Teljesítménymutatók a sugárvédelemben

Közösségek - Dózis | 2020. december 26. 12:29 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. december 09. 09:35 | Forrás: Insights Imaging 11, 134 (2020). https://doi.org/10.1186

Az Európai Radiológiai Társaság javaslatai

Az orvosi eredetű sugárzás a lakosság egészét jelentős sugárterhelésnek teszi ki, amely megközelítőleg egyenértékű a természetes forrásokból eredő sugárterheléssel. Ezért az általános sugárdózis csökkentésére és a felesleges vagy véletlen expozíció elkerülésére irányuló erőfeszítések igen fontosak a közegészségügy szempontjából. Különböző szervezetek folyamatosan kontrollálják és monitorozzák a sugárterhelést.

Kiemelkedő jelentőségű ebből a szempontból az úgynevezett bonni felhívás, amelyet a IAEA és a WHO 2012-ben Bonnban (Németország) tartott konferenciáján tettek közzé. Összesen tíz célt határoztak meg benne, mely célok közül kettő kifejezetten a képalkotó diagnosztikai vizsgálatokkal kapcsolatos sugárvédelem kérdéskörével foglalkozik.

7. cél: Az orvosi ellátás során keletkező esetleges sugárzási balesetek megelőzése
8. cél: A sugárvédelmi kultúra megerősítése az egészségügyben

2013-ban jelent meg az európai alapvető biztonsági előírásokról szóló irányelv (2013/59/Euratom - továbbiakban BSS - Basic Safety Standards), amely meghatározza a diagnosztikai és intervenciós radiológiai eljárások alkalmazásának jogi kereteit.

Az Európai Radiológiai Társaság (ESR) más nemzetközi szervekkel és szervezetekkel (pl. az Európai Bizottság és a HERCA) működik együtt, hogy Európa-szerte hozzájáruljanak a magas szintű sugárvédelemhez és minimalizálják a sugárterhelést a diagnosztikai és intervenciós képalkotási eljárások során. 2014-ben ebben a szellemben alapították az ESR EuroSafe Imaging Initiative szervezetet, melynek fő irányelve: „az orvosi sugárvédelem támogatása és megerősítése szerte Európában, egy holisztikus, teljes körű megközelítést követve”.

Az EuroSafe Imaging ezt a küldetést (az ESR más csoportjaival együttműködve) különböző tevékenységekkel folytatja, mint például a klinikai döntéstámogató rendszerek fejlesztése és terjesztése, a betegek jobb tájékoztatása, és az európai dózis referenciaszintek (DRL) meghatározása. 2018-ban jelent meg az EuroSafe Imaging Action felhívás második változata.

Teljesítménymutatók

Egy szervezet vagy folyamat teljesítményének értékelése kategorikus vagy kvantitatív értékek segítségével történik. A legfontosabb teljesítménymutatók (továbbiakban KPI-k, angolul: key performance indicators) a különböző kritériumok teljesülésének mérését szolgálják. Ezen mérések folyamatos monitorizálása lehetővé teszi a szervezet fejlődésének és a céljai elérésének értékelését. A KPI-k használatának legfőbb területei a következők:

• A betegek biztonsága és az ellátás minősége
• Vevőszolgálat
• Műveletek kezelése
• Pénzügyi menedzsment

Az egyes KPI-k tematikusan csoportosíthatók, és a megfelelő kategóriákban a KPI-k az úgynevezett Balanced Scorecards segítségével értékelhetők.

A Boston MGH (Massachusettsi Általános Kórház) / Harvard csoport aktívan részt vett a radiológia-specifikus KPI-k kifejlesztésében, és számos kritériumot írtak le, amelyek a minőségi jellemzők széles skáláját lefedik. Ide tartoznak olyan különféle funkciók, mint például az eszközhasználat, a személyzet képzése, az informatikai háttér és számos más paraméter.

