroperitoneum szennyeződése a bél-, epe-, hasnyálmirigy- vagy húgyúti szivárgásokból adódóan általában külső drain alkalmazásával kezelhető. Mivel arra számítanak, hogy a beteg 72-órán belül visszakerül a műtőbe a végleges helyreállításra, általában csak ideiglenes bezárást végeznek. A beteg az intenzív osztályra kerül, hogy felmelegítsék, javítsák a koagulopathiát és visszafordítsák az acidózist, melyet minimális mennyiségű ásványi anyag és vérátömlesztés használatával végeznek. Az intenzíven történő stabilizálás után a páciens visszatér a műtőbe, hogy eltávolítsák az időt nyerő eszközöket, elvégezzék a sérülések definitív javítását, a bél folytonosságát helyreállítsák és a sérülésekből adódó elhalt szöveteket eltávolítsák. Bár a definitív műtétnek nincs standard ideje, a 24-72 órán belüli visszatérés csökkenti a morbiditást és mortalitást a késleltetett beavatkozásokhoz képest.

Képalkotás DCS után

Hasi traumát szenvedett, hemodinamikailag stabil betegek esetében a kontrasztanyagos CT a választott vizsgálati módszer, de a képalkotás optimális használata kontrollálóműtéten átesett betegeknél preoperatív felvételezés hiányában még folyamatos tanulmányozás alatt áll. A műtét utáni korai CT vizsgálat lehetővé teszi a további beavatkozást igénylő károsodások azonosítását, az okkult sérülések felfedezését a műtéti területen illetve annak környezetében, lehetőséget adva a beteg kezelési tervének megváltoztatására. Tanulmányok azt mutatják, hogy körülbelül a kontrollálóműtéten átesett betegek 10-30%-ának 48 órán belül megtörténik a CT vizsgálata. Haste és társai 90 olyan beteg esetét vizsgálták, akiknek a sürgősségi hasi laparotómiája után készült CT felvétele, közülük 19 olyan pácienst azonosítottak, akiknek a műtéti területen további sérülései voltak, melyeket a laparotómiáról szóló jelentések nem tartalmaztak. Közülük 8 ember további műtéten vagy angiográfián esett át. 45 betegnél korábban nem diagnosztizált töréseket fedeztek fel. Egy másik retrospektív tanulmányban 89 olyan páciens közül, akiknek sürgősségi nyaki, mellkasi vagy peritoneális feltárást végeztek és 48 órán belül készült CT vizsgálat is, a betegek 66%-ánál találtak új sérüléseket, leggyakrabban gerinc- és bordasérüléseket. 21 sérülés a műtét régójában volt, ezek közül hatot találtak klinikailag jelentősnek ahhoz, hogy indokolt legyen a kezelési terv megváltoztatása. Összességében a sérültek 57%-a igényelt további beavatkozást, konzultációt specialistával vagy fokozott ellátást. Egy másik retrospektív tanulmányban 73 penetráló traumát szenvedett beteg közül, akiknek 24 órával a sürgősségi thoracotomia vagy laparotómia után volt CT vizsgálatuk, 38 beteget azonosítottak, összesen 43 sérüléssel, melyeket nem említettek a műtéti jelentésben, ezek leggyakrabban ortopédiai vagy urogenitális károsodások voltak. Közülük 7 páciensnek további műtétre volt szüksége, 4 esetben pedig artériás eljárást végeztek intervenciós radiológusok. Mendoza és társai összefoglaltak 4 indikációt, melyek esetében a műtét utáni korai CT képalkotás megfontolandó. Ezek közé tartozik a szolid szervsérülés mértékének meghatározása, érrendszeri sérülés azonosítása potenciális angiográfiás eljárás céljából, a penetráló sérülés pályájának meghatározása, különös tekintettel a kompartmentekre és végül a definitív műtét tervezésének segítése.

CT protokollok

Annak ellenére, hogy a CT-t széles körben alkalmazzák stabil állapotú traumát szenvedett páciens vizsgálatára, az optimális CT trauma protokoll továbbra is folyamatos elemzés alatt áll, továbbá kevés adat áll rendelkezésre a DCS utáni traumás betegek megfelelő képalkotó protokolljáról. A képalkotásnak a mellkasbemenettől a femorális trochanterekig kell történnie, legalább portális vénás fázisban, amely a legalkalmasabb a szolid szervsérülések, különösen a máj és a lép parenchymális rendellenességeinek detektálására és karakterizálására. Az agy és nyak régiója hozzáadható a felvételezéshez, ha klinikailag indokolt. Az artériás fázis javítja a vaszkuláris sérülések azonosításának és jellemzésének diagnosztikus sikerét mind izolálva, mind a szolid szervekben, különös tekintettel a lépre.

