A peritoneum és retroperitoneum anatómiája a képalkotás tükrében

Közösségek - Has | 2021. február 28. 15:30 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. december 10. 17:27 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.322115032

A különböző betegségek peritonealis terekben való terjedése és ezen folyamatok differenciálása miatt elengedhetetlenül szükséges, hogy a radiológusok alaposan megértsék a peritonealis és retroperitonealis terek, valamint a határaikat alkotó szalagok és mesenteriumok anatómiáját. Ebben a cikkben részletesen bemutatjuk ezen terek normál anatómiáját, valamint patológiájuk megjelenését a képalkotásban.

Az ultrahangvizsgálat segítségével jól láthatók a peritonealis folyadékgyülemek. Előnye könnyű hozzáférhetősége, hordozhatósága, az ionizáló sugárzás hiánya és alacsony költsége. Azonban a pontos hasi, illetve kismedencei viszonyokat nem mindig tudjuk vele megítélni.

A CT ezzel szemben lehetővé teszi a peritoneális tér bonyolult anatómiájának pontos értékelését, amely kulcs az ott bekövetkező kóros folyamatok megértéséhez. A CT a leggyakoribb képalkotó módszer, amelyet a peritoneum betegségeinek kimutatására használnak.

Az MRI vizsgálatokat szintén egyre szélesebb körben használják a peritoneális folyamatok ábrázolására. Az MRI képalkotás hátrányai közé tartoznak a légzés és perisztaltika okozta műtermékek. Ezenkívül az MRI vizsgálatok térbeli felbontása alacsonyabb, mint a CT-é, ez megnehezítheti a kis peritoneális elváltozások detektálását. Rossz állapotú betegek, (pl. akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy intraabdominális szepszis), nem tolerálják az elhúzódó vizsgálatokat (amelyek általában 30–45 percet igényelnek a teljes has és a medence átvizsgálására), valamint a lélegzet visszatartását igénylő szekvenciákat. Ezzel szemben a has és a medence izotópos CT vizsgálata, amelyet 16 vagy annál több soros multidetektoros szkennerrel végeznek, 15 másodpercen belül befejezhető. Az MRI azonban jobb kontrasztfelbontással rendelkezik, mint a CT, és segíthet a peritoneális folyadékgyűjtemények belső tartalmának jellemzésében, ami különösen hasznos pl. a hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos folyadékgyülemek megítélésében. Az újabb MRI technikák, mint például a diffúzió súlyozott szekvenciák hasznosak lehetnek peritoneális metasztázisok kimutatásában.

A hashártya vékony, áttetsző, szerózus membrán, amely a test legnagyobb és legösszetettebb membránja. A hasfalat szegélyező része a parietális hashártya, míg a szerveket a zsigeri hashártya béleli. A hashártya mindkét típusa egyetlen hengerhámrétegből áll, ez az úgynevezett mesothelium.

A hashártyaüreg vagyis a cavum peritonei a fali és zsigeri peritoneális lemez közti térség. Férfiban teljesen zárt tömlő, nőben a tuba uterina – uterus - vagina útvonalon közlekedik a külvilággal, tehát nyitott. Tulajdonképpen virtuális rés, amelyben a szervek elmozdulását segítő kevés savós folyadék, liquor peritonei található.

A hashártyai viszonyok alapján egy szerv vagy képlet lehet infaperitonealis helyzetű, vagy extraperitonealis és azon belül lehet egy képlet preperitonealisan, retroperitonealisan vagy infraperitonealisan.

 

1. ábra. A peritoneális szalagok a hashártya kettős rétegei vagy redői, amelyek a peritoneális üreg szerkezetét stabilizálják. A felnőttkori mesenteriumok összetettségétől függetlenül egyetlen síkból származnak, és összekapcsolódnak.

A primitív bélcső előtti kettőzetet nevezzük mesentérium ventralenak, a mögötte lévő kettőzet pedig a mesenterium dorsale.

A pancreas a fejlődés során intraperitonealis elhelyezkedésű volt, csak később a szervek forgása miatt vált retroperitonealissá. Emiatt a pancreast szekunder retroperitonealis szervnek nevezzük.

A szalagok nemcsak felfüggesztik a szerveket, hanem peritoneális üreg szerkezetét stabilizálják, valamint tartalmazhatnak ereket, idegeket, illetve tereket határoznak meg a hasüregen belül

Az alábbi hashártyalemezek a mesenterium ventrale származékai:

• lig. falciforme hepatis
• lig. teres hepatis
• lig. coronarium hepatis dext. és sin.
• lig. triangulare sin. + appendix fibrosa hepatis
• lig hepatogastricum
• lig. hepatoduodenale.

A mesenterium dorsale származékai a következők:

• lig. gastrolienale
• lig. phrenicolienale
• omentum majus és lig. gastrocolicum
• mesenterium
• mesoappendix
• mesocolon transversum
• mesosigmoideum

Lig. Falciforme: a ligamentum falciforme a ventrális mesentérium legventrálisabb részének maradványa, alsó része, a ligamentum teres uteri tartalmazza az umbilicalis vénát, valamint a recanalizált paraumbilicalis vénát tartalmazza. Egy (hiányos) barriert jelent a folyadék jobb subphrenicus térből a bal subphrenicus térbe történő terjedésében. Fontos tudni, hogy a falciform szalagba terjedő subperitonealis tumor utánozhatja a máj metasztázisát.

 

2. ábra
   Axialis CT vizsgálat, 49 éves nő metasztatikus petefészekrákkal. A fekete nyíl a máj felszínén elhelyezkedő metastasist mutatja, a fehér nyíl pedig egy másik metastasist, amely tűnhet úgy, mintha a máj állományában lenne, de valójában a lig. Falciformeban helyezkedik el. Fontos elkülöníteni a kettőt, mert ha a májállományban helyezkedik el a metastasis akkor már inoperablis stádiumról van szó, míg ez esetben még szóbajöhet műtéti kezelés kemoterápiát követően.

 

 

3. ábra
   S: stomach, GHL: ligamentum hepatogastricum, P: pancreas, HDL: ligamentum hepatoduodenale, D: duodenum

Koronális CT kép 51 éves szintén peritonealis dyalisisen átesett beteg. A különbőző terekben felgyűlő dyalisáló folyadék által kirajzolódik a lig. Hepatogastricum és hepatoduodenale.

Kiscseplesz (omentum minus): a gasztrohepatikus és a hepatoduodenális szalagok összefüggő peritoneális szalagok, amelyek az omentum minust képezik, és a ventrális mesenterium hátsó részének maradványai. A gasztrohepatikus szalag a gyomor kisgörbületét rögzíti a májhoz, és tartalmazza az arteria gastrica dextrat.  A hepatoduodenális szalag a duodenumot rögzíti a májhoz, és tartalmazza a vena portét, az a. hepatica propriát és a ductus choledochust. A 8. embrionális hétig a ventrális mesenterium ezen része tartalmazza a hasnyálmirigy ventrális részét is. Ezért a hepatoduodenális szalagon keresztül terjedhetnek pancreas folyamatok a májba.

 

4. ábra
   RSP: right subphrenic plane, S: stomach, GHL: ligamentum hepatogastricum, LSs: lesser sac superior recess, LSi: lesser sac inferior recess, APS: anterior pararenal space, P: pancreas, D: duodenum, HDL: ligamentum hepatoduodenale, SHS: subhepatic space

Koronális CT kép 49 éves ffi szubakut pancreatitissel. Itt egy májban lévő pseudocystát láthatunk, illetve azt, hogy a pancreasfolyamat lig. Hepatogastricum útján terjedt a májba. A nyíl az a. gastrica sinistrat jelöli, amelyet a pseudocysta kissé balra dislocal. Ez megkülönböztetheti a csepleszüregi folyadékgyülemtől, mert ott a gastrica sinistra inkább jobbra tolódik el.

Ligamentum gastrosplenicum: tartalmazza az arteriae gastricae breves-t és kollaterálisokat, melyek lépvéna trombózist követően biztosíthatnak vénás áramlási utat. A gastrosplenikus szalag a hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos folyadék subperitoneális terjedésének gyakori útja.

Omentum majus: a gyomor méhen belüli növekedése és elfordulása miatt a dorsalis mesentérium ventrális részének alsó oldala feleslegessé válik, és két rétege összeolvadva kialakítja a gastrocolicus szalagot vagy omentum majust. A többi szalaghoz hasonlóan ez is akkor válik láthatóvá, ha valamilyen patológia jön létre benne vagy ascites van a hasüregben.

Ligamentum spenorenale: portalis hypertoniában kollateralis vénákat tartalmaz.

 

5. ábra RV: vena renalis 
   Koronális T2 súlyozott MR kép. 58 éves cirrhoticus beteg. Splenorenalis shuntoket láthatunk a ligamentum splenorenaleben.

Mesocolon transversum: a haránt vastagbelet a retroperitoneumhoz köti, és a colica media dextra ágait tartalmazza. Pancreasfej daganatban szenvedő betegeknél ez a hely a terjedés lehetséges forrása, mely az pancreasdaganatot inoperabilisá teszi az itt lévő számos érképlet miatt. A szalag Roux-en-Y gyomor bypass műtétet követően belső sérv útja is lehet.

A vékonybél mesentériuma rögzíti a vékonybelet a retroperitoneumhoz, és a Treitz szalagtól az ileocecalis átmenetig terjed. Tartalmazza az a. mesenterica superior ágait, a kontrasztos CT-nél jelzik helyzetét. Vékonybelek mesentériuma a peritonealis struktúrák közül a leggyakoribb helye a metasztázisoknak.

Peritonealis terek

 

6. ábra. A mesocolon transversum supra és inframesocolicus térre osztja a hasüreget

A supramesocolicus tér jobb oldalon magában foglalja a jobb subphrenicus teret, a Morison tasakot (hepatorenalis vagy subhepaticus tér) és a bursa omentalist. A subphrenicus teret a hepatorenalistól a lig. triangulare választja el. A jobb és bal subphrenicus teret a ligamentum falciforme választja el (de nem komplett barrier, átterjedhetnek rajta folyamatok).

A bursa omentalis (csepleszüreg) a hasüreg egyik kitüntetett jelentőségű helye. Elölről az omentum minus és majus határolja, hátulról pedig a mesocolon transversum. A cavum peritonei többi részével a foramen epiploicumon vagy foramen Winslow-n keresztül kommunikál. Ez herniato helye is lehet.

 

7. ábra. RSP: right subphrenic plane, S: stomach, GHL: ligamentum hepatogastricum, LSs: lesser sac superior recess, LSi: lesser sac inferior recess, APS: anterior pararenal space, P: pancreas, D: duodenum, HDL: ligamentum hepatoduodenale, SHS: subhepatic space.
   Koronális T2 súlyozott kép, 58 éves nőbeteg akut pancreatitissel. Folyadék látható a bursa omentalisban, illetve az anterior pararenalis térben amely pancreatitis esetén gyakori helye a folyadékgyülemnek. Bursa omentalis superior és inferior recessusát a lig. hepatogastricum és a benne futó a. gastrica sinistra választja el. A foramen Winslow-n keresztül kommunikál a Morisson tasakkal (SHS)

 

8. ábra
   LIMC and RIMC: left and right inframesocolic spaces, RPC and LPC: left and right paracolic spaces.
   Koronális CT kép 61 éves szívtranszplantált beteg, retroperitonealis vérzés következtében kirajzolódnak az inframesocolicus terek. A jobb inframesocolicus teret a vékonybél mesenteriuma kompartmentalizálja, de a többi szabadon kommunikál a medencével, illetve a kétoldali paracolicus térségek a subhepaticus terekkel.

Álló helyzetben legmélyebb pont nőkben a Douglas üreg, férfiakban a rectovesicalis üreg.

 

9. ábra
   U: uterus, R: rectum

Retroperitoneum

A retroperitoneumon belül három teret tudunk elkülöníteni, ezek az elülső pararenalis tér, amelyet a parietalis hashártya határol elölről, a perirenalis teret, és a hátsó pararenalis teret, amit a transversalis fascia határol hátulról Az elülső pararenalis térben helyezkedik el a pancreas és a felszálló és leszálló vastagbél. A perirenalis teret elöl a Gerota fascia, hátul pedig a Zuckerkandl fascia határolja, és a veséket és a mellékveséket tartalmazza.  A terek között áthidaló szeptumok és nyirokerek hálózata található, amelyek lehetővé teszik a betegség terjedését. A hátsó pararenalis tér két zsírpárnát tartalmaz, amelyek ventrálisan és posterolaterálisan fekszenek a quadratus lumborum izomhoz. Akut pancreatitises betegeknél a Gray-Turner jelet, ami a lágyék vérömlenyszerű elszíneződése az okozza, hogy  a folyamat az elülső pararenalis térből a fasciákon keresztül beterjed a hátsó pararenalis térbe és azon keresztül eléri a quadratus lumborum izom lateralis peremét. A felső és az alsó ágyéki háromszögek, a szélső fal anatómiai gyengeségének helyei strukturálisan hajlamosíthatják ezt a területet az ágyéki sérvek kialakulására

 

10. ábra

 

 

11. ábra. APS, PPS: anterior and posterior pararenal spaces, RMP: retromesenteric plane, RRP: retrorenal plane, MP: Morison pouch

76 éves beteg, ERCP-t követő duodenum perforáció alakult ki. A nagy mennyiségű levegő kirajzolja a retromesenterialis teret, amely közlekedik a retrorenalis térrel. Szintén láthatunk levegőgyülemet a hátsó pararenalis térrel, amelynek mentén a musculus quadratus lumborum izomhoz juthatnak pl. peritonealis folyamatok. Ez a fajta terjedés okozza pl. a Grey-Turner jelet akut pancreatitisben. Az extravaslt levegő a Morrison tasakban is megfigyelhető, ami arra utal, hogy a folyamat a peritoneumba is beterjedt.

12. ábra. Koronális CT kép egy 75 éves, non-Hodgkin-limfómában szenvedő betegnél. A a bal vese (*) és a perinefricus tér (fekete nyíl) tumoros beszűrtsége és a Gerota fascia megvastagodása (fehér nyilak) látható.

Referálta:

Dr. Soltész Ágnes
Debreceni Egyetem Klinikai Központ Kenézy Gyula Campus Központi Radiológiai Diagnosztika

Forrás: Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross-Sectional Imaging
Temel Tirkes, Kumaresan Sandrasegaran, Aashish A. Patel, Margaret A. Hollar, Juan G. Tejada, Mark Tann, Fatih M. Akisik, John C. Lappas; https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.322115032