Az ehhez hasonló teljesítmény mérési mutatók a sugárvédelem területén történő alkalmazásának különféle szempontokat kell figyelembe vennie, mint például a betegbiztonságot, a személyzet biztonságát, a megfelelő képminőséget és a klinikai eredményt. Ehhez megfelelő infrastruktúra szükséges, amely figyelembe veszi a különböző érdekelt feleket, beleértve a radiológusokat és radiográfusokat, biofizikusokat, gyártókat és betegeket. Eredményeket lehet kapni egyedi vizsgálatokra, hosszú távú megfigyelésekre és a kockázatértékelésre is. A megfelelő mérési adatok alapján minőségi / biztonsági index is kiszámítható. A radiológia egy fontos kérdése például az ismételt expozíció gyakoriságának a tartománya (újravételi tartomány), akkor, ha például artefaktumok nehezítik a vizsgálatot, vagy a kontrasztanyag alkalmazás során mellékhatás lép fel vagy egyéb expozíciós problémák miatt szükséges a vizsgálat ismétlése. A vizsgálat megismétléséről a radiológus és/ vagy a radiográfus dönt.

A rendszeres ellenőrzések nem elegendők a sugárvédelem folyamatos időbeli monitorozásához, ezért fontos a megfelelő teljesítménymutatók kiválasztása. Ezek folyamatos rögzítése felhasználható például egy műszerfal értékekkel való ellátására vagy időben történő figyelmeztetések kiadására.

Az ilyen KPI-k kiválasztásakor különbséget kell tenni a betegek és a személyzet sugárterhelése között. Ezenkívül meg lehet különböztetni a vizsgálat előtt, alatt vagy után végzett intézkedéseket. Szintén különbséget kell tenni a mutatók elérhetősége és alkalmazhatósága között is.  

A teljesítménymutatók folyamatos ellenőrzésének a lehető legkevésbé szabad manuálisan bevitt adatokon alapulnia. Ezért előnyösebbek azok a kritériumok, amelyeket az adatgyűjtés részeként automatikusan gyűjtenek az információs rendszerekből. Ez lehet például az indoklás dokumentálása a vizsgálat előtt, vagy a dózisértékek rögzítése a vizsgálat befejezése után.

A teljesítménymutatókra vonatkozó követelmények

• Automatizálás Az értékek automatikus rögzítése előnyösebb a kézi adatbevitelhez képest, és kisebb a hibalehetőség; erre példa a dózis expozíció folyamatos dokumentálása a DICOM Radiation Dose SR objektumok segítségével, amelyek automatikusan regisztrálhatók, feldolgozhatók és kiértékelhetők egy adatbázisban.
• Elérhetőség A kiválasztandó adatok elérhetőségének reprezentatívnak kell lennie. A dózis-expozíció példáján keresztül ez azt jelenti, hogy az eszközök többségének képesnek kell lennie arra, hogy automatizált módon továbbítsa az értékeket a dózis-nyilvántartásba.
• Konzisztencia Tisztázni kell, hogy mely adatokat gyűjtjük és hogyan dokumentáljuk, hogy elkerüljük az eltéréseket az gyűjtésben és értelmezésben.
• Az adatok statisztikai elemzéshez való megfelelősége A hosszú távú értékeléshez különösen fontos, hogy elegendő adat álljon rendelkezésre statisztikailag szignifikáns eredmények eléréséhez.
• Relevancia A teljesítménymutatóknak a releváns klinikai témákra kell összpontosítaniuk, és adekvátnak kell lenniük mind a betegek, mind a személyzet biztonsága és a betegségek kimenetele szempontjából
• Reprodukálhatóság és stabilitás
• Használhatóság A releváns értékeknek könnyen rögzíthetőnek és egyértelműnek kell lenniük

A teljesítménymutatók sablonjai sok különböző intézménytől elérhetők, beleértve az egyes egyetemeket, szakmai társaságokat, nemzeti intézményeket és az európai felügyeleti hatóságok társulását (HERCA).