Tehát a DCS utáni artériás és vénás fázisú felvételek a has és medence régiójáról optimalizálják az érrendszeri és parenchymális trauma értékelését. Ebben a kétfázisú CT protokollban az akvizíció 30 másodperccel (artériás fázis) és 90 másodperccel (vénás fázis) a kontrasztanyag bólus adminisztrációja után történik. Alternatív megoldásként használható a megosztott-bólus technika, amivel a két különálló kontrasztanyag bólus beadása után az artériás és vénás fázis egyetlen CT felvételen jelenik meg, ezáltal csökkenthető a páciens sugárterhelése.

Habár orális kontrasztanyagot rutinszerűen nem kap tompa hasi trauma után a beteg és nem feltétlenül szükséges a sürgősségi osztályon sem minden akut hasi fájdalommal küzdő beteg számára, nem tudunk olyan világos szakirodalomról, amely a kontrollálóműtét utáni korai képalkotást tekintve a kontrasztanyag alkalmazásáról szólna. Tanulmányok azt mutatták, hogy a pozitív orális kontrasztanyagok (vízoldékony jódos vagy báriumszulfát tartalmú kontrasztanyagok) alkalmazása azoknál a pácienseknél, akiknél felmerül posztoperatív bélszakadás, enterális fisztula, abscessus, illetve vékony testalkatú betegek esetében kismennyiségű intraperitoneális zsír gyanúja, a DCS utáni korai képalkotás során hasznos lehet, ha van elég idő kivárni a megfelelő vékonybél-passzázst. Ha felmerül a vastagbél rendellenességének gyanúja, rektális kontrasztanyagot alkalmazhatunk.

A natív felvételek készítése előnyös bizonyos klinikai esetekben, mivel lehetővé teszi a radiológus számára a hyperdenz műtét utáni anyagok, mint például kötözőanyagok, varratok, idegentestek vagy a jódozott géz megkülönböztetését a kontrasztanyag extravazációjától. Ha rendelkezésre áll Dual-Energy CT technika, akkor hasznos lehet a virtuális nonkontrasztos képek létrehozása az aktív vérzés és egyéb hyperdenz anyagok megkülönböztetésére. A DE-CT további potenciális előnyeit akut traumás sérülések esetében nemrégiben vizsgálta Wortman és társai. Ha nagyfokú vesekárosodás merül fel, használható a késleltetett urográfia, ez elvégezhető a kezdeti képalkotás folyamán, ha a radiológus jelen van, hogy az addig készült felvételeket át tekintse és döntsön ennek szükségességéről. A CT cisztográfiát hasonlóan a klinikai szükségesség alapján kell elvégezni, ilyen a medencetörés, hólyag falának megvastagodása vagy a vesék, illetve hólyag körüli fokális vérzés.

Várható posztoperatív képalkotó eredmények

A kontrollálóműtét után készült korai képeket alaposan kell kiértékelni a műtéti eljárással kapcsolatos várható elváltozások, az ismert sérülések következményei, a műtéti területen vagy környezetében nem várt rendellenességek, illetve a sérülés és/vagy műtét bármilyen komplikációinak tekintetében. Néhány eredmény specifikus a beavatkozásra, melyet nem látnánk, ha a beteg definitív műtéten esett volna át, illetve ha onkológiai vagy egyéb indikációból került volna sor műtétre, ilyenek a műtétileg behelyezett anyagok, anatómiai változtatások a végleges helyreállítás nélkül, továbbá a hasfal ideiglenes bezárása.

Laparotómiás hastampon

A laparotómiás hastampont úgy helyezik el, hogy az ideiglenesen tamponálja a májból, lépből vagy mezentériumból származó vérzést és megkülönböztethető legyen a képalkotás során. A párnákban lévő sugárfogó marker jól látható a röntgenfelvételen és a CT topogramon, hyperdenz görbevonalú sávként, míg a párna csomagoló része változó denzitású és a megjelenés nagy részét a levegőfókuszok képezik. A párna ezen része gyakran jobban körvonalazódik CT-n. Az axiális CT felvétel és a topogram hasznos lehet az idegentest típusának meghatározására. A megjelenés a hastampon méretétől és típusától függően változik, a helyi intézményben alkalmazott típusok ismerete megkönnyíti a gyors észlelést és differenciálást más hastampontól vagy drainektől.

Megváltozott anatómia

A megváltozott anatómiával gyakran lehet találkozni, átmeneti vagy tartós változásokat mutathatnak. A gasztrointesztinális rendszert nem javítják véglegesen, a bél sérüléseit befedik az ezt a célt szolgáló anyaggal vagy szalaggal, illetve reszekciót végeznek. Ileosztómiát vagy kolosztómiát végezhetnek a béltartalom elvezetésére. További változás lehet a részleges májkimetszés vagy teljes splenektómia. Az epe és hasnyálmirigy sérüléseit drain behelyezésével látják el. Multiplex bélrendszeri károsodás esetén egy ideiglenes diszkontinuitás lehet a gasztrointesztinális traktusban, onnantól, hogy a sérült szakaszt eltávolítják és a végeket úgy tűzik össze, hogy a műtéti idő minimális maradjon.

