A vékonybél képalkotása Crohn-betegségben

Közösségek - Has | 2021. március 16. 08:00 | Utolsó módosítás dátuma - 2021. április 15. 20:05 | Forrás: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5517243/

Az elmúlt évtizedben, a keresztmetszeti képalkotó modalitások gyors technológiai fejlődése a szkennerek számának növekedésével társulva lehetővé tette a vékonybél képalkotásának újszerű módjait.

A vékonybél képalkotása Crohn-betegségben

A vékonybél bárium-enteroklízis (SBE) és bárium-követés (BFT) korábban kialakított pozíciója fokozatosan eltolódik az MR-enteroklízis és enterográfia, valamint a CT-enteroklízis és enterográfia felé. Ez a cikk számos aktuális kérdést tár fel a Crohn-betegség képalkotásában, értékeli a különböző képalkotó lehetőségek relatív előnyeit, valamint azok korlátait és hátrányait.

A vékonybél vizsgálatára szolgáló ultrahangos-, és kapszula-endoszkópos vizsgálatokat külön cikkek tárgyalják. A Crohn-betegségben a vékonybél radiológiai képalkotásának aktuális, fontos kérdései a következők:

  1. Mikor használjunk hagyományos bárium-technikákat, és mikor keresztmetszeti technikákat?
  2. Mikor alkalmazzunk MR-enteroklízist vagy enterográfiát, szemben a CT-enteroklízissel vagy enterográfiával?
  3. Használjunk nasojejunalis intubációt vagy orális kontrasztanyag bevitelt?
  4. Hogyan fér bele az ultrahang és kapszula endoszkópia?

I. kép. Kontrasztos CT felvételen (koronális rekonstrukció) látható a terminalis ileum gyulladása és a vékonybelek között egy kisebb abscessus. 

Mikor használjunk hagyományos bárium-technikákat és mikor keresztmetszeti technikákat?

A Crohn-betegség diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos, nemrégiben frissített, európai bizonyítékokon alapuló konszenzus kimondja, hogy Crohn-betegség gyanúja esetén a diagnózis megállapításához az első vonalbeli eljárás az ileocolonoscopia és a terminális ileumból származó biopsziák, valamint minden érintett colon-szegmens mikroszkópos vizsgálata. Az ileocolonoscopia eredményétől függetlenül további vizsgálatok ajánlottak a betegség lokalizációjának és kiterjedésének vizsgálatára a felső gastrointestinalis traktusban vagy a vékonybélben. A képalkotást a Crohn-betegség kezdeti diagnosztizálásakor, valamint klinikai relapszusnál alkalmazzák, főleg ambuláns körülmények között. A bárium technikák felülmúlják a keresztmetszeti képalkotást a nyálkahártya-részletességben. Azonban meg kell kérdőjelezni ennek az előnynek a klinikai jelentőségét. A Crohn-betegség okozta terminális ileitis legkorábbi jelei kevésbé láthatók az MR-n, és CT-n, mint a fluoroszkópián, de általában rendelkezésre állnak az endoszkópiánál, ami még a bárium vizsgálatnál is érzékenyebb, és általában vékonybél radiográfiával kombinálva végzik. 

A keresztmetszeti modalitások felülmúlják a bárium technikákat az aktív, gyulladásos és krónikus fibrotikus betegség klinikailag kritikus megkülönböztetésében, valamint a szövődmények, pl. fistula és tályog kimutatásában, mivel képesek túlmutatni a bélnyálkahártyán, és felmérni a kontraszthalmozás mértékét és mintázatát.

A keresztmetszeti technikák, legalábbis enteroklízissel a terminális ileumtól proximálisan lévő betegség kimutatásában jobbak a báriumnál. A beteg szempontjából a vizsgálatra való felkészülés hasonló a legtöbb ilyen vizsgálatra. Az eljárás előtt néhány órás koplalás, gyakran az előző napi korlátozott étrenddel kombinálva. A CT-, és MR-vizsgálat két intravénás injekciót (buscopan és iv. kontraszt) foglal magában, amelyeket nem használnak fluoroszkópián. A vesekárosodás (az iv. kontrasztanyag relatív kontraindikációja) ritkán jelent problémát ebben a betegcsoportban. A szájon át alkalmazott technikák esetében a bárium íze valamivel jobb, mint az MR és CT esetében alkalmazott legtöbb anyagé. Úgy tűnik, hogy ezek nem jelentenek szignifikáns problémát a legtöbb beteg számára.

Ha a keresztmetszeti modalitásoknak annyi előnye van a báriummal szemben, mi korlátozza az alkalmazásukat?

