Jobb felhasi fájdalom kivizsgálása ultrahanggal a sürgősségi osztályon

Közösségek - Has | 2019. április 28. 21:48 | Utolsó módosítás dátuma - 2019. június 19. 12:44 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2018170149

Jobb felhasi fájdalommal jelentkező betegeknél a leggyakoribb okként az acut cholecystitis kerül diagnosztizálásra a sürgősségi betegellátó osztályokon. Ám az eredetileg acut cholecystitis-re gyanús betegek több mint egyharmadánál egyéb kiváltó ok derül ki. A diagnózishoz vezető első lépés az ultrahang vizsgálat mivel gyors, nem drága és gyakran definitív diagnózist ad, vagy legalábbis leszűkíti a lehetséges okokat. Standard vizsgálat során számos szervrendszer vizsgálata történik, ezáltal kiderülhet például többek között máj, hasnyálmirigy, mellékvese, vese, gyomor-bél rendszer, ér és mellkasi eredetű betegségek is, melyek mind okozhatnak jobb felhasi fájdalmat. Bizonyos esetekben az ultrahanglelettől függően CT, MR, MR cholangiopancreatographia vagy cholescintigraphia válhat szükségessé a végleges diagnózisalkotáshoz. A jobb felhasi fájdalmat okozó betegségek ismerete döntő a korai felismeréshez és a megfelelő kezelés mielőbbi megkezdéséhez. A kezdeti ultrahang vizsgálat során felállított diagnózis csökkenti a további képalkotó vizsgálatok számát, ezáltal a költségeket, felesleges sugárterhelést, nephrotoxikus kontrasztanyag használatát és a terápia megkezdéséhez szükséges időt is. A korai, pontos diagnózis azoknál a betegségeknél a legfontosabb, akiknél a korán elkezdett kezelés létfontosságú pl. pyonephrosis, appendicitis stb. esetén.

Jobb felhasi fájdalom kivizsgálása ultrahanggal a sürgősségi osztályon

A jobb felhasi fájdalom ultrahang vizsgálata során kiemelt figyelmet kap a máj, epehólyag, intra- és extrahepatikus epeutak, hasnyálmirigy, jobb vese és az itt található erek vizsgálata. Számos egyéb közeli struktúra is látótérbe hozható, mint például a jobb tüdő bázisa, a jobb pleurális rész, a májkupola vizsgálatakor, a jobb mellékvese (a hepatorenalis szöglet vizsgálatakor), a flexura hepatica, a jobb oldali colon, a féregnyúlvány (a máj alsó szélének és a jobb vesének vizsgálatakor), a gyomor és a duodenum (a májkapu és a hasnyálmirigy vizsgálatakor) és az aorta ágai (a hasi aorta felső részének vizsgálatakor).Ha a beteg képes tolerálni a mély belégzést és a légzésvisszatartást, akkor subcostalis vizsgálattal majdnem a teljes máj láthatóvá válhat. Ha bordaközből történő vizsgálattal szeretnénk látótérbe hozni a máj felső régióját, akkor az ultrahangfejnek párhuzamosan kell állnia a bordák lefutásával. Ekkor mindegyik bordaközben fel és lefelé is kell irányítanunk a vizsgálófejet, hogy a teljes májparenchymát át tudjuk tekinteni. A máj megtekintésekor meg kell figyelnünk az echogenitását, a felszín esetleges nodularitását, fokális elváltozásokat, az intra- és extrahepatikus epeutakat valamint az intrahepatikus ereket is. A jobb tüdő bázisának megvizsgálásával intrathoracalis okokat is felderíthetünk (pl. jobb alsó lebenyt érintő tüdőgyulladás, jobb basalis tüdőinfarktus, mellkasfali térfoglalás, mellkasi folyadékgyülem).

Az epehólyag vizsgálata során meg kell ítélnünk annak alakját, méretét, falát valamint az esetleges intra- vagy extraluminalis elváltozásokat.

A vizsgálatot legalább két különböző pozícióban kell véghezvinni (hanyatt fekve, bal oldalt fekve, függőleges helyzetben vagy hason fekve). Meg kell figyelni ezen kívül a transducerrel alkalmazott nyomása során fellépő fájdalom maximális intenzitását (szonográfiás Murphy-jel).

A hasnyálmirigy vizsgálatakor meg kell ítélnünk annak alakját, méretét valamint az echogenitását. Figyelnünk kell, van-e esetleg vezetéktágulat, parenchymás abnormalitás és peripancreaticus elváltozás. A portosplenicus összefolyás akadály nélküli voltának megítélése és a gyomor és duodenum abnormalitásainak megítélése is történhet ekkor. Az aorta vizsgálatakor az arteria coeliaca-t és az arteria mesenterica superior-t is látótérbe hozhatjuk.

Máj eredetű jobb felhasi fájdalom

A májon belüli elváltozások, mint például az akut hepatitis, a steatosis hepatis hepatomegaliával, a tok feszülése, májtályog, májdaganat bevérzéssel vagy anélkül, mind okozhatnak ilyen fájdalmat, ezáltal epehólyag vagy epevezeték eredetűnek tűnhetnek a klinikai tünetek alapján. Sok esetben a fájdalom a májtok feszülése által keletkezik, amit okozhat gyulladás, ödéma és térfoglalás is. Benignus és malignus daganat akár bevérzés nélkül is okozhat tokfeszülést, ha elég nagy méretet elérnek vagy subcapsularisan helyezkednek el. A daganat bevérzésekor pedig hirtelen jelentkezhet a fájdalom a tok feszülése vagy akár rupturája miatt is.

Acute Hepatitis

A májparenchyma akut gyulladását okozhatja vírus, parazita, bakteriális infekció, gyógyszerekre adott válaszreakció, ischaemia vagy akár autoimmun reakció is. Az akut hepatitis diagnózisa végső soron klinikai, hiszen a képalkotás során normál megjelenésű máj nem zárja ki fennállását. Az esetleges látható jel a májmegnagyobbodás lehet, mely a tok feszülését okozza. A májmegnagyobbodás az egyik legszenzitívebb lelet lehet, mely által a máj nagysága meghaladja a 15,5 cm-t a midclavicularis vonalban vagy a jobb májlebeny meghaladja a jobb vese alsó pólusát (normál méretű bal májlebeny mellett).

