Az iliopsoas abscessus kliniko-radiológiai vonatkozásai

Közösségek - Has | 2020. november 05. 20:47 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. december 09. 04:38 | Forrás: https://pmj.bmj.com/content/80/946/459

Az Iliopsoas tályog viszonylag ritkán fordul elő, mely nehezen kerül felismerésre. Kezdetben a tünetek nem egyértelműek, így a diagnózis késve születik meg, mely magas mortalitásban és morbiditásban nyilvánul meg.  Ebben a cikkben az ilipsoas tályog epidemiológiáját, etiológiáját, és klinikai jellemzőit tekintjük át. A modern antituberkulotikus kezelések felfedezése előtt az iliopsoas abscessus jellemzően egy jól ismert szövődménye volt a tuberkulózissal érintett gerincnek. A fejlett országokban a tuberkulózis prevalenciájának csökkenésével ritka szövődmény lett. Az iliopsoas tályog egy gennygyülem az iliopsoas kompartmentben. Először Mynter írta le 1881-ben, mint ,,psoitis”.

 

Esetbemutatás

Egy korábban panaszmentes 40 éves férfi 2 napja tartó jobb oldali lágyéktáji fájdalommal és hányingerrel jelentkezett. Dysuria, láz, hidegrázása nem volt. Fizikális vizsgálattal a jobb lágyék régióban mérsékelt nyomásérzékenységet jelzett. A vizeletben stix vizsgálattal vért találtak, azonban mikroszkóppal nem volt eltérés. A vérképben leukocitózis volt, fvs. 14.0 × 109/l. Natív röntgen vizsgálattal a vese, ureter és hólyag régiójában követ nem mutattak ki. Hasi ultrahangvizsgálaton jobb oldali hydronephrosis és hydroureter került leírásra, definitív vesekő nem volt látható. Intravénás kontrasztanyagos urográfiával az ultrahangos vizsgálaton leírtakat megerősítették. A beteg fájdalma csökkent, melyet egy kő távozásának tulajdonítottak. Otthonába bocsátották fájdalomcsillapító terápia alkalmazásának javaslatával és kontroll időpontot kapott. Hasonló panaszok miatt egy héttel később visszatért, mely miatt sürgős vizsgálatok következtek. A húgyutak obstrukcióját cystoscopiával és jobb oldali retrográd pyelográfiával kizárták. Ezalatt a beteg haemoglobin szintje 77 g/l-re csökkent. Az anaemia rendezésére 3 egység vörösvértest koncentrátumot kapott. Hasi, és kismedencei CT vizsgálat készült, melyen jobb oldali iliopsoas abscessus került leírásra. Széles spektrumú intravénás antibiotikum terápiát kezdtek, és sürgős laparotomiát végeztek. A műtét során fedezték fel, hogy az ileum distalis harmada a jobb iliopsoas régiójába ,,szorult” és egy abscedálódó masszát képez. A jobb ureter a gyomor posterior falához tapadt következményes proximalis hydrouretert okozva. Ileocoecalis rezekciót és a tályog drenálását végezték el, illetve ezzel egyidejűleg egy jobb oldali ureter stentet helyeztek be. Egy hétig antibiotikumos kezelésben részesült. A tenyésztés során Escherichia coli-t azonosítottak, illetve a szövettani minta vizsgálata Crohn betegséget igazolt. Egy hónappal később visszatérő iliopsoas tályog miatt ismét műtéti drenálást alkalmaztak. Az ureter stent a felhelyezés után 2 hónappal eltávolításra került. A kontroll urográfiás vizsgálat során a kontrasztanyag zavartalanul távozott. Két éves követés során a beteg panaszmentes, szövődményt nem tapasztaltak.

Anatómia

Az iliopsoas kompartment egy extraperitonealis tér, melyet a musculus iliopsoas és a musculus iliacus alkot. A psoas major egy hosszú fuziformis izom, mely a gerincoszlop ágyéki oldalán és a kismedence peremén helyezkedik el. A Th. XII - L. V. csigolyák laterális oldaláról ered. Az izom a kismedence peremén keresztül lefelé halad, miközben mérete fokozatosan csökken, majd átmegy az inguinalis szalag alatt és a csípőízület kapszulája előtt, végül egy ínban végződik. Az ín a musculus iliacus szinte összes rostját befogadja és a femur trochanter minoraba illeszkedik.