Hasfal bezárását szolgáló eszközök

DCS után a hasi fascia bezárását általában elhalasztják mindaddig, amíg a hasi sérülések végleges helyreállítása nem történik meg. A hasfal bezárásának késleltetése lehetővé teszi az ismételt műtéti beavatkozűsokat és csökkenti az esélyét a hasi kompartment szindrómának, az akut respiratorikus distress szindrómának, az intraabdominális ödémával kapcsolatos sokszervi elégtelenség kialakulásának esélyét. Az átmeneti záróeszközöknek tartaniuk kell a hasi zsigereket és fenn kell tartaniuk a megfelelő nyomást, ugyanakkor lehetővé kell tenni a műtét körüli újraélesztés okozta térfogatváltozásokat. A lehetőségek között szerepel egy vákuummal segített vagy negatív nyomású kötszer, amely biztosítja a nyílás steril lefedettségét és meghatározza a folyadéktermelődés mennyiségét. A Bogota-zsákot a bőrhöz lehet varrni, hogy tartsa a hasi tartalmat. Az ideiglenes szélek Wittmann-toldással rögzíthetők a fasciaszélekhez. Ez az anyag lehetővé teszi a has visszahúzódását és megvágható, így közelebb húzhatók a fasciaszélek, ha csökkent az ödéma. Kerülni kell a hálót és szilasztikus anyagokat, mert növelik a hernia vagy fisztula kialakulásának esélyét, melyek feltételezhetően az idegen anyaggal szembeni gyulladásos reakciókból származnak. A cél az, hogy feszülés vagy hernia nélkül a műtéttől számítva 8 napon belül a hasfalat bezárjuk, a jelentős granulációs szövet kialakulásának elkerülése érdekében.

Idegentestek

A sérülés mechanizmusától függően előfordulhat, hogy idegentestek kerülnek a szövetekbe és csontokba, melyek biztonságosan nem távolíthatók el, ezek leggyakrabban ballisztikus darabok. Robbanások okozta traumák sokféle anyagot juttathatnak a lágyszövetekbe vagy akár a hasüregbe. Penetráló sérülések esetében a darabok benne maradhatnak a szövetekben, csontokban. A sérülések behatolási és kilépési sebekkel okozhatnak perforáló, kis szövetveszteséggel járó, illetve kitépő, súlyos szövetveszteséggel járó károsodásokat. A lövedékek és ballisztikus darabok változó képalkotó megjelenésének ismerete segít megkülönböztetni őket más idegentestektől. A ballisztikus sérülés mechanizmusának megértése tisztázhatja az egyes képalkotó eltéréseket.

Képalkotó rendellenességek az újraélesztési időszakban

A diszkrét sérülések műtéti stabilizálása után a traumás betegeket az intenzív osztályon kezelik a metabolikus rendellenességek javítása érdekében, mielőtt visszatérnek a műtőbe a definitív helyreállításra. Habár a postoperatív képalkotás pontos időzítését tudomásunk szerint még nem határozták meg, ha a beteg nem reagál, vagy nem megfelelően reagál a szupportív intézkedésekre, indikációt jelenthet a korai postoperatív képalkotás elvégzésére. A képalkotó rendellenességek összefügghetnek a globális hemodinamikai instabilitással és a kialakuló szervelégtelenségekkel, a szövetek speciális traumás sérüléseivel a műtéti területen kívül és belül.

CT hypoperfúziós komplex

A CT hypoperfúziós komplex olyan CT eredményke összessége, hypovolaemiára és a fiziológiás sokk okozta csökkent perfúzióra vezethetők vissza, és a többszörös traumás sérülésekkel érkező páciensek 5%-ánál észlelhető. A kis területet értékelő radiológiai diagnózis mérlegelendő, ha a CT felvételeken kettő vagy több eltérés látható.

A csökkent térfogatú és perfúziós eltérések magukba foglalják a vena cava inferior ellaposodását, mely 9 mm-nél kevesebb, az intrahepaticus vena cava inferiort halo-szerűen körülvevő folyadékot, továbbá a csökkent aorta átmérőt. A vena cava inferior a vena renalis összeömlés alatt mért ellaposodása hypovolaemiával függ össze, mely növeli az intenzív osztályra kerülés esélyét és a metabolikus acidózis kialakulását. Egy retrospektív tanulmányban, mely 90 olyan embert érintett, akiknek a tompa vagy penetráló trauma után 1 órán belül képalkotó vizsgálatot végeztek, kimutatták, hogy a vena cava inferior ellaposodása szabad folyadék kíséretében és a vékonybél abnormális halmozásának kombinációja nagyobb valószínűséggel vezet az intenzív osztályra kerüléssel.