A máj gyulladásakor látható lehet ezeken kívül csökkent hepatikus echogenitás, a portális vénák falainak megvastagodása és szekunder epehólyagfal megvastagodás. Akut hepatitisben a „csillagos égbolt” mintázatot a portális triászok láthatósága adja a hypoechogén, ödémás májparenchyma mellett, ám sajnos ennek se specificitása se szenzitivitása nem elég magas. Ezenkívül ultrahanggal, CT-vel és MR-rel kimutatható lehet hepatomegalia, periportális ödéma és periportális lymphadenopathia. Laborleletekben emelkedett lehet a GOT, GPT és gamma-GT valamint hypoalbuminaemia is megjelenhet.

Májtályog

A májtályog a leggyakoribb zsigeri tályog. Pyogén és parazitás típusait különíthetjük el. A pyogént bakteriális és gombás fertőzés is okozhatja. A diagnózishoz segítséget nyújthat a beteg anamnézise, rizikófaktorai. A korai felismerés és az időben végzett kezelés a mortalitást 65%-ról 2-12%-ra csökkenti.

Pyogén tályog:

A kórokozók több úton is érkezhetnek: hematogén terjedés történhet a portális vénán keresztül a GI traktus felől (pl. diverticulitis, appendicitis esetén) vagy az artéria hepatica által (pl. szepszis vagy endocarditis fennállásakor). Direkt terjedés a közeli struktúrákról történhet pl. jobb alsó lebeny pneumonia esetén. Egyéb terjedési módok például az aszcendáló cholangitis, penetráló trauma vagy invazív beavatkozás általi fertőzés. Leggyakrabban polimikrobiális fertőzésről beszélhetünk, a leggyakoribb kórokozók az E.coli és a Klebsiella pneumoniae. Gombás fertőzés az immunkomprimált betegeknél (pl. HIV fertőzöttek, daganatos betegek) fordulnak elő gyakrabban. Az esetek 50%-ban nem azonosítható a kórokozó.

Klinikai tünetek lehetnek láz (70-90%), jobb felső hasi kvadráns fájdalom (50-75%), lehetnek bizonytalan hasi tünetek, de gyakran tünetmentes is lehet, főleg ha csak egy tályog van. Multiplex tályog felveti a hematogén eredetet vagy az aszcendáló cholangitist. Laborleletek közül itt is az emelkedett GOT, GPT, össz-bilirubin szint valamint a hypoalbuminaemia. Pyogén májtályog detektálásakor az ultrahang szenzitivitása 85%, a CT-é 97% . Természetesen ezt a tályog elhelyezkedése is befolyásolja, ultrahanggal a legnehezebben a VIII.-as szegmentumban elhelyezkedő tályog ismerhető fel. A mikroabscessusok ultrahanggal hypoechogén nodulusokként láthatók, melyek lehetnek jól vagy rosszul körülhatároltak és összefolyóak is. A nagyobb tályogok lehetnek alacsonyabb vagy magasabb echogenitásúak, lehet bennük törmelék vagy gáz, lehetnek multilokulárisak belső septumokkal, lehetnek szolid megjelenésűek, valamint multifokálisak is lehetnek.

Fontos a lehetséges epeúti okok felderítése is (epekövek vagy daganat amik cholangitist vagy peribiliáris abscessust okozhatnak). Néhány tályogot nehéz a szolid nekrotikus daganatoktól elkülöníteni. Perifériás és septális véráramlás látható lehet color Dopplerrel, de az üreg avascularis. Kontrasztos CT vizsgálattal multilokuláris cystikus léziót mutathat ki a környező parenchymában ödémával. Több apró alacsony halmozású rekesz egymáshoz közel csoportosulva ún. „cluster jelet” alkothat. MR vizsgálattal általában centrális T1 hypointenzitást és T2 hyperintenzitást láthatunk, habár ez a proteintartalomtól függően változhat.

Parazitás tályog

Az Entamoeba histolytica fertőzés egyik extraintestinális komplikációja lehet a parazitás májtályog. Közép- és Dél-Amerikában, Afrikában és Ázsiában endémiás a fertőzés. A vastagbélből hematogén úton a portális vénán keresztül a májba jut a kórokozó. A betegek leggyakrabban felnőtt férfiak, akik lázzal, jobb felső hasi fájdalommal és köhögéssel jelentkeznek. Képalkotással a pyogén abscessushoz hasonló képet látunk. Ami segít elkülöníteni tőle, az a beteg közelmúltbeli utazása a fent említett endémiás területek valamelyikére.

Típusos esetben a tályog ultrahanggal homogénan hypoechogén terület amelyben echogén részek vannak és a fala nehezen észrevehető.

Kontrasztos CT vizsgálattal az amőbás tályog kerek, folyadék intenzitású terület széli halmozással és a környező ödémával. Gyakran láthatóak belső septumok és folyadék-törmelék határ. MR-en alacsony T1 és magas T2 jelintenzitást látunk.

Egy másik parazita, amelyik májtályogot okozhat, az a galandféreg (Echinococcus granulosus). Per os fertőzödnek meg a betegek és leggyakrabban a májat érinti a betegség. Számos tünete lehet pl. sárgaság, súlyos jobb felső hasi fájdalom, tapintható jobb felső hasi térfoglalás vagy akár anaphylaxis. Ultrahangon látott képe a betegség stádiumától függ, lehet echomentes unilokuláris cysta közel észrevehetetlen fallal, vagy akár többrekeszes cysta hyperechogén fallal, ami leánycystákat tartalmaz.

Későbbi stádiumban a fal részben vagy teljesen elmeszesedhet.

Nem traumás vérzéses májléziók.

A leggyakoribb májdaganatok, amik spontán vérzéssel jelentkeznek a hepatocelluláris adenomák és a hepatocellulláris carcinomák, valamint ritkán a noduláris hyperplásiák, óriáshematomák, peliosis és metasztázisok. Vérzést okozhatnak még szisztémás okok is pl. HELLP szindróma és amyloidosis.

