Hasi és kismedencei traumás sérülések CT vizsgálatának indikációi, kivitelezése.

Közösségek - Has | 2020. június 19. 22:39 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. június 06. 15:55 | Forrás: DE ÁOK OKI Radiológia Nem Önálló Tanszék

Diplomamunka

DEBRECENI EGYETEM, ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR
Orvosi Képalkotó Intézet – Radiológia Nem Önálló Tanszék

Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus alapképzési szak
Képalkotó diagnosztikai analitika specializáció

Hasi és kismedencei traumás sérülések CT vizsgálatának indikációi, kivitelezése

Papp Dóra IV. évfolyam

dr. Bágyi Péter
osztályvezető főorvos                                                                            

Prof. Dr. Berényi Ervin
intézetvezető

Debrecen, 2020

 

Bevezetés

Téma jelentősége

A trauma eredetű sérülések minden országban igen gyakori előfordulást mutatnak. Elmondható, hogy a 45 évnél fiatalabb páciensek esetében ez a leggyakoribb halálok, továbbá az összes halálozás leggyakoribb okozója is egyben. A CT vizsgálat gyors és széleskörben elérhető, ezért kulcsfontosságú szerepet játszik a hemodinamikailag stabil, tompa vagy penetráló hasi, kismedencei traumát szenvedett betegek esetében, ezért a standard ellátás részévé vált. Segítségével gyorsan és pontosan felderíthetők a sérülések, melyek azonnali beavatkozást igényelnek, mint az instabil törések, szervek és belek sérülései vagy az aktív vérzés. Ezek a károsodások sokszor kezelhetők, viszont ehhez a legfontosabb, hogy időben és pontosan kell diagnosztizálni őket, a lehető legkevesebb kényelmetlenséggel és mozgatással. A CT vizsgálatoknak nem csak a sérülések felfedezésében van kiemelkedő szerepe, hiszen a már kezelt, konzervatív terápiát kapott vagy a műtéten átesett betegek követését is nagy számban végzik ezzel a modalitással. [1,2]

2.2. Célkitűzés

Diplomamunkámban különböző ellátó rendszerek, mint az Amerikai Egyesült Államok, Kanada, Ausztrália és Európa egészségügyi szolgáltatói által javasolt hasi, kismedencei traumás sérülések esetén használatos CT vizsgálati indikációit, módszereit hasonlítom össze, továbbá bemutatom magát a CT vizsgálat szerepét és helyét a traumás ellátási folyamatban, hogy egy átfogó képet kapjunk a vizsgálatok végzéséről. Ezen információk alapján egy saját CT vizsgálati ajánlást készítek, melyben az általam vélt legjobb eredményt nyújtó módszereket, technikákat gyűjtöm össze.

Technikai lehetőségek

A has és medence sérüléseinek vizsgálatára, a FAST ultrahang diagnosztikai korlátait tekintve, a CT vált a leggyakrabban alkalmazott modalitássá. A legtöbb trauma központban, felnőtteket tekintve automatikusan a teljes has, kismedence együttes vizsgálatát végzik el. A gyorsan működő CT berendezések szélesebb körű elérhetősége drámai módon megnövelte annak felhasználását acut traumák folyamán. A jelentős CT felhasználás, főleg egyértelmű indikációk nélkül azonban növeli a túlzott sugárterhelés kockázatát. A véletlenszerűen felfedezett eltérések további vizsgálatokat igényelhetnek, szükségtelen, invazív tesztek elvégzését eredményezve, továbbá növelik a költségeket. A hasi és kismedencei CT vizsgálat a két külön régió mellett magába foglalja a gerinc leképezését is, valamint gyakran alkalmazzák a fejtetőtől a medencéig tartó folyamatos mintavételezést (panscan) is. Ha a diagnosztikai haszon több régióban elég magas, a kockázatok és költségek ellenére is több előnnyel járhat a teljes has, kismedence vizsgálata. Rodriguez és társai egy tanulmányukban azt vizsgálták, hogy a felnőtt tompa traumák értékelésében a hasi, kismedencei leképezés indokolt-e a diagnosztikai haszon szempontjából. Konkrétan a következőket szándékozták meghatározni:

a.) a hasi, kismedencei CT diagnosztikai előnye a klinikailag jelentős sérülések szempontjából három anatómiai régióban: has, medence és gerinc,

b.) a sérülések aránya ezeken a területeken,

c.) vajon az egyik régióban észlelt sérülés növeli-e a károsodás valószínűségét a többi esetében.

Arra jutottak, hogy az eredmények kevés diagnosztikai hasznot jelentenek a hasi és kismedencei régió együttes vizsgálatához a CT vizsgálat során. Azt is bizonyították, hogy nagyobb a valószínűsége a has vagy medence sérülésének, ha az egyik területen károsodást észleltek. Ez a megállapítás egy korábbi tanulmány eredményéhez hasonló, melyben azt írták le, hogy a medencetörések kapcsolatban állnak abdominális sérülésekkel. A régiók párosítása megnöveli a beteget érő sugárzást, ugyanis egy tipikus hasi, kismedencei CT 15 mSv dózissal jár, míg egy csak hasi vizsgálat 10 mSv. Ezek a területek, főleg az emésztőrendszer és a reproduktív szervek különösen érzékenyek az ionizáló sugárzásra. A nagyobb sugárterhelés növeli a rosszindulatú elváltozások későbbi kialakulásának kockázatát, főleg a fiatalabb betegeknél. Rodriguez és társai egy korábbi tanulmányukban kifejtették, hogy a teljes test leképezések az enyhébb traumák esetében kisebb diagnosztikai hasznot mutatnak a sérülések detektálásában több anatómiai régiót tekintve, és ezen vizsgálatok szelektívebb alkalmazását javasolták. Korábbi tanulmányaikat is figyelembe véve arra jutottak, hogy bizonyos betegpopulációkat tekintve szelektívebb képalkotásra van szükség. Azonban a súlyosan sérült, politraumát szenvedett betegeknél továbbra is a fejtetőtől medencéig tartó vizsgálat jár több előnnyel, míg a kevésbé sérült, alacsony kockázattal járó betegeknek előnyösebb a szelektív CT protokollok választása. A képanyag azonnali áttekintése (amíg a páciens még a CT asztalon fekszik) segíthet megakadályozni a sérült oda-vissza szállítását ezekben az esetekben. Összességében, a jelenleg sok helyen alkalmazott teljes hasi és medencei CT vizsgálatok alacsony haszonnal járnak a klinikailag szignifikáns sérüléseket tekintve, ha egynél több anatómiai régióról van szó. [3]

A tudomány folyamatos fejlődésének köszönhetően, a Dual-Source (DS) CT technológia megjelenése tovább növelte a CT hasznát a traumát szenvedett páciensek vizsgálatakor. Ezesetben 2 röntgencső és kettős detektor rendszer található egymásra merőlegesen, melyek azonos időben gyűjtik az információkat. Dual-Energy (DE) üzemmódban képes az adatok gyűjtésére alacsony és magas kilovolt csúcsokon is, lehetővé téve olyan anyagok elkülönítését, melyeknek különböző a röntgen abszorpciós viselkedése eltérő kilovolt csúcsokon (például jód és lágyszövet). A konvencionális hasi CT vizsgálatok 80-140 kV energiaspektrumon készülnek, az energiát attól függően megválasztva, hogy mik a vizsgálat indikációi és körülményei. DE-CT-vel két energián történik a felvételezés, egy alacsony (80-100 kV) és egy magas (140 kV) értéken. Az eltérő energiával készült felvételek kombinálásával egy hagyományos felvételhez hasonló képet kapunk. A jódszelektív és az alacsony energiájú képalkotás is növelheti a traumás eredetű sérülések megtalálását és kategorizálását. A szövetek azonosíthatók, mennyiségileg meghatározhatók DE-CT segítségével, szövetspecifikus képek létrehozásával. Dual-Source üzemmódot alkalmazva, amikor a két röntgencső azonos kilovolt értékekkel működik, szintén létrehozhatók szövetspecifikus képek. Ezesetben a képeket a kiválasztott anyagok mennyisége, tulajdonságai határozzák meg, has és kismedence esetében a lágyszövet, zsír és jód a leggyakrabban kiválasztott. Ismerve ezek röntgenabszorpciós viselkedését, minden voxelt ez a három anyag alkot, eltérő arányokban. A képről kivonva a jód tartalmú területeket létrejön a virtuális natív felvétel, a jódtartalmat színkódolva pedig úgynevezett jódtérképeket hozhatunk létre, segítve az aktív kontrasztanyag extravazáció felderítését. A virtuális non-kalcium képek képesek felfedni a csontvelő ödémát és a csontok apró töréseit. Általános tévhit, hogy a kettős mintavételezés miatt a DE-CT alkalmazása magasabb sugárterhelést jelent a páciens számára a hagyományos berendezésekhez viszonyítva. A gyakorlatban a dózis a két energián történő mintavételezés között megoszlik, melyek összege megegyezik vagy alacsonyabb egy hagyományos készülék által leadott sugárterheléshez képest. [1]

Parenchymás szervek és gastrointestinalis tractus sérülései

Lép

A lép a leggyakrabban sérült szerv tompa hasi traumák esetében. A diagnosztikai eszköz kiválasztása a trauma esetén a beteg állapotától függ. Az intravénás kontrasztanyagot alkalmazó CT a „gold standard” eljárás a hemodinamikailag stabil páciensek esetében, hiszen a specificitása és szenzitivitása 96-100% a lép sérüléseire. Ezek mintázata gyakran a zúzódás, laceratio, szubkapszuláris hematóma, intraszplenikus hematóma, lép infarktus, devaszkularizáció. A lép károsodására utal a bal alsó bordák törése alacsony vérnyomással kísérve. A lépsérült betegeket a szerv hypervaszkularizációja, kanyargós és jelentősen nagyméretű artériája és vénája teszi hypotenzióra hajlamossá. Az ereket vérrög után kutatva gondosan át kell tekinteni a postkontrasztos fázisban. A fel nem fedezett szubkapszuláris lép hematómák 48 órával a sérülést követően halálos következményekkel járnak, ez az idő a lép traumák kritikus időintervalluma. A késői fázisban elkülöníthetővé válik az aktív vérzés az érrendszeri sérülésektől. Az aktív kontrasztanyag extravazáció az aktív vérzés jele. A szükségesnek vélt lépeltávolítás után a páciensnek hosszú időn át antibiotikum kezelést kell kapnia, hogy elkerülje a fertőzéseket. Mindezeket figyelembe véve gondosan kell megítélni a szerv állapotát, hogy ne végezzen a sebész szükségtelen szplenektómiákat, de az alul értékelést is el kell kerülni, hiszen halálos kimenettel járhat. [2, 4]

Máj

A máj a második leggyakrabban sérült szerv, az esetek többségében a jobb lebeny érintett. Gyakori a hematóma, zúzódás, laceratio, aktív vérzés, vaszkuláris sérülés. A zúzódás képi megjelenésére a rosszul körülhatárolt, kontrasztanyagot nem halmozó hypodenz terület jellemző. A laceratio általában egyenes vagy elágazó hypodenz vonal képét mutatja. Az area nuda területén történő szakadás kiemelendő, hiszen retroperitoneális helyzete miatt a hematóma nem látható a Morrison-tasakban, helyette a jobb elülső pararenális térben figyelhető meg. Ezen terület sérüléseit gyakran a jobb vese és mellékvese sérülései kísérik. Ha a máj laceratio olyan fontos struktúrákat érint, mint a vena cava inferior és vena hepatica, fatális következményekkel járhat. Az aktív vérzés magas denzitással jelenik meg az artériás fázisban, nagyjából, mint a szomszédos fő ér. A vénás és késői fázisban egyre növekvő, hyperdenz területként figyelhető meg. [2, 5]

Hasnyálmirigy

A klinikailag jelentős retroperitoneális sérülések kezdetben finom megjelenésűek lehetnek és így potenciálisan figyelmen kívül hagyhatják őket, kivéve, ha a radiológus kifejezetten keresi a CT képeken. A multidetektoros berendezések megjelenésével gyorsabb akvizíció, jobb térbeli felbontás, időzített intravénás kontrasztanyag bólus adminisztráció, mozgási műtermékek csökkentése vált lehetővé. Traumatikus pancreas sérülések a betegek kevesebb, mint 5%-ánál fordulnak elő. A rongálódások általában a súlyos anterior-posterior irányú erőbehatások eredményei, amelyek a hasnyálmirigyet a gerincoszlophoz szorítják. A károsodások kétharmada a hasnyálmirigy testét érinti, a maradék egyharmad egyenlően oszlik meg a feji, nyaki és farki rész között. Sok hasnyálmirigysérülés nem látható a kezdeti felvételeken és csak akkor válik nyilvánvalóvá, amikor szövődmények lépnek fel. A magas mortalitási és morbiditási ráta miatt a traumatológus csoportnak és a radiológusnak nagyon alaposnak kell lennie, ha a sérülés mechanizmusa, klinikai eredmények vagy megemelkedett amiláz szint miatt felmerül a pancreas sérülésének gyanúja. A gyakori elváltozások közé tartozik parenchymális contusio és laceratio. A zúzódás fokális vagy diffúz hypodenz területként jelenik meg, körülötte normálisan megjelenő szövettel. A laceratio lineáris hypodenz vonalként ábrázolódik, merőlegesen a hasnyálmirigy hosszanti tengelyére. A hasnyálmirigy teljes szakadása egy vastag laceratio képében jelenik meg, tipikusan a pancreasvezeték szakadását eredményezi. Ha hasi trauma folyamán a lépvéna és a hasnyálmirigy között folyadékot látunk, sérülés jelenléte merül fel. További CT eltérések között szerepel a gyulladásos elváltozás a környező zsírszövetben és mesenteriumban, az arteria mesenterica superior körüli folyadékgyülem, a bal anterior renális fascia megvastagodása, a hasnyálmirigy vezetékek tágulata, acut pseudocysta vagy pancreas körüli folyadékgyülem kialakulása, folyadék az anterior vagy posterior pararenális térben, folyadék a transzverzális colon vagy cseplesztömlő területén, vérzés a pancreas körüli zsírszövetbe, extraperitoneális és intraperitoneális folyadék. [6]

