A CT szerepe a súlyos érrendszeri sérülések vizsgálatában tompa hasi-, kismedencei traumákban
Közösségek - Has | 2019. december 13. 09:47 | Utolsó módosítás dátuma - 2023. június 07. 20:32 | Forrás: https://doi.org/10.1148/rg.2016150160
A tompa hasi-, kismedencei trauma az egyik vezető megbetegedési és halálozási ok világszerte. A késői diagnózis felállítása katasztrofális következményekkel járhat, ezért a sérülés pontos, gyors észlelése kiemelkedően fontos.
A multidetektoros CT technológia fejlődése és a protokollok finomhangolása hozzájárult a hatékony diagnosztizáláshoz. A CT előnye, hogy segít különbséget tenni a különböző érrendszeri sérülések között, továbbá meghatározható a vérzés pontos forrása. A gyors, precíz diagnosztika a hasi-, és kismedencei vaszkuláris sérülések esetében alapvető fontosságú a megfelelő kezelési stratégia kiválasztásához és a betegcsoport klinikai eredményeinek javítása érdekében.
Bevezető
A traumák országszerte jelentős gondot jelentenek, minden korosztályban vezető halálozási oknak számítanak. A sürgősségi osztályra érkező traumás sérülések többsége tompa trauma, amely a leggyakoribb sérülési mechanizmus közlekedési balesetekben. A közlekedési balesetek áldozatainak 70%-a átesik képalkotó vizsgálatokon. A hasi-, kismedencei traumák sérülése széles spektrumú, a törésektől kezdve a szolid-, üreges szervek sérülésein át az érrendszer károsodásáig. Különösek fontosak az erek sérülései esetén a képalkotó vizsgálatok, hiszen a beteg hemodinamikai állapotának gyors romlása hypotenzív sokkhoz vezet, amire magas morbiditás és mortalitás jellemző.
Régebben a vaszkuláris károsodások gyanúja esetén katéteres angiográfiát végeztek, mely egyes esetekben terápiás célt is szolgált. Bár ez rendkívül pontos technika, alapvetően egy invazív eljárás, munkaigényesebb, mint a CT leképezés, továbbá a diagnózis felállítása is több időt vehet igénybe, ami traumás betegek esetén kritikus tényező. A multidetektoros CT berendezések megjelenésével ezek a sérülések pontos, nem invazív módon vizsgálhatók, lehetővé téve a betegellátás optimalizálását és az osztály erőforrásainak hatékony felhasználását.
A tompa hasi-, kismedencei traumák után a páciens specifikus vagy nem specifikus jeleket mutathat, melyek alapján érrendszeri károsodásra következtethetünk. Továbbá meg kell határozni a sérülés mechanizmusát, hogy megállapítsuk a vaszkuláris sérülés valószínűségét.
Ebben a cikkben leírjuk az optimális multidetektoros CT akvizícióhoz szükséges protokoll szempontokat, valamint áttekintjük a direkt érsérülesekre és szervsérülésekre vonatkozó képalkotó megjelenéseket. Ezen kívül megbeszéljük a sérülés mechanizmusának következményeit, a beteg által mutatott klinikai jeleket és tünetek a hasi-, kismedencei vaszkuláris károsodás valószínűsége és lehetséges mintája alapján. Továbbá kiemeljük, hogy a súlyos érrendszeri károsodás képalkotó eredményei alapján milyen ellátásra szorul a beteg, például sürgős laparotomia, endovaszkuláris beavatkozás. Végül áttekintjük a potenciális buktatókat, melyek vaszkuláris sérülések diagnózisakor felmerülhetnek.
Klinikai megjelenés
Tompa hasi-, kismedencei traumát követően specifikus tüneteket idézhetnek elő a sérülések. Az érrendszeri károsodást szerzett betegek 50%-a haemorrhágiás sokk tüneteit mutatja (szisztolés érték <80 Hgmm). Hasi artériás sérülés fennálásakor, a fizikai vizsgálat során hasi érzékenység jellemző. További jelei a vaszkuláris sérülésnek az aszimmetrikus pulzus vagy a pulzus hiánya a végtagokon. Az érsérülés lehet disszekció, laceratio, intraluminális trombózis. Akiknél a végtagon a pulzus hiánya észlelhető, 90%-uk súlyos artériás sérülést szenvedett. A hasi érzékenység és a hasfal hematóma szintén bizonyíték lehet a hasi érrendszer károsodására.
Az autók biztonsági öve gyakran okoz hasfal zúzódásokat, laceratiot. A fizikai vizsgálat alatt ezek gyanúját kelthetik a lágyszövetek, zsigeri szervek és fő erek sérülései. Körülbelül a sérültek 30%-ának, akik biztonsági öv okozta hasfal sérülést szenvedtek, van intraabdominális károsodása is.
A nem specifikus jelek között szerepel a tachycardia, amit érrendszeri rongálódás okozta hypovolemia válthat ki, de okozhatja a beteg nagy fájdalma is. Mindezeket figyelembe véve a fizikai vizsgálat nem megbízható módszer ezek felderítésére, a multidetektoros CT a biztos választás, hogy elkerüljük a rejtett sérüléseket figyelmen kívül hagyását.
A sérülés mechanizmusa
Fontos megérteni, hogy a sérülés mechanizmusa miként korrelál a képalkotó eredményekkel, mivel ez lehetővé teszi a érrendszeri sérülések mintáinak jobb megértését és elkerülhető azok figyelmen kívül hagyása. A mechanizmus megértése után a radiológusnak fel kell állítania egy feltételezett modellt az erővektorokról, hogy jobban megértsék a lehetséges érrendszeri trauma patogenezisét és ne maradjon rejtve sérülés. A tompa traumák leggyakoribb okozói a közlekedési balesetek, ütközések, esések, támadások. Ezek a súlyos tompa traumák erővektorokat generálhatnak, amik direkt ütést, szakadást, törést okozhatnak.