Hepatocellularis adenoma

Leggyakrabban a szülőképes korú nőknél fordul elő, akik orális fogamzásgátló tablettát szednek. Rizikófaktor még az androgén tartalmú szteroidok szedése, az alfa-thalassemia miatti vastúlterhelés és az 1-es típusú glikogéntárolási betegség.

80%-ban szoliter, 20%-ban multiplex adenomával találkozunk. Lehetnek tünetmentesek, de néha spontán vérzés előfordulhat, főleg ha multiplex vagy nagy elváltozásról van szó. Ha subcapsularisan helyezkednek el, akkor a tokfeszülés miatt jobb felső hasi fájdalmat okozhatnak. Ha a spontán vérzés áttöri a tokot, akkor súlyos hemoperitoneum is kialakulhat.

A non-hemorrhagiás adenomák ultrahanggal hyperechogének lehetnek, mivel relatíve magas a lipid tartalmuk.

Előfordulhat subcapsularis hematoma és intraperitonealis vérzés, különösen, ha az elváltozás a tok közelében helyezkedik el, ami leggyakrabban szabad folyadékként jelenik meg diffúz belső echokkal.

Color dopplerrel az elváltozás széli részén nagyobb erek is felfedezhetőek lehetnek. Többfázisú CT készítésére is gyakran szükség van, főleg, ha hepatocelluláris adenoma rupturájára van gyanú.

Kontrasztos CT és MR vizsgálattal az adenomák rendszerint jól körülhatároltak és artériás fázisban halmoznak, majd a későbbi fázisban kimosódnak.

Nem kontrasztos CT vizsgálattal hemorrhagiás adenoma merül fel ha intratumorális hyperdenzitást látunk subcapsularis hematomával együtt vagy magas halmozású szabad hasűri folyadéknál is, főleg a magas rizikójú betegeknél látjuk ezt, pl terheseknél és orális fogamzásgátlót szedőknél.

Hemorrhagiás hepatocelluláris carcinoma (HCC)

A HCC egy primer epitheliális májdaganat, aminek prevalenciája az egész világon emelkedik. 80%-ban cirrhotikus betegeknél alakul ki. Amennyiben valakinek cirrhotikusan átalakult a mája, az éves incidencia a HCC kialakulására 2-8%. A rupturált HCC egy sebészeti vészhelyzetnek számít, magas halálozási aránnyal. Ázsia és Afrika endémiás területein ruptúra az esetek 7-14%-ban fordul elő, ez a legggyakoribb oka a nem traumás eredetű akut hemoperitoneumnak férfiaknál. Ehhez képest a rupturált HCC előfordulása a nyugati országokban kevesebb mint 3%. A különbség azzal magyarázható, hogy a hepatitis B és C itt alacsonyabb prevalenciájú mint Ázsiában és Afrikában, bár az esetek eltérő jelentése is okozhat látszólagos különbséget.

Intratumorális vérzés esetén eleinte lehet kicsi a vérzés, de ebből kialakulhat subcapsularis vérzés majd később a májtok rupturája és akár vérzés a hasüregbe is. A májtok feszülése okozza a jobb felső hasi fájdalmat. Ultrahangon az intratumorális vérzés komplex terimeként tűnhet fel, cystikus és solid elemeket egyaránt tartalmazva változó echogenitással attól függően, hogy mikori a vérzés. A májtok ruptúrája szabad hasűri folyadékot okoz, ami akutan leggyakrabban sűrű folyadékként jelenik meg, bár lehet echomentes folyadék is hyperakut szakban az aktív vérzés miatt.

Hasnyálmirigy eredetű okok

A hasnyálmirigy eredetű betegségben szenvedők klasszikus esetben epigastriális fájdalommal jelentkeznek, ami a hát irányába sugárzik, de jobb felső hasi fájdalom is előfordulhat náluk.

Akut pancreatitis

A hasnyálmirigy akut gyulladását legggyakrabban epekövek, alkohol és bizonyos gyógyszerek (pl. szteroidok, kéntartalmú gyógyszerek) okozzák, de gyakoriak az idiopathiás esetek is. Ultrahanggal 33-90%-ban található elváltozás. Ilyen elváltozások lehetnek a peripancreaticus gyulladás, heterogén pancreas parenchyma, a mirigy csökkent echogenitása, a ventrális pancreas határ elmosódottsága és a mirigy megnagyobbodása. A diagnózis kimondása ultrahang alapján nehéz, mivel a talált eltérések nagyban változnak a betegség lefolyása során valamint sok elváltozás megítélése szubjektív is, főleg a parenchyma hetergenitása és a ventrális határ elmosódottsága.

A hasnyálmirigy fiziológiásan a legechogénebb hasi szerv, így a hypoechogenitása jól jelzi a pancreatitist. Ennek ellenére ennek megítélése óvatosságot igényel, mivel az érintett betegek gyakran steatotikus májjal rendelkeznek, ezáltal nehezebb a pancreas összehasonlítása más szervekkel. Ha diagnosztizáltuk a pancreatitist, fokozott figyelem szükséges az epekövek és a choledocholithiasis felderítésére, mivel az ultrahanggal megtalált kövek 25%-a a CT-n okkult. A diagnózis felállításához nincs szükség CT vizsgálatra, erre inkább akkor kerül sor, ha a diagnózis bizonytalan, vagy ha a betegnél szervleállás jelentkezik vagy a labor leletek súlyos pancreatitisre utalnak, mivel ekkor a szövődmények (necrosis, peripancreaticus folyadékgyülemek és véna mesenterica thrombosis) felderítése szükséges.

Hasnyálmirigy cysták és daganatok

A pancreas cysták lehetnek jó- és rosszindulatúak is, előfordulásuk az életkorral növekszik, és gyakran csak véletlenül kerülnek felfedezésre. A betegek 70%-ban tünetmentesek, de előfordulhat hasi vagy hátfájás is. A fájdalmat okozó cysták nagyobb eséllyel malignusak vagy premalignusak. Hirtelen jelentkező fájdalom oka lehet spontán vérzés, felülfertőződés, obstruktív pancreatitis vagy epegörcs (pancreas-fej elváltozásoknál, amik a distalis epeutat komprimálják). A hasnyálmirigy daganatok lehetnek solidak vagy cystikusak. Szolid lézió például az adenocarcinoma, neuroendocrin tumorok, solid pseudopapilláris tumorok, lymphoma és a metasztázisok.