Gyomor-bélrendszer

A tompa bél és mesenterikus sérülések nem gyakoriak, körülbelül a páciensek 1-6%-ánál fordulnak elő. Leggyakrabban közlekedési balesetekben, leesés következtében észlelhető. A sérülés szövődményeivel, a perforáció következtében kialakuló peritonitissel, szepszissel, és életveszélyes vérzéssel kapcsolatban álló magas mortalitási és morbiditási ráta miatt fontos az azonnali azonosítás és beavatkozás. A károsodások leggyakoribb helye a vékonybél, amely az összes sérülés körülbelül 70%-át teszi ki, ezt követi a vastagbél, duodenum és gyomor sérülései csökkenő gyakoriságot mutatva. A mesenterikus károsodások háromszor gyakrabban fordulnak elő, mint a belek sérülései. A has és medence vizsgálata multidetektoros CT berendezéssel, a bél és mesenterikus sérülések tekintetében 64-95%-os szenzitivitással és 94-100%-os specificitással bír. A több kontrasztos fázissal készült képalkotás optimalizálja mind az érrendszeri, mind a nem érrendszeri sérülések észlelését. [7]

Műtétet igénylő bélsérülés a bélfal folytonosságának megszakadása, ami perforáció eredménye, ezek közvetlen megjelenése a CT képeken ritka, mert sokuk rendkívül kisméretű és ezért csak a műtét közben derül rájuk fény. A pneumoperitoneum és pneumoretroperitoneum szintén beavatkozást igényel, az extraluminális levegő bélperforáció eredménye. A béltartalom vagy kontrasztanyag extravazációja a peritoneumba vagy retroperitoneumba bélperforáció következménye.  A bélfal műtétet nem igénylő rongálódására utal a kontrasztanyag abnormális halmozása. Fokálisan csökkent halmozás contusio eredménye. A zúzódás további jele a bélfalvastagodás. A megvastagodás lehet intramurális hematóma eredménye, melyet gyakrabban látni a duodenum és vastagbél károsodásakor. Szabad folyadék látható lehet a bél és mesenterium károsodásainak eredményeképp is. A mesenterium sérüléseit széles spektrum jellemzi a zúzódástól a laceratióig. Károsodásai lehetnek izoláltak vagy bélsérüléssel járók. Műtétet igényel a mesenterikus szakadás intestinalis ischaemiával (kosárfül szakadás), melynek során a mesenterium leszakad a bélkacsról, az érintett szakasz devaszkularizációját okozva.  Az aktív vérzés hemoperitoneumot vagy mesenterikus hematómát eredményezhet. Az érrendszer gyöngyfüzér-szerű képe és szabálytalan megjelenése az érrendszeri sérülés enyhébb formája, mely konzervatív kezelést igényel, kivéve, ha devaszkularizációval jár. [7]

Alkalmazott vizsgálati módszerek

A károsodás radiológiai értékelésének döntő tényezője a sérülés mechanizmusa, a hemodinamikai státusz, illetve a fizikális vizsgálat. A képalkotó vizsgálatok egyetlen abszolút kontraindikációja az, ha fenn áll a sürgősségi laparotómia szüksége. A multidetektoros CT a multiplanáris rekonstrukciókkal a tompa hasi traumák vizsgálatának legjobb módja. Segítségével pontosan azonosítható az aktív vérzés, valamint a hepatobiliáris-, lép-, pancreas- és urogenitális sérülések is. A belek károsodásának azonosítása nagyobb kihívást jelent, de az új generációs szkennerek multiplanáris rekonstrukcióval csökkentik az esélyét ezek figyelmen kívül hagyásának. [8]

A világ különböző részein a trauma esetében alkalmazott módszerek sok esetben fedik egymást, azonban eltéréseket is találhatunk közöttük. A politraumát szenvedett betegeknél elsősorban a teljes test CT vizsgálatát végzik el, a kevésbé súlyos sérülések esetén pedig szelektív képalkotásra kerül sor. Az 1. ábra az amerikai, kanadai, ausztráliai és európai hasi, kismedencei traumás CT vizsgálati indikációkat foglalja össze.

Az indikációkat illetően fontos kiemelni az Amerikai Radiológus Társaság által felállított kritériumrendszert, mellyel segítik a döntéshozatalt az ellátás folyamán. Ezek bizonyítékon alapuló iránymutatások, melyek segítik az orvosi és egyéb szolgáltatói döntéshozatalt a legmegfelelőbb képalkotó vagy kezelési mód kiválasztásához, az adott klinikai állapotot tekintve. A kritériumrendszer alkalmazásával javítják az ellátás minőségét és hozzájárulnak a radiológia leghatékonyabb felhasználásához. Az irányelveket évente kidolgozzák és felülvizsgálják a diagnosztikai képalkotás és intervenciós radiológia szakértői. Például a hasi, kismedencei tompa traumák során, gyanított bélsérülés esetén általánosan támogatott eljárás az intravénás kontrasztanyagot alkalmazó hasi, kismedencei CT, a kontrasztanyagos teljes test CT vizsgálat, traumás radiográfiás felvételsorozat készítése, illetve a has és kismedence FAST vizsgálata. Lehet, hogy támogatott a has és kismedence CTA vizsgálata, a kontrasztanyag nélküli abdominopelvicus és teljes test CT leképezés. Azonban általában nem elfogadott a has és kismedence CT vizsgálatát kontrasztanyag alkalmazásával és nélküle is elkészíteni, MRI vizsgálatokat és hasi ultrahang vizsgálatot elvégezni.  [9, 10]

1. ábra – Különböző területek traumás hasi-, kismedencei CT vizsgálatának indikációi

[11, 12, 13, 14]

Amerikai egyesült államokbeli módszerek

Az amerikai egyesült államokbeli gyakorlatban a kezdeti ellátás során az ATLS alapelveinek megfelelően felmérik a beteg állapotát, hasi vizsgálatot végeznek. Ha reagál az újraélesztő beavatkozásokra, de instabil a hemodinamikai állapota, FAST vizsgálat szükséges. Ha az ultrahangvizsgálat eredménye pozitív, műtétre kerül sor. A FAST negatív eredménye azonban még nem zárja ki a hasi sérülés jelenlétét, ezért tovább kell kutatni a hemodinamikai instabilitás okát. A stabil állapotú betegek CT vizsgálatra kerülnek, melynek eredménye szabja meg a további ellátást.  Az ellátás folyamatát a 2. ábra mutatja be. [8, 11]

2. ábra – Az amerikai egyesült államokbeli ellátás folyamata hasi-, kismedencei traumát szenvedett sérült esetében [11]

A traumás hasi, kismedencei CT vizsgálathoz a beteget hátára fektetik majd kezeit a feje fölé emelik (ha a páciens képes rá), hogy a sugárkeményedési artefaktumot csökkentsék. A kisebb hasi traumák protokollja kizárólag a has és a medence régiójának vizsgálatát foglalja magába a rekeszkupolától a trochanter majorig, a portális vénás fázisban, standard 70 másodperc késleltetéssel a kontrasztanyag injektálása után. Ha politraumáról van szó, akkor egy szélesebb körű protokoll szükséges. A Bostoni Egyetem Orvosi Központjában a páciensek vizsgálatára egy szegmentális megközelítést alkalmaznak, hogy csökkentsék a többfázisú akvizícióval járó sugárzási dózist. A tompa politraumákban a protokoll leggyakrabban a mellkas és felhas CT angiográfiáját foglalja magába 30 másodperces késleltetéssel, a következő akvizíció már a has és kismedence régiója a portális fázisban, kivárva a 70 másodpercet a kontrasztanyag beadása után. Következtetésképp a felső hasi artériás rendszer sérüléseinek pontos elemzése mellett a máj és lép traumatikus artériás sérülései is felmérhetők. A portális vénás fázis a rekeszkupolától a trochanter majorig tart, ez lehetővé teszi a hasi szervek károsodásainak optimális megítélését. Végül opcionális a késői felvétel elkészítése a has és medence régiójáról, ha az urogenitális rendszer sérülésének gyanúja merül fel.  Az artériás fázis segítségével az artériák sérülései detektálhatók, a portális vénás fázis pedig optimális a parenchymális sérülések azonosítására. A késői felvételek készítése a vizeletkiválasztó és elvezető rendszer károsodásainak elkülönítéséhez nélkülözhetetlen. A felvételeket 1.25 mm szeletvastagsággal készítik, majd minden akvizíciót axiális, coronalis és sagittalis síkban rekonstruálnak 3.75 mm szeletvastagságban. A vizsgálatokhoz alacsony ozmolalitású intravénás kontrasztanyagot alkalmaznak. Tompa trauma esetén orális kontrasztanyagot nem használnak, mivel úgy vélik nélküle is kellőképp megítélhetők a sürgős ellátást igénylő bélrendszeri sérülések. További előnyei az orális kontrasztanyag mellőzésének, hogy csökken az aspiráció esélye, pontosabb a mucosa megítélhetősége, illetve csökken a bélmozgásból származó mozgási életlenség. Penetráló trauma esetében azonban alkalmaznak orális kontrasztanyagot, mely 900 ml 2.2% bárium-szulfát tartalmú anyag. Ebben az esetben rektális kontrasztanyag is ajánlott, mely 30 ml Gastroview 1 l fiziológiás sóoldattal hígítva. [8, 15, 16]

3. ábra - Az amerikai egyesült államokbeli traumás hasi, kismedence CT protokoll [5, 15, 17]

Kanadai módszerek

Kanadában a trauma kezdeti ellátása után szintén a hemodinamikai állapot dönti el az ellátás folytatását. A hemodinamikailag stabil sérültek esetében, ha a fizikai vizsgálat is negatív, megfontolandó a páciens megfigyelése. Ha azonban a fizikai vizsgálata pozitív, CT vizsgálatra kerül sor, mint ahogyan azok is, akiknek pozitív eredményt adott az ultrahangvizsgálata. Ha a CT felvételek nem mutatnak sérülést, elegendő a páciens megfigyelése. Ha parenchymás szerv sérülése látható, akkor a beteg állapotának megfelelően angiográfiára, műtétre vagy megfigyelésre kerülhet sor, üreges szerv sérülése során azonban műtét szükséges. A hemodinamikailag instabil sérültek, akiknek pozitív a FAST vizsgálata, szintén sürgősségi laparotómiára kerülnek.  Ha a FAST vizsgálat normál képet mutat az instabil állapotú beteg esetében, akkor az addigi eredmények újraértékelése indikált és az instabilitás okának kiderítésére laparotómia válhat szükségessé. Ma már széles körben elfogadott azoknak az instabil állapotú traumás betegeknek a CT leképezése, akik reagálnak az újraélesztésre, ha csak átmenetileg is, hiszen elősegíti a jobb klinikai döntéshozatalt. Ez azonban csak akkor tanácsos, ha a képalkotó vizsgálatot késlekedés nélkül el lehet végezni a páciens megfelelő megfigyelése és orvosi felügyelete mellett. Instabil állapotú penetráló trauma esetében kontraindikált a CT vizsgálat, stabil állapotban azonban az érintett régió vizsgálata ajánlott, hogy megkönnyítse a műtéti ellátást. Ezt az ellátási folyamatot a 4. ábra mutatja be. [12, 18]

4. ábra – Hasi, kismedencei traumás sérült ellátása Kanadában [18]