Közvetlen ütés és töréses sérülések
Direkt ütésekből származó sérüléseket okozhat például a kormánykerék, amikor autóbalesetben a mellkas és has neki csapódik, de okozhatja továbbá motorkerékpár vagy kerékpár kormánya, illetve tompa fegyverrel történő ütés. Relatíve nyilvánvaló jelei az ütések okozta sérüléseknek a CT felvételeken a mellkasfal deformitásai, mint a sternum vagy bordák törései, amik a szervek vagy erek károsodásához vezethetnek. A processus transversus, illetve csigolyatestek törései is okozhatnak laceratiot, vagy a lumbális szakasz ereinek sérüléseit.
Ezek az erőbehatások okozhatják a belső szervek „összetörését” a hasfal, mellkas és axiális csontváz összenyomása eredményeképp. Zúzódások fordulhatnak elő a szolid szervekben azokon a helyeken, ahol csontos képlethez nyomódnak, mint ahogyan szakadást okozhatnak a csontos élek, például a processus transversus. Hasonló sérüléseket okozhat a biztonsági öv, amikor az alsó hasfalat megnyomja. Ahogy korábban már említésre került, a biztonsági öv okozta károsodások a bél, mezentérium és vaszkuláris traumát foglalják magukba. Az öv miatti vaszkuláris szakadás jellemzően a bél mezenterikus oldalán fordul elő.
Szakadással járó sérülések
A szakadással járó sérülések a trauma szekunder mechanizmusaiból származnak, melyek különböző erővektorokat generálnak. Az anatómiai struktúrák, mint az aorta, mezenteriális erek, lépet ellátó érrendszer, vese, máj, mind mechanikusan rögzített, mind mobilis komponensekkel is rendelkeznek. Közlekedési balesetek folyamán a gyors lassulás miatt ellentétesen ható erő lép fel a fő szervek és erek rögzített, illetve mobilis komponensei között. Ez az erő szakadást okozhat az intimán, disszekciót vagy laceratiot okozva. Ezeket a károsodásokat tekintve veszélyeztetett például az aorta abdominalis az aorta hiatusnál.. Az aorta hiatus egy gyűrű, melyet a diaphragma membránja alkot, posterior része a gerincoszlophoz rögzül, specifikusan a ligamentum longitudinale anteriorhoz. Ha a balesetben a gyors lassulás hatására az aorta elmozdul, a rögzített hiatus a hasi aorta intimaszakadását vagy ruptúráját idézheti elő.
A ligamentum splenorenale a vese-fascia anterior felétől indul, körülfogja a lép vaszkuláris struktúráit, amelyet a gyomorhoz rögzít. Így a különböző erőbehatások a lép parenchymát elmozdíthatják a rögzített helyéről, ami potenciális érrendszeri sérülésekhez vezet. Ugyanez előfordulhat a duodenojejunalis pontnál, a Treitz-szalag kapcsolódási helyének közelében. Ez egy kötőszövetes szalag, amely a diaphragmához és a duodenojejunalis ponthoz kapcsolódik. Szakadás akkor fordul elő, amikor a Treitz szalag „megrántja” a jejunumot a csatlakozás által, ami bélfal hematómát vagy perforációt eredményezhet.
Ruptúrált sérülések
A tompa trauma során, amikor az erőbehatás nő a hasfallal szemben, nő az üreges szervek intraluminalis nyomása, mely folyamat ruptúrához vezet. Ez a károsodás a leggyakoribb gyomor-, bél traumák kapcsán. A fő erek ilyen jellegű sérülése nem valószínű, hiszen faluk képes ellenállni az akár 1000 Hgmm feletti intraluminalis nyomásnak is.
Nagy becsapódás okozta sérülések
További fontos károsodásokat okoz tompa traumák során a nagy becsapódás. Például nagy sebességű gépjármű-ütközések után készült képalkotó felvételeken gyakran látható az első három pár borda, sternum és femur törése. Ha ilyen típusú rongálódások láthatók a beteg első felvételein, akkor mellkasi és hasi CT válik szükségessé, hiszen nagy a valószínűsége a fő erek sérüléseinek is. Ez a nagy erőbehatás az egész testben kinetikus sérüléseket okozhat, eloszolva a belső szervek/zsigerek között. A különböző traumákban ez a rögzített szervek, erek elmozdulásához vezet. Különböző irányú erők hatására az erek és szervek összeköttetései mentén szakadások történhetnek, ahogy arról korában szó esett.
Záró megjegyzés a nagy becsapódás, ütés okozta sérülésekkel kapcsolatban a beteg merevsége. Nagy sebességű ütközések folyamán az alkoholos befolyásoltság alatt álló beteg kevesebb sérülést szenvedhet, mint a józan páciens, mivel utóbbi merevebb helyzetben van. A kinetikus sérülés kevésbé súlyos, ha a sebesült teste lazább, mint amikor az ütközés előtt izmait megfeszíti, ezáltal a kinetikus sérülés gyorsabban oszlik el az intraabdominális térben, súlyosabb sérüléseket okozva. Bár a nagy gépjárműbalesetek politraumát eredményeznek, a sérült merevsége magyarázhatja a károsodás súlyosságának különbségeit a hasonló sérülési mechanizmusokat szenvedett másik beteggel szemben.
CT protokoll megfontolások
A mi 1. szintű trauma osztályunkon egy 64 szeletes multidetektor CT gép áll rendelkezésre (Lightspeed VCT, GE Healthcare, Milwaukee, Wis), amely által gyors mintavételezés lehetséges közel izotróp voxelekkel. Az összes elkészült axiális felvétel rekonstruálva van 1,25 és 3,75 mm szeletvastagságban. A törzset ért traumák esetében egyszeri intravénás kontrasztanyag adminisztráció történik, függetlenül attól, hány fázisú a vizsgálat. A standard mennyiség 100 ml jódtartalmú kontrasztanyag (350-370 mg/ml koncentrációjú), 18-20 G-s tűn keresztül 4-5 ml/sec flow sebességgel adva. A két fecskendőt tartalmazó injektorral 30 ml fiziológiás sóoldatot injektálunk bólus formájában a kontrasztanyag után.