A zsigeri eltérések a szolid és/vagy üreges abdominopelvicus szervek abnormális kontrasztanyaghalmozásának képében jelennek meg. Az intraperitoneális szerveknek többféle halmozási mintázata fordul elő válaszként a sokkra. A máj heterogén halmozást mutat a kettős vérellátás miatt. A lépre általában az alacsony halmozás jellemző, az érrendszert gondosan ellenőrizni kell, hogy a vaszkuláris sérüléseket megkülönböztethessük a fiziológiás sokktól. A vékonybelekre a vastagabb fal és fokozott halmozás jellemző. Egy retrospektív tanulmányban, mely 27 tompa hasi traumát szenvedett felnőttet érintett, akiknél legalább két hypovolaemiára utaló CT eltérést észleltek, 70%-uknál volt jelen abnormális vékonybélhalmozás, amely a leggyakoribb eltérés a vena cava inferior ellaposodása után. A DCS utáni radiológiai felvételeken látható fokális rendellenes bélfalvastagodást és hyperdenzitást óvatosan kel értelmezni, hiszen a fokális elváltozások valószínűbb, hogy a műtéti beavatkozás és nem pedig bélsérülés miatt jönnek létre, különösen, ha nincsenek további jelek a fiziológiás sokkra.

A retroperitoneális szervek, mint a vesék, mellékvesék és pancreas hypovolaemiás betegeknél fokozott halmozást mutathatnak egy egészséges ember esetével szemben. A korai, hosszantartó kontrasztanyaghalmozás szakasza után az megszűnhet, ha a beteg állapota romlik, azonban a veseműködést a hypovolaemia tekintetében körültekintően kell értékelni, mivel a korai vagy késői kontrasztanyagidőzítés befolyásolhatja a veseműködés megjelenését. A pancreas körüli folyadék a hasnyálmirigy sérülésére utaló jel nélkül hypovolaemiás sokkra utal. 27 beteg közül, akiknél a CT eredmények alapján hypovolaemiát állapítottak meg, 8 esetében volt hasnyálmirigysérülés nélküli folyadék a szerv körül, heten nem élték túl.

Bár a hypovolaemia CT megjelenése akut traumát szenvedő páciensekre összpontosít, ezek a megállapítások az akut betegséggel küzdők esetében is hasznosak lehetnek. Az elektronikus orvosi nyilvántartásban végzett, 41 beteget érintő retrospektív kutatás során a „sokk” és „bél” szavakra keresve hasonló eredményeket mutatott a kis aortaátmérő, pancreas körüli folyadék, lép csökkent kontrasztanyaghalmozása és máj heterogenitása, közülük 25 páciens akut traumát követően került képalkotó vizsgálatra és 16 páciens akut szív vagy abdominopelvicus rendellenesség miatt. Csak az ellaposodott vena cava inferior mutatott gyakoribb előfordulást a traumás esetekben.

Aktív vérzés

Abban az esetben, ha a sérült nem reagál a vérátömlesztésre a hőmérsékletkorrekció, acidózis és koagulopathia javítása ellenére sem, szükséges lehet újra feltárni a beteget a vérzésforrás meghatározása céljából. A növekvő intraperitoneális vérmennyiség miatt hasi kompartment szindrómaként manifesztálódhat a folyamatos vérzés. A kétfázisú CT felvételeken az artériás aktív vérzés szabálytalan vonalakként vagy fokozott denzitású tócsaként nyilvánul meg a sérült szervben vagy annak közelében, mely a későbbi felvételeken egyre kiterjedtebb. A pseudoaneurysma megkülönböztethető a folyamatos vérzéstől a lobuláris peremek és a vérgyülem halmozása miatt az artériás és késői fázisokban. Azonban ez a megkülönböztetés nem változtatja meg a klinikai kezelést (például potenciális angiográfiát), mivel az aktív vérzés vezethet pseudoaneurysma kialakulásához, míg a pseudoaneurysma ruptúrája okozhat aktív vérzést.

A máj és a lép a leggyakrabban sérült intraperitonális szervek a tompa hasi traumák folyamán és kiemelt figyelmet kell szentelni a DCS utáni folyamatos és kiújuló vérzésekre. A máj vérzésének műtéti kontrollálása különösen bonyolult lehet a koagulopathia miatt, illetve a májparenchyma nem olyan toleráns a sürgősségi reszekcióval szemben, mint a bél vagy a lép. Kutcher és társai tanulmányuk során olyan májkárosodott embereket vizsgáltak DCS után, akiknél nem végeztek preoperatív képalkotást. A tanulmányban résztvevő 528 páciens közül 123 részesült CT vizsgálatban a műtét utáni 24 órában és 8%-uknak  aktív máj extravazációja vagy pseudoaneurysmája volt. Összességében a korai CT-n átesett betegek mortalitása csökkent. Letoublon és társai a máj artériás embolizációjának 2 indikációját írták le tompa trauma után: primet hemosztatikus kontroll a hemodinamikailag stabil betegek esetében aktív vérzésre utaló CT eredmény mellett, továbbá kiegészítő hemosztatikus kontroll olyan sérülteknél, akik sürgősségi laparotómián mentek keresztül, de aktív vérzés gyanúja merül fel. A folyamatosan vérző lépet gyakran eltávolítják a kontrollálóműtét folyamán, de a nem vérző lépsérüléseket lehet kezelni kötésekkel. Tudomásunk szerint van néhány kutatás, mely kifejezetten a DCS utáni lépsérülésekre fókuszál. A lépkárosodásokat ugyanúgy kell értékelni, mint azon páciensek esetében, akiknek nem volt sürgősségi feltárásuk. A felfedezett magas fokú sérüléseket, aktív vérzést és/vagy pseudoaneurysmát splenektómiával vagy embolizációval lehet kezelni. Egyes traumaközpontokban hibrid műtő található, integrált angiográfiás készlettel. A friss tanulmányok alapján a hemodinamikailag stabil lépsérült betegek nem mutattak jelentős különbséget a nem műtéti kezelés sikerességében lépembolizációval vagy anélkül, de a 4. vagy 5. fokozatú sérültek esetében jelentősen kevesebb olyan eset fordult elő, amikor a nem sebészeti kezelés sikertelen volt, mikor embolizációt végeztek a lépen. Tudomásunk szerint nem számoltak be a perzisztáló mezenteriális vérzésről DCS után, de előfordulhat. Az aktív mezenteriális extravazáció ismételt műtétekkel vagy angiográfiás beavatkozásokkal kezelhető, figyelembe véve a bél ischaemiájának kockázatát.