Számos gasztroenterológus és sebész képezhette magát a bárium-radiológia korszakában, és magabiztosabbak lehetnek ezen képek interpretációjában, ezért preferálják inkább ezeket a vizsgálatokat. Az orvostanhallgatók és a fiatal orvosok növekvő expozíciója azonban azt jelenti, hogy egyre növekvő kompetenciát mutatnak a keresztmetszeti anatómia értelmezésében, és valószínűleg ez preferenciává fog válni a következő évtizedben a konzultánsként való vizsgálatkérésük során.

A keresztmetszeti modalitásokra való áttérés legfőbb korlátozása a lokális radiológiai szakértelem, a szkennerhez való hozzáférés és a finanszírozás kombinációjának köszönhető. A radiológusok modalitás szerinti hagyományos specializációját, pl. a fluoroszkópiát az elmúlt évtizedben egyre inkább felváltotta a rendszer szerinti szakosodás, pl. a gasztrointesztinális radiológia.A gasztrointesztinális szakirányú képzést befejező jelenlegi gyakornokok valószínűleg tökéletesen ismerik a CT-t, MR-t, valamint az ultrahangot. A fluoroszkópiás vizsgálatok valójában egyre csökkennek. A vékonybél CT-, és MR-vizsgálattal történő képalkotására technikai követelmények vonatkoznak, de a legtöbb részleg rendelkezik a megfelelő felszereléssel egyik, vagy mindkettő számára.

Sürgősségi körülmények között, perforáció gyanú, tályog vagy magas fokú vékonybél obstrukció esetén a has kontrasztos CT-vizsgálata a megfelelő, és a legkönnyebben szervezhető.

Mikor alkalmazzunk MR-enteroklízist vagy enterográfiát, szemben a CT-enteroklízissel vagy enterográfiával?

Kevés irodalom áll rendelkezésre az MR-enteroklízis vagy enterográfia teljesítményéről, összehasonlítva a CT-enteroklízissel vagy enterográfiával. A rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy kevés különbség van Crohn-betegségben. Horsthuis és munkatársai a prospektív vizsgálatok nagy metaanalízisét végezték ultrahang, MR, szcintigráfia vagy CT alkalmazásával gyulladásos bélbetegségben. Ebbe beletartoznak azok a vizsgálatok, amelyek nem érintik kifejezetten az enteroklízis vagy enterográfiás technikákat. Betegenként a gyulladásos bélbetegség diagnózisának átlagos szenzitivitásának becslése mint a négy modalitás esetében magas volt (84,3-93%).  A betegenkénti átlagos specificitás becslések is magasak voltak (92,8-95,6%). A CT azonban kevésbé volt szenzitív és specifikus bél-szegmensek alapján.

Az MR és CT közötti fő, és kritikus különbség a sugárdózisban van. Az MR enterográfia semmilyen ionizáló sugárzást nem használ. Az MR enteroklízis pedig csak jelentéktelen dózist igényel a nasojejunalis intubáció fluoroszkópos vezérléséhez. A CT enteroklízis és enterográfia nagy sugárdózissal jár, amely szkennertől és technikától függően változik, de általában 10-15 mSv körül mozog. Ezt össze kell hasonlítani a BFT és az SBE 1,5-6 mSv körüli dózisával. Egy felnőtt beteg irradiáció által bekövetkező halálos daganat kialakulásának életre szóló kockázata 1 a 20.000-hez mSv-enként, és ez a beteg életkorától és nemétől függően változhat. A kumulatív effektív dózis meghaladta a 75 mSv-t a Crohn-betegek 15%-ában egy tanulmány során. Így amíg a bárium technikákról az MR-re történő áttérés gyakorlatilag kiküszöböli a sugárzás kockázatát, addig a CT-re való áttérés drámai módon növeli a sugárterhelést. Figyelembe véve az ismételt vizsgálatok szükségességét az évek során, gyakran fiatal betegnél ez egy nagyon erős érv az MR-technikák mellett, és óvatosságra int az összes bárium-vizsgálatról CT-re történő átálláskor, ahol az MR hozzáférés korlátozott.

Akut állapotú páciensnél, perforáció vagy abscessus klinikai gyanúja esetén a gyors képalkotás követelménye szükségessé teheti a CT-t, ilyenkor a kontrasztos CT-nek, orálisan adott kontrasztanyaggal elegendőnek kell lennie. A CT-enteroklízis vagy enterográfia hasznos lehet olyan betegeknél, akik klausztrofóbiásak, vagy egyéb ellenjavallataik vannak az MR-vizsgálatnak, pl. fém idegentestek.

Használjunk nasojejunalis intubációt vagy orális kontrasztanyag bevitelt?