Intézményünkben szelektív szegmentális szkennelést alkalmazunk, (szemben a folyamatos teljes test mintavételezéssel, „panscan”), az egyedi 10 tompa traumás protokoll eltérő az akvizíciók számában, sorrendjében, időzítésében. A megfelelő protokoll kiválasztása a beteg kórtörténetén, hemodinamikai állapotán és a sérülés mechanizmusán alapul. Ezen kívül a trauma részlegen a politraumát szenvedett betegeket helyszíni mellkas, medence és végtag felvételezéssel vizsgálják. A trauma csapat, azaz a traumás sebészek és sürgősségi orvosok a klinikai kórtörténet, a vizsgálati eredmények és a radiográfiai eredmények alapján választják ki a megfelelő CT protokollt. Az 1. szintű trauma központunk tapasztalatai azt mutatták, hogy a pontos kórtörténet nincs mindig feltüntetve, helyette csak a „trauma” szó szerepel az anamnézisben. Annak érdekében, hogy a megfelelő protokollt válassza ki a trauma csapat a 10 tompa trauma protokoll közül, algoritmusokat használnak, melyeket olyan tényezők befolyásolnak, mint a felső-, alsó végtag és/vagy medence törései.
CT technikák tompa hasi-, kismedencei traumák esetén
A következő CT technikák leírása a tompa hasi-, kismedencei traumák esetében használt 3 abdominopelvicus CT protokollunkra fókuszál, az érrendszeri sérülésekre összpontosítva. A szegmentális szkennelés lehetővé teszi a dózis csökkentését a has vagy medence vizsgálatakor. A kisebb tompa hasi traumák protokollja kizárólag a has és a medence régiójának vizsgálatát foglalja magába a rekeszkupolától a trochanter majorig, a portális vénás fázisban, standard 70 másodperc késleltetéssel a kontrasztanyag injektálása után.
Ha politraumáról van szó, akkor egy szélesebb körű protokoll szükséges. A tompa politraumákban leggyakrabban használt protokollunk a mellkas és felhas CT angiográfiáját foglalja magába 30 másodperces késleltetéssel, a következő akvizíció már kiterjed a has és kismedence régiójára a portális fázisban, kivárva a 70 másodpercet. A mellkas CT angiográfia a mellkasbemenettől a felhason át, a májat, lépet és felső hasi aortát magába foglalva az arteria mesenterica superior szintjéig tart. Következtetésképp a felső hasi artériás rendszer sérüléseinek pontos elemzése mellett a máj és lép traumatikus artériás sérülései is felmérhetők. A portális vénás fázis a rekeszkupolától a trochanter majorig tart, ez lehetővé teszi a hasi szervek károsodásainak optimális megítélését.
Bemutatjuk egy politraumát szenvedett páciens esetén át, akinek tompa medencesérülésre utaló jelei vannak, hogy hogyan lehet további igényekre szabni a protokollt. Mint korábban említésre került, minden betegről helyszíni medence és végtagfelvételek készülnek. Ha az első képanyagokon medencetörés látható vagy a medence vaszkuláris sérülésének klinikai gyanúja merül fel, akkor medence CT angiográfia szükséges standard 23 másodperc késleltetéssel a kontrasztanyag bólus adminisztrációja után, szelektíven belefoglalva az alsó végtagokat, ha komplex végtagtörés áll fenn. A mellkasi és a portális vénás fázisban készült abdominopelvicus CT angiográfia a 30 másodperces és 70 másodperces késleltetett felvételekkel és a már említett tartományban készül. Tompa medence trauma esetében a kezdeti kismedencei CT angiográfia elvégzésével, majd az azt követő rutin portális vénás fázisban készült felvételek segítségével a radiológus meg tudja különböztetni az artériás és vénás extravazációt. A medence artériás sérüléseinek pontos diagnózisa elengedhetetlen az azonnali endovaszkuláris kezelés megkezdéséhez, tekintettel a páciensek megnövekedett morbiditására és mortalitására.
Késői fázis akvizíció
Végül, függetlenül attól, hogy a 10 tompa trauma protokoll közül melyiken esik át a sérült, készíthető egy késői fázisú képsorozat a radiológus meglátása szerint, 5-7 perccel a kontrasztanyag adminisztrációja után. Csak akkor készül ez az akvizíció, ha a radiológus a már elkészült képeket áttekintette és a mellkasban, hasban vagy medencében akut traumás sérüléseket észlel. Ezt az akvizíciót rutinszerűen alacsony dózisú technikával végezzük, mivel fő célja a sérülés jellemzése, nem pedig az észrevétele.
Fontos megjegyezni, hogy a hypotenzív betegeknél artériás sérülés állhat fenn, melyek a mellkas és felhas 30 másodperces felvételekor nem nyilvánvalók, hiszen az artériás érrendszerben a hypotenzió miatti késői kontrasztanyagáramlás miatt kevésbé megítélhető. Ebben az esetben a késői fázis képanyaga mutatja a kontrasztanyag extravazációját, melyet egyébként elmulaszthatunk. Éppen ezért intézményünkben egy hypotenzív beteg vizsgálatakor, akinek az artériás érrendszere kevésbé megítélhető a kezdeti artériás fázisban, tipikusan egy további késő sorozat készül a vaszkuláris sérülés pontos felmérése érdekében.
Mint már szó esett róla, a radiológus a trauma csapattal áttekinti a kezdeti felvételeket rögtön azután, hogy elkészültek, ennek nagy előnye, hogy részletes klinikai kórtörténet áll rendelkezésre. Ez előfordulhat, hogy más traumaközpontokra nem igaz. Ha nincs elérhető klinikai kórtörténet, különböző felvételek által nyújtott jelek utalhatnak az esetleges hypotenzióra, amely esetében utólagos, kiegészítő késői fázis akvizíciója szükséges. A vesemedencékben a kontrasztanyag hiánya a késői felvételeken (bilaterális perzisztáló nephrogram) utalhat hypotenzióra, hiszen okozhatja a véráram lassú kontrasztanyag transzportjaa vese érrendszerén keresztül. További jele például a vena cava inferior ellaposodása, a mellékvesék fokozott halmozása, a bélfal fokozott halmozása és kötőszövetének megvastagodás, illetve a máj és lép rendellenesen csökkent kontrasztanyaghalmozása
Panscan (spirál üzemmód)
Különböző trauma központokban különböző CT protokollokat alkalmaznak a politraumát szenvedett sérültek vizsgálatakor. A két leggyakrabban alkalmazott technika a szegmentelás szkennelés és az úgynevezett panscan. A panscan (spirál üzemmód) technika folyamatos akvizíciót tesz lehetővé az artériás fázisban, jellemzően a Willis körtől kezdődően egész a symphysisig, sérülés gyanúja esetén az alsó végtagokat is belefoglalva a leképezésbe. Ezt tipikusan egy abdominopelvicus portális vénás fázis begyűjtése történik, amely a rekeszkupolától a crista iliaca magasságáig tart. A késői fázis opcionális, akkor szükséges amikor az előbbi felvételeken akut sérülés látható.