Retroperitoneális sérülések

Sürgősségi laparotómia során a retroperitoneumot gyakran nem értékelik, hacsak nincs jelen kiterjedt hematóma vagy bizonyíték centrális vaszkuláris sérülésre. Ennélfogva a jelentős retroperitoneális károsodásokat, mint a súlyos érrendszeri sérüléseket nem azonosítják, amíg nem készül CT felvétel.

A vese a harmadik leggyakrabban sérült szerv tompa hasi traumákban, de a Gerota fascia és a perirenális fascia biztosítja a vérzés anatómiai megállítását, szemben a peritoneális üreg vérzésével. A retroperitoneum feltárásával hematóma esetén megakadályozható a vérrög elmozdulása, meggátolva a visszatérő aktív vérzést. Egy 90 páciensből álló csoport esetében, akiknek a kontrollálóműtét után 48 órával végeztek CT vizsgálatot, 17 esetben volt jelen hematóma, amely azonosítva volt, de nem vizsgálták a DCS folyamán , illetve 12 betegnél mutatott a posztoperatív CT vesesérüléseket és 2 betegnél detektáltak mellékvese hematómát. Ha a hematóma pulzáló megjelenésű és gyorsan terjedő, általában a vese eltávolítása szükséges a vese érrendszerének károsodása miatt.

A posztoperatív CT lehetővé teszi a gyanított sérülések megerősítését, melyek a műtéti eredmények vagy a rosszabbodó klinikai állapot miatt felmerülnek, mint például a megnövekedett folyadék- vagy transzfúziós igény. A húgyúti sérüléseket ideiglenes elvezetéssel, majd későbbi helyreállítással kezelik. A kontrasztanyag adminisztrációja után 5 perccel készített kiválasztási CT képek a vesékről és ureterekről segítenek az esetleges szivárgások felderítésében.

Egy nemrég végzett kutatás, melyben tripla-bólus technikát alkalmaztak (artériás, vénás és késői fázisok egyetlen felvételezéssel láthatók) a portális vénás fázisú CT-vel szemben, 35 akut traumás sérülést szenvedett beteg esetében nem mutatott jelentős különbséget a képminőséget és a sérülés diagnózisát illetően. A CT cisztográfia elvégzése alkalmas a hólyag károsodásainak felmérésére. Az urethra sérülései vizsgálhatók retrográd urethrográfiával vagy myctios cisztográfiával, ha van suprapubicus katéter. A retrográf urethrográfia végrehajtható a műtőben, ha a páciens nem képes a fluoroszkópiás berendezéshez eljutni és elvégezhető az esetlegesen már behelyezett katéteren keresztül.

A pancreas ritkábban sérül, mint a többi hasi szerv, de sérüléseinek mortalitási rátája magasabb. A sürgősségi hasnyálmirigy reszekció különös kihívást jelent, a DCS során időt nyerő beavatkozásként draint helyeznek be. A hasnyálmirigysérülések ritkán fordulnak előizolálva, ezért alaposan át kell vizsgálni a kontrollálóműtét után, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nincs-e okkult sérülés. A pancreas károsodásai a korai posttraumás időszakban finomak lehetnek, ha a szerv körül zsírréteg és folyadék van jelen, akkor contusio, laceratio és/vagy hasnyálmirigyvezeték sérülés gyanúja merül fel. A contusio és laceratio hypodenz képet mutatnak, laceratio esetén lineáris vonalak képében. Ha lehetséges, a vezetékeket alaposan meg kell vizsgálni, hogy nem sérülte-e. A hasnyálmirigysérülések pancreatitist okozhatnak, a retrográd cholangiopancreatographia segítség lehet a pancreas vezeték károsodása okozta folyadékgyülemek megkülönböztetésében. A hypovolaemia okozta hasnyálmirigy körüli folyadék diagnosztikus kihívást jelent. Tudomásunk szerint néhány kutatás a DCS utáni pancreas képalkotó vizsgálatával foglalkozik. Haste és társai kontrollálóműtéten átesett betegek eseteit elemezve, 17 nem várt szolid szervsérülés közül egy hasnyálmirigysérülést azonosítottak.