A radiológiai vizsgálatok indoklása a BSS irányelv egyik fő témája, és ennek megfelelően erősen képviselteti magát az ESR klinikai ellenőrzésen belül. Különböző vizsgálatokból ismert, hogy az esetek 20–25%-ban, még akkor is, ha megfelelő klinikai indikációt igazoltak, a vizsgálatot nem a vonatkozó irányelveknek megfelelően hajtják végre. Ezért legalább a magas dózisú vizsgálatok esetében az vizsgálat indokoltságának monitorozása alkalmazható az auditáláshoz.

Artefaktumok monitorizálása

A műtermékek jelentősen korlátozhatják a radiológiai vizsgálatok informatív értékét, például testen kívüli idegen testek kitakarhatják a vizsgálandó régió lényeges részeit, vagy olyan protézisek, amelyek rontják a medence nyirokcsomó-régióinak értékelését. Az ilyen műtárgyak észlelése és az ismétlési arány korlátozásának hatása releváns minőségi mutató lehet.

KPI-k a képalkotó berendezések megfigyeléséhez

A vizsgáló berendezés minősége szerves részét képezi a radiológiai osztályok teljesítményének. A hardver és a szoftver, a dóziscsökkentő rekonstrukciós algoritmusok a számítógépes tomográfiához, valamint maguknak az eszközöknek a kora is kulcsfontosságú kérdés. Az ESR ajánlásokat dolgozott ki a radiológiai berendezések megújításával kapcsolatban is. Az osztályos infrastruktúra figyelemmel kísérése e kritériumok teljesülése szempontjából szintén releváns minőségi mutató lehet.

KPI-k a védőeszközök ellenőrzésére

A sugárvédelmi ruházatnak és felszerelésnek az elérhetősége és használata az egyik legfontosabb szempont a sugárvédelem optimalizálásában. Osztályos jegyzet a védőeszközök (ólomkötények, ólomüveg szemüvegek, pajzsmirigyvédelem stb.) számával, a beszerzés dátumával és jellemzőivel, feltüntetve a minőségellenőrzési eljárások típusát és dátumát, a felelős személyt és az alkalmazott tárolás típusát, felhasználható monitorozásra és auditálásra, a személyes dozimetria adatainak rögzítésével kombinálva.

Mutatók a személyre szabott visszajelzéshez

A betegek sugárvédelmének növelését célzó intézkedések mellett a sugárvédelem optimalizálása a személyzet sugárvédelmének javítását is magában foglalja. A sugárvédelmi eszközök használata mellett meghatározó az egyéni tapasztalat és a rendeltetésszerű használat, különösen az intervenciós radiológiában. A munkafolyamatok személyre szabott megfigyelése és dokumentálása ezért hasznos a berendezés egyéni sugárterhelésére gyakorolt esetleges hatásainak gyors felismerése érdekében. Ezt megtehetjük például valós idejű mérőrendszerekkel.

Mutatók a beteg visszajelzéséhez

Fontosak lehetnek a betegek visszajelzései a sugárvédelmi információk elérhetőségéről és egyértelműségéről a radiológiai osztályokon. A tudatosság, a betegek sugárvedelmi politikával kapcsolatos ismeretei, visszajelzései fontosak a sugárterheléssel kapcsolatos szorongásuk csökkentésében és az osztályok sugárvédelmi stratégiáinak kezelésében.

Betegcentrikus teljesítménymutatók

Az expozíció előtt

• A kitettség igazolása, indoklása (standard) - a RIS biztosíthatja
• Megfelelés kritériumoknak, mint pl. iGuide
• A betegek tájékoztatása az expozíció mennyiségéről és a rendelkezésre álló alternatív képalkotó módszerekről
• A betegek korábbi vizsgálatai és azok dózisainak áttekintése

A vizsgálat során

• A vizsgálat esetleges ismétlésének és okainak dokumentálása (standard)
• Véletlen/nem szándékos expozíció nyilvántartása (standard)
• Specifikus betegekkel kapcsolatos tényezők értékelése (pl. gyermekkor, scoliosis, magas BMI-vel rendelkező betegek, traumás betegek stb.)