Az artériás fázis folyamatos akvizíciójának előnye az artériás károsodások pontos diagnózisa, mivel az azonnali endovaszkuláris beavatkozást igényelhet. Habár sok vita folyik arról, hogy a politraumát szenvedett beteg szempontjából melyik technika ideális a diagnózis pontosságát, illetve a sugárzás mértékét tekintve, mindkét módszernek vannak előnyei és végül hasonló eredményhez vezethetnek.
Multiplanáris rekonstrukció és 3D postprocessing
Jelenleg direkt multiplanáris rekonstrukciót végrehajtó funkciót használunk, amely automatikusan generálja a coronalis és sagittalis képeket 2,5 mm-es rekonstruált szeletvastagsággal, átfedés nélkül. Ezen kívül az integrált utófeldolgozó szoftver (a Centricity PACS munkaállomásokba beépített Advantage Windows programcsomag; GE Healthcare) a konkrét kérdések megválaszolására és az eredmények tisztázására szolgál. A görbesíkú rekonstrukció (Curved planar Reconstruction) és a MIP (Maximum Intensity Projection) rekontrukció szintén alkalmazandó. A MIP rekonstrukció a radiológus igényeinek megfelelően, a kérdéses területtől függően készíthető 3-8 mm szeletvastagságtól tipikusan 1-több centiméter vastag szeletekig a szoftverrel.
Az elkészült rekonstrukciók külön sorozatként kerülnek feltöltésre a képarchiváló és kommunikációs rendszerbe (PACS), majd ezután hozzáférhető a radiológusok, illetve a klinikai ellátó csoport tagjai számára. A fejlett utófeldolgozási lehetőségeket, mint a MIP, görbesíkú rekonstrukció és a térfogati ábrázolás (Volume Rendering) szinte mindig használják, de különösen akkor hasznos, amikor a vaszkuláris kontúrok rendellenesek, például artériák elzáródása esetén, fokális szűkület vagy spazmus, pseudoaneurysma kialakulása esetén. A multiplanáris rekonstrukció ahogyan a 3D rekonstrukciók is használhatók finom sérülések felmérésére és az erek hossztengelyük mentén történő értékelésére. A jelentések szerint a multiplanáris képek kizárólagos használata figyelmen kívül hagyott sérülésekhez vezet, ezért azokat csakis az axiális sorozattal együtt szabad értékelni.
Traumás érrendszeri sérülések
A vaszkuláris károsodásokkal kapcsolatos CT jeleket direkt és indirekt csoportra oszthatjuk. A közvetlen jelek általában specifikusabbak, de kevésbé érzékenyek az érrendszeri trauma észlelésére. Az érfal olyan rendellenességei tartoznak ide, mint a laceratio aktív vérzés kíséretében, intimaszakadás, disszekció, intraluminális trombózis, pseudoaneurysma és arteriovenosus fisztula. A közvetett jelek általában érzékenyebbek, de kevésbé specifikusak, ezek magukba foglalják a perivaszkuláris szövetek vagy szervek rendellenességeit, beleértve a perivaszkuláris hematómát, zsír szálak jelenlétét és a szervek csökkent kontrasztanyaghalmozását.
Aktív kontrasztanyag extravazáció
Aktív vérzés esetén az érfal mindhárom rétege (intima, media, adventitia) károsodik, amely sérülésen át a kontrasztanyag és a vér kijut az ér lumenéből. A képalkotás során extravaszkulárisan magas denzitású területként jelenik meg, melynek területe a késői fázisban már kiterjedtebb. Aktív vérzés történhet az intra- és extraperitoneális terekbe is a sérült ér környezetében, illetve intraparenchymális vagy intraluminális vérzést okozhat a szolid vagy üreges szervek esetében.
Fontos különbséget tenni az artériás és vénás vérzés között, tekintettel a kezelési lehetőségekre. Az artériás vérzés általában az artériás fázisban látható, extravaszkuláris kontrasztanyag tócsa formájában, melynek denzitása az aortáéhoz hasonló és a késői felvételeken kiterjedtebben ábrázolódik. Ezzel ellentétben a vénás sérülés csak a portális fázisban látható extravaszkuláris fókuszként és szintén nagyobb területet fed le a késői képeken, ha elkészítik azt. A gyenge artériás vérzés, vagy a hipotenzív betegeknél fellépő artériás vérzés azonban csak a portális vagy a késői fázisban látható.
Érrendszeri sérülések egyéb formái
Vaszkuláris károsodás aktív vérzés nélkül is előfordulhat. Ezekben az esetekben az érfal anatómiájának ismerete lehetővé teszi a különféle sérülések jobb megértését. A tunica intima az érfal legbelső rétege, amit kifelé haladva a tunica media, majd a tunica adventitia követ. Sérülésük aktív vérzés kíséretében vagy annak hiányában széles spektrumú megjelenést mutat, a szabálytalan szűkülettől, a gyöngyfűzér szerű megjelenésen, az aneurysmán át a teljes elzáródásig. Fontos, hogy ezeket minél pontosabban diagnosztizáljuk, mivel embóliaforrások lehetnek, a repedés vagy elzáródás súlyosbodását, vagy későbbi ischaemiát okozhatnak az adott szerv esetében.