Intaabdominális hypertenziós és hasi kompartment szindróma

Az intraabdominális hypertenzió hasi kompartment szindrómává fajulása ritka, de abdominopelvicus CT indikációja. Hasi kompartment szindróma gyanúja akkor merül fel, amikor az intraabdominális nyomás tartósan 20 Hgmm felett van szervdiszfunkció vagy szervelégtelenség kíséretében. A hasi hypertenzió kialakulhat a szupportív beavatkozások miatt kialakuló folyadékmennyiség és a korábban ischaemiás szövet reperfúziójának kombinációja miatt, amely a hasi zsigerek ödémáját okozza. A hasfal nem megfelelő működése meggátolja a folyadékáramlást, csökkent vénás visszaáramlást és a felfelé türemkedő rekesz okozta kompenzatorikusan megnövekedett mellkasi nyomást létrehozva. DCS után sok páciensnél ideiglenes hasi záróeszközöket használnak, melyek csökkentik a hasi kompartment szindróma kialakulásának esélyét.

Tudomásunk szerint egyes cikkek az intraabdominális hypertenzió és a hasi kompartment szindróma CT vizsgálatát tárgyalják, továbbá egy kutatás szerint az ausztrál sürgősségi ellátást nyújtó klinikák 30%-a nem biztos a betegek kezelésében CT képek készítése nélkül. Egy 4 beteget érintő esettanulmány azt mutatta, hogy a megnövekedett intraabdominális nyomás kikerekíti a szokásos hasi formát. Ez a „kerek has jel” számszerűsíthető úgy, hogy a relatíve megnövekedett anteroposterior átmérőt összehasonlítjuk a transzverzális átmérővel (arány >0.80), figyelmen kívül hagyva a subcutan zsírszövetet. Négyből 2 páciens esetében a vese rendellenes elhelyezkedésű volt és a bél fala megvastagodott, kontrasztanyagot halmozó képet mutatott. Egy 24 súlyosan beteg (acut pancreatitis vagy intraabdominális szepszis) embert érintő prospektív tanulmány az intraabdominális hypertenzió 7 lehetséges jele kapcsán azt mutatta, hogy a „kerek has jel” és a kontrasztanyagot halmozó bélfalvastagodás kapcsolatban áll a 12 Hgmm-nél nagyobb hasi nyomással és csak a halmozó vastag bélfal áll közvetlen kapcsolatban a hasi kompartment szindrómával.

Kihívások és buktatók

A képek értékelése a perioperatív szakaszban kihívást jelenthet. A trauma és intenzív osztály klinikai csoportjával történő értekezés, illetve a klinikai és/vagy műtéti jelentések áttekintése jobb megértést biztosít a radiológus számára a trauma mechanizmusáról és a kontrollálóműtéten végzett beavatkozásokról. Ez a klinikai korreláció könnyíti az olyan traumatikus sérülések azonosítását, melyeket a kezdeti műtét során nem észleltek, illetve jobban meg lehet határozni a szándékos és nem szándékos eredményeket.

Diagnosztikus kihívások

A DCS utáni szolid szervsérülést szenvedett betegek CT felvételeinek értékelésekor a klinikailag releváns, vagy beavatkozást igénylő eredményekre kell fókuszálni. A vizsgálat által olyan régiók elemzése is lehetővé válik, melyek nem feltétlenül tartoztak a műtéti feltárás területébe. A DCS utáni CT képek alapján klinikailag okkult sérüléseket találnak a betegek 21-66%-ánál, melyek megváltoztathatják a kezelési tervet. Az Amerikai Trauma Sebészeti Szövetség [Association for the Surgery of Trauma (AAST)] szervsérülést osztolyozó rendszerének [Organ Injury Scale (OIS)] alkalmazása standardizálja a kommunikációt, habár ez a képalkotó osztályozás ellentmondó korrelációt mutatott az intraoperatív eredményekkel. A szolid szerv laceratio alacsonyabb vagy magasabb fokúnak tűnhet, mint ahogy a műtét alapján leírták. Például egy mély májparenchyma laceratio, mely csak kismértékben terjed a kapszula felszínére, nem feltétlenül nyilvánvaló a műtét folyamán, így a sebészi csapat alacsonyabb AAST besorolást adhat. A radiológus abban a szokatlan helyzetben van, hogy a műtéti jelentésre hivatkozik, de nem használja azt az ellátás kritériumaként. Ha nem történt az adott szerven beavatkozás, a radiológusnak a képalkotó megjelenés alapján kell besorolnia a máj, lép, vesék és pancreas sérüléseit az AAST osztályozási rendszer alapján, függetlenül bármilyen rendelkezésre álló műtéti leírástól. Ha kérdés merül fel a műtéti eredményekkel vagy beavatkozásokkal kapcsolatban, a radiológusnak hezitálás nélkül közvetlenül a műtétet végző csapattal kell beszélnie, hogy a legpontosabb jelentést adhassa.