Expozíció után

• Helyi dózisnyilvántartás (standard)
• Összehasonlítás regionális vagy azon felüli nyilvántartásokkal (haladó)
• A véletlen/nem szándékos expozíciók időben történő és rendszeres elemzése (standard)

A nem radiológiai osztályon végzett beavatkozásokból származó dózisexpozíció regisztrálása a dózisfigyelő rendszerekben. A sugárvédelmi elvek ismerete a radiológiai osztályokon általában jó, azonban az ionizáló sugárzást alkalmazó eljárásokat egyre inkább más osztályokon hajtják végre (pl. angiográfia a kardiológiában és fluoroszkópos vizsgálatok urológiában, gasztroenterológia, ortopédia stb.). A sugárvédelmi folyamatok nem biztos, hogy a többi osztályon is ugyanolyan jól működnek, emiatt hasznos lehet az integrálásuk a radiológiával a dózisregisztráció szempontjából. Ez fontos lehet a kumulatív dózis mérésében és a betegek későbbi képalkotó vizsgálataival kapcsolatos döntéshozatal támogatásában is.

Személyközpontú KPI-k

• A szemlencse dózisainak online ellenőrzése (haladó)
• A személyzet dozimetriás ellenőrzése (standard), amely figyelembe veszi az orvosfizikai szakértelmet, pl. optimalizált protokollok aránya (haladó).

ESR klinikai ellenőrzés

A BSS-irányelv részeként a minőségértékelés rendszeres elvégzése klinikai auditok keretében kötelező, "a nemzeti protokoll szerint". A jogi kerettel összhangban a klinikai auditok elvégzése ezért 2018 óta kötelező. Ezek az auditok hozzájárulhatnak a napi eljárások fejlődéséhez. Az ellenőrzések a sugárvédelemmel és a BSS-irányelv követelményeivel kapcsolatos témákra összpontosíthatnak, vagy szélesebb skálán is végezhetők klinikai és műszaki témákban. Az auditok elvégezhetők belsőleg vagy lehetnek egy külső ellenőrzés részei is.

A hatékony klinikai auditok segíthetik a betegellátás, a tapasztalatok és az eredmények optimalizálását az ellenőrzések eredményeit összehasonlítva a standardokkal. Az újbóli ellenőrzések során ezután fel lehet mérni az esetleges minőségi fejlesztések előrehaladását. A radiológiai osztályok támogatása érdekében a klinikai audit program keretében az ESR 2017-ben kifejlesztett egy útmutatót a klinikai audithoz és a kísérő audit eszközhöz egy kibővített második kiadást, amelyet 2019-ben adtak ki és Esperanto néven tettek közzé – (ESR Guide to Clinical Audit in Radiology and the ESR Clinical Audit Tool). Ez már elérhető az ESR weboldalán. Benne összesen 23 szabályozási és 7 klinikai audit sablon kerül felvázolásra lépésről-lépésre, valamint további útmutatással is szolgál.  Témáinak többsége a sugárvédelemre vonatkozik, a sablonok a BSS irányelvben meghatározott kulcsfontosságú területekhez igazodnak. Általánosságban elmondható, hogy bizonyos célok ellenőrzéséhez kategorizálható mutatókra van szükség, mely célre a KPI-k tökéletesen alkalmasak.

Különösen a sugárvédelem területén fontos, hogy a klinikai auditokat rendszeresen és ismételten végezzék annak érdekében, hogy a célok folyamatos betartása biztosítva legyen. Az ellenőrzésnek hozzáférhetőnek, helyileg elérhetőnek, praktikusnak, olcsónak, nem fenyegetőnek és könnyen elvégezhetőnek kell lennie (ALPINE- Achievable, Local, Practical, Inexpensive, Non-threatening, and Easy).