Cystikus elváltozás a serosus cystadenoma, a mucinosus cystikus neoplasma, és az intraductalis papillaris mucinosus daganat.

A hasnyálmirigy adenocarcinomái a 4. vezető daganatos halálok felnőtteknél. A tüneteket okozó daganatok a pancreas fejben fordulnak elő leggyakrabban. Tipikus esetben fájdalommal, sárgasággal jelentkeznek.

Az ultrahanggal látott elváltozások attól függőek, hogy milyen tipusú és milyen elhelyezkedésű elváltozásról van szó.

A pancreas adenocarinomái általában hypoechogén hypovascularisált képletként láthatóak az ultrahangon. Környezetükre tömeghatást gyakorolnak, beleértve a portosplenicus vénás összeömlést, a közös epevezetéket és a fő pancreas vezetéket. Akár szolid, akár cysticus hasnyálmirigy neoplasmát találunk ultrahanggal, következő lépésként MR és MRCP szükséges a pontosabb megítéléshez.

Gastrointestinalis okok

Számos gastrointestinalis ok azonosítható ultrahanggal: daganatok, bélelzáródások, bélperforációk, subhepaticus appendicitis és flexura hepatis colitis is.

Subhepaticus appendicitis

A sürgősségi osztályon hasi fájdalommal jelentkező betegek közel 14%-nak appendicitise van. Habár tipikus esetben periumbilicálisan kezdődik a fájdalom majd a jobb alsó kvadránsba vándorol, néha jobb felső hasi fájdalommal is jelentkezhet ha az appendix subhepaticusan helyezkedik el. Ez fiziológiásan is előfordulhat magasan lévő coecum vagy retrocoecalis appendix esetén, illetve megváltozott anatómia esetén pl. hasi műtét után vagy terheseknél.

Terheseknél a leggyakoribb sürgős műtétet igénylő elváltozás az akut appendicitis. Megnehezíti a helyzetet esetükben, hogy a fizikális vizsgálat nehezen kivitelezhető, az anatómiai viszonyok megváltoztak és fiziológiásan is magas a leukocyták száma valamint a tünetek atípusosak lehetnek. Az appendix a második trimeszter végén és a harmadik trimeszterben kerül subhepaticus lokalizációba.

Fontos a gyors diagnózis, mivel a késlekedés 10-15%-os perforációs arányhoz vezethet, ami 35-55%-os magzati halálozással társul, míg ugyanez a komplikációmentes appendicitisnél 1,5%. Szintén emelkedik a rizikója a koraszülésnek és az anyai szövődményeknek is. Az ultrahang az elsővonalbeli képalkotó eljárás appendicitisre gyanús terheseknél. Ha az ultrahang által látott kép nem egyértelmű, hasznos lehet az MR vizsgálat. Az UH szenzitivitása 80-93%, specificitása 94-100% appendicitisre. A tipikus eltérések: dilatáció (7 mm-nél nagyobb átmérő (külső faltól külső falig történő méréssel), céltábla alakú megjelenés transversálisan, perisztaltika hiánya, nem-komprimálható appendix, valamint a transducer nyomásakor fokális fájdalom az appendix helyén. Gyakran látható echogén appendicolith hangárnyékkal. A környező mesenteriális zsír gyakran megnövekedett echogenitású a gyulladás miatt. A coecum és a terminális ileum is gyulladt lehet. Néha szabad folyadék is látható lehet. Jelentős mennyiségű extraluminális folyadék és a vakbél-fal folytonosságának megszakadása a perforáció gyanúját veti fel. Color Dopplerrel a hypoechogén izomréteg hyperaemiája látható (ha csak a mucosa hyperaemiás, az enteritisre jellegzetes).

Flexura hepatis colitis

Önmagában vagy diffúz colitis részeként is előfordulhat. Kiváltó ok lehet infekció, gyulladás, ischaemia vagy diverticulum. A bélfal normál megjelenésére öt koncentrikus réteg jellemző, melyek különböző echogenitásúak. A három legbelső réteg relatíve echogénebb, ezek a nyálkahártya felszínes illetve mélyebb rétege (muscularis mucosa) valamint a submucosa és a muscularis propria határfelülete. Ezt követi a hypoechogén muscularis propria majd legvégül a hyperechogén serosa. A bél gyulladásakor a fal megvastagodása ezeket a koncentrikus rétegeket prominensebbé tesz, ezáltal egy céltábla-szerű megjelenést hoz létre, ám ez több más bélbetegségben is előfordulhat. Transmurális gyulladás vagy fibrosis okozhatja a bélfal rétegzettségének eltűnését, ami egy vastag hypoechogén karimát hoz létre.

Infekciós Colitis

Bélfalmegvastagodás és hypoechogén muscularis propria réteg jellemző. A haustratiok megvastagodása és pericolon folyadék is jelen lehet. Az infekciók okozhatnak pancolitist, de néhány kórokozó jobb vagy bal oldali túlsúllyal okoz gyulladást. Jobb oldali colitist okoz Salmonella, Yersinia, tuberculosis és amebiasis.

IBD-asszociált Colitis

Az UH szenzitivitása 67-96%, a specificitása 79-97%. A Crohn betegség gyakran a jobb colont és a terminális ileum-ot érinti, ezáltal okoz jobb oldali hasi fájdalmat. A colitis ulcerosa (CU) kevésbé gyakran szokott csak jobb felső kvadráns fájdalmat okozni, mivel a vastagbelet distaltól proximal felé terjedően érinti. Crohn betegségre jellemző leletek még a „skip léziók”, pericolicus abscessusok, és a transmuralis gyulladás miatt fistulák.

A Crohn betegségben jellemzőbb a bélfal megvastagodása, míg CU-ban a bélfal rétegek megtartottsága látható.

A diagnózis kimondásához általában CT, MR, colonoscopia is szükséges lehet. A stricturák szegmentális falmegvastagodásként láthatóak, ahol a lumen állandóan szűk és a tőle proximális bélszakasz kitágult és folyadékkal telt.