A kanadai gyakorlatban szintén a multidetektoros CT a választott képalkotó modalitás a traumás sérülések végleges értékeléséhez, hiszen jelentősen növeli a sérülés azonosításának és meghatározásának képességét. A has és kismedence traumás vizsgálata elvégezhető szelektíven vagy a teljes test CT vizsgálatának részeként is, ez a döntés a trauma mechanizmusán és a feltételezett sérüléseken alapul. Mivel a CT vizsgálat válogatás nélküli használata minden traumát szenvedett betegnél nem csak az egészségügyi rendszer költségeit növeli, hanem a páciens nagyobb sugárterhelésével is jár, ezért kritérium-vezérelt kérésekkel igyekeznek csökkenteni a szükségtelen és elégtelen vizsgálatok számát. A jövőben elektronikus döntéstámogató rendszerrel segítenék a klinikai döntések meghozatalát. A vaszkuláris rendszer érintettsége esetén, illetve a has-, kismedence traumák esetében mindig alkalmaznak intravénás kontrasztanyagot, hacsak a klinikai előzményben nem szerepel korábban fellépő allergia, hiszen súlyos traumák esetében a veseműködést megítélő tesztek elvégzése késleltetné a diagnosztikus képalkotást. A sérülés helyétől függően intravénás, orális vagy rektális kontrasztanyag alkalmazására kerülhet sor. Orális kontrasztanyagot szinte már minden intézményben csak penetráló trauma vizsgálatakor használnak, feltéve, ha a károsodás az epigasztrikus régiót érinti és a gyomor megítélése szükséges. Ez azonban megfontolandó az aspiráció veszélye miatt, amikor nincs teljesen tudatánál a sérült, vagy a nazogasztrikus szonda szükségessége miatt, ha nem képes a beteg önállóan elfogyasztani. Rektális kontrasztanyag adása abban az esetben megfontolandó, ha a penetráló sérülés érinti a kismedencét, különösen a követési vizsgálatok során, mivel a képalkotást nem lehet késleltetni, ha instabil a beteg állapota. Artériás fázis készül gyanított vaszkuláris sérülés esetén, ezt súlyos traumában, amikor a mellkas sérülése is valószínű, a mellkasbemenettől kezdődően a felhas régiójáig készítik, medence károsodásakor a vizsgálandó régiót kiterjesztik. Ezt követi a portális vénás fázis, melyet a rekeszkupolától a trochanter majorig végeznek. Minden felvétel 1 mm-es vagy annál kisebb szeletekkel készül, melyekből MPR rekonstrukciós technikával 2-3 mm-es képek születnek. A has, kismedence vizsgálatakor késői fázis elvégzése csak akkor szükséges, ha aktív vérzés gyanúja, illetve urogenitális sérülés merül fel. [12, 19, 20

5. ábra – A kanadai traumás hasi, kismedence CT protokoll [12, 19, 20]

 

Ausztrál módszerek

Az ausztrál ellátásban a gyanított hasi sérüléssel érkező beteg az elsődleges ellátásra kerül, ahol azonosítják az életveszélyes sérüléseket, megállítják a vérvesztést és gondoskodnak a folyadékpótlásról. Ha a páciens instabil hemodinamikai állapotú (vérnyomás szisztolés értéke <90 Hgmm) és nem reagál az újraélesztésre, továbbá pozitív a FAST vizsgálata, de elég stabil egy CT vizsgálat elvégzéséhez, akkor intravénás kontrasztanyagot alkalmazó CT vizsgálatra kerül. Ha a CT felvételek abnormális képet mutatnak és indikált a laparotómia, a műtőbe kerül a sérült. Ha nem szükséges laparotómia, de szabad folyadék és kontrasztanyag extravazáció látható, megfontolandó az angioembolizáció. Ha az instabil állapotú beteg CT eredménye normálisnak tekinthető és nincs szabad folyadék, sorozatos hasi vizsgálatok szükségesek. Ha ezek során a sérült állapota romlik és rosszabb vizsgálati eredmények születnek, laparotómia végzése szükséges. Ha a gyanított hasi sérülést szenvedett páciens hemodinamikailag stabil állapotú és indikált a CT vizsgálat elvégzése, akkor az előbbiekhez hasonlóan zajlik az ellátás. Az ausztrál gyakorlat részletes folyamatát a 6. ábra szemlélteti.  [13]

6. ábra – Az ausztrál gyakorlatban alkalmazott ellátás folyamata a has-, kismedence sérülést szerzett páciensek esetében. [13]

Ausztrália elsősorban az amerikai egyesült államokbeli álláspontokat követi a vizsgálatok során, ezen belül is gyakran az EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) ajánlásaira hivatkozik. A kezdeti hasi-, kismedencei CT képalkotás intravénás, nem ionos kontrasztanyag adminisztrációjával történik, a szervsérülések azonosításának megkönnyítése érdekében. Orális kontrasztanyag alkalmazásáról nincs egységes megállapodás, de bizonyítottan hasznos a bélkárosodások diagnosztizálásában, abban az esetben alkalmazható, ha a páciens képes felülni és önállóan meginni a szükséges kontrasztanyagot. Ha a radiológusnak mindenképp szüksége van a pontos megítéléshez orális vagy rektális kontrasztanyagra, akkor azt a lehető legbiztonságosabb módon kell beadni a betegnek cső segítségével. [21, 22]

7. ábra - Az ausztrál traumás hasi, kismedence CT protokoll [23]

Európai módszerek

Az európai gyakorlatban a sérült kórházba érkezése után első lépésként a traumatológiai csoport felméri a páciens állapotát az ATLS alapelveinek megfelelően, majd a hemodinamikai státusz megítélése dönti el a további ellátás folyatását. Ha a beteg hemodinamikailag stabil, illetve az állapota nem romlik rohamos ütemben, akkor CT vizsgálatra kerül sor. Ha az állapota ehhez nem megfelelő, a beteg nem reagál vagy átmenetileg reagáló sokk jeleit mutatja, a lehetséges vérzésforrás, pneumothorax vagy szívtamponád gyors megítélése a feladat, mivel ezek a leggyakoribb kiváltói. A nagy energiájú sérülési mechanizmus vagy direkt erőbehatás, zúzódások ismeretében gyanítható az aktív vérzés, melyet, ha a növekvő hasi nyomás és a FAST vizsgálat pozitív eredménye megerősít, sürgős laparotómia szükséges. FAST vizsgálatot minden sérült esetében el kell végezni, akiknél gyanított az intraabdominális sérülés, ugyanakkor, ha már döntés született a CT szükségességéről, az ultrahangvizsgálat nem késleltetheti a beteg transzportját a CT berendezéshez. Az artériás fázisú leképezés a magas szenzitivitása és specificitása miatt a hemoperitoneum és a szolid szervek sérüléseinek tekintetében szükséges. Az aktív vérzés forrása azonosítható, mely embolizációs kezelés célpontjává válhat. Mivel a kezdeti traumás CT vizsgálatok még a perforációkból adódó gyulladások kialakulása előtt készülnek és ilyenkor még viszonylag kevés szabad gáz vagy folyadék szabadul fel, így összességében a kezdeti CT vizsgálat alacsonyabb diagnosztikai pontosságú az üreges szervek sérüléseire vonatkozóan. Az üreges szervek ruptúrája, infarktusa laparotómiát igényel. Aktív vérzés esetén az ellátó csapat döntése alapján folytatódik az ellátás, feltárásra vagy embolizációra kerülhet sor, míg aktív vérzés nélküli szolid szervsérülések esetében általában nonoperatív megoldást választanak. Azonban, ha ezután a beteg állapota romlik, szükség lehet műtétre, embolizációra vagy perkután intervencióra. Az ellátás folyamatát az 8. ábra szemlélteti. [24]

8. ábra – Ellátás folyamata Európában has-, kismedence sérülések gyanújakor [24]

Európában, a legtöbb traumatológiai központban a súlyosan sérült, politraumát szenvedett betegek alapértelmezett vizsgálata a teljes test CT leképezéssel történik. Ekkor elkészül egy kontrasztanyag nélküli felvételezés a fejről, melyet az artériás fázis követ a Willis-körtől kezdődően a symphysis pubisig, melyet bolus tracking segítségével indítanak, az aortaívbe helyezett ROI segítségével, amikor a threshold eléri a 100 HU-t. Ezután a vénás akvizíció következik a rekesztől a csípőlapátig. Minden esetben még mielőtt a beteg elhagyná a sürgősségi osztályt a további vizsgálatok elvégzése miatt, felhelyezik a húgyúti katétert. A traumás hasi, kismedencei vizsgálat folyamán az artériás fázis akvizíció a kontrasztanyag adminisztrációja után 25 másodperccel indul, 1 mm szeletvastagságban, a portális vénás fázis akvizíciója 70 másodperccel az adminisztráció után indul. Ha aktív vérzés megítélése kérdéses, indikált lehet 2 perces késői sorozat készítése is, a húgyúti rendszer érintettsége esetén pedig 5, esetleg 20 perces késői felvételek is szükségesek lehetnek. A standard protokoll nem tartalmaz orális kontrasztanyagot, rektális kontrasztanyag adása azonban indikált lehet penetráló trauma esetén, ha bélsérülés gyanúja áll fenn. Ezesetben 1 liter 2% jódtartalmú kontrasztanyagot alkalmaznak csepegtető rendszeren és ballonos Foley katéteren keresztül. Intravénás kontrasztanyagot minden esetben alkalmaznak, mert a nélküle készült felvételek trauma esetén kisebb diagnosztikai értékkel bírnak. [14]

9. ábra - Az európai traumás hasi, kismedence CT protokoll [14, 25]

Ajánlás

Traumás hasi és kismedencei sérültek vizsgálatakor orális kontrasztanyag adása akkor lehet elsősorban szükséges, ha a belek, illetve gyomor sérülése merül fel penetráló trauma esetén, de csak abban az esetben, ha a beteg állapota ezt megengedi, tehát stabil állapotú, eszméleténél van és képes az orális kontrasztanyag önálló, biztonságos elfogyasztására. Rektális kontrasztanyag használata elsősorban a kontrollvizsgálatok alatt nyújthat hasznos információkat, hiszen az értékelhető eredmény érdekében előkészítést igényel az alkalmazása. Továbbá nehézséget okozhat a kivitelezése egy traumás sérült mozgási képességeit, állapotát tekintve, így a kivitelezés próbájával értékes perceket veszíthet a páciens.  Intravénás kontrasztanyag adása a traumás sérülések diagnosztizálásához nélkülözhetetlen. Nem ionos, vízoldékony, magas koncentrációjú, jódos kontrasztanyag alkalmazása a legmegfelelőbb ezesetben. [12]

Natív felvételre minden esetben szükség van, hogy a potenciálisan jelenlévő, sérülésekből származó fémdarabok, esetleg korábbi műtéti beavatkozások nyomai azonosíthatók legyenek. Az artériás fázis akvizíció a kontrasztanyag adminisztrációja után körülbelül 20 másodperccel optimális, figyelembe véve a beteg életkorát és az ebből következtethető véráramlás sebességét. A vaszkuláris rendszer pontos megítéléséhez vékony szeletek javasoltak, mely körülbelül 0.5-1.5 mm-es szeletvastagság. Körülbelül 70 másodperccel a kontrasztanyag beadása után készül a portális vénás fázis, melynek fő szerepe a szolid szervsérülések feltárásában van, ehhez 3 mm-es szeletvastagság javasolt.  Ezeket a késői fázis akvizíció követheti szükség esetén. Vérzésforrás megítélésére 2-3 perces kivárás elegendő lehet, míg a vesék és a vizeletelvezető rendszer károsodása 5, akár 20 perces felvételeket is igényelhet. [25]

Az artériás és vénás fázisú traumás felvételek segítenek elkülöníteni és felismerni az érrendszeri, illetve a parenchymális sérüléseket. MPR rekonstrukciók alapvető fontosságúak minden sorozat készítésekor, hiszen a sagittalis és coronalis felvételekkel jobban értelmezhetővé válnak az észlelt abnormalitások, segítik a térbeli megítélést. Az artériás fázis esetében a MIP rekonstrukció segítségével egy angiogram hozható létre, mely növeli a diagnosztikus szenzitivitást. Ez a technika segítségre lehet a késői felvételek esetében is, ahol az ureterek megítélését teheti pontosabbá. A vénás sorozatból készített 3D VR rekonstrukciók segíthetnek a csontsérülések felderítésében, a sérülések helyzetének pontosabb meghatározásában, melyek az axiális felvételeken nehezebben észlelhetők. [25]

10. ábra – Az irodalomkutatás alapján általam legjobbnak vélt traumás hasi, kismedence CT protokoll

Csontsérülések

Thoracolumbalis gerinc

A thoracolumbalis gerinc sérülései gyakran tapasztalhatók traumák során, főleg közlekedési balesetekre jellemző. Körülbelül az összes gerinc sérülés háromnegyedét képezik ennek a szakasznak a sérülései, ezek egyharmada a gerincvelő károsodásával jár, továbbá hosszútávon fájdalmat, illetve az életminőség romlását okozza. Fontos a pontos és korai diagnózis felállítása, hogy elkerüljük a rejtve maradt sérüléseket, melyek a későbbiekben neurológiai deficitet és potenciálisan instabil gerincet eredményeznek. A thoracolumbalis átmenet (Th X. csigolyától a L II. csigolyáig) nagyon sérülékeny a különleges anatómiai és mechanikai tulajdonságai miatt. A bordák és a sternum kapcsolódása által nyújtott stabilitás hiánya, a kisízületek orientációjának megváltozása, továbbá a két szakasz átmenete, mely a kyphosis és lordosis átmenetét jelenti, szintén hozzájárul a nagyfokú sebezhetőséghez. Leggyakrabban látott elváltozások a törés, elmozdulás, flexiós eltérés, repedés és a kompresszió. [26]