Intimaszakadás – Patológiailag az intima szakadása magába foglalja az intima elválását a többi rétegtől. A képalkotás során lineáris vagy szabálytalan, telődési hiánnyal jellemezhető, alacsony denzitású vonalként jelenik meg az érfal irányából a kontrasztanyaggal kitöltött lumen felé.
Disszekció – Disszekció alkalmával vér jut az intima és media közé, illetve a media és adventitia közé. Ez egy valódi és egy állumen kialakulásához vezet, melyekben a vér anterográd és retrográd irányban is áramolhat. Képalkotás során a trauma okozta disszekció többféleképp is megjelenhet. Az alacsony denzitású egyenes vonal az intima és media elválását jelzi, mely a lumenbe terjedhet. Az állumen trombózisa esetén a CT felvételen sarló alakú érszűkület figyelhető meg.
Pseudoaneurysma – A pseudoaneurysmát olyan érrendszeri sérülés okozza, mikor az intima és media sérül és a vért az adventitia tartja az érpályában. Az elváltozás alternatívája, amikor az érfal mindhárom rétege károsodik és a vért a perivaszkuláris szövetek tartalmazzák egy fibrózus kapszula formájában. A képeken általában egy jól körülhatárolt kiboltosulást, lobulust látunk az ér környezetében, amely tükrözi az áramló vér denzitását minden fázisban és nem növekszik a kiterjedése a késői felvételeken. A pseudoaneurysmák előfordulhatnak a nagyerek mentén, valamint a szolid szervek parenchymájában, leggyakrabban a lépben. Az instabil elváltozások fokozott kockázatot jelentenek a ruptúra és parciális trombózis kialakulására, ami távoli szervek embóliájához vezet.
Arteriovenosus fisztula – További példa a zárt érrendszeri sérülésekre az arteriovenosus fisztula. Bár ritka, a súlyosságát tekintve fontos az azonnali diagnosztizálása a megrepedés elkerülése érdekében. Mivel az artéria és a véna közvetlen összeköttetésben áll, az artériás fázisban a fő véna telődése diagnosztikus értékű lehet. Ha az ellenoldalon van összehasonlításra megfelelő anatómia (például vena femoralis), akkor az aszimmetrikus korai telődés szintén diagnosztikus jelnek tekinthető.
Intraluminalis trombózis – Leggyakrabban, amikor egy fő ér elzáródik, intimaszakadás és a késői vérlemezke aggregáció a sérülés helyén trombózishoz vezet. A képalkotás során a trombózis intraluminális telődési defektusként ábrázolódik, ami lehet részleges vagy teljes elzáródás, utóbbi a kontrasztanyaggal telt eret teljesen elzárja, így az tovább nem látható.
Abnormális vaszkuláris kontúr – Azokban az esetekben, amikor érszűkületről vagy irreguláris kontúrról van szó, a differenciáldiagnózis magába foglalja a disszekciót, intimaszakadást, parciális trombózist, vazospazmust és perivaszuláris hematómát, melyek külső kompresszió eredményei. Vazospazmus akkor jelentkezik, amikor az erek károsodásakor jelentkező vérzésre, vérlemezke aggregációra a simaizomrostok a mediában kontrakcóval válaszolnak. A felvételeken koncentrikus szűkület figyelhető meg a sérülés helyének szomszédságában vagy akár távolabb is. A vazospazmust nehéz diagnosztizálni, spontán módon megoldódhat, vagy intraluminális trombózisnak tűnhet. A perivaszkuláris hematóma és a külső kompresszióval járó szűkületek diagnózisa akkor lehetséges, ha bizonyíték van extraluminális forrásra, ami a szűkületet vagy okklúziót okozza.
Súlyos érrendszeri sérülések helyei
Aorta sérülése
Az aorta károsodása magas mortalitási rátával bír, ezért nagyon fontos az azonnali felfedezése. A multidetektoros CT-nek 98%-os szenzitivitása van ezekre az elváltozásokra. Összehasonlítva a mellkasi aortával, a hasi aorta sérülése ritkább. Az aorta károsodások 90%-a az aorta isthmus területén következik be, ahol a fő verőér a ligamentum arteriosumhoz kapcsolódik. Hasonló mechanizmussal, a hasi aorta károsodása a diaphragma magaságában történnek, a kötődés által létrejött nyíróerők miatt. Ezen felül az alsó háti és ágyéki csigolyák törései is társulhatnak aortasérüléssel, ezért azok is alapos kivizsgálást igényelnek. A traumás aorta sérülések képi megjelenése változatos, mint az intimaszakadás, disszekció, pseudoaneurysma, intraluminális trombózis, adventitiális hematóma és az aorta átmetszése.
Shalbub és munkatársai a tompa hasi aortasérülést vizsgálva 113 esetet analizáltak, melyek 48%-a műtéti vagy endovaszkuláris kezeléset kapott, míg az összes halálozás 68%-ra tehető, melynek többsége az első 24 órában következett be. Az aorta abdominalis károsodásának besorolásakor 3 zónára kell tekintettel lenni, melyek befolyásolják a sebészi tervezést műtét esetén. Az első zóna a diaphragma hiatustól az arteria mesenterica superior magasságáig tart. Ennek sérülései laparotómiát igényelnek, stabil betegek esetében endovaszkuláris megközelítés előnyös. A második zóna az arteria mesenterica superiortól az arteria renalisokig tart, a döntés ebben az esetben endovaszkuláris kezelésről attól függ, hogy mennyire érintett az arteria mesenterica superior vagy az arteria renalisok. A harmadik zóna a veseartériáktól az aortaoszlásig tart, ez a leggyakrabban károsodott szakasz tompa has-, kismedence traumák folyamán. Ezek a sérülések műtéti vagy endovaszkuláris módon is megközelíthetők. Amikor zsigeri sérülés gyanúja merül fel, akkor az endovaszkuláris kezelés előnyben részesített, mivel műtét esetén komplikációt okozhat a peritonális kiömlés.