Az ún. “creeping fat” jel (a subserosaban felszaporodó zsír okozza) echogén térfoglalásként jelenhet meg a coecum és a terminális ileumhoz kapcsolódva.

Nagyobb nyirokcsomók lehetnek láthatók a jobb alsó kvadránsban. Bizonyos szövődmények például tályogok és fistulák kimutathatóak ultrahanggal. A tályogok általában rosszul körülhatárolt hypoechogén területek, amelyek tartalmazhatnak echogén gázt és törmeléket. A fistulák inkább a CD-re jellemzőek, gázt tartalmazó hypoechogénnek tűnő területek, melyek bél vagy szomszédos területek között húzódnak.

Colondiverticulumok

Bár többségében az akut colondiverticulitis bal oldalra lokalizálódó hasi fájdalmat okoz, az esetek egyharmadában a tünetek akut apendicitishez hasonlóak lehetnek. Egy nemrégiben elvégzett metaanalízisben az ultrahang és a CT diagnosztikus pontossága 92% és 94% volt, míg specificitásuk 90% és 99%-nak bizonyult.

Míg az akut diverticulitis diagnózisában a CT továbbra is a legjobb képalkotó módszert jelenti, esetenként ultrahanggal is diagnosztizálható lehet, amikor colon egy hypoechogén gyulladt szegmentumánál egy gyulladt kiboltosulás látható, gyakran egy mellette lévő reaktív echogén zsírral együtt. Extraluminalis tályogok felderítése fontos, beleértve az intraparenchymális májtályog keresését.

Gastritis and fekély

A gyomor- vagy duodenum gyulladásal érkező betegek diffúz hasi fájdalommal vagy izolált jobb felső kvadráns fájdalommal jelentkezhetnek. Egyéb panasz lehet a teltségérzés, puffadás, hányinger és gyomorégés. Nyombélfekély esetén éhgyomri fájdalmat tapasztalnak, mely étkezés után enyhül.

A Helicobacter pylori fertőzés gyakran gastritis és a peptikus fekélybetegég képében jelentkezik. Bizonyos gyógyszerek, különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentők, aszpirin is kiváltó okként szerepelhet. A peptikus fekély a leggyakrabban a duodenális bulbuson található (35–65% -ban), második leggyakoribb előfordulási helye a pylorus és a gyomor antruma (30–45%) valamint a gyomor corpusa (5–15%).

Ha fertőző gastritis vagy peptikus fekély feltételezhető a klinikai kép alapján, először nem invazív vizsgálatot kell végezni H. pylori esetén, és ha pozitív, antibiotikum kezelés szükságes. Ultrahang nem indokolt a diagnosztizálás során. A gyomor- vagy nyombélgyulladás legmegbízhatóbb mutatója a fokális falvastagodás és a bélfal rétegeinek eltűnése. Ha a gyomor-antrum vastagsága nagyobb 4 mm-nél, az gastritisre utal. Ha a gyomor vagy a nyombél eléggé telt folyadékkal, akkor a gyomorfekély fokális vagy lineáris echogén területként látható, változó fokú bélfalba terjedéssel. A gyulladásos jelek, szabad folyadék és a gáz a gyomor és a duodenum körül felveti a perforáció lehetőségét amit CT-vel lehet megerősíteni.

Perforáció

Bélperforáció oka lehet fekély, bélobstrukció, diverculitis és ritkábban daganatos elváltozás vagy bél-ischemia.

A bélfal megvastagodása, amennyiben folyadékkal teli, bélbetegség gyanúját kelti, ami a hasi fájdalom oka lehet. Perforáció gyanúja merül fel amennyiben echogén visszaverődéseket találunk, amelyek ún. reverberációs műtermékkel (ami gázra utal) találhatók, amelyek nem lokalizálódnak az intraluminalis térbe, hanem változtatják helyzetüket a beteg testhelyzetének változtatásával.

A tapasztalt sonográfusok esetén az ultrahang 89% -os pontossággal, 96% -os szenzitivitással és 82% -os specificitással rendelkezik pneumoperitoneum esetén; a kevésbé tapasztalt klinikusok pontossága azonban csak 68% -nak bizonyult.

A bélpozíció változékonysága, valamint a gáz helyzetétől mélyebben lévő szerkezetek homályosabb volta bizonytalanságot okozhat a gáz lokalizációjában ultrahangon, különösen akkor, ha kis mennyiségű szabad gáz, pneumatosis intestinalist és az intraluminalis gáz között kell differenciálnunk.

Ilyen esetben CT indikált. Ha a bél-ischaemia okozta pneumatosis az ultrahang idején gyanítható, a portális véna gáz megítélése szükséges a fő portális vénában és annak fő ágaiban, amiben (elegendő portális vénás gáz esetén) a kisebb perifériás intraparenchymális vénák elágazó mintázatúak.

Vese eredetű okok

Vese eredetű ok lehet obstruktív, fertőzéses, daganatos, traumás vagy vérzéses elváltozás is, vagy ezek közül egyszerre több is.

Obstruktív urolithiasis

Obstruktív jobb oldali nephro-ureterolithiasis típusosan jobb oldali hasi fájdalmat okoz hematuriával és hydronephrosissal. Ha ultrahanggal nem látunk hydronephrosist, az még nem zárja ki az ureterolithiasist és lehet szükség van további CT vagy MR vizsgálatra.

Az ureterköveket ritkán sikerül ultrahanggal kimutatni, ám amikor mégis sikerül megtalálni őket, akkor color Dopplerrel twinkle (csillogás) műtermék, valamint a kőtől proximálisan hydroureteronephrosis gyakori.

Az ipsilateralis vizeletelfolyás bizonyíthatja, hogy legalább részben elfolyik a vizelet a gyanított kő ellenére, habár a vizeletelfolyás hiánya nem diagnosztikus az obstrukcióra.

Fertőzések

Az interstitialis nephritis leggyakoribb oka a fertőzés, de ritkán gyógyszer, granulomatosus és metabolikus betegség is okozhatja. Lehet akut, krónikus, komplikált vagy nem-komplikált.

Acut bacteriális pyelonephritis.