A flexiós-kompressziós sérülési mechanizmus során, a különböző erők kombinációja miatt, tipikusan a csigolyák elülső részen ék alakú törés látható. A gerincoszlop anterior része összenyomódik, változóan érintve a hátsó és középső szakaszt. A súlyos esetek nagy veszélye, hogy a gerinccsatornában elmozdult csontdarabok a gerincvelőt vagy az ideggyökök nyomását okozhatják. Kompressziós csigolyatörést okoznak az axiális kompressziós erők, melyek főleg a nagy energiájú traumák során lépnek fel. Ezek a sérülések leggyakrabban a thoracolumbalis átmenetnél láthatók. A csigolyatest magasságának csökkenése jellemzi, főleg a gerincoszlop anterior és középső részeit érinti, a posterior érintettség határozza meg, hogy stabil vagy instabil törésről van szó. Az elmozdult csontfragmentumok a gerincvelő, ideggyökök nyomását okozhatják, tovább vaszkuláris károsodást okozhatnak. A flexiós és lefékezési erők okozzák a Chance- vagy úgynevezett biztonságiöv-törést. Ez a sérülés a posterior részt érinti, szalagsérüléseket és/vagy csontsérüléseket okozva, illetve gyakran intraabdominális sérülésekkel jár. Leggyakrabban a csontos elemek horizontális törésével és a tövisnyúlvány feletti szalag szakadásával jár. Képalkotó felvételeken a processus spinosusok között megnövekedett távolság és a pedikuluson, processus transversuson és pars interarticularison áthaladó horizontális törés jellemzi. A laterális flexió és rotáció kombinációja posterior-anterior irányú direkt erőbehatás kíséretében vagy nélküle, a gerincoszlop hátsó és középső részének sérülését okozza, az elülső rész változó érintettségével. A rotációs erő felelős a hátsó szalagok és a kisízületek megszakításáért, mely gyakran a gerincvelő harántsérüléséhez vezet. [27]

Csontos medence

A csontos medence törésének fő mechanizmusai a nagy energiájú behatások, mint a magasból történő leesés, sportolásból származó balesetek, illetve közúti balesetek. A medence komplex károsodása az egyik legveszélyesebb és legtöbb halált okozó sérülések közé tartozik. A halálozási rátája többnyire a hemodinamikailag instabil betegek esetében nagyon magas, a gyors vérvesztés és a vérzés megállításának nehézsége, illetve a trauma okozta további kapcsolódó sérülések miatt.  A medencegyűrű egy zárt csontos kompartment, melyben elhelyezkednek az urogenitális szervek, rectum, erek és idegek, ezért helyi károsodások, mint a húgyhólyag, húgycső, idegek, belek, lágyszövetek sérülései is gyakoriak és súlyosak lehetnek. A vérzések az esetek 80%-ában vénákból származnak, 20%-ban artériás vérzésről van szó. A medence különböző törési mintázatainak eltérő a vérzési valószínűsége. Habár nincs egy határozott összefüggés a törés mintázata és a vérzés kapcsolata között, a tanulmányok alapján az egyes típusok esetében gyakrabban van jelen vaszkuláris sérülés. Súlyos traumák esetén gyakran a mellkasi, hasi sérülések is előfordulhatnak. [28]

Anteroposterior kompresszió a medence anterior irányú direkt ütéséből vagy esetenként az egyik alsó végtagra ható külső rotációs erőből származó sérülés. Gyakran nevezik az ilyen típusú törést „nyitott könyv” sérülésnek, mivel a sacroiliacális ízület összeköttetése ép marad, így lehetővé válik a medence anterior részének szétnyílása. A laterális kompresszió a leggyakrabban látott sérüléstípus, gyakori motorbalesetek folyamán. Az oldalirányú direkt erőbehatás a sérült medencefél befelé történő rotációját okozza, csökkentve ezzel a medence térfogatát. A vertikális vágás általában magasból történő leeséskor jellemző, de motorbalesetekben is gyakori károsodás. Érintettek lehetnek a szalagos és/vagy csontos elemek is. Jellemzője, hogy a sérült medencefél proximálisan elmozdul, ennek eredményeként ez a sérülés nagy instabilitással jár. [29]

Alkalmazott vizsgálati módszerek

Az optimális kezelési stratégiának figyelembe kell vennie a hemodinamikai állapotot, a medencegyűrű anatómiai károsodását és a kapcsolódó sérüléseket. A traumák kezelése elsősorban a homeosztázis és a medence mechanikai stabilitását célozza meg. A kezelés multidiszciplináris, szükség van ortopéd és trauma sebészre, intervenciós radiológusra, aneszteziológusra, urológusra és az intenzív osztály orvosaira. A medence sérüléseinek anatómiai meghatározása alapvető fontosságú a kezelési algoritmusban, de nem a kezdeti döntés fő meghatározója. Az ellátás során az első döntéseket sokkal inkább a klinikai állapot és a kapcsolódó sérülések határozzák meg. Végül a kezeléshez elengedhetetlen az anatómiai sérülés és annak fiziológiai hatásainak felmérése. A CT vizsgálati indikációkat az 1. ábra tartalmazza. [28]

Amerikai egyesült államokbeli módszerek

Nincsenek széles körben elfogadott és alkalmazott kritériumok a thoracolumbalis gerinc képalkotó vizsgálatára, de általánosan elmondható, hogy a nyaki gerincsérülést szenvedett páciensek esetében az egész gerinc vizsgálata szükséges. A klinikai vizsgálat érzékenysége nagyon kicsi a gerincsérülések azonosításához. Tompa trauma következtében, akiknél thoracolumbalis gerincfájdalom, érzékenység jelentkezik, abnormális a neurológiai vizsgálati eredmény, nagy kockázatú a sérülési mechanizmus, illetve zavaró sérülés van jelen, odafigyelést igényel a háti, ágyéki gerinc vizsgálata. Csontsérülés kérdésekor, ha indikált a képalkotás, multidetektoros CT vizsgálat javasolt a törések detektálására, multiplanáris rekonstrukciók készítésével transaxiális, sagittális és coronális síkokban. A vizsgálat kivitelezésének paramétereit a 3. ábra tartalmazza. A thoracolumbalis gerinc töréseinek kimutatása 5 mm-es szeletvastagságú CT felvételekkel körülbelül 86%-os szenzitivitást mutat, ezért vékony szeletvastagság javasolt, akár 3 mm-es vastagsággal már 100%-os az érzékenység. [8]

Gyanított medencetörés folyamán az ellátást az ATLS alapelveinek megfelelően kell megkezdeni. Az elsődleges felmérés során a medence stabilitásának megítélése elengedhetetlen. A súlyos instabilitás jelentős vérzéssel járhat. Minden páciens esetében rektális vizsgálat, nők esetében vaginális vizsgálat is indokolt, hogy a medencetöréssel kapcsolatos esetleges nyílt sérülésekre fény derüljön. A húgycsőnyílásban látott vér jelenléte az urethra károsodására utal, ezért retrográd urethrogram végzése indikált, mielőtt a Foley katéter felhelyezésre kerül. Ha a katéter a helyére került és vér látható a vizeletben, a húgyhólyag rongálódása merül fel, ezért cisztogram szükséges. A medence röntgenfelvétele alapvető fontosságú a hemodinamikailag instabil sérültek esetében. Ha a beteg elég stabil a hasi és medence CT vizsgálatához, akkor a röntgenfelvétel készítése elhalasztható. Az artériás fázisú CT felvételeken látott aktív kontrasztanyag extravazáció angioembolizáció indikációja. Medencetörés gyanújakor minél előbb be kell vonni és konzultálni az ortopédia trauma szolgálatával. A medence sérülésének gyanújakor fellépő ellátási folyamatot a 11. ábra szemlélteti. [29]

11. ábra – Az amerikai egyesült államokbeli traumás medencesérült páciensek ellátása [29]

A medencét ért sérülések értékelésekor a két legfontosabb radiológiai vizsgálat a medence röntgenfelvétel és a CT vizsgálat. Mivel a medence sérülései életveszélyt jelenthetnek, komplex sérülés értékeléséhez elengedhetetlen a CT vizsgálat 3 dimenziós rekonstrukció készítésével. A CT eredménye segíti a komplikált törések ellátásának megtervezését, mint például a periartikuláris törések, melyek esetén gyanítható az intraartikuláris érintettség is. [8]

Kanadai módszerek

Traumás sérült esetén, neurológiai tünet hiányában, a thoracolumbalis gerincszakasz sérüléseinek vizsgálatára elsősorban a CT vizsgálatot végzik el, melynek részleteit az 5. ábra mutatja be. Abban az esetben szükséges röntgenvizsgálat, ha jelentős trauma okozta fájdalom és/vagy érzékenység jellemző, illetve ha a CT berendezés nem áll azonnal rendelkezésre. Neurológia tünet esetén szintén a CT az elsődlegesen választandó modalitás a sérülés értékelésére. MRI vizsgálat akkor indikált, ha a gerincvelő sérülése nem látható a CT felvételeken, ha a ligamentumok sérülése gyanított vagy a már CT felvételeken látottak további jellemzése szükséges. [30]

Ha a felmerül aktív vérzés gyanúja a medencetörés következtében, a medence stabilizáló kötésének felhelyezése szükséges még a trauma helyszínén. Ha a hemodinamikailag instabil pácienst általános ortopédiai ellátottsággal rendelkező intézménybe szállítják, akkor a kezdeti ellátást el kell végezni, majd szükség esetén, ha megvalósítható, át kell szállítani egy magasabb ortopédiai szakértelemmel rendelkező központba az összetett medencesérülést ellátása érdekében. Nagy energiájú behatás okozta trauma után, medencesérülés gyanújakor kontrasztanyagos CT vizsgálat indikált. Ebben az esetben, tekintettel a nagy energiájú sérülése, más károsodással is számolni kell, ezért a vizsgálatot kiterjesztik a teljes testre, ez magába foglalja a fej és nyaki gerinc natív vizsgálatát, majd a mellkas, has kontrasztanyagos leképezését. Azoknál, akiknél indikált a sérülést kontrolláló műtét, elengedhetetlen a képalkotás a műtét előtt, ez lehet röntgen vagy CT vizsgálat. Aktív vérzés jelenlétekor, ha a beteg nem reagál a beavatkozásokra, lehetőség van a medence sebészi kötözésére vagy szelektív angioembolizációra. Az ellátás menetét a 12. ábra mutatja. [31]

12. ábra – Traumás medencesérülés ellátása Kanadában [31]

Stabil állapotú sérült esetén, függetlenül a FAST vizsgálat eredményétől, a has és medence kontrasztanyagos vizsgálatát végzik a medencesérülések diagnosztizálására és az intraabdominális vérzések azonosítására. A 3D VR rekonstrukciót készítenek a csontos medencéről, melynek segítségével pontosabban megtervezhetik a műtéti beavatkozást.  A pontosabb tervezésnek köszönhetően csökkentik a műtét utáni szövetkárosodás, neurológiai rendellenességek kialakulásának kockázatát, továbbá csökkentik a műtéti időt és felmérhető a szükséges szaktudás. [31]

Ausztrál módszerek

Mivel a CT szenzitivitása és specificitása a csontsérülések felfedezésére 85-100%, természetesen Ausztráliában is „gold standard” eljárássá vált a gerincsérülések vizsgálatára is. Az ausztrál traumás CT vizsgálat kivitelezését a 7. ábra mutatja be. A traumás hasi és medence CT felvételek során, az érintett gerincszakaszról készített rekonstrukciókkal jobb eredmények érhetők el a sérülések azonosításakor, mint a thoracolumbalis gerinc röntgenfelvételével. Az MPR rekonstrukciók készítésével a gerinc vizsgálata gyorsabbá tehető a költségek növelése nélkül, továbbá nagyobb segítséget jelent a törések észlelésében, mint a röntgenfelvétel. [32]

Medencesérülés gyanújakor az első intézkedések után röntgenfelvétel szükséges, mely elegendő a klinikailag fontos törés, diszlokáció azonosításához, habár az embolizáció szükségessége és a medencetörés mintázata között nincs jelentős korreláció. FAST vizsgálat szintén még a sérült érkezésekor szükséges, bár az intraabdominális károsodások azonosítására alkalmasabb, mint a medence sérüléseinek felderítésére. A pontosabb diagnózis felállításához CT vizsgálat szükséges, segítségével meghatározható, hogy szükséges-e angiográfiás beavatkozás, meghatározható az aktív vérzés forrása. Ha a beteg súlyos állapotban van és az angiográfia megkezdése több mint 45 percbe telne, akkor CT vizsgálat végzése javasolt, hogy a vérzés helyének meghatározásával meggyorsítsa az embolizáció folyamatát. Mivel a hemodinamikailag instabil páciens halálozásának esélye a sürgősségi osztályon a vérzés kontrollálása nélkül minden 3. percben 1%-kal nő, ezért a döntéshozatalhoz a következőket ajánlják: medencevérzés intraperitoneális vérzés nélkül azonnali angiográfiát és embolizációt igényel, intraperitoneális vérzés esetén sürgősségi laparotómia szükséges, miközben a medence külső stabilizálását is elvégzik a műtőben, míg a kisebb vénás és csontokból származó vérzések szabályozására noninvazív külső stabilizálás ajánlott a sokktalanítóban. Az ellátás menetét a medence sérülésekor a 13. ábra szemlélteti. [33]