Az aorta sérüléseinek kezelése nagyban függ a képalkotás jellemzőitől. Shalbub és társai arra jutottak, hogy a 10 mm-nél rövidebb hosszúságú intimaszakadás operáció nélkül kezelhető a vérnyomás szabályozásával, majd újabb képalkotó vizsgálatokkal. A 10 mm-nél hosszabb szakadások esetenként kezelhetők, mivel nagyobb a trombózis kialakulásának és az artériás vérellátás elégtelenségének veszélye. Az aorta pseudoaneurysma műtétileg vagy endovaszkulárisan kezelésre szorul a ruptúra nagy veszélye miatt.
A medence érrendszeri sérülése
A pelvis érrendszeri sérülései nagy morbiditással és mortalitással jellemezhetők. A tompa medencei traumák 40%-a jelentős vérzéssel jár. A medence törései szintén összefüggésben állnak az erek sérüléseivel tompa traumák esetében. A medence egy csontos gyűrű, amely hátsó része a sacrum, két oldalsó része (ilium, ischium és pubis) elől a symphysis pubisban ér össze. Érrendszere az arteria iliaca communist, internát és externát, illetve ezek ágait foglalja magába.
A pelvis károsodása három mechanizmuson keresztül mehet végbe, ahogyan azt a Young-Burgess klasszifikáció írja: laterális kompresszió, anterior-posterior kompresszió és nyíró, vágó sérülés. Ez a három erővektor felelős a medencegyűrű megszakadásáért, instabilitásáért. Az instabilitás közvetlenül kapcsolatban áll az vaszkuláris sérülések valószínűségével, mivel az erek szorosan követik a ligamentumokat és csontos képleteket. Ben-Menachem és társai kifejtették, hogy a legnagyobb valószínűsége a vaszkuláris károsodásnak az anterior-posterior kompresszió folyamán van.
Ahogy korábban már említésre került, intézményünkben a medence CT angiográfiája a multidetektoros CT trauma protokolljának része, ha felmerül a medence vérzésének gyanúja, főleg ha bizonyíték van az első felvételeken a medence törésére. Többféle sérülés különíthető el a pelvis érendszerének sérülésekor, leggyakoribb az aktív vérzés és az elzáródás, továbbá ritkábban, de előfordul az intima károsodása, disszekció, arteriovenosus fisztula, pseudoaneurysma. Fontos, hogy a többfázisú multidetektoros CT segít elkülöníteni az artériás és vénás károsodást és segíti az endovaszkuláris kezelés vagy külső rögzítés szükségességének eldöntését.
Zsigeri szervek vaszkuláris sérülései
Tompa hasi trauma után, a szolid szervek értékelése során a vaszkuláris sérülések a kontrasztanyagos CT felvételen direkt intraparenchymális érrendszeri károsodás vagy indirekt jelként csökkent kontrasztanyaghalmozás formájában nyilvánulhatnak meg.
A közvetlen intraparenchymális vaszkuláris károsodások megjelenése közé tartozik az arteriovenosus fisztula, pseudoaneurysma, laceratio, és hematóma. Ahogy már említettük, az arteriovenosus fisztula és a pseudoaneurysma kontrasztanyag extravazáció képében tűnik fel a kontrasztanyagos első, illetve késői felvételeken. A pontos diagnózis döntő jelentőségű a megfelelő kezelés és nyomonkövetés szempontjából. A laceratio egyenes vagy szabálytalan alacsony denzitású vonalként jelenik meg a kontrasztanyagos képeken. kontrasztanyag extravazációval járó laceratio szükségessé teheti a műtéti vagy endovaszkuláris ellátást.
A hematómák, melyek lehetnek subcapsularis vagy intraparenchymálisak, ellipszis vagy kör alakú alacsony denzitású vérgyülemként ábrázolódinak szabálytalan szélekkel a kapszula alatt vagy a parenchymában. Aktív kontrasztanyag extravazáció okozhat a hematómában diffúz vagy fokális mintázatot, attól függően, hogy mennyi az elváltozásban az alvadt vér mennyisége. A subcapsularis hematóma a késői kontrasztanyagos felvételeken kiterjedtebb lehet, ami az aktív vérzést jelzi. A fő erek sérüléseire utal az adott szerv vagy annak egy részének hiányzó kontrasztanyaghalmozása, vagy ék alakú infarktus képe.
Fontos a szolid szervek értékelésekor az összefüggések alapos értelmezése, hogy elkerüljük a sérülések figyelmen kívül hagyását. Például a mellkasfal sérülése, a bordák vagy processus transversusok törése okozhatják a szervek aktív vérzését.
Máj – A korábban leírt szolid szervsérülések spektrumát általában májkárosodás esetén tapasztaljuk. Azonban a máj esetében ezek bonyolultabbak lehetnek, tekintettel a kettős vérellátásra. A vena portae sérülésekor az érintett májszegmens viszonylag magas denzitásúnak tűnik az artériás fázisban a kompenzatorikus artériás beáramlás miatt. Ezt követően a portális fázisban relatíve kisebb denzitású területként ábrázolódik a szomszédos parenchymához képest a vénás sérülés miatt.
A vena portae sérülésein kívül a vena hepatica érintettsége szintén jelentős vérzéssel járhat, általában ezek műtéti megoldást igényelnek. Poletti és társai bebizonyították, hogy a vena hepatica sérülése 3,5-ször nagyobb valószínűséggel társul artériás sérüléshez, mint a májvénákat nem érintő laceratio.
Az arteria hepatica károsodása CT vizsgálaton aktív vérzés vagy pseudoaneurysma képében jelenik meg. A pseudoaneurysmák akut vagy késői megjelenést mutathatnak, utóbbit a gyógyulás során a sérülés helyét körülvevő fibrózus kapszula képezi. Amikor a máj vaszkuláris rendszere sérül és a szomszédos sérült epevezetéken át a vér az epeutakba, végül a duodenumba jut, hemobiliáról beszélünk, mely klinikailag emésztőrendszeri vérzésnek tűnhet. Súlyos májtrauma után, arteria hepatica érintettség esetében megfontolandó az ismételt képalkotás a sérülés időbeni változásának megítélésére, beleértve a posttraumás pseudoaneurysmát, bilomát vagy hemobiliát.