A sürgősségi osztályon egyik leggyakrabban látott betegség a 15-40 éves nőknél. Leggyakrabban aszcendáló húgyúti fertőzés talaján alakul ki, a húgyhólyagból az ureterek felé terje. Ez ureteralis reflux nélkül is előfordulhat, mivel a bakteriális endotoxinok gátolják az ureter perisztaltikáját. Ritkán hematogén vagy direkt terjedéssel is kialahulhat. A beteg tünetei lehetnek láz, hidegrázás, dysuria, hasi jobb felső kvadráns fájdalom vagy tompa hasi fájdalom, esetleg hányinger, hányás.

A pyelonephritis gyakran ultrahanggal nem kimutatható. Amikor mégis, akkor láthatunk hydronephrosist, vesemegnagyobbodást és a vese sinusból a zsírszövet kiszorító ödémát, valamint a kéreg-velő határ elmosódását, valamint olyan területeket, melyek echogenitása csökkent vagy nőtt.

Az érintett területeken lehet hypoperfúzió, ezt legjobban doppler ultrahanggal lehet azonosítani.

A felismerést nehezítő tényezők közé tartozik a tályogképződés vagy a gáz jelenléte a parenchymában.

Emphysematous Pyelonephritis.

Az emphysematous a pyelonephritis egy életveszélyes nekrotizáló fertőzés, ami általában rosszul beállított cukorbetegség talaján alakul ki.

Egyéb kockázati tényezők az immunhiányos állapot, húgyúti elzáródást okozó kő vagy daganat.
A betegek általában kritikus állapotban vannak, gyakori a láz, hyperglykémia, metabolikus acidózis, dehidratáltság és elektrolit egyensúlyzavar. Leggyakrabban E coli okozza.

Ultrahanggal a parenchyma emphysémája visszaveri az ultrahangot és mögötte hangárnyék keletkezik. Ha kiterjedt, teljesen elhomályosíthatja a vesét.

Ha a kezdeti ultrahang emphysematous pyeloneephritis gyanúját veti fel, gyakran CT szükséges a pontosabb megítélésére. Súlyosabb formában a gáz teljesen elfoglalhatja a veseparenchymát és az ureter valamint az ureter falára is ráterjedhet, sőt még akát az ellenoldali vesére is.

Pyonephrosis.

A pyonephrosis halálozási rátája magas. A vese üregrendszere tágabbá válik a gennytől.

Obstrukciót okozó képletek, szűkületek, kövek és a pyelonephritis szövődményei, mint például a papilla-leválás hozzájárulhat kialakulásához. Az ultrahang szenzitivitása 90%, specificitása 98%.

Ultrahanggal diffúz urothelialis megvastagodást, valamint az echogén törmelék rétegződését láthatjuk.

Ezek a mozgó visszhangok azonban nem szükségesek a diagnózis felállításához.

A pyonephrosis nem különböztethető meg a nem fertőzött hydronephrosistól ultrahang alapján, ezért rendkívül fontos a beteg klinikai állapotát is figyelembe venni, mivel ha pyonephrosisa van, az jelentősen más kezelést igényel és más a prognózisa is.

A pyonephrosist azonnal kezelni kell az üregrendszer dekompresszálásával, ami általában nephrostoma behelyezésével vagy az ureterstenttel történik, valamint antibiotikumok adása szükséges mivel gyors vesekárosodáshoz, sepsishez, sőt akár halálhoz is vezethet.

Xanthogranulomatous Pyelonephritis -

A xanthogranulomatosus pyelonephritis (XGP) egy krónikus granulomatosus folyamat, amelyben a veseparenchyma helyét lipiddel teli makrofágok foglalják el. Ez egyfajta immunválasz visszatérő bakteriális húgyúti fertőzésekre. Leggyakrabban egyoldali, de lehet kétoldali is. Általában diffúz, de lehet szegmentális is (különösen kettős üregrendszer esetén). Gyakran szarvasagancs alakú kövek alakulnak ki. A tünetek közé tartoznak a hasi- és oldalfájdalom, alacsony láz, rossz közérzet, pyuria és hematuria.

Ultrahanggal, jobb oldali XGP esetén a vese megnagyobbodása, a vesekelyhek jelentős dilatációjával járó hydronephrosis és a vesekéreg elvékonyodása lehet látható. A normál vese felépítése eltorzul és nagy amorf kövek lesznek láthatóak hátsó hangárnyékolással. A megmaradó veseparenchyma hypoechogén lehet az ödéma és a gyulladás miatt. A gyulladás ráterjedhet a szomszédos struktúrákra is, beleértve a psoas izmot. A szarvasagancs-kő gyakran a röntgenen és a CT-n is látható.

Vesetályog

Elfolyósodott parenchymanekrózis és a mikroabscessusok összeolvadása is vezethet vesetályog kialakulásához. A cukorbetegség egy erősen hajlamosító kockázati tényező kialakulására. Egyéb kockázati tényezők a vesicoureteralis reflux, aszcendáló fertőzés, vesekő és anatómiai rendellenességek. Az ultrahangon való megjelenése gyorsan változhat. Hyperechogén vagy hypoechogén intrarenális térfoglalásként is jelentkezhet vagy echogén törmeléket tartalmazó belső vaszkularizáció nélküli cisztás elváltozásként is megjelenhet. Kiterjedhet a perirenális térbe és azon túl is.

Vesedaganatok

Jobb oldali vesedaganat spontán vérzése vagy cysta ruptúrája okozhat jobb oldali felhasi fájdalmat. A spontán vérzés leggyakoribb oka az angiomyolipoma, ezt követi a vese-sejtes carcinoma. A 4 cm-nél nagyobb angiomyolipománál fokozott a vérzés kockázata. Mint bármely vérzésnél, itt is változó az ultrahangkép az időbeli lefolyás során. Kialakulhat subcapsularis hematoma vagy hemoperitoneum is.

Mellékvese eredetű okok

 

Mellékvesevérzés

Relatíve ritka. Legtöbb esetben véletlenül kerül felfedezésre egyéb betegségek kivizsgálásakor vagy boncoláskor. Néha akut tünetekkel jelentkezhet, leggyakrabban felső hasi- vagy oldalfájdalommal és alacsony lázzal. Ha csak a jobb oldali mirigy érintett, okozhat jobb felső kvadráns fájdalmat.