13. ábra – Az ausztrál ellátás menete a hemodinamikailag instabil állapotú medencesérült páciens esetén. [33]

A medencesérült betegek értékelésekor a kontrasztanyagos CT vizsgálat nyújt jelentős segítséget, hiszen a csontsérüléseken kívül, a csontfragmentumok által okozott sérülések is azonosíthatóvá válnak. A több fázisban készült képanyagok lehetővé teszik a medencesérülés okozta vaszkuláris károsodások elkülönítését. MPR és 3D rekonstrukciós technikákkal a diagnózis még pontosabbá tehető. [34]

Európai módszerek

A súlyos, instabil törés fennállásakor, hemodinamikailag instabil páciensnek röntgenfelvétel és ultrahangvizsgálat végzése indikált, szükség esetén a medencét rögzítéssel, kötéssel kell ellátni, majd, ha a sérült ezután sincs elég stabil állapotban a CT vizsgálathoz, akkor a műtőbe viszik. Ha elég stabil, kontrasztanyagos CT felvételeket készítenek, melynek részleteit a 9. ábra foglalja össze. Ha aktív vérzés látható, intervenciós angiográfia végzése szükséges. Ha a páciens hemodinamikailag stabil állapotú, rögtön elvégezhető a kontrasztanyagos CT vizsgálat. Kisebb traumák után gyakran elegendő röntgenfelvételt készíteni. Ha a röntgenképen elülső medencegyűrű törése látható vagy kérdéses a hátsó rész érintettsége, a medence régiójának CT leképezése indokolt, mely meghatározza a megfelelő terápiás eljárás kiválasztását. Ha a röntgenfelvételen nem látható törés, de nyomásérzékeny, fájdalmas a régió vagy nem képes a beteg megfelelő mozgásra MRI vizsgálatra lehet szükség.  Az MRI vizsgálatot használják az ileosacrális ligamentumok, a medence neurológiai elemeinek felmérésére, az izomzat állapotának megítélésére. A javasolt diagnosztikai algoritmust a 14. ábra foglalja össze. [35]

14. ábra – Az európai javasolt diagnosztikai algoritmus medencesérülés esetén. [35]

A CT kiváló érzékenységének köszönhetően a törések detektálására, a legfontosabb diagnosztikai módszerré vált traumás sérülteknél. Ha medencetörés gyanított, a medencegyűrű ideiglenes rögzítéséről gondoskodni kell még a CT vizsgálat előtt. A hasi, kismedencei traumás CT vizsgálat után, melyet a már korábban részletezett 9. ábra szemléltet, 2.5 mm szeletvastagságú képek rekonstruálása történik axialis és coronalis síkban. Medencegyűrű vagy húgyhólyagsérülés esetén szükség lehet 2 perces kivárás után újabb felvételek készítésére is. A multiplanáris és 3 dimenziós VR rekonstrukciók alkalmazása megkönnyíti a medencetörések értelmezését és osztályozását. Vaszkuláris sérülés gyanújakor többfázisú CT vizsgálat javasolt az aktív vérzés kimutatására, melyhez a traumás hasi, kismedencei protokollt alkalmazzák. [14, 35]

Ajánlás

A traumás sérültek has és kismedence CT vizsgálata alapvetően magába foglalja a gerinc és a medencegyűrű leképezését is. Az ajánlott, többfázisú traumás CT vizsgálati protokollt a már korábban részletezett 10. ábra szemlélteti. Ahogy az amerikai módszerek között szerepel, vékony szeletvastagság ajánlott, 3 mm-es szeletekkel már akár 100%-os az érzékenység a csontkárosodások kimutatására. A rutin traumás vizsgálat elvégzése után a csontos képletek megítélését a megfelelő rekonstrukciók elkészítésével tehetjük pontosabbá.  A multiplanáris rekonstrukció minden régió vizsgálatának fontos része, így a csontsérülések értékelésekor is nélkülözhetetlen, mint ahogy ezekben az esetekben a 3D rekonstrukciók is.  A thoracolumbalis, lumbalis gerinc esetében a fiziológiás görbületek miatt az axialis síkú rekontrukciót a discusok síkjával párhuzamosan, discusonként szükséges kivitelezni, ezen túl sagittalis és coronalis sík szükséges a pontos elemzéshez. Traumás sérülés vizsgálatakor fontos, hogy a csigolyák pontosan leszámolhatók legyenek, ezért a szomszédos csigolyák ábrázolására figyelni kell. A 3D VR rekonstrukciók segítségével csökkenthető a szövetkárosodás mértéke a műtét során, a neurológiai rendellenességek kialakulásának esélye, a beavatkozás ideje és felmérhető az ehhez szükséges szakértelem is. [8, 28]

Érsérülések

A vaszkuláris károsodásokkal kapcsolatos CT jeleket direkt és indirekt csoportra oszthatjuk. A közvetlen jelek általában specifikusabbak, de kevésbé érzékenyek az érrendszeri trauma észlelésére. Az érfal olyan rendellenességei tartoznak ide, mint a laceratio aktív vérzés kíséretében, intimaszakadás, disszekció, intraluminális trombózis, pseudoaneurysma és arteriovenosus fisztula. A közvetett jelek általában érzékenyebbek, de kevésbé specifikusak, ezek magukba foglalják a perivaszkuláris szövetek vagy szervek rendellenességeit, beleértve a perivaszkuláris hematómát, zsír szálak jelenlétét és a szervek csökkent kontrasztanyaghalmozását. [16]

Az érrendszeri sérülések változatos megjelenést mutathatnak. Az intimaszakadás a képalkotás során lineáris vagy szabálytalan, telődési hiánnyal jellemezhető, alacsony denzitású vonalként jelenik meg az érfal irányából a kontrasztanyaggal kitöltött lumen felé. Disszekció alkalmával vér jut az intima és media közé, illetve a media és adventitia közé. Ez egy valódi és egy állumen kialakulásához vezet, melyekben a vér anterográd és retrográd irányban is áramolhat. Képalkotás során a trauma okozta disszekció többféleképp is megjelenhet. Az alacsony denzitású egyenes vonal az intima és media elválását jelzi, mely a lumenbe terjedhet. Az állumen trombózisa esetén a CT felvételen sarló alakú érszűkület figyelhető meg. A pseudoaneurysmát olyan érrendszeri sérülés okozza, mikor az intima és media sérül és a vért az adventitia tartja az érpályában. Az elváltozás alternatívája, amikor az érfal mindhárom rétege károsodik és a vért a perivaszkuláris szövetek tartalmazzák egy fibrózus kapszula formájában. A képeken általában egy jól körülhatárolt kiboltosulást, lobulust látunk az ér környezetében, amely tükrözi az áramló vér denzitását minden fázisban és nem növekszik a kiterjedése a késői felvételeken. További példa a zárt érrendszeri sérülésekre az arteriovenosus fisztula. Ez viszonylag ritka elváltozás, de súlyosságát tekintve fontos az azonnali diagnosztizálása a megrepedés elkerülése érdekében. Mivel az artéria és a véna közvetlen összeköttetésben áll, az artériás fázisban a fő véna telődése diagnosztikus értékű lehet. Ha az ellenoldalon van összehasonlításra megfelelő anatómia, akkor az aszimmetrikus korai telődés szintén diagnosztikus jelnek tekinthető. Az intraluminális trombózis a képalkotás folyamán telődési defektusként ábrázolódik, ami lehet részleges vagy teljes elzáródás, utóbbi a kontrasztanyaggal telt eret teljesen elzárja, így az tovább nem követhető. Sérülésre utal továbbá az abnormális vaszkuláris kontúr, ilyen a vazospazmus, mely akkor jelentkezik, amikor az erek károsodásakor jelentkező vérzésre, vérlemezke aggregációra a simaizomrostok a mediában kontrakcóval válaszolnak. A felvételeken koncentrikus szűkület figyelhető meg a sérülés helyének szomszédságában vagy akár távolabb is. A vazospazmust nehéz diagnosztizálni, spontán módon megoldódhat, vagy intraluminális trombózisnak tűnhet. A perivaszkuláris hematóma és a külső kompresszióval járó szűkületek diagnózisa akkor lehetséges, ha bizonyíték van extraluminális forrásra, ami a szűkületet vagy okklúziót okozza. [16]

Artériák

A has artériás sérülései tipikusan hasi érzékenységgel járnak a fizikális vizsgálat folyamán, továbbá vaszkuláris károsodásra utaló jel a szabálytalan pulzus vagy a végtagokon a pulzus tapinthatóságának hiánya. További nem specifikus klinikai jel a tachycardia, melynek oka lehet az érrendszeri sérülés okozta hypovolemia, de lehet, hogy egyszerűen csak a beteg fájdalma miatt jellemző. [16]

Az aorta károsodása magas mortalitási rátával bír, ezért nagyon fontos az azonnali felfedezése. Összehasonlítva a mellkasi aortával, a hasi aorta sérülése ritkább. A hasi aorta károsodásai általában diaphragma magaságában történnek, a kötődés által létrejött nyíróerők miatt. Ezen felül az alsó háti és ágyéki csigolyák törései is társulhatnak aortasérüléssel, ezért azok is alapos kivizsgálást igényelnek. Tompa hasi trauma után, a parenchymás szervek értékelése során a vaszkuláris sérülések a kontrasztanyagos CT felvételen direkt intraparenchymális érrendszeri károsodás vagy indirekt jelként csökkent kontrasztanyaghalmozás formájában nyilvánulhatnak meg. Az arteria hepatica károsodása CT vizsgálaton aktív vérzés vagy pseudoaneurysma képében jelenik meg. Amikor a máj vaszkuláris rendszere sérül és a szomszédos sérült epevezetéken át a vér az epeutakba, végül a duodenumba jut, hemobiliáról beszélünk, mely klinikailag emésztőrendszeri vérzésnek tűnhet. A lép egy erősen vaszkularizált szerv, parenchymája szinuszos felépítésű, ezért az artériás fázisban heterogén halmozás jellemző, korlátozva a parenchymális károsodások megítélését. Arteria renalis elzáródását okozhatja disszekció vagy intimaszakadás, melyet a gyors lassulás vagy az artéria megnyúlása okoz a csigolyatest vagy processus transversus mentén. Az arteria renalis elzáródása a vese csökkent kontrasztanyaghalmozását és az érintett szegmens ischaemiás megjelenését eredményezi a CT felvételeken. A medence törései összefüggésben állnak az erek sérüléseivel tompa traumák esetében. Artériás érrendszere az arteria iliaca communist, internát és externát, illetve ezek ágait foglalja magába. Többféle sérülés megjelenhet a medence érendszerének sérülésekor, azonban leggyakoribb az aktív vérzés és az elzáródás. [16]

Vénák

Tompa trauma eredményeként fellépő vénás sérülés viszonylag ritkán diagnosztizált a képalkotó felvételeken, valószínűleg a súlyos, társult sérülések miatt, amelyek halált vagy hemodinamikai instabilitást okozhatnak, így a páciens azonnali műtéti beavatkozásra szorul még a képalkotás előtt. A vénák kontraszthalmozása a portális fázisban gyakran kisebb, mint az artériák láthatósága az artériás fázisban, ugyanis a kontrasztanyag a vérrel hígul, illetve a vesék kiválasztják. Annak ellenére, hogy a multidetektoros CT protokollokat elsősorban a szolid szervek és artériák értékelésére tervezték, a vénák károsodásai is azonosíthatók vagy legalábbis feltételezhetők a CT eredmények alapján. A lehetséges sérülések diagnosztizálása döntő jelentőségű, mivel a klinikai jelei nem specifikusak vagy hiányozhatnak. [36]

A vena cava inferior sérültek harmada meghal a kórházba érkezés előtt, a kórházi halálozás pedig meghaladja a 60%-ot. Tekintettel a magas morbiditási és mortalitási rátára, illetve az egyéb súlyos sérülésekre, amik előfordulhatnak a kíséretében, a képalkotás során ritkán diagnosztizálják a VCI károsodásait. Bármilyen apró, finom sérülés megjelenése az axiális vagy standard multiplanáris képeken további rekonstrukciókat tesz szükségessé. A pontos megítélés érdekében a ferde multiplanáris képek elengedhetetlenek. A VCI sérülései gyakran társulnak a máj károsodásához és más szomszédos sérülésekhez, így ezekben az esetekben nagyon körültekintően kell áttekinteni felvételeket. Gyakori buktató a CT során, amikor a nem fokozott vér keveredése a kontrasztanyaggal trombózis vagy érsérülés gyanúját kelti. A vena portae sérülései ritkák és nehezen diagnosztizálhatók. Előfordulásukkor gyakran egyéb sérülések kíséretében láthatók, mint a máj, a hasnyálmirigyvezeték vagy az epevezeték károsodása.  Az intrahepatikus vena portae sérülése szintén előfordulhat, traumás arteriovenosus fisztula kialakulása esetében azonnali arteriográfia szükséges a pontos értékelés és terápiás lehetőségek tisztázására.  A máj parenchymás sérülésekor viszonylag gyakori a kis májvénák károsodása, a vérzések általában maguktól, spontán abbamaradnak. A hilushoz közeli vagy fő vena hepaticából származó vérzés kontrollálása intervenció nélkül kevésbé valószínű.