A már műtétileg kezelt szolid szervek értékelésekor a műtéti jelentés segíthet megkülönböztetni a postoperatív elváltozásokat a sérülésektől és beavatkozásoktól, illetve a sérülések komplikációitól. A radiológus módosíthatja a sérülés fokozatát az „AAST x fokozatú sérülés postoperatív megjelenése” jelentéssel, vagy alternatív megoldásként nem használja az AAST-OIS besorolást, csak a szint leírását tünteti fel. Például a máj egy lebenyének parenchymáját 25-75%-ban, vagy 1-3 egymás melletti szegmenst érintő szakadás AAST 4. súlyossági fokozatnak felel meg, habár a parciális hepatectomia a DCS alatt alacsonyabb fokozatúvá formálhatja. Hasonlóképpen a máj kiterjedt műtéti égetése sekély laceratio esetében okozhat parenchymális ödémát, amely a CT felvételen látható rendellenességeket kiterjesztheti.

A belek és mezentérium megítélése nehézkes, mivel a sérülések tipikus jelei, mint a szabad levegő és mezenterikus hematóma a műtét eredményeképp is jelen lehetnek, melyek korlátozzák a DCS utáni CT vizsgálaton a bélsérülések azonosítását. A fokális bélfal ödéma, ami a nem műtött traumás bélsérülés jele, műtéti következményképp is kialakulhat. Javasolt a radiológusnak ezekre felhívni a figyelmet, hogy később a CT felvételeken nyomon lehessen őket követni.

A sérülések és kezelések komplikációi

Traumás pácienseknél a műtét elsődleges célja az élet megtartása, a postoperatív szövődmények megértésekor figyelembe kell venni az időnyerés és késleltetett javítás közötti egyensúlyt a sérülés okozta halállal szemben. A jártasság a lehetséges komplikációk terén segíthet a radiológusnak ezen változások azonosításában, további kezelésben és a progresszív szövődménye megelőzésében. Habár a stabil állapotú traumás betegek valószínűleg a beérkezéskor keresztülmentek CT vizsgálaton, az azonnali műtétet igénylők nem részesültek olyan vizsgálatban, amely használható lenne az károsodások időbeni változásának felmérésére. Egy retrospektív tanulmányban, melyben kontrollálóműtéttel kezelt betegeket hasonlítottak össze definitív helyreállításon átesett páciensekkel, szignifikáns emelkedést találtak a műtéttel összeköthető  enterális elégtelenségek, sebszétnyílások, felületes műtéti fertőzések terén a DCS csoportban. Az enterális anasztomotikus elégtelenségek megmutatkoznak az orális kontrasztanyag szivárgásában vagy abscessus formájában.

A felszívódó hálós anyagok használata kapcsolatban áll az enterocutan fisztulák megjelenésével a betegek 25%-ánál, akiknek polyglactin hálót alkalmaztak, de a fisztula megjelenése vakuum és/vagy biológiai csomagolókkal csökkenthető. A hasi bezárás késleltetése sebfertőzést, sebszétnyílást és abscessust okozhat. A traumás sérülések késői megnyilvánulásairól a CT-vel követett betegek 20%-ánál számoltak be a kezdeti polytrauma CT felvételezéstől számított 30 napon belül, beleértve a kialaukólab lévő vagy újonnan megjelenő szolid szervsérüléseket, kialakuló subkapszuláris hematómát és folyadékgyülemeket.

Különösen fontos, ha a diapphragma szakadását nem ismerik fel és nem állítják helyre a trauma után, növekedése az idő múlásával a hasi szervek herniálódásához vezethet a sérülésen át. Ez a herniáció a szerv vaszkuláris károsodását, továbbá bél obstrukciót okozhat, illetve olyan klinikai tüneteket, mint a légszomj vagy fájdalom. Az elhalt diaphragmatikus izomszövet késői rupturája néhány nappal a kezdeti sérülés után fordul elő. A diaphragmasérülés nem szokatlan, a súlyos tompa traumát szenvedett betegek 1-7%-ánál, míg a penetráló traumát szenvedett sérültek 10-15%-ánál előfordul, főleg a baloldal érintettségével. Szerencsére ez a károsodás a képeken megjelenik, de legtöbb esetben a műtét során azonosítják.