A psoas majort és az iliacust néha egyetlen izomnak tekintik, melyet iliopsoasnak neveznek. Az L II-IV. ágai innerválják, és a csípőízület elsődleges hajlítója. A musculus psoas olyan szervek közelében fekszik, mint a szigmabél, az appendix, a jejunum, az ureter, a hasi aorta, a vesék, a hasnyálmirigy, a gerinc és az iliacalis nyirokcsomók. Ezért ezekben a szervekben megjelenő fertőzések átterjedhetnek az iliopsoas izomba. Az izom bőséges vérellátása prediszponáló tényezője az infekció ismeretlen helyekről történő hematogén terjedésének.

Etiológia

Az iliopsoas tályog alapbetegség fennállásától vagy hiányától függően lehet primer és szekunder. A primer iliopsoas abscessus valószínűleg a szervezet egy rejtett fertőző forrásából származik hematogén szóródás következtében. Az 1. boxban láthatjuk összefoglalva azon betegek csoportját, amelyeknél az elsődleges iliopsoas tályog jelentkezik. A szekunder iliopsoas tályog leggyakoribb kiváltó oka a Crohn betegség. A szekunder iliopsoas tályog okait az 1. táblázatban láthatjuk. Az ágyéki, lumbális, vagy csípő régiójában műszeres beavatkozáson átesett betegek különösen nagy kockázatúak iliopsoas tályog kialakulásának szempontjából. Egy 367 esetet bemutató tanulmányban (Ricci és mtsai.) a világban különböző okokat azonosítottak etiológiáját tekintve. Ázsiában és Afrikában az iliopsoas tályogok több, mint 99% -a primer, míg Európában és Észak-Amerikában 17% és 61%-ban. Az iliopsoas tályog a fiataloknál gyakrabban fordul elő az idősekhez viszonyítva. Megjelenése férfiaknál gyakoribb, mint nőknél. Gyermekek körében, egy 142 iliopsoas tályoggal rendelkező beteg csoporton végzett vizsgálatban 57% -os volt a jobb oldali, 40% -os a bal oldali, és 3% -os a kétoldali tályog előfordulása (Bresee és munkatársai). A halálozási arány a primer iliopsoas tályog esetében 2,4 % volt, a  szekunder tályogok esetén pedig 19%. A kezeletlen betegek halálozási aránya 100%-os volt (Ricci és mtsai. szerint).

Mikrobiológia

A kórokozó a primer tályogok 88 %-ánál a Staphylococcus aureus. A szekunder tályogokat 4,9 %-ában streptococcus fajok, 2,8 %-ban E. coli okozza. A Mycobacterium tuberculosis az iliopsoas tályog forrásaként a nyugati világban ritka, azonban igen gyakori a fejlődő országokban. További tályogképző organizmusok: proteus, Pasteurella multocida, bacteroides, clostridium, Yersinia enterocolitica, klebsiella, methicillin rezisztens Staphylococcus aureus, salmonella, Mycobacterium Kansasii, és a  Mycobacterium xenopi.

Klinikum

Az iliopsoas tályog klinikai megjelenése gyakran változó és non-specifikus. A klasszikus klinikai triász lázból, hátfájásból és sántításból áll, a betegek csak 30% -ánál fordul elő. Mivel a psoas izmot az L II-IV. gyök innerválja, ezért a fájdalom csípőbe és combba sugározhat. Egyéb tünetek között említendő a bizonytalan hasi fájdalom, rossz közérzet, hányinger, és súlyvesztés. A klinikai jellemzőket a 2. boxban foglaltuk össze.

A pontos diagnózis felállításához a részletes fizikális vizsgálat elengedhetetlen. A diagnózis egyértelmű lehet, amennyiben észreveszik, hogy a páciens kényelmes pozícióban próbál elhelyezkedni, a hátán fekszik, lábait térdben enyhén behajlítja, csípőjét kissé kifelé rotálja.