A mesenteriális érrendszeri sérülések nem túl gyakoriak, de jelentős mortalitással és morbiditással járnak. A vaszkuláris sérülések gyakran a belek károsodásához társulnak, ezért az azonnali diagnosztizálás és kezelés elengedhetetlen. A mesenterikus vagy bélsérülések klinikai jelei, tünetei nem specifikusak, ezért a képalkotás jelentős szerepet játszik az értékelésben. A lép vénájának sérülése nagyon ritka, főleg penetráló traumák eredménye. Az apró, lépen belüli vénák károsodása tompa trauma során előfordulhat. A májhoz hasonlóan, a véna korai kontrasztanyagos telődésekor arteriográfia végzése indikált.

A vese vénája gyakrabban sérül tompa trauma esetén is, a kiterjedő hematóma értékeléséhez a késői CT felvételek elengedhetetlenek, mivel aktív vérzéssel járó vaszkuláris sérülés lehet jelen. A multiplanáris rekonstrukció és a 3D képek segíthetik a megítélést. A csontos medence törése általában jelentős tompa trauma eredménye, mely gyakran okoz érrendszeri sérülést. A medence CT vizsgálatával, az artériás, vénás és késői fázisban készült képekkel az artériás és vénás extravazáció elkülöníthető. [36]

Alkalmazott vizsgálati módszerek

Régebben a vaszkuláris károsodások gyanúja esetén katéteres angiográfiát végeztek, mely egyes esetekben terápiás célt is szolgált. Bár ez rendkívül pontos technika, alapvetően egy invazív eljárás, munkaigényesebb, mint a CT leképezés, továbbá a diagnózis felállítása is több időt vehet igénybe, ami traumás betegek esetén kritikus tényező. A multidetektoros CT berendezések megjelenésével ezek a sérülések pontos, nem invazív módon vizsgálhatók, lehetővé téve a betegellátás optimalizálását és az osztály erőforrásainak hatékony felhasználását.  A has és medence traumás CT vizsgálatakor a portális vénás fázisú sorozat az alapvetően elkészítendő, azonban az artériás fázisú képek a szolid szervek vaszkuláris sérüléseit felfedhetik, melyek a portális vénás fázis alatt lehetséges, hogy nem tűnnek fel. Továbbá segítségével megállapítható, hogy az aktív vérzés artériából vagy vénából származik. Az vaszkuláris sérülés ellátásának menetét az eddig szerepelt folyamatábrák (2., 4., 6., 8., 11., 12., 13., 14. ábra) tartalmazzák mindegyik földrész, illetve ország esetében. [5, 16]

Amerikai egyesült államokbeli módszerek

Az artériás fázist gyakran a mellkasi régióval együtt képezik le, így a vizsgálandó terület a mellkasbemenettől a felhason át, a májat, lépet és felső hasi aortát magába foglalva az arteria mesenterica superior szintjéig tart. Következtetésképp a felső hasi artériás rendszer sérüléseinek pontos elemzése mellett a máj és lép traumatikus artériás sérülései is felmérhetők. Ha a kezdeti felvételeken medencetörés látható, vagy gyanított a medence vaszkuláris sérülése, a vizsgálandó terület kiterjesztése szükséges, vagy a másik lehetőség, ha csak a medence érrendszerének ábrázolása indikált, hogy csak a medence régiójáról készítenek artériás fázist, melyet a standard portális vénás fázis követ. Fontos megjegyezni, hogy a hypotenzív betegeknél artériás sérülés állhat fenn, melyek a mellkas és felhas artériás felvételekor nem nyilvánvalók, hiszen az artériás érrendszerben a hypotenzió miatti késői kontrasztanyagáramlás miatt kevésbé megítélhető. Ebben az esetben a késői fázis képanyaga mutatja a kontrasztanyag extravazációját, mely egyébként elmulasztható. Ezért egy hypotenzív beteg vizsgálatakor, akinek az artériás érrendszere kevésbé megítélhető a kezdeti artériás fázisban, tipikusan egy további késő sorozat készül a vaszkuláris sérülés pontos felmérése érdekében. [16]

Kanadai módszerek

Az aorta, valamint a további fő hasi és medencei erek sérülései esetén az időben történő diagnosztizálás és kezelés rendkívül fontos, hogy a páciens túlélési esélyei javuljanak. A vaszkuláris rendszer vizsgálatához elengedhetetlen az intravénás kontrasztanyag adminisztrációja. A has és kismedence CT vizsgálatakor az artériás fázis leképezése az intravénás kontrasztanyag beadása után 30-35 másodperccel kezdődik. Az érrendszeri sérülések, különösen az aktív kontrasztanyag extravazáció felmérésére alkalmas. Ezt követi a már korábban részletezett portális fázis akvizíció, mely a főleg a zsigeri szervek megítélését teszi lehetővé.  Ha a beteg hemodinamikailag instabil állapotban van, vagy felmerül az érrendszer sérülése, a standard traumás hasi, kismedencei CT vizsgálat kiegészíthető a késői akvizícióval, 2-5 perccel a kontrasztanyag beadása után. [12, 19]

Ausztrál módszerek

Az ausztrál ellátó intézmények az érsérülések azonosításához elsősorban a kontrasztanyagot alkalmazó CT vizsgálatot preferálják, tekintve, hogy a hagyományos angiográfiához képest kevésbé invazív módszer, továbbá szélesebb körben és gyorsabban hozzáférhető. A vizsgálatokat az amerikai egyesült államokbeli ajánlásokhoz hasonlóan végzik. Jelentős traumák esetében a has és kismedence régiója mellé a mellkast is belefoglalják a vizsgálatba, így készül az artériás fázisú akvizíció. Ha azonban kifejezetten csak a medence területe kérdéses, akkor szűkíthető a vizsgálati régió. A többfázisú vizsgálat elengedhetetlen a vérzések megkülönböztetésére. [21]

Európai módszerek

A vaszkuláris sérülést szenvedett páciensek kivizsgálására, illetve az érrendszeri beavatkozások kontroll vizsgálatára szintén a CT a bevált módszer. Gyanított vaszkuláris károsodás esetén az artériás és vénás fázisban készült felvételek ajánlottak. A kezdeti CT felvételek hasznosak a sérülések meghatározására, illetve a további kezelés eldöntése érdekében, mely lehet műtéti, intervenciós vagy nonoperatív ellátás. A pontos diagnózis felállítását több tényező befolyásolhatja, mint a radiológus tapasztalata, zavaró sérülés jelenléte, a klinikai megjelenéssel való korreláció hiánya és a nem megfelelő CT protokoll alkalmazása. Az egyfázisú CT vizsgálat készítése korlátozza az érrendszer megítélhetőségét. Az artériás fázis akvizíciója körülbelül 25 másodperccel a kontrasztanyag adminisztrációja után történik, a C VI. csigolyától az ágyékig, melyet a már korábban említett portális vénás fázis követ, szükség esetén késői felvételek kiegészítésével. Aktív vérzés azonosításakor minden esetben azonnal értesíteni kell az intervenciós radiológust. [14, 37]

Ajánlás

A rutin CT protokoll elsősorban a kontrasztanyag beadás után 70 másodperccel indított vénás fázist foglalja magába, melynek segítségével azonosíthatók a parenchymális sérülések. Ha vaszkuláris érintettségre van gyanú, akkor bolus tracking alkalmazásával egy artériás fázisú CT sorozat indikált. Ennek részleteit a már korábban részletezett 10. ábra mutatja be. A modern rekonstrukciós technikáknak köszönhetően biztosabb, határozottabb diagnózis születhet. Az sagittalis és coronalis MPR rekonstrukció az érrendszer esetében is nagyon fontos, tekintve az erek kanyargós lefutását. A CPR rekonstrukció lehetővé teszi az ér teljes hosszának megítélését, lekövethetőségét egy képen, továbbá a MIP rekonstrukcióval megjelenített érrendszer szintén segíti a diagnosztizálás pontosságát. [38]

Húgyúti rendszer sérülései

Mellékvesék és vesék

A mellékvesék sérülése a tompa hasi traumák körülbelül 2%-ában fordul elő. Habár az izolált mellékvesesérülés nem gyakori és viszonylag enyhe formát mutat, gyakran súlyos hasi és mellkasi károsodásokkal, leggyakrabban a máj sérülésével társul. Éppen ezért, amikor mellékvesesérülést észlel a radiológus, az erőbehatás irányát elképzelve további máj- vagy vesesérüléseket kell keresnie abban az irányban. A CT felvételeken tipikus jelnek számít a kerek vagy ovális hematóma, az irreguláris vérzés, ami a mirigyhatár elmosódását okozza, továbbá a mirigyduzzanat és periadrenális vérzés. Ha a traumás sérülés kétséges, akkor módosított CT protokollal vagy MR vizsgálattal igazolható, vagy kontroll vizsgálat végezhető 6-8 héten belül. Ennyi idő után a vérzés felszívódhat vagy mérete csökkenhet és nem halmoz kontrasztanyagadás után, míg az adenoma vagy malignus léziók ugyanazt a korábbi képet mutatják és halmoznak. [6]

A vesék a legsebezhetőbb urogenitális szervek közé tartoznak a traumák folyamán, a traumát szenvedett betegek 3,25%-ánál jelen van károsodás, leggyakrabban tompa sérülések eredményeképp. Előfordulhat önmagában is, de az esetek többségében vannak kísérő károsodások. A vesesérülés diagnózisának alapja a kontrasztanyagos CT vizsgálat. A vese fő rögzítési pontjai a vesehilus és az uretero-pelvikus kapcsolódás. Az ezekre ható, hirtelen lassítás miatt fellépő erők ruptúrát vagy trombózist okozhatnak a szervben. Gyorsulás okozta erők a vese ütközését eredményezhetik a környező elemekhez, például a bordához, gerinchez, parenchymális és érrendszeri sérüléseket okozhatnak. A penetráló traumák leggyakoribb okozói a lőfegyverek és a vágások, szúrások, eredményezhetnek szövetroncsolódást, erek és idegek szakadását. [39]

Ureterek

Az ureterek sérülését leggyakrabban penetráló traumák, mint a szúrt- és lőtt sebek okozzák. Ezek a mechanizmusok a húgyvezetékek direkt átmetszését, vagy a behatoló lövedék előidézhet olyan hullámokat a szomszédos szövetekben, amelyek megzavarhatják az intramurális vérellátást. Ez trombózishoz és ischaemiához vezethet, végül nekrózist okozhat. Tompa traumák ritkábban okozzák az ureterek sérülését, de jelenlétük jelentős klinikai aggodalomra ad okot. Ezesetben leggyakrabban az anatómiai kapcsolódási pontoknál történő szakadás, vagy a csontos struktúrák törése okozza a húgyvezetékek károsodását. [40]

Húgyhólyag és húgycső

Tompa traumák 67-86%-ban okozzák a hólyag ruptúráját, míg a penetráló traumák 14-33%-ában elő. Az hólyagsérülések 70-100%-a medencetöréssel áll kapcsolatban, viszont a medencetörések csak 3-10%-ában kísérőjelenség a húgyhólyag károsodása. Medencetörés hiányában, a hólyag szalagos összeköttetéseinek szakadásai is vezethetnek a szerv sérüléséhez. A penetráló traumákat lőtt vagy szúrt sebek jellemzik, gyakran rektális-, és bélsérülések is előfordulnak ezekben az esetekben. A hólyagtraumák klinikai jelei gyakran nem specifikusak, viszont a jelentős hematúria, suprapubicus fájdalom vagy érzékenység, és a vizeletürítés nehézsége vagy hiánya gyakran tapasztalható. További jel lehet a sokk, hasi duzzanat, az alhas zúzódása, mikroszkopikus hematúria vagy vér jelenléte a húgycső nyílásában. A CT cisztográfia a legjobb vizsgálati módszer a sérülések felderítésére. A károsodást ábrázolja az intraperitoneális extravazáció, vagyis a szabad hasi kontrasztanyag jelenléte, mely a bélkacsokat kirajzolja. Az extraperitonális sérülések tipikusan láng-alakú szabad kontrasztanyagterületként ábrázolódnak a hólyag körül. [40]

A húgycső károsodása általában a medence törésével jár együtt. Medencetörést szenvedett férfiak 10%-ánál jelen van az urethra sérülése. A húgycsőnyílásnál látható vér, vizelési képtelenség, megduzzadt prosztata felveti a sérülés klinikai gyanúját és szükségessé teszi  képalkotást. A CT vizsgálaton az urethra károsodása főként közvetett, adjuváns eredmények alapján diagnosztizálható, gyanítható. A CT felvételeken látott legfontosabb elváltozások között szerepel a zsír jelenléte az urogenitális membrán körül, a murális hematóma okozta szabálytalan és kiterjedt musculus ischiocavernosus vagy musculus obturator internus, a prosztata normál, éles kontúrjának hiánya. A kontrasztanyag extravazációja igazolhatja a húgycső ruptúráját az urogenitális membrán alatti vagy feletti szakaszon a kezdeti retrográd urethrogram vagy a CT cisztográfia utáni vizeletürítés folyamán. A péniszben lévő levegőfókuszok is az urethra repedésére utalnak. [2]