Lép – Tompa hasi trauma leggyakrabban sérült szerve a lép. Egy erősen vaszkularizált szervről van szó, amit egy vékony fibroelasztikus kapszula vesz körül. Ez a vékony kapszula előnyös például portális hypertenzió során, amikor a portális nyomásnövekedéshez alkalmazkodva tágul. A lép alapvetően egy vértároló szerv, amelyben a vastag fibrózus kapszula hiánya csökkenti a szerven belüli nyomásfokozás képességét, így a parenchymális vérzés tamponálását.
A lép ereit ért károsodásoknak számos megjelenési formája van, ilyen a lép artériájának és vénájának laceratioja, az intraparenchymális hematóma, subcapsularis hematóma, pseudoaneurysma, arteriovenosus fisztula. A lép parenchyma szinuszos felépítésének köszönhetően az artériás fázisban heterogén halmozás jellemző, korlátozva a parenchymális károsodások megítélését.
Ahogy korábban említettük, a szolid szervek, általában a lép laceratioja egyenes vagy szabálytalan, alacsony denzitású vonal képében látható a parenchymában, aktív kontrasztanyag extravazáció kíséretében. Aktív vérzés nagyobb valószínűséggel igényel splenectomiát, mint azok az esetek, melyeknél zárt vaszkuláris sérülése van a betegnek, vagy nincs érrendszert érintő elváltozása. Az intézményi CT protokollunk kiterjeszti a mellkas CT angiográfiát a lépre is. Az artériás fázis szenzitívebb a pseudoaneurysmák és arteriovenosus fisztulák detektálására, melyek könnyen észrevétlenül maradnak, ha csak portális fázisú és késői akvizíció történik. Fontos, hogy ezeket a zárt sérüléseket minél előbb diagnosztizáljuk, hiszen nagy esély van ruptúrára, aktív vérzés kialakulására. . Továbbá a pseudoaneurysmák korai detektálása növeli az esélyét a sikeres embolizálásnak, így elkerülhetők a műtéti beavatkozások. A lép halmozása a portális vénás fázisban lehetővé teszi a parenchyma pontosabb megítélését, mint a laceratio vagy a gyanús fokális magas denzitású területek, melyek lehetnek artériás extravazáció vagy egyéb vaszkuláris sérülés képi megjelenései. Ezért fontos a pontos diagnózishoz a többfázisú CT vizsgálat.
Vesék – A vesék súlyos vaszkuláris sérülései szintén számos megjelenési formát mutathatnak. Amikor a vese több darabra szakad (shattered kidney), tipikusan aktív vérzés látható, műtétet vagy endovaszkulárs kezelést igényel. A vese vénájának károsodása egyértelmű képet mutat, mint az elszakadás vagy trombózis. Másodlagos eredményekhez tartoznak azok az elváltozások, melyek kapcsolatban állnak az érintett vese akut vénás hypertenziójával, ilyen a nephromegália, késői nephrogram, illetve a késői felvételeken látható csökkent kontrasztanyagkiválasztás.
Arteria renalis elzáródását okozhatja disszekció vagy intimaszakadás, melyet a gyors lassulás vagy az artéria megnyúlása okoz a csigolyatest vagy processus transversus mentén. Az arteria renalis elzáródása a vese csökkent kontrasztanyaghalmozását és az érintett szegmens ischaemiás megjelenését eredményezi a CT felvételeken. Esetenként az elzáródás okozhat refluxot, amikor a kontraszatnyag a vena renalisba jut a vena cava inferiorból, mivel a vér előre nem tud áramlani az érintett vesevénában.
A súlyos arteria renalis okklúzióval járó sérülések általában konzervatív kezelésben részesülnek a megfelelően kiválasztott betegek esetében. Jawas és Abu-Zidan tanulmánya szerint, műtéti vagy endovaszkuláris revaszkularizáció sikeressége nem valószínű, ha a vese 2 óránál tovább volt ischaemiás állapotban. Ezért az intervenció csak akkor kerül szóba, ha bilaterális sérülésről van szó, vagy az egyoldalú artéria elzáródása a traumától számított 3 órás időintervallumban felfedezésre került.
Bél és mezentérium – A belek és mezentérium ereinek sérülései különbözőképp mutatkozhatnak meg, ilyen az aktív vérzés, mezenterikus erek vazokonstrikciója, gyöngyfűzér-szerű képe, az érellátás megszűnése az érintett területen. Brofman és társai retrospektív tanulmányt végeztek olyan páciensek CT eredményei alapján, akiknek műtétileg igazolt mezentérium- és/vagy bélsérülése volt. Tanulmányuk azt mutatta, hogy az aktív vérzés (17%), mezenterikus erek gyöngyfűzér-szerű megjelenése (35%) és a sérülés helyén hirtelen megszűnő vérellátás (39%) képalkotó jelei kevésbé biztosak, mint a potenciális mezenterikus és/vagy beleket ellátó erek sérüléseinek direkt jelei.
Szintén a bél és mezenterikus erek sérülésére utal a hemoperitoneum, szolid szervsérülés hiányában. A mezenterikus hematóma további jele a vaszkuláris sérülésnek, a CT felvételen fokális magas denzitású területként jelenik meg a mezenterikus zsírban. Ideális esetben, ez az alacsony denzitású zsírréteg, mely körülveszi a kontrasztanyaggal telt ereket, fontos az erek megítélése szempontjából. Ennek a zsírnak bármilyen típusú megszakadása magas denzitású folyadék kíséretében felkeltheti mezenterikus sérülés gyanúját.
Hypotenzióra a mezenterikus erek reflex-szerű vazokonstrikcióval válaszolhatnak, a bél ischaemiáját okozva szűkület nélkül, ezért képalkotás során könnyen előfordulhat, hogy nem kerül felfedezésre. Mezenterikus vaszkuláris sérülés vég-szerv hatása kezdetben a bélfal fokozott denzitásával jelentkezik, amit a csökkent perfúzió okozta kontrasztanyag szivárgás okoz a kapillárisokon át a mucosába, magas denzitásű megjelenést eredményezve. Az ischaemia előrehaladtával a bélfal kevésbé halmoz, az ischaemia szuggesztív jeleként. Habár a mezentérium súlyos érrendszeri sérülésére nyilvánvalóbb képi megjelenés jellemző, mint az aktív kontrasztanyag extravazációra, a mezenterikus erek gondos vizsgálata fontos, hogy a bél ischaemiájához társuló további jeleket találjunk.