A ballisztikus sérülések mintázatának megértése és meghatározása kihívást jelenthet a műtét utáni betegeknél. A preoperatív képalkotás során megjelenő ballisztikus nyomvonal, lineáris gáz képezte vonal, vérzés, szövetroncsolódás, csonttörések vagy ballisztikus darabok segítenek a radiológusnak rekonstruálni a lövedék útját. A lövedék pályájának logikus felépítése, melyet itt traktográfiának nevezünk, nem csak azt teszi lehetővé a radiológus számára, hogy a pálya útvonalába eső szervek és erek finom sérüléseit elemezze, de a gyanított sérülések azonosítását is, melyek a képalkotás során gyakran feltűnnek. A penetráló trauma során sérült rugalmas szövetek spontán visszarendeződhetnek a sérülés előtti megjelenésükhöz, ezáltal rejtve maradhatnak az anatómiai hibák. Amikor egy ballisztikus pálya érinti a beleket, diaphragmát, légutakat, vaszkuláris struktúrákat, direkt képalkotó jelek hiányában is gyanítható a sérülés.

Sajnos a ballisztikus sérülések sebészi feltárása ugyanazokat az eltéréseket idézheti elő, mint amelyekre a radiológus a traktográfia során támaszkodik, ilyen a levegő, vérzés, ödéma. Emiatt a traktográfia műtét utáni betegeknél inkább művészet, mint tudomány. A törések felhasználhatók a z útvonal iránymutatóiként, mivel azok a kontrollálóműtét folyamán gyakran érintetlenek maradnak. A ballisztikus sérülés általános területei a műtéti helyreállítás után segíthetnek egy általános pálya elhelyezkedésének meghatározásában, azonban ez nem olyan precíz megállapítás, mint ami a preoperatív időszakban lehetséges.

Képalkotó műtermékek

Sugárkeményedési műtermékek jelentkezhetnek a nem sugáráteresztő fémes laparotómiás kötések vagy egyéb fémes tárgyak (például lövedékek, szilánkok, műtéti kapcsok) miatt, melyek hátrányosan befolyásolják a képminőséget, különösen ha a sérüléssel szomszédos területen vannak. Ezeknek a súlyos sérülteknek a leképezése gyakran úgy történik, hogy karjuk a testük mellett van, ami tovább rontja a képminőséget. Az így kapott streak-műtermékek hypodenz sávokat képezve a szerveken, laceratio vagy contusio képét kelthetik. Ezek az artefaktumok diszkrét lineáris utat követnek, mely a szerv felületén túl ér egész a műterméket okozó tárgyig, ez segít megkülönböztetni a valódi sérüléstől. Ha rendelkezésre áll Dual-Energy CT, növelhető a jel-zaj viszony, így kihangsúlyozva a denzitásbeli különbségeket, illetve csökkentheti a sugárkeményedési és csíkos műtermékek megjelenését, mely igazoltan hasznos a DCS utáni betegek vizsgálatakor.

A vérzés műtéti tamponálása felszívja a folyadékot, amely a keresztmetszeti képeken abscessus vagy rupturált bélből származó zavaros anyag felgyülemlését utánozhatja. A párnában található radiopaque anyag streak-műterméket okoz, amik a tipikus lágyrészablakos képeken abnormális elváltozásoknak tűnhetnek. Az ablakolás módosításával segíthető a kép értelmezése, hogy az artefaktumokon túl a szomszédos struktúrák is értékelhetők legyenek. A műtét és képalkotás között eltelt idő ismerete alapvető fontosságú, mivel a párnák csak a korai műtéti utáni időszakban vannak a betegben. Általában a definitív helyreállítás során, 24-48 órán belül ezeket eltávolítják. Ha ezután még mindig láthatók ilyen párnák, gondolnunk kell a véletlenül ott maradt műtéti anyagokra.

A páciens légzése a képalkotás folyamán traumás sérüléseket utánozhat a DCS után, mint a törések és subkapszuláris hematómák. A légzés a mellkas craniocaudalis elmozdulását okozza, ami az ezáltal mozgó szervek széleinek elmosódását idézi elő, ilyen a máj, lép és mellkasfal. A legfontosabb tényező a légzési műtermék és a valódi sérülés megkülönböztetése során a mozgó és szomszédos szövetek homályos határfelületei, melyek megjelenése változik a képek között, ezzel ellentmondanak az anatómiának, az érintett szerv helytelen megváltozásával vagy több szerven történő áthaladással.

Konlúzió

A multidetektoros CT értékes szerepet tölt be az instabil sérülést szenvedett betegek diagnózisában és kezelésében, akik sürgős műtéti kezelésen vagy újraélesztésen mentek keresztül az intenzív osztályon. A várt idegentestek és anatómiai rendellenességek felismerésével, az eredmények és betegpopuláció specifikus nehézségeinek megértésével a radiológus vezetheti a kezelést a váratlan sérülések azonosítása, az újraélesztés vagy komplikációk felismerése által.

Forrás:

Lauren F. Alexander, Tarek N. Hanna, Jordan D. LeGout, Manohar S. Roda, Joseph G. Cernigliaro, Pardeep K. Mittal, Peter A. Harri:
Multidetector CT Findings in the Abdomen and Pelvis after Damage Control Surgery for Acute Traumatic Injuries
RadioGraphics 2019; 39:1183–1202, DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2019180153

referálta:

Papp Dóra
DE ÁOK KDA