Alkalmazott vizsgálati módszerek

Az optimális ellátásnak figyelembe kell vennie az anatómiai károsodást, a hemodinamikai státuszt és a társult sérüléseket. Mint minden traumatikus esetben, a húgyúti rendszer sérüléseinek kezelése is mutidiszciplináris feladat, beleértve az urológusokat, radiológusokat, trauma sebészeket, valamint a sürgősségi és intenzív osztály orvosait. [41]

Amióta a medencetörést és nagy energiájú abdominális sérüléseket szenvedett páciensek vizsgálatára a CT vált a rutin vizsgálómódszerré, a hagyományos retrográd cisztográfia alkalmazását háttérbe szorította traumás sérülteknél a CT cisztográfia. A hólyag értékelésére egyre gyakrabban kért vizsgálattá vált, melyet a rutin traumás hasi, kismedencei CT leképezés után végeznek el, így nem kell a beteget tovább mozgatni, szállítani. A CT-vel végzett cisztográfia így időtakarékos, anélkül, hogy a diagnosztikai pontosság csökkenne. Az intravénás pyelográfiát a keresztmetszeti képalkotás szintén leváltotta, csak akkor szabad vizsgálómódszerként választani, ha CT nem áll rendelkezésre. Az amerikai egyesült államokbeli, kanadai, ausztrál és európai húgyúti CT vizsgálati indikációkat foglalja össze a 15. ábra. [40, 42]

15. ábra – A különböző területek vizeletkiválasztó- és elvezető rendszer traumás sérüléseinek CT vizsgálati indikációi [21, 42, 43, 44]

Amerikai egyesült államokbeli módszerek

Hemodinamikailag instabil sérültek esetén azonnali műtét vagy angioembolizáció szükséges. Stabil állapotban, ha felmerül az ureter sérülése, retrográd urethrográfia végzése elengedhetetlen, hogy megállapítsák a húgycső integritását a katéter behelyezése előtt. A vizsgálat elvégzése akkor is indikált lehet, ha nincs gyanú a húgycső sérülésére, de a katéter felvezetése mégis akadályba ütközik. Ha a katétert sikeresen elhelyezték, a hematúria megítélése elengedhetetlen. Jelenlétekor a vese és ureter sérülésének megítélésére intravénás kontrasztanyagot alkalmazó hasi, kismedencei CT vizsgálatot végeznek késői felvételekkel kiegészítve. Károsodás észlelésekor műtéti beavatkozás szükséges. Megfelelő indikációk esetén CT cisztográfiával ítélik meg a húgyhólyag állapotát. Ennek eredménye alapján katéteres elvezetésre vagy műtétre kerülhet sor. Ezt a folyamatot mutatja be a 16. ábra. [45]

16. ábra – Az amerikai egyesült államokbeli ellátás menete húgyúti sérülés sérüléskor [45]

Az intravénás kontrasztanyagot alkalmazó CT vizsgálat a portális fázisú felvételek és a késői képek készítésével lehetővé teszi a vizeletgyűjtő rendszer és a parenchyma sérüléseinek elkülönítését. Ezeket a felvételeket 5-15 perccel a kontrasztanyag adminisztrációja után kaphatjuk stabil beteg esetében. A késői felvételek a 3. ábra által bemutatott traumás hasi, kismedencei CT vizsgálat protokoll kiegészítésével készíthetők el. [43]

A húgyhólyag sérülésének gyanújakor CT cisztográfia végzése szükséges. Cisztográfiát csak a húgycső sérülésének kizárása után lehet elvégezni. Ha felmerül az urethra károsodása, retrográd urethrogram készítése szükséges. Ha az eredmény normál képet mutat, felhelyezhető a Foley katéter, azonban ha rendellenes képet mutat, szuprapubikus katétert kell alkalmazni. Elengedhetetlen a natív sorozat készítése a hyperdenz részletek, például fémdarabok, korábbi műtéti anyagok vagy meszesedés elkülönítésére, melyek később összetéveszthetők lehetnek a kontrasztanyag extravazációjával. Foley katéter segítségével vízoldékony, nem ionos kontrasztanyaggal (30 ml kontrasztanyag 500 ml fiziológiás sóoldattal hígítva) feltöltik a hólyagot. Addig töltik, míg a sérült diszkomfortérzetet, illetve sürgető vizelési ingert nem jelez, vagy amíg 300 ml hígított kontrasztanyag nem jut be. Alacsony kontrasztmennyiség használata fals negatív eredményhez vezethet. A képalkotás elvégzése után az utolsó lépés a húgyhólyag ürítése a katéteren keresztül. MIP, VR és MPR rekonstrukciók készülnek 3 mm-es szeletvastagságban, coronalis és sagittalis síkban. [40, 46]

Kanadai módszerek

Kanada ellátása elsősorban az AAST (The American Association for the Surgery of Trauma) alapelveire támaszkodik. Ha felmerül a sérülés gyanúja, urológussal szükséges konzultálni. A hemodinamikailag stabil páciensek legjobb vizsgálómódszere a kontrasztanyagos CT vizsgálat késői felvételekkel kiegészítve. Hólyagsérülés gyanújakor CT cisztográfia készítése indikált. A károsodások kezeléséhez Kanadában is igyekeznek nonoperatív eszközök alkalmazni, ha az adott állapot megengedi, azonban vannak esetek, melyekben elkerülhetetlen a műtéti beavatkozás. A kanadai ellátást a 17. ábra mutatja be. [41, 44]

17. ábra – A kanadai ellátás húgyúti rendszer sérülése esetén. [41, 44]

 Kanadában is opcionálisan kiegészíthető késői felvételekkel a standard trauma protokoll, melyet az 5. ábra szemléltet, CT urográfia vagy IVP végezhető, ha a sérült hematúriával érkezik, melyet a gyanított vizeletgyűjtő rendszer sérülése okoz. Ehhez a kontrasztanyag adminisztrációja után 15-20 perces kivárás szükséges, majd  a teljes vizeletkiválasztó és elvezető rendszerről történik a leképezés. [12]

Medencetörés és hematúria jelenlétében CT cisztogram végzése indikált a potenciális hólyagsérülés megítélésére. Azoknál a betegeknél, akiknél fenn áll az intraperitoneális hólyagruptúra, az operatív kezelést részesítik előnyben a nonoperatívval szemben, a szövődmények csökkentése érdekében. Extraperitoneális húgyhólyagsérülés kezelhető nonoperatív módon, konzervatív kezeléssel és drenálással. Minden páciens esetében, akiknek pozitív eredményt adott a CT cisztogram vagy fenn áll a ruptúra lehetősége, későbbi cisztográfia szükséges követés céljából. [31]

CT cisztogram készülhet anterográd módon, ha nincs Foley katéter felhelyezve, ezesetben 15-20 perc kivárás szükséges a kontrasztanyag beadása után. Ha rendelkezésre áll katéter, akkor retrográd úton készül a vizsgálat. Használható hozzá 300 ml Cysto-Conray injekció vagy 300-500 ml hígított kontrasztanyag, mely 1 rész Omnipaque és 2.5 rész víz alkot. MIP és VR rekonstrukciók készítése elengedhetetlen a vizsgálat elkészülte után. [12]

Ausztrál módszerek

Ausztráliában a húgyutakat érintő trauma során a vizelésre való képesség meghatározó tényező. Ha nincs vizeletürítés, következő lépésként a húgycsőnyílás vizsgálata szükséges, hogy látható-e vérzés. Ha jelen van vérzés, az urológia tájékoztatása szükséges, illetve sürgősségi urethrogram vagy flexibilis cisztoszkópia végzése még a sürgősségin. Ha sérült az urethra, endoszkópos beavatkozás után döntik el, hogy szükség van-e CT vizsgálatra a vese és hólyag sérüléseinek tisztázására. Ha az húgycső ép állapotban van, felhelyezik a katétert, majd elvégzik a kontrasztanyagos hasi-, kismedencei CT leképezést a portális fázisban. Ennek eredménye határozza meg, hogy szükség van-e késői felvételek készítésére, illetve CT cisztogramra. Ha a húgycsőnyílásban nem volt látható vér, de a katéter felvezetése mégis akadályba ütközik, cisztoszkópia indokolt. Ha nincs makroszkopikus hematúria, nem szükséges további urológiai képalkotás vagy beavatkozás. Ha azonban van, a CT vizsgálat elengedhetetlen. Ha a páciens képes a vizeletürítésre, vagy már katéterrel rendelkezik, a makroszkopikus hematúria jelenléte a meghatározó tényező. Ha nincs jelen, nem szükséges képalkotás és beavatkozás, de ha jelen van a hematúra, CT vizsgálattal döntik el a további ellátást. Ezt a gyakorlati folyamatot a 18. ábra mutatja be.  [47]

18. ábra – Húgyúti sérülés gyanújakor alkalmazott ellátás Ausztráliában [47]

Az eddigiekhez hasonlóan, a 7. ábrával szemléltetett traumás hasi, kismedencei protokollt húgyúti rendszer érintettség esetén szükséges kiegészíteni a késői felvételekkel. A CT pontossága a hólyag sérüléseinek kimutatására növelhető a CT cisztogram készítésével. A húgyhólyag retrográd feltöltését részesítik előnyben, hígított kontrasztanyag alkalmazásával, melyből minimum 250-300 ml szükséges a feltöltéshez a katéteren át. A kontrasztanyag hígítási aránya 1:10, például 50 ml Omnipaque, 500 ml fiziológiás sóoldattal hígítva. A multidetektoros CT vizsgálat multiplanáris rekonstrukciókat végezve tovább segíti a ruptúra megítélését. [47]

Európai módszerek

A vizeletkiválasztó- és elvezető rendszer sérüléseinek ellátása során a hemodinamikai státuszon kívül a hematúria a kulcsfontosságú tényező. A kritikus állapotú betegek elsődleges felmérése során a FAST használatos a hemoperitoneum megítélésére, azonban szolid szervsérüléseknél, mivel nem érzékeny módszer, vizsgálófüggő és nem definiálja kellőképpen a károsodást, a CT megjelenésével alárendelt szerepet kapott. A megfelelő indikációkkal kért CT vizsgálaton kapott eredmények befolyásolják a további ellátást, mely a sérülés súlyosságától függően vese esetében lehet megfigyelés, angioembolizáció vagy műtéti rekonstrukció, nephrektómia. Ha az uretersérülést megfelelő időben diagnosztizálták és stabil a beteg állapota, még elvégezhető az azonnali helyreállítás, de ha a beteg nincs stabil állapotban, sérüléskontrolláló nephrostómia végzendő. Ha a diagnózist csak későn állították fel, nephrostómiára van lehetőség, mely beavatkozások után a páciens követése szükséges.  Hólyagsérülés gyanújakor CT cisztográfiát végeznek, melynek eredménye vezethet műtéthez vagy konzervatív kezeléshez. A húgycső sérülésekor katéter felhelyezésére vagy azonnali helyreállításra lehet szükség. Ezt a folyamatot a 19. ábra foglalja magába. [42]

19. ábra – Az európai húgyúti sérülés esetén alkalmazott ellátási folyamat [42]

Ideális esetben a hasi- és  kismedencei traumák során készített traumás CT vizsgálati protokoll 3 fázisú. Az artériás fázisban megítélhetők a vaszkuláris károsodások, a kontrasztanyag aktív extravazációja. A nephrográfiás fázis a parenchyma zúzódásának, laceratiójának értékelését teszi lehetővé, míg a késői, 5 perces felvételeken az vizeletgyűjtő-és elvezető rendszer sérülései azonosíthatók. Részletesebben a vizsgálati információkat a 9. ábra tartalmazza. A gyakorlatban legtöbbször a standard teljes test vizsgálata történik és a késői felvételek nem tartoznak hozzá a standard protokollhoz. Viszont, ha felmerül vesesérülés gyanúja, ajánlott a késleltetett sorozat elkészítése. [42]

A húgyhólyag sérüléseinek azonosítására a CT cisztográfia az előnyben részesített vizsgálati módszer. Ezt a hólyag retrográd feltöltésével kell végezni, minimum 300-350 ml hígított kontrasztanyaggal. A húgyhólyag passzív feltöltődése az intravénás kontrasztanyag beadása után nem elegendő a károsodások kizárásához. [42]

Ajánlás

Az artériás és vénás fázis elkészültével, a felvételek áttekintése után az orvos meglátása alapján kiegészítésre lehet szükség a vizeletkiválasztó és elvezető rendszer megítélésére. Ez a kiválasztásnak megfelelően 5-20 perces kivárás után indítható a vesék felső pólusától a symphysisig. A 3 mm szeletvastagságú MPR rekonstrukció minden esetben hasznos a megítéléshez, az ureterek ábrázolását pedig a MIP rekonstrukciós technikával tehetjük pontosabbá.