Szervkárosodások osztályozási rendszere
A zsigeri szervek érrendszeri sérüléseinek megvitatásakor fontos megérteni az osztályozási skálák régi és jelenlegi szempontjait. 1987-ben az Amerikai Sebészeti Egyesület Szervkárosodás Osztályozó Bizottsága [Organ Injury Scaling (OIS) Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)] kidolgozta az egyes szervek sérüléseinek súlyossági fokozatait a traumás sérülések értékeléséhez és a jövőbeli klinikai kutatásokhoz. Az AAST osztályozási rendszere a műtétek során tapasztalt anatómiai megjelenéseken alapul, növekvő osztályozási rendben az egyestől a hatos szintig. A különböző AAST osztályozási skálák megkülönnöztetik a traumás sérülések bizonyos jellemzőit, mint a laceratio hossza, fő erek sérülései, szegmentális vagy teljes infarktus, szervek darabokra szakadása. Minden AAST OIS besoroláshoz rövidített súlyossági pontszámot rendelnek (AIS, abbreviated injury severity score), melyet a sérülés súlyossági pontszámának (ISS, injury severity score) számításához használnak, ami a beteg túlélésének esélyeit jellemzi.
A radiológusok általában az AAST sérülési fokozatokat CT eredmények alapján ítélik meg. Két évtizeden át a képalkotás és kezelési lehetőségek fejlődésének ellenére az AAST OIS osztályozási rendszert nem vizsgálták felül a legutóbbi, 1994-ben történt máj és lép felülvizsgálatakor sem. Habár az AAST OIS egy ismert lexikon, melynek célja, hogy megkönnyítse a kommunikációt a sérülésről a radiológus és klinikus között, hiányoznak belőle a vaszkuláris sérülésekkel kapcsolatos CT információk, melyek jelentősen megváltoztathatják a klinikai kezeléssel kapcsolatos döntéseket. Traumás érrendszeri sérülések esetén az aktív kontrasztanyag extravazáció és a zárt érrendszeri károsodások nem tartoznak az AAST osztályozási skálába, ennek eredményeképp alacsony fokú pontszámokat és alacsonyabb AIS értéket kapnak az olyan sérülések, melyek műtéti beavatkozást igényelhetnek. Ahogyan Moore és társai az AAST OIS 1994-es felülvizsgálatakor leírták: „Az átfogó előkészítési folyamat ellenére az OIS korlátozva van a tervezés sorrendi felépítésével, nem pedig intervallum-skálák használatával. Például a különbség egy 1. és 2. fokozatú sérülés között általában klinikailag kevésbé jelentős, mint egy 4. és 5. fokozat között Az OIS alapvető célja azonban nem egy adott sérülés prognosztikai értékének hozzárendelése, hanem egy pontosabb leírás adása, mely megkönnyíti az egyenértékű sérülések kezelési lehetőségeinek összehasonlítását.” Tehát a szervkárosodások osztályozásakor használt AAST OIS egy elérhető lexikon az orvosok számára, de fontos észrevenni a vaszkuláris sérülésekkel és kezelésükkel kapcsolatos korlátait, mely szükségessé teszi a paradigmaváltást a potenciálisan pontosabb prognosztikai értékeket adó, CT eredményeken alapuló osztályozó rendszerekre.
Buktatók
A téves diagnosztizálás és a pontos, időben történő értelmezés biztosítása érdekében fontos a különböző képalkotási hibák ismerete. Potenciális buktató lehet a kismedencei trauma során a csípőprotézis okozta műtermék, ami elrejtheti a vaszkuláris sérülést. Ha klinikai gyanú merül fel a medence érrendszerének károsodására, késői fázisú felvételek hasznosak az aktív extravazáció megítélésére, melynek területe az idő múlásával növekszik. További buktató lehet érrendszeri trauma kapcsán a már korábban jelenlévő, nem kalcifikált atherosclerotikus plakk, mely az ér szűkületét okozza és összetéveszthető a traumatikusan kiváltott intraluminális trombózissal. Ilyenkor ha rendelkezésre áll korábbi képanyag, hasznos azok áttekintése az akut vagy krónikus szűkület meghatározására.
Továbbá az ismételt CT vizsgálat hasznos lehet a fokális érszűkület stabilitásának megítélésére. Gyakran előfordul, hogy a pénisz bulbáris kontrasztanyaghalmozását a CT felvételeken tévesen vaszkuláris sérülésnek karakterizálják. Ezt az elhelyezkedésének, valamint bilaterális természetének köszönhetően fel kell ismerni, hogy nem trauma következménye. További problémát jelenthet a hiányos CT technika, különösen a többfázisú képalkotás hiánya az érrendszeri sérülések esetén, hiszen a pontos diagnózishoz és a teljes jellemzéshez szükségesek a különböző időpontokban készült felvételek. Végül kiemelendő, hogy fontos a fő erek alapos értékelése a ritka, de jelentős elváltozások tekintetében, mint például a részleges trombózis.
Konklúzió
Tompa hasi-, kismedencei traumák során a vaszkuláris sérülések különböző megjelenést mutathatnak, melyeket kiemelhetünk a megfelelő protokoll alkalmazásával. A többfázisú akvizíció megkönnyíti a diagnózis felállítását, az érrendszeri sérülések teljes skálájának jellemzését. A pontos diagnosztizálás és a klinikai eredmények optimalizálása szempontjából fontos a súlyos vaszkuláris károsodások képalkotó tulajdonságainak megértése.
Forrás:
Arthur H. Baghdanian, Anthony S. Armetta, Armonde A. Baghdanian, Christina A. LeBedis, Stephan W. Anderson, Jorge A. Soto: CT of Major Vascular Injury in Blunt Abdominopelvic Trauma
RadioGraphics 2016; 36:872–890; DOI: 10.1148/rg.2016150160
referálta:
Papp Dóra
DE ÁOK KDA