Mellékvese-elégtelenség a mellékvesevérzés következtében viszonylag ritka, és nagyobb valószínűséggel alakul ki a kétoldali vérzés esetén, valamint amikor a mellékvese több mint 90% -a elpusztul; azonban a legtöbb betegnél kimutatható klinikai vagy laboratóriumi mellékvese-diszfunkció. Hajlamosító tényezők a spontán bevérzésre a különböző súlyos megterhelések (pl. sebészeti beavatkozás, súlyos égési sérülések vagy szepszis), terhesség, vérzéses diathesis vagy antikoaguláns terápia.

Mind a jóindulatú (80%) és rosszindulatú (20%) mellékvese daganatok, mint például a pheochromocytoma, myelolipoma, adrenocorticalis carcinoma és metasztázisok hajlamosak a bevérzésre. A mellékvesevérzés lehet a daganat első tünete.

Hacsak a mellékvese-vérzés nem eredményez nagy hematomát, nem lesz észlelhető ultrahanggal (különösen felnőtteknél), de a CT-n könnyen azonosítható. Megjelenése az idő függvényében változik. Akut fázisban, amikor a beteg a sürgősségi osztályon jelentkezik, leggyakrabban szilárd avascularis képlet lesz látható, diffúz vagy heterogén echogenitással központi hypoechogén vagy cysticus területtel, amely a vérrög lízisére utal. A perifériás kalcifikáció már 1 hét után kimutatható.

Az ultrahanghoz hasonlóan, a CT és MR képen is változik a vérzés megjelenése az idő függvényében. Legtöbb esetben teljesen feloldódik, vagy krónikus pszeudocysztává alakul, vagy meszesedésként perzisztál.

Akut esetben a mellékvesekéreg hematómáját CT-vel vizsgálják, melyen, kerek vagy ovális területfoglalásként látható, alvadt vér denzitással (50–90 HU) a mellékvese normál Y-alakja helyén. Kontrasztos CT-n a hematoma kevésbé halmoz, mint a normális mellékvese szövet (ha az egyáltalán még látható). A periadrenális zsír denzitásának fokozódása, ami nem fedett vérzésre utal, szintén gyakori. Kevésbé súlyos vérzés esetén a normál mellékvese alak megmarad, a hematoma középen helyezkedik el, és a perifériát nem érinti, ami „vasúti sínpár” megjelenést eredményez.

Az MR elsődleges szerepe a mellékvesevérzésnél, hogy a vérzés megállapítása után megítéljük a mögöttes terimét, és hogy megbecsüljük mikori a vérzés. Bár a daganatos térfoglalás nagy hematomától való megkülönböztetése nem mindig lehetséges MR-rel, a fokozott halmozás erősen daganatra utal.

Az előző leletekkel való összehasonlítás, ha rendelkezésre áll, szintén értékes, ha egy már korábban is meglévő térfoglalás a valószínű ok. Az adrenális hematóma MR-en az idő lefolyása során változik

Mellkasi eredetű okok

Az jobb tüdő alsó lebenyét érintő parenchymás és pleurális betegségek, beleértve a tüdőgyulladást, a pulmonális embolia miatti tüdőinfarktust, a pleurális folyadékot és a pleurát és mellkasfalat érintő daganatot, mind okozhatnak pleuritist és jobb felső hasi fájdalmat.

Ér eredetű okok

A hepatikus erek thrombosisa, beleértve a portalis véna valamint a máj artériáinak és vénáinak thrombosisát, mind okozhatnak jobb felső hasi fájdalmat. Ultrahanggal mindnek jellegzetes képe van.

Portális véna thrombosisa

A fő portális véna thrombosisa lehet tünetmentes, vagy okozhat jobb felső hasi fájdalmat (főleg amikor mesenteriális véna thrombosisa is társul hozzá). A portális véna thrombosis lehet jó- vagy rosszindulatú is, ezek elkülönítése jelentős a kiváltó ok, kezelés és prognózis szempontjából is.

Benignus eredetű portális véna thrombosis

A portális véna thrombosis gyakran májcirrhosishoz társul, mivel ilyenkor lassult a vér áramlása a portális vénában.

Nem cirrhoticus betegeknél a kiváltó okok lehetnek hypercoagulobilitással járó állapotok, mint például genetikai változások a véralvadási faktorokban, autoimmun betegségek (pl SLE), gyulladásos állapotok (pl pankreatitis, IBD, diverticulitis, cholangitis, peritonitis), malignus elváltozások, orális fogamzásgátlók szedése vagy terhesség.

A véna mesenterica superior és a portális véna thrombosisa nemcsak jobb felső hasi fájdalmat okozhat, hanem diffúz hasi fájdalmat is, amennyiben bélinfarktus lép fel szövődményként.

Ultrahanggal az okklúziót okozó portális véna thrombosisnál telődési hiányt láthatunk a portális vénában

(a spektrum is erre utal).

A non-okkluzív portális véna thrombózisnál monofázisos áramlási hullám lehet látható hepatopetalis irányba.

Malignus eredetű portalis véna thrombosis

A májcirrhosisos betegek rizikója magasabb a hepatocelluláris carcinoma kialakulására, ami pedig a malignus véna thrombózis kialakulásának egyik gyakori okozója.

Kialakulását okozhatja ezen kívül pancreas carcinoma, cholangiocarcinoma és metasztázis is.

Ultrahangon telődési hiányt láthatunk a portális vénában, helyenként tágulattal. Ám ezek egyike sem segít a benignus és malignus thrombosis differenciálásában. Segítheti a diagnózist, ha térfoglalást találunk a májban ezek mellett, ám biztos diagnózist csak az ad, ha color Dopplerrel belső áramlást látunk a thrombusban, pulzatilis artériás hepatofugalis áramlással ("thread and streak sign"). Ez a jel kontrasztos CT vizsgálattal is látható lehet artériás fázisban. Fontos a primer lézió felderítése.