CT cisztográfia hólyagsérülés megítélésére kiváló módszer. Traumás sérült ideális esetben katéterrel érkezik a CT vizsgálatra, így egyszerűen elvégezhető a retrográd cisztográfia. 500 ml fiziológiás sóoldattal hígított, 30 ml vízoldékony, jódos kontrasztanyag a legmegfelelőbb erre a célra. Minimum 300 ml hígított kontrasztanyag szükséges a feltöltéshez a megfelelő eredmény eléréséhez, kivéve, ha a páciens ennél hamarabb diszkomfortérzetet, esetleg fájdalmat jelez. Túl kevés volumenű kontrasztanyag-keverék fals negatív eredmény okozhat. A húgyhólyag passzív feltöltődése az intravénás kontrasztanyag beadása után nem elegendő a károsodások megbízható kizárásához. [42, 40, 46]

Összegzés

Az elmúlt években, évtizedekben a traumák az emberiség megbetegedésének és halálozásának egyik fő okává váltak. A tompa hasi traumák nonoperatív kezelésének irányába mutató növekvő tendencia mellett fontosabbá váltak a diagnosztikus modalitások a sérülések pontos meghatározásában. A gyors, széleskörben elérhető CT képalkotás világszerte a stabil traumás sérültek alapvető vizsgálatának számít a közel 100%-os érzékenységének és magas negatív prediktív értékének köszönhetően. A technika fejlődésének köszönhetően lehetővé váltak a rekonstrukciós technikák alkalmazásai, mint például az MPR, MIP, VR, melyek szintén nagy szerepet játszanak a diagnosztizálásban, illetve jobb megértést biztosítanak a sebész számára a beavatkozás megtervezéséhez. A CT vizsgálatot rendszeresen használják stabil penetráló traumák értékelésére, a hozzájuk kapcsolódó sérülések felderítésére is, melyek a CT leképezések ideje előtt csak a műtéti jelentésekben kerültek rögzítésre. A trauma központok standardizálják a sérültek CT vizsgálati protokolljait, melyek nagyban függnek a rendelkezésre álló berendezés adottságaitól, a leletező orvosok igényeitől. Ha az orvos meglátása szerint szükséges, ezek a protokollok az adott esetre vonatkozóan módosításra, kiegészítésre szorulhatnak. A károsodások azonosítása mellett a CT-nek fontos szerepe van a nyomonkövetésben, a szövődmények, komplikációk felderítésében is. [2]

Irodalomjegyzék

[1] J. R. Wortman, J. W. Uyeda, U. P. Fulwadhva, A. D. Sodickson, Dual-Energy CT for abdominal and Pelvic Trauma, Radiographics, 2018, 38:586–602, doi:10.1148/rg.2018170058

[2]  A. R. Joshi, A. L. Komwad, S. A. Joshi, Role of CT in Abdominal and Pelvic Trauma, Current Radiology Reports, 2014, 2:67, doi:10.1007/s40134-014-0067-7

[3] R. M. Rodriguez, N. Hawthorne, S. P. Murphy, M. Theus, D.Haase, C. Chuku, J. Wen, Blunt Trauma Abdominal and Pelvic Computed Tomography Has Low Yield for Injuries in More Than One Anatomic Region, Western Journal of Emergency Medicine, 2018, 19(5):768–773, doi:10.5811/westjem.2018.6.37646

[4] F. Coccolini, G. Montori, F. Catena, Y. Kluger, W. Biffl, E. E. Moore, V. Reva, C. Bing, M. Bala, P. Fugazzola, H. Bahouth, I. Marzi, G. Velmahos, R. Ivatury, K. Soreide, Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients, World Journal of Emergency Surgery, 2017, 12:40, doi:10.1186/s13017-017-0151-4

[5] J. P. Heiken, D. S. Katz, Y. Menu, Emergency Radiology of the Abdomen and Pelvis: Imaging of the Non-traumatic and Traumatic Acute Abdomen, Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021: Diagnostic Imaging - IDKD Book [Internet], 2018, chapter 13, doi:10.1007/978-3-319-75019-4_13

[6] K. P. Daly, C. P. Ho, D. L. Persson, S. B. Gay, Traumatic Retroperitoneal Injuries: Review of Multidetector CT Findings, Radiographics, 2008, 28:1571–1590, doi:10.1148/rg.286075141

[7] M. Dattwyler, U. K. Bodanapally, K. Shanmuganathan, Blunt Injury of the Bowel and Mesentery, Current Radiology Reports, 2018, 6:17, doi:10.1007/s40134-018-0276-6

[8]https://www.facs.org/-/media/files/quality-programs/trauma/tqip/imaging_guidelines.ashx (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[9] https://www.acr.org/Clinical-Resources/ACR-Appropriateness-Criteria/About-the-ACR-AC (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[10] https://acsearch.acr.org/docs/3102405/Narrative/  (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[11]http://med.stanford.edu/content/dam/sm/scalpel/documents/GoalsAndObj/Stanford_Trauma_Guidelines.2018-adult-and-peds.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[12]http://www.phsa.ca/Documents/Trauma-Services/23%20Full%20document%20for%20download.docx.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[13]https://www.thermh.org.au/sites/default/files/media/documents/clinical/TRM05.03%20Blunt%20Abdominal%20Trauma%20Guideline%20V2_08.17.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[14]https://www.rcr.ac.uk/system/files/publication/field_publication_files/bfcr155_traumaradiol.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[15] A. Baghdanian, A. Baghdanian, A. Armetta, C. Lebedis, S. Anderson, J. A. Soto, Appropriate MDCT Protocols and Key Imaging Findings Leading to Accurate Diagnosis in Abdominopelvic Trauma, ESSR 2015, doi:10.1594/ecr2015/C-1486

[16] A. H. Baghdanian , A. S. Armetta, A. A. Baghdanian, C. A. LeBedis, S. W. Anderson, J. A. Soto, CT of Major Vascular Injury in Blunt Abdominopelvic Trauma, Radiographics, 2016, 36:872–890, doi:10.1148/rg.2016150160

[17]https://www.ohsu.edu/school-of-medicine/diagnostic-radiology/ct-protocols#accordion-621716-1 (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[18]http://vghtrauma.vch.ca/wp-content/uploads/sites/22/2015/02/Blunt-abdominal-trauma-CPG2.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[19] Hamid S., Nicolaou S., Khosa F., Andrews G., Murray N., Abdellatif W., Qamar S.R., Dual-Energy CT: A Paradigm Shift in Acute Traumatic Abdomen, Canadian Association of Radiologists Journal, 2020, 11:846537120905301, doi:10.1177/0846537120905301

[20] Z. Ghumman, S. Monteiro, V. Mellnick, A. Coates, P. Engels and M. Patlas, Accuracy of Preoperative MDCT in Patients With Penetrating Abdominal and Pelvic Trauma, Canadian Association of Radiologists Journal, 2020, 22:846537119888375, doi:10.1177/0846537119888375

[21]http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/musculoskeletal-trauma/trauma/blunt-abdominal-trauma#pathway-home (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[22]https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0020/280154/abdoeval.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[23] Marovic P., Beech P.A., Koukounaras J., Kavnoudias H., Goh G.S., Accuracy of dual bolus single acquisition computed tomography in the diagnosis and grading of adult traumatic splenic parenchymal and vascular injury, Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology, 2017, 61(6):725-731, doi:10.1111/1754-9485.12619

[24]https://www.wymtn.com/uploads/5/1/8/9/51899421/abdominal_trauma_-_adults.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[25] M. Scaglione, E. Laccetti, R. Picascia, M. Altiero, F. Iacobellis, M. Elameer, R. Grassi, Errors in Imaging of Abdominal and Pelvic Trauma, Errors in Emergency and Trauma Radiology, 2019, 111-124, doi:10.1007/978-3-030-05548-6_6

[26]http://media.rsna.org/media/journals/rg/presentations/2016/36.7.Raniga/html5.html (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[27] P. M. Parizel, T. van der Zijden, S. Gaudino, M. Spaepen, M. H. J. Voormolen, C. Venstermans, F. De Belder, L. van den Hauwe, J. Van Goethem, Trauma of the spine and spinal cord: imaging strategies, European Spine Journal, 2010, 19 Suppl 1:S8-17, doi:10.1007/s00586-009-1123-5

[28] F. Coccolini, P. F. Stahel, G. Montori, W. Biffl, T. M. Horer, F. Catena, Y. Kluger, E. E. Moore, A. B. Peitzman, R. Ivatury, R. Coimbra, G. P. Fraga, B. Pereira, S. Rizoli, A. Kirkpatrick, A. Leppaniemi, R. Manfredi, S. Magnone, O. Chiara, L. Solaini, M. Ceresoli, N. Allievi, C. Arvieux, G. Velmahos, Zs. Balogh, N. Naidoo, D. Weber, F. Abu-Zidan, M. Sartelli, L. Ansaloni, Pelvic trauma: WSES classification and guidelines, World Journal of Emergency Surgery, 2017, 12:5, doi:10.1186/s13017-017-0117-6

[29] M. J. Weaver, M. Heng, Orthopedic Approach to the Early Management of Pelvic Injuries, Current Trauma Riports, 2015, 1:16–25, doi:10.1007/s40719-014-0005-4

[30]https://car.ca/wp-content/uploads/Trauma.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[31]http://www.phsa.ca/Documents/Trauma-Services/Pelvis%2007%20Full%20CPG%20for%20download.docx.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[32]https://www.thermh.org.au/sites/default/files/media/documents/clinical/TRM04.03_0.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[33]https://www.thermh.org.au/sites/default/files/media/documents/clinical/TRM06.01_0.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[34]https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/426283/Haemodynamically-Unstable-Patient-with-Pelvic-Fractures-Clinical-Guideline.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[35] T. Grieser, Radiologische Diagnostik von Beckenringfrakturen, Der Radiologe, 2020, 60(3):226-246, doi:10.1007/s00117-020-00656-8

[36] B. P. Holly, S.D. Steenburg, Multidetector CT of Blunt Traumatic Venous Injuries in the Chest, Abdomen, and Pelvis, Radiographics, 2011, 31:1415-1424, doi:10.1148/rg.315105221

[37] Iacobellis F., Ierardi A.M., Mazzei M.A., Magenta Biasina A., Carrafiello G., Nicola R., Scaglione M., Dual-phase CT for the assessment of acute vascular injuries in high-energy blunt trauma: the imaging findings and management implications, The British Journal of Radiology, 2016, 89(1061):20150952, doi:10.1259/bjr.20150952

[38]https://epos.myesr.org/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=&pi=128994&fbclid=IwAR0ifI7akSkYorJlLKOXMCDyMcm6K8I1E8CB_FMblU07QrY0aSZ-B3wbSQg (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[39] T. Erlich, N. D. Kitrey, Renal trauma: the current best practice, Therapeutic Advances in Urology, 2018, 10(10):295-303, doi:10.1177/1756287218785828,

[40] S. A. Haroon, H. Rahimi, A. Merritt, A. Baghdanian, A. Baghdanian, C. A. LeBedis, Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, technique, and diagnosis, Abdominal Radiology, 2019, 44(12):3962-3977, doi:10.1007/s00261-019-02161-6

[41] Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsumura Y, Kim F, Peitzman AB, Fraga GP, Sartelli M, Ansaloni L, Augustin G, Kirkpatrick A, Abu-Zidan F, Wani I, Weber D, Pikoulis E, Larrea M, Arvieux C, Manchev V, Reva V, Coimbra R, Khokha V, Mefire AC, Ordonez C, Chiarugi M, Machado F, Sakakushev B, Matsumoto J, Maier R, di Carlo I, Catena F., Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines, World Journal of Emergency Surgery, 2019, 14:54, doi:10.1186/s13017-019-0274-x

[42]https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/#4 (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[43]https://www.auanet.org/guidelines/urotrauma-guideline (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[44]https://www.cua.org/themes/web/assets/files/podcasts/en/trauma/canuuc_gu_trauma.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[45]https://jts.amedd.army.mil/assets/docs/cpgs/JTS_Clinical_Practice_Guidelines_(CPGs)/Genitourinary_(GU)_Injury_Trauma_Management_06_Mar_2019_ID42.pdf (utolsó elérés: 2020.04.10.)

[46] D. F. Fouladi, S. Shayesteh, E. K. Fishman, L. C. Chu, Imaging of urinary bladder injury: the role of CT cystography, Emergency Radiology, 2020, 27(1):87-95, doi:10.1007/s10140-019-01739-3

[47]http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/musculoskeletal-trauma/trauma/lower-urinary-tract-trauma#pathway-home (utolsó elérés: 2020.04.10.)

Köszönetnyilvánítás

Dolgozatom végére érve szeretnék köszönetet mondani témavezetőmnek, dr. Bágyi Péter osztályvezető Főorvos Úrnak, aki hasznos tanácsaival és javaslataival segítette, irányította munkám.

Hálával tartozom továbbá konzulensemnek, Balázs Ervinnek a támogatásáért, szakmai tanácsaiért, a felmerülő nehézségek megoldásáért, mellyel segítette munkám létrejöttét.

Debrecen, 2020.