Az iliopsoas tályogban szenvedő betegeknél jól definiált jelek vannak, bár ezek nem túl specifikusak erre az állapotra. Ezeknek a teszteknek az az elve, hogy a psoas izom a csípőízület fő hajlítója. A tályog fájdalommentes duzzanatként jelentkezhet az inguinalis szalag alatt. Ez azonban összetéveszthető egy femoralis sérvvel, vagy megnagyobbodott inguinalis nyirokcsomókkal. Ebben az esetben köhögésre provokálható duzzanatként jelentkezik. A Crohn-betegség miatt kialakuló másodlagos iliopsoas tályog összenyomhatja az uretert, és hydronephrosissal járhat (amint azt az esettanulmány is illusztrálja). A nagyobb méretű iliopsoas tályogok szövődménye akár mélyvénás trombózis is lehet. A trombózis a vena iliaca külső kompressziója révén jön létre.

A medence vagy az ágyéki területen található szövetekből kialakuló daganatok utánozhatják az iliopsoas tályogot. Az utóbbi esetben a beteg kezelése nyilvánvalóan eltérő.

Kivizsgálás

Laboratóriumi vizsgálatokkal a gyulladásra jellemző eltéréseket láthatjuk, mint  emelkedett fehérvérsejt szám, magasabb CRP érték, anaemia, és gyorsult vörösvértest süllyedés. Egyes esetekben a haemokultúra pozitív eredményt mutat. A kezdeti vizsgálati eljárások magukban foglalhatják a vese és hólyag natív felvételét, a kontrasztos urográfiát, vagy bárium beöntést. Azonban ezek nem specifikusak, és nem elég szenzitívek a diagnózishoz. A gáztartalmú tályogok foltos gázárnyékként ábrázolódhatnak a retroperitoneumban. Az ultrahangvizsgálat olcsó, nem jár ionizáló sugárzással, könnyen elvégezhető, de rendkívül függ a vizsgáló jártasságától. Az ultrahang az esetek csupán 60%-ában diagnosztikus értékű. A retroperitoneális teret nehéz ultrahanggal vizsgálni, illetve bélgáz okozta hangárnyék fedheti. A végleges  diagnózis felállításához a gold standard eljárás a  CT vizsgálat.

Kezelés

A kezelés alapja a tályog drenálása, és a célzott antibiotikumos terápia, melyet a tályog folyadék tenyésztése és antibiogram alapján választhatunk meg. Amennyiben primer tályogot feltételezünk, empirikusan Staphylococcus ellenes antibiotikumos terápiát kell indítani. Szekunder iliopsoas tályog esetén széles spektrumú antibiotikumokkal kell kezdeni a terápiát, például klindamicinnel, penicillinel és aminoglikoziddal. A tályog drenálása történhet perkután CT vezérelten (PCD), vagy műtéti eljárással. A PCD sokkal kevésbé invazív eljárás, mely elsődlegesen ajánlott módja a drenázs elvégzésének. Az első perkután CT vezérelt tályog drenálást Mueller és mtsai írták le először 1984-ben.

Egy 22 betegből álló studyban Cantasdemir és mtsai. leírták, hogy 21 esetben a PCD hatásos eljárásnak bizonyult (20 primer, 2 szekunder eredetű tályog). A beavatkozás alacsony morbiditással és mortalitással jár.

A műtéti eljárás indikációi: sikertelen PCD, kontraindikált PCD (pl.: alvadási rendellenességek), más hasi műtétet igénylő betegség fennállása. Crohn-betegségben szenvedő betegeknél együlésben ajánlott a tályog drenálása és a gyulladt bélszakasz rezekálása. A PCD műtét előtti elvégzése javíthatja a beteg állapotát. A teljes drenálást követően az antibiotikumos terápia még 2 hétig folytatható.

Konklúzió

A betegséget fontos felismerni és azonnal kezelni. A korai terápiával és drenálással a morbiditás és mortalitás csökkenthető.

Box 1.

Primer iliopsoas tályok okai:

• Diabetes mellitus.
• Intravénás drog használata.
• Vese elégtelenség.
• Immunszupprimált állapot.

Box 2.

Klinikai tünetek

• lágyék/hát/hasi fájdalom.
• Láz.
• Sántítás.
• Rossz közérzet
• Súlycsökkenés.
• Duzzanat a lágyék régiójában.

Referálta:

dr. Éva Ferenc

Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház