A peritoneum és retroperitoneum anatómiája a képalkotás tükrében
Közösségek - Has | 2021. február 28. 15:30 | Utolsó módosítás dátuma - 2025. április 26. 11:10 | Forrás: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.322115032
A különböző betegségek peritonealis terekben való terjedése és ezen folyamatok differenciálása miatt elengedhetetlenül szükséges, hogy a radiológusok alaposan megértsék a peritonealis és retroperitonealis terek, valamint a határaikat alkotó szalagok és mesenteriumok anatómiáját. Ebben a cikkben részletesen bemutatjuk ezen terek normál anatómiáját, valamint patológiájuk megjelenését a képalkotásban.

Az ultrahangvizsgálat segítségével jól láthatók a peritonealis folyadékgyülemek. Előnye könnyű hozzáférhetősége, hordozhatósága, az ionizáló sugárzás hiánya és alacsony költsége. Azonban a pontos hasi, illetve kismedencei viszonyokat nem mindig tudjuk vele megítélni.
A CT ezzel szemben lehetővé teszi a peritoneális tér bonyolult anatómiájának pontos értékelését, amely kulcs az ott bekövetkező kóros folyamatok megértéséhez. A CT a leggyakoribb képalkotó módszer, amelyet a peritoneum betegségeinek kimutatására használnak.
Az MRI vizsgálatokat szintén egyre szélesebb körben használják a peritoneális folyamatok ábrázolására. Az MRI képalkotás hátrányai közé tartoznak a légzés és perisztaltika okozta műtermékek. Ezenkívül az MRI vizsgálatok térbeli felbontása alacsonyabb, mint a CT-é, ez megnehezítheti a kis peritoneális elváltozások detektálását. Rossz állapotú betegek, (pl. akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy intraabdominális szepszis), nem tolerálják az elhúzódó vizsgálatokat (amelyek általában 30–45 percet igényelnek a teljes has és a medence átvizsgálására), valamint a lélegzet visszatartását igénylő szekvenciákat. Ezzel szemben a has és a medence izotópos CT vizsgálata, amelyet 16 vagy annál több soros multidetektoros szkennerrel végeznek, 15 másodpercen belül befejezhető. Az MRI azonban jobb kontrasztfelbontással rendelkezik, mint a CT, és segíthet a peritoneális folyadékgyűjtemények belső tartalmának jellemzésében, ami különösen hasznos pl. a hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos folyadékgyülemek megítélésében. Az újabb MRI technikák, mint például a diffúzió súlyozott szekvenciák hasznosak lehetnek peritoneális metasztázisok kimutatásában.
A hashártya vékony, áttetsző, szerózus membrán, amely a test legnagyobb és legösszetettebb membránja. A hasfalat szegélyező része a parietális hashártya, míg a szerveket a zsigeri hashártya béleli. A hashártya mindkét típusa egyetlen hengerhámrétegből áll, ez az úgynevezett mesothelium.
A hashártyaüreg vagyis a cavum peritonei a fali és zsigeri peritoneális lemez közti térség. Férfiban teljesen zárt tömlő, nőben a tuba uterina – uterus - vagina útvonalon közlekedik a külvilággal, tehát nyitott. Tulajdonképpen virtuális rés, amelyben a szervek elmozdulását segítő kevés savós folyadék, liquor peritonei található.
A hashártyai viszonyok alapján egy szerv vagy képlet lehet infaperitonealis helyzetű, vagy extraperitonealis és azon belül lehet egy képlet preperitonealisan, retroperitonealisan vagy infraperitonealisan.
- ábra. A peritoneális szalagok a hashártya kettős rétegei vagy redői, amelyek a peritoneális üreg szerkezetét stabilizálják. A felnőttkori mesenteriumok összetettségétől függetlenül egyetlen síkból származnak, és összekapcsolódnak.
A primitív bélcső előtti kettőzetet nevezzük mesentérium ventralenak, a mögötte lévő kettőzet pedig a mesenterium dorsale.
A pancreas a fejlődés során intraperitonealis elhelyezkedésű volt, csak később a szervek forgása miatt vált retroperitonealissá. Emiatt a pancreast szekunder retroperitonealis szervnek nevezzük.
A szalagok nemcsak felfüggesztik a szerveket, hanem peritoneális üreg szerkezetét stabilizálják, valamint tartalmazhatnak ereket, idegeket, illetve tereket határoznak meg a hasüregen belül
Az alábbi hashártyalemezek a mesenterium ventrale származékai:
- lig. falciforme hepatis
- lig. teres hepatis
- lig. coronarium hepatis dext. és sin.
- lig. triangulare sin. + appendix fibrosa hepatis
- lig hepatogastricum
- lig. hepatoduodenale.
A mesenterium dorsale származékai a következők:
- lig. gastrolienale
- lig. phrenicolienale
- omentum majus és lig. gastrocolicum
- mesenterium
- mesoappendix
- mesocolon transversum
- mesosigmoideum
Lig. Falciforme: a ligamentum falciforme a ventrális mesentérium legventrálisabb részének maradványa, alsó része, a ligamentum teres uteri tartalmazza az umbilicalis vénát, valamint a recanalizált paraumbilicalis vénát tartalmazza. Egy (hiányos) barriert jelent a folyadék jobb subphrenicus térből a bal subphrenicus térbe történő terjedésében. Fontos tudni, hogy a falciform szalagba terjedő subperitonealis tumor utánozhatja a máj metasztázisát.
- ábra
Axialis CT vizsgálat, 49 éves nő metasztatikus petefészekrákkal. A fekete nyíl a máj felszínén elhelyezkedő metastasist mutatja, a fehér nyíl pedig egy másik metastasist, amely tűnhet úgy, mintha a máj állományában lenne, de valójában a lig. Falciformeban helyezkedik el. Fontos elkülöníteni a kettőt, mert ha a májállományban helyezkedik el a metastasis akkor már inoperablis stádiumról van szó, míg ez esetben még szóbajöhet műtéti kezelés kemoterápiát követően.
- ábra
S: stomach, GHL: ligamentum hepatogastricum, P: pancreas, HDL: ligamentum hepatoduodenale, D: duodenum
Koronális CT kép 51 éves szintén peritonealis dyalisisen átesett beteg. A különbőző terekben felgyűlő dyalisáló folyadék által kirajzolódik a lig. Hepatogastricum és hepatoduodenale.
Kiscseplesz (omentum minus): a gasztrohepatikus és a hepatoduodenális szalagok összefüggő peritoneális szalagok, amelyek az omentum minust képezik, és a ventrális mesenterium hátsó részének maradványai. A gasztrohepatikus szalag a gyomor kisgörbületét rögzíti a májhoz, és tartalmazza az arteria gastrica dextrat. A hepatoduodenális szalag a duodenumot rögzíti a májhoz, és tartalmazza a vena portét, az a. hepatica propriát és a ductus choledochust. A 8. embrionális hétig a ventrális mesenterium ezen része tartalmazza a hasnyálmirigy ventrális részét is. Ezért a hepatoduodenális szalagon keresztül terjedhetnek pancreas folyamatok a májba.
- ábra
RSP: right subphrenic plane, S: stomach, GHL: ligamentum hepatogastricum, LSs: lesser sac superior recess, LSi: lesser sac inferior recess, APS: anterior pararenal space, P: pancreas, D: duodenum, HDL: ligamentum hepatoduodenale, SHS: subhepatic space
Koronális CT kép 49 éves ffi szubakut pancreatitissel. Itt egy májban lévő pseudocystát láthatunk, illetve azt, hogy a pancreasfolyamat lig. Hepatogastricum útján terjedt a májba. A nyíl az a. gastrica sinistrat jelöli, amelyet a pseudocysta kissé balra dislocal. Ez megkülönböztetheti a csepleszüregi folyadékgyülemtől, mert ott a gastrica sinistra inkább jobbra tolódik el.
Ligamentum gastrosplenicum: tartalmazza az arteriae gastricae breves-t és kollaterálisokat, melyek lépvéna trombózist követően biztosíthatnak vénás áramlási utat. A gastrosplenikus szalag a hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos folyadék subperitoneális terjedésének gyakori útja.
Omentum majus: a gyomor méhen belüli növekedése és elfordulása miatt a dorsalis mesentérium ventrális részének alsó oldala feleslegessé válik, és két rétege összeolvadva kialakítja a gastrocolicus szalagot vagy omentum majust. A többi szalaghoz hasonlóan ez is akkor válik láthatóvá, ha valamilyen patológia jön létre benne vagy ascites van a hasüregben.
Ligamentum spenorenale: portalis hypertoniában kollateralis vénákat tartalmaz.
- ábra RV: vena renalis
Koronális T2 súlyozott MR kép. 58 éves cirrhoticus beteg. Splenorenalis shuntoket láthatunk a ligamentum splenorenaleben.
Mesocolon transversum: a haránt vastagbelet a retroperitoneumhoz köti, és a colica media dextra ágait tartalmazza. Pancreasfej daganatban szenvedő betegeknél ez a hely a terjedés lehetséges forrása, mely az pancreasdaganatot inoperabilisá teszi az itt lévő számos érképlet miatt. A szalag Roux-en-Y gyomor bypass műtétet követően belső sérv útja is lehet.
A vékonybél mesentériuma rögzíti a vékonybelet a retroperitoneumhoz, és a Treitz szalagtól az ileocecalis átmenetig terjed. Tartalmazza az a. mesenterica superior ágait, a kontrasztos CT-nél jelzik helyzetét. Vékonybelek mesentériuma a peritonealis struktúrák közül a leggyakoribb helye a metasztázisoknak.
Peritonealis terek
- ábra. A mesocolon transversum supra és inframesocolicus térre osztja a hasüreget
A supramesocolicus tér jobb oldalon magában foglalja a jobb subphrenicus teret, a Morison tasakot (hepatorenalis vagy subhepaticus tér) és a bursa omentalist. A subphrenicus teret a hepatorenalistól a lig. triangulare választja el. A jobb és bal subphrenicus teret a ligamentum falciforme választja el (de nem komplett barrier, átterjedhetnek rajta folyamatok).
A bursa omentalis (csepleszüreg) a hasüreg egyik kitüntetett jelentőségű helye. Elölről az omentum minus és majus határolja, hátulról pedig a mesocolon transversum. A cavum peritonei többi részével a foramen epiploicumon vagy foramen Winslow-n keresztül kommunikál. Ez herniato helye is lehet.
- ábra. RSP: right subphrenic plane, S: stomach, GHL: ligamentum hepatogastricum, LSs: lesser sac superior recess, LSi: lesser sac inferior recess, APS: anterior pararenal space, P: pancreas, D: duodenum, HDL: ligamentum hepatoduodenale, SHS: subhepatic space.
Koronális T2 súlyozott kép, 58 éves nőbeteg akut pancreatitissel. Folyadék látható a bursa omentalisban, illetve az anterior pararenalis térben amely pancreatitis esetén gyakori helye a folyadékgyülemnek. Bursa omentalis superior és inferior recessusát a lig. hepatogastricum és a benne futó a. gastrica sinistra választja el. A foramen Winslow-n keresztül kommunikál a Morisson tasakkal (SHS)
- ábra
LIMC and RIMC: left and right inframesocolic spaces, RPC and LPC: left and right paracolic spaces.
Koronális CT kép 61 éves szívtranszplantált beteg, retroperitonealis vérzés következtében kirajzolódnak az inframesocolicus terek. A jobb inframesocolicus teret a vékonybél mesenteriuma kompartmentalizálja, de a többi szabadon kommunikál a medencével, illetve a kétoldali paracolicus térségek a subhepaticus terekkel.
Álló helyzetben legmélyebb pont nőkben a Douglas üreg, férfiakban a rectovesicalis üreg.
- ábra
U: uterus, R: rectum
Retroperitoneum
A retroperitoneumon belül három teret tudunk elkülöníteni, ezek az elülső pararenalis tér, amelyet a parietalis hashártya határol elölről, a perirenalis teret, és a hátsó pararenalis teret, amit a transversalis fascia határol hátulról Az elülső pararenalis térben helyezkedik el a pancreas és a felszálló és leszálló vastagbél. A perirenalis teret elöl a Gerota fascia, hátul pedig a Zuckerkandl fascia határolja, és a veséket és a mellékveséket tartalmazza. A terek között áthidaló szeptumok és nyirokerek hálózata található, amelyek lehetővé teszik a betegség terjedését. A hátsó pararenalis tér két zsírpárnát tartalmaz, amelyek ventrálisan és posterolaterálisan fekszenek a quadratus lumborum izomhoz. Akut pancreatitises betegeknél a Gray-Turner jelet, ami a lágyék vérömlenyszerű elszíneződése az okozza, hogy a folyamat az elülső pararenalis térből a fasciákon keresztül beterjed a hátsó pararenalis térbe és azon keresztül eléri a quadratus lumborum izom lateralis peremét. A felső és az alsó ágyéki háromszögek, a szélső fal anatómiai gyengeségének helyei strukturálisan hajlamosíthatják ezt a területet az ágyéki sérvek kialakulására
- ábra
- ábra. APS, PPS: anterior and posterior pararenal spaces, RMP: retromesenteric plane, RRP: retrorenal plane, MP: Morison pouch
76 éves beteg, ERCP-t követő duodenum perforáció alakult ki. A nagy mennyiségű levegő kirajzolja a retromesenterialis teret, amely közlekedik a retrorenalis térrel. Szintén láthatunk levegőgyülemet a hátsó pararenalis térrel, amelynek mentén a musculus quadratus lumborum izomhoz juthatnak pl. peritonealis folyamatok. Ez a fajta terjedés okozza pl. a Grey-Turner jelet akut pancreatitisben. Az extravaslt levegő a Morrison tasakban is megfigyelhető, ami arra utal, hogy a folyamat a peritoneumba is beterjedt.
- ábra. Koronális CT kép egy 75 éves, non-Hodgkin-limfómában szenvedő betegnél. A a bal vese (*) és a perinefricus tér (fekete nyíl) tumoros beszűrtsége és a Gerota fascia megvastagodása (fehér nyilak) látható.
Referálta:
Dr. Soltész Ágnes
Debreceni Egyetem Klinikai Központ Kenézy Gyula Campus Központi Radiológiai Diagnosztika
Forrás: Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross-Sectional Imaging
Temel Tirkes, Kumaresan Sandrasegaran, Aashish A. Patel, Margaret A. Hollar, Juan G. Tejada, Mark Tann, Fatih M. Akisik, John C. Lappas; https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.322115032