KPI-k célja a meghatározott szempontok folyamatos figyelése és a riasztások aktiválása, ha egyes értékek a normál tartományon kívül esnek. Ebben különbözik az auditoktól, mivel azok egy pillanatfelvételt jelentenek egy adott időpontban, beleértve a retrospektív elemzés adatait is.

A 2017-ben végzett ESR kísérleti tanulmány során összesen 5 lényeges témát azonosítottak, és az EuroSafe Imaging Star részlegek hálózatán keresztül tesztelték őket.

• Hogy működik az adverz reakciók fellépésének nyilvántartása és visszamenőleges elemzése?
• Hogyan történik az osztályon a női betegek terhességi állapotának kizárása?
• Van-e írásos protokoll arról, hogy ki lehet felelős a CT-vizsgálatok indokoltságáért?
• Hogy határozzák meg a beteg dózisát a nagy dózisú eljárásokban?
• Hány éves a berendezés az osztályon?

A kísérleti tanulmány megállapította, hogy ezen választott témák relevánsak, a sablonok egyszerűek és könnyen használhatók, a folyamat pedig időhatékony.

A berendezés felújítása

Az ESR 2014-ben publikált egy cikket a radiológiai berendezések megújításáról. Különböző kritériumok vonatkoznak arra, hogy mikor kell megújítani az egyes modalitások eszközeit a felhasználás gyakorisága és/ vagy az éves vizsgálatok száma alapján. Ilyen kritériumok alkalmazásával lehetőség van az osztály infrastruktúrájának monitorozására.

Dózismonitorozás

A dózisszintek folyamatos valós idejű monitorozása releváns, különösen a CT-ben.

Az alábbi ábrán látható három különböző szkenner összehasonlításával dózismonitorozás dedikált CT protokollal (CT has). A piros vonal a DRL-t (diagnostic reference level) mutatja az átlagos testfelépítésű betegek (70 kg) esetében. Az átlagos CTDI (CT dose index) körülbelül 10 mGy az egyik rendszerben és körülbelül 8 mGy a másikban, és a vizsgálatok csaknem 18% -ának CTDI-je van a hivatalos referenciadózis érték (DRL) felett. A DLP (dose length product) szintén sok esetben magasabb a limitnél.  

Összefoglalás

Több kritérium folyamatos, időben történő monitorozása releváns a sugárvédelem optimalizálása szempontjából. A KPI-k központi elemei a betegvédelemmel és a személyzet védelmével kapcsolatos információk gyűjtésének.

Erre a célra alkalmasak például az automatikusan rögzített és műszerfalakon megjeleníthető KPI-k.

A BSS irányelv szabályozási követelményei miatt a klinikai ellenőrzés ma már kötelező a radiológiában. A klinikai auditok azonban általában nem alkalmasak folyamatos monitorizálásra (amire a sugárvédelem egyes területein pedig szükség van). A sugárvédelem hatékonyságának folyamatos, időben történő nyomon követését további intézkedésekkel lehet és kell is kiegészíteni.

Amint az ebben az áttekintésben látható, már léteznek különféle teljesítménymutatók erre a célra. Hasznos lenne ezek alkalmazhatóságának és jelentőségének részletesebb elemzése. Az ESR EuroSafe Imaging Irányító Bizottsága továbbra is kiemelten foglalkozik ezzel a kérdéssel.

Cikk:
European Society of Radiology (ESR)., Mildenberger, P., Brady, A.P. et al.
Performance indicators for radiation protection management: suggestions from the European Society of Radiology.
Insights Imaging 11, 134 (2020). https://doi.org/10.1186/s13244-020-00923-1

Referálta:

dr. Soltész Ágnes
DE KEK Központi Radiológiai Diagnosztika