Kétségtelen, hogy a betegek többségének nem tetszik a nasojejunalis intubáció. Kétségtelen az is, hogy a vékonybél rendellenességének demonstrálása nagyobb magabiztossággal történik a disztendált bélben, és ez a jejunális disztenzió lényegesen jobb enteroklízis technikák alkalmazásával. Betegenként azonban ennek a különbségnek a klinikai jelentőségét nehéz kimutatni. Ennek oka lehet például, hogy az izolált és nem obstruktív jejunális Crohn-betegségben szenvedők száma nagyon alacsony, és a meglévő tanulmányok nem támasztották alá ezt a különbséget (az obstuktív léziók intubáció nélkül általában adekvátan demonstrálják). Megjegyzendő, hogy Horsthuis és munkatársai metaanalízise a gyulladásos bélbetegségek diagnosztizálásában kimutatta, hogy az MR-enteroklízis az MR-enterográfia felett szignifikánsan nagyobb szenzitivitást mutat.

Klasszikusan úgy gondolták, hogy a Crohn-betegség a betegek kb. 10%-ánál a terminális ileumtól proximálisan érinti a vékonybelet. A kapszula-endoszkópia azonban itt több betegséget észlel, mint más modalitások. Az enteroklízis vagy enterográfia elvégzésének eldöntésére az enyhe, nem-obstruktív jejunális betegség kimutatásának klinikai fontosságát kell felhasználni.

Egy nemrégiben végzett felmérés az Egyesült Királyság központjaiban alkalmazott vékonybél képalkotó vizsgálatok használatáról csak 27%-os válaszarányt eredményezett, ezért nehéz az eredményeket extrapolálni. A leggyakrabban alkalmazott vizsgálat Crohn-betegség gyanúja, és követése esetén a BFT, a feltételezett extraluminalis szövődmények esetén pedig a CT-vizsgálat. Az MR-t és ultrahangot ritkábban használják, főleg fiatalabb pácienseknél. A CT-, és MR-enteroklízis a válaszadó osztályok csupán 11%-ában érhető el, főként az oktató kórházakban.

Hogyan fér bele az ultrahang és kapszula endoszkópia?

Az ultrahang nagyon felhasználófüggő modalitás, és a patológia meggyőző, szemléltető bemutatása sokkal nehezebb, mint más radiológiai technikákkal. Szakértői kézben azonban képes kimutatni a Crohn-betegség jellemzőit, különösen megbízható terminális ileitis esetén, és kevésbé a proximális léziók esetén.

A kapszula-endoszkópia (WCE) érzékenyebb, mint a bárium, CT vagy MR a Crohn-betegség korai nyálkahártya-abnormalitások kimutatásában. Az így azonosított minor nyálkahártya-elváltozások klinikai jelentősége azonban néha bizonytalan. A WCE érzékenyebbnek tűnik a terminális ileumtól proximálisan lévő elváltozások kimutatásában. A kapszula elakadásának kockázata a szűkületeknél elkerülhető a szűkületek előzetes radiológiai kizárásával, vagy egy próba-kapszulával. A radiológiai vizsgálatok egyik előnye a betegség anatómiai disztribúciójának elegáns demonstrálása, amely kapszula-endoszkópia során nem érhető el. Ezeket azonban kiegészítő vizsgálatoknak kell tekinteni. Ahol a radiológiai kép nem egyértelmű, vagy váratlanul normális, a kapszula-endoszkópia finomabb elváltozásokat tud tisztázni és feltárni.

Összefoglalás és a jövő

A bárium radiológia valószínűleg leköszönőben van. A fluoroszkópia továbbra is hasznos problémamegoldási technika, de a vékonybél rutinszerű képalkotásának át kell térnie a keresztmetszeti modalitásokra a következő évtizedben. Azokban a részlegekben, ahol relatíve könnyű hozzáférni a CT-hez és MR-hez, és ahol a helyi egészségügyi pénzügyek segítik a betegközpontú bevált gyakorlatot, a transzmurális és extraintestinális rendellenességek demonstrálásának előnyei, valamint az aktív, gyulladásos és krónikus, fibrotikus betegség pontosabb differenciálása azt jelenti, hogy a Crohn-betegek többségében az MR-enteroklízist vagy enterográfiát és a CT-enteroklízist vagy enterográfiát kell választani a kezdeti diagnózis felállításakor, a kiterjedés staging-ben, és kiújulás/relapszus esetén. Az MR csökkentett sugárterhelése azt jelenti, hogy ezt kell választani. A CT-t ideális esetben a feltételezett akut szövődmények képalkotására kell korlátozni, és azokra a betegekre, akiknél az MR kontraindikált. Arra kell törekedni, hogy ne végezzenek kettős vizsgálatokat, hogy bárium-vizsgálattal megnézik a nyálkahártyát és CT-vel kizárják a tályogot, hanem ezt egy keresztmetszeti vizsgálatban kell kombinálni.

Referálta: 

Dr. Szabados-Bodnár Barbara
DE Klinikai Központ, Kenézy Gyula Campusz, Központi Radiológiai Diagnosztika

Forrás:

Bungay H.
Small bowel imaging in Crohn's disease. 
Frontline Gastroenterol. 2012;3(1):39-46.
doi:10.1136/flgastro-2011-100007

További cikkek