Vena hepatica thrombosis és Budd-Chiari szindróma (BCS)

A BCS egy relatíve ritka betegség, ami bármilyen okból létrejöhet, ami elzárja a vénás elfolyást a vena hepatica-k és a vena cavák jobb pitvarba ömlése között. Prevalenciája világszerte 1:100.000-hez.

Primer BCS-ről akkor beszélünk, ha az elzáródás vénás ok miatt jön létre, mint pl. thrombosis, stenosis, hálóképződés (web formation). Szekundernek akkor nevezzük ha extrinsic okok miatt jön létre, mint pl a véna külső nyomása, térfoglalás által. Az esetek 75%-ban hypercoagulabilis állapot áll a háttérben. Időbeni lefolyása alapján megkülönböztethetünk fulmináns, akut, szubakut és krónikus lefolyást. Ezeknek megfelelően a klinikai tünetek is széles spektrumban változhatnak a tünetmentességtől a fulmináns májelégtelenségig. Közel az összes esetben kialakul hasi fájdalom, hepatomegalia és ascites. Az ultrahang az első választandó eljárás, mivel szenzitivitása és specificitása is 85%-nál magasabb.

Gyakran látható hepatomegalia (főleg a lobus caudatus megnagyobbodásával) durva echotextúrával, a hepatikus vénák nem láthatóak, a vena cava inferior komprimált lehet, az intrahepatikus kollaterális hepatikus vénák megnagyobbodtak, splenomegália és ascites is gyakori. Az epehólyag falának szekunder megvastagodását fontos, hogy ne keverjük össze akut cholecystitissel.

Color Doppler vizsgálattal megfordult áramlást láthatunk a hepatikus vénákban, a vena cava inferiorban vagy mindkettőben, valamint intrahepatikus kollaterális vénák is megfigyelhetőek. Ezenkívül lehet megnagyobbodott a lobus caudatus vénája (>3 mm), ami egyenesen a vena cava inferiorba ömlik. Magas a specificitása és szenzitivitása BCS-re, ha kollaterális vénák ömlenek a subcapsularis és intercostalis vénákba. A BCS diagnózisát venographiával erősíthetjük meg, itt pókháló mintázatot vagy az elzáródást magát is láthatjuk. Fontos a venographia elvégzése akkor is, ha az ultrahang vizgsálat eredménye negatív lett, de erős a klinikai gyanú.

A Budd-Chiari szindrómának 3 típusát különböztetjük meg: I-es típusnál csak a vena cava inferior érintett, II-es típusnál csak a májvénák, III-as típusnál mindkettő. A betegség kezelése attól függ, hogy milyen súlyos az elváltozás. Lehet antikoaguláció, sebészi shunt műtét, endovascularis stent behelyezése vagy akár májtranszplantáció is.

referálta: Dr. Tóth Hedvig

DE-KEK Központi Radiológia

További cikkek

Jobb felhasi fájdalom kivizsgálása ultrahanggal a sürgősségi osztályon

Közösségek - Has

2019. április 28. 21:48

Jobb felhasi fájdalommal jelentkező betegeknél a leggyakoribb okként az acut cholecystitis kerül diagnosztizálásra a sürgősségi betegellátó osztályokon. Ám az eredetileg acut cholecystitis-re gyanús betegek több mint egyharmadánál egyéb kiváltó ok derül ki. A diagnózishoz vezető első lépés az ultrahang vizsgálat mivel gyors, nem drága és gyakran definitív diagnózist ad, vagy legalábbis leszűkíti a lehetséges okokat. Standard vizsgálat során számos szervrendszer vizsgálata történik, ezáltal kiderülhet például többek között máj, hasnyálmirigy, mellékvese, vese, gyomor-bél rendszer, ér és mellkasi eredetű betegségek is, melyek mind okozhatnak jobb felhasi fájdalmat. Bizonyos esetekben az ultrahanglelettől függően CT, MR, MR cholangiopancreatographia vagy cholescintigraphia válhat szükségessé a végleges diagnózisalkotáshoz. A jobb felhasi fájdalmat okozó betegségek ismerete döntő a korai felismeréshez és a megfelelő kezelés mielőbbi megkezdéséhez. A kezdeti ultrahang vizsgálat során felállított diagnózis csökkenti a további képalkotó vizsgálatok számát, ezáltal a költségeket, felesleges sugárterhelést, nephrotoxikus kontrasztanyag használatát és a terápia megkezdéséhez szükséges időt is. A korai, pontos diagnózis azoknál a betegségeknél a legfontosabb, akiknél a korán elkezdett kezelés létfontosságú pl. pyonephrosis, appendicitis stb. esetén.

Nekrotizáló pancreatitis: diagnózis, képalkotás és intervenció

Közösségek - Has

2019. január 05. 18:10

Az akut nekrotizáló pancreatitis az akut hasnyálmirigy gyulladás egy súlyos formája, amit pancreas-, és peripancreaticus nekrózis jellemez, és amely összefügg a magas morbiditási és mortalitási rátával. Bár az akut interstitialis oedematosus pancreatitis elsősorban a jelek, tünetek és laboratóriumi vizsgálati eredmények alapján diagnosztizálható, az akut nekrotizáló pancreatitisnél a diagnózis és a súlyosság értékelése leginkább a képalkotó vizsgálatokon alapul. A 2012-ben felülvizsgált Atlanta klasszifikációs rendszer alapján, az anatómiai felosztás szerint megkülönböztetünk parenchymalis, peripancreaticus és kombinált szubtípusokat, valamint időben klinikailag korai (<1 hét) és késői (>1 hét) fázisokat. A pancreatitishez kapcsolódó gyülem lehet „akut nekrotikus”, vagy „walled off” (fallal körülvett), és lehet steril vagy infekciózus. A képalkotás elsősorban CT és MRI alapú, ezek esszenciális szerepet játszanak a nekrotizáló hasnyálmirigy gyulladás diagnosztizálásában, valamint a szövődmények identifikálásában. A terápiát tekintve kimutatták, hogy a „lépcsőzetes” kezelési módszer – nekrotizáló pancreatitisben a folyadékgyülem képalkotó-vezérelt percutan katéteres drainage elvezetése az endoszkópos vagy sebészeti necrosectomia előtt – javítja a klinikai eredményeket.