A European Society of Emergency Radiology polytrauma képalkotási és szolgáltatási ajánlása

Közösségek - Dózis | 2021. január 04. 08:46 | Utolsó módosítás dátuma - 2024. december 11. 13:41 | Forrás: https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-020-00947-7

Bár létezik néhány nemzetközi ajánlás, ami a radiológia kiemelt szerepével kapcsolatos a polytraumatizált betegek ellátásában, azonban még nem jelentek meg az európai iránymutatások. Az interdiszciplináris ajánlásokban a radiológiai szempontok sajnos alulreprezentáltak. A European Society of Emergency Radiology-t (ESER) ezek a tényezők motiválták egy radiológiai vonatkozású politrauma guideline megalkotására.

Eredmények

Két ESER konszenzus konferencia keretén belül 68 különálló szempontot tartalmazó evidencián alapuló ajánlás született meg. Súlyosan sérült betegeknél a teljes test CT (WBCT) elvégzése a célzott CT vizsgálattal szemben jelentősen csökkenti a mortalitást. A WBCT javasolt, ha elvégzése több előnnyel jár, mint a megnövekedett sugárzási kockázat. Bizonyos esetekben célszerűbb egy alacsonyabb dózisú WBCT protokoll használata. Két változata jelent meg az ESER politraumatizált betegek radiológiai és szolgáltatási guidelinejanak: teljes verzió (letölthető az ESER honlapjáról, https://www.eser-society.org) , és egy rövidített, összes szempontot magában foglaló cikk.

Következtetések

Politraumatizált betegek vizsgálatához a radiológiai osztályokon két választható WBCT protokollnak kellene rendelkezésre állnia. Az egyik a legtöbb intézmény által már alkalmazott, idő és pontosság szempontjából optimalizált (A változat), a másik – dóziscsökkentett - változat, melyet klinikailag stabil és orientált, de az anamnézis alapján súlyos traumát szenvedett betegeknél követnek (B változat). A leletezés a jól ismert ABCDE sorrend szerint történjen, mely szerint először a potenciálisan halálos kimenetelű diagnózis kiemelendő.

Kulcspontok

• az indokolt esetekben elvégzett teljes test CT (WBCT) vizsgálat életmentő lehet a súlyosan sérült betegek esetében,
• a WBCT sugárterhelési kockázatával szemben álló előnyök a sérülés súlyosságától függenek
• két WBCT protokoll szükséges (A: idő és pontosság szerint optimalizált, B: csökkentett dózisra optimalizált)
• az A protokollt klinikailag instabil, és/vagy életveszélyes állapotú betegeknél alkalmazzuk
• más esetekben a B protokoll alkalmazása javasolt.

Háttér

A European Society of Emergency Radiology (ESER) egy politikától független, nonprofit szervezet, mely kizárólag és közvetlenül a sürgősségi radiológia tudományos, filantróp, szellemi és szakmai tevékenységének előmozdításával és koordinálásával foglalkozik. Az ESER küldetése a közegészségügyi igények kiszolgálása a tudomány, oktatás, kutatás és szolgáltatás minőségének támogatásán keresztül a sürgősségi radiológia területén. Elsődleges cél a sürgősségi betegellátás képalkotási területének fejlesztése, optimalizálása, illetve a betegellátás és a diagnosztika színvonalának javítása.

A sürgősségi radiológia magába foglalja az orvosi és sebészeti szubspecialitások közös értelmezését, beleértve a polytraumatizáltak ellátását is. Az ESER korábbi és jelenlegi igazgatósági tagjai más interdiszciplináris guideline-ok elkészítésében is részt vettek.

Azonban a polytraumatizáltak radiológiai ellátására dedikáltan elkészült ajánlások hiányoznak. Az ajánlások finomításához a nemzetközi radiológiai társaságok összefogását remélik, és az interdiszciplináris guideline-ok megalkotásában betöltött kiemeltebb szerepvállalást ösztönzik.

Az ESER a tudományos munkavégzést támogatja, konkrét kérdésekre válaszol, célja egy általános irányvonal meghatározása.

Módszerek

Az ESER vezetősége megkérte egykori elnökét (S.W.), hogy a politraumatizáltak radiológiai ellátásának teljes területét ossza fel külön részekre. A projekt egyes részei a müncheni Ludwig-Maximilian Egyetemen dolgozó J.H. doktori disszertációjának részeként készültek el. Az egyes területek feldolgozása rögzített ütemterv szerint történt: kulcskérdések meghatározása, irodalom kutatása, kiválasztása, minősítése, osztályozása, bizonyítékok szintjének meghatározása, ajánlási fokozat javaslata, állítások megfogalmazása az egyes kulcsfontosságú kérdésekben, melyek elfogadása a konszenzusos konferenciákon történik.

Kulcskérdések

A kulcsfontosságú kérdéseket a konferencia tagjai tisztázták és megszavazták. Több válasz adása mellett a kérdések törlésére vagy a válasz módosítására is lehetőségük volt.

Irodalmi kutatás

Szakirodalmi keresés történt a kulcsfontosságú kérdésekre választ keresve a MeSH (orvosi tárgyak címsorai) kifejezések használatával. A kereséshez az NCBI (National Center for Biotechnology Information) hálózatát is használták. A kulcsszavakat az alábbi adatbázisokban listázták: MEDLINE (a PubMed-en keresztül), a Cochrane könyvtár és az Embase (az Ovid-on keresztül). Az elérés a müncheni Ludwig-Maximilian Egyetemi Könyvtárának adatbázis-információs rendszerén (DBIS) keresztül történt, melyen a teljes hozzáférés a legtöbb folyóirathoz elérhető volt. Az irodalom nem került felhasználásra a

teljes hozzáférés hiányában. A kizárások aránya kettő és tíz százalék között mozgott. A NICE (National Institute for Health and Care Excellence) és az AWMF (Association of the Scientific Medical Societies in Germany) rendszerét vizsgálták át. Az AWMF német nyelvű forrásainak értelmezését S.W. és J.H. nyelvtudása tette lehetővé. A talált irodalmat rögzített sorrendben választották ki. Második lépésként a még lehetséges irodalmi forrásokat vizsgálták a beválasztási és kizárási kritériumokkal összevetve.

Az irodalmi források felvételi és kizárási kritériumai

Az irodalmi források kiválasztása a felvételi kritériumok katalógusának felhasználásával

történt. A keresési kulcsszavakat a témák és kapcsolódó „kulcskérdések” alapján határozták meg. Az adatokat nem használták fel amennyiben az alábbi kritériumok nem teljesültek:

1. a publikáció 2010. január 1. és 2019. február 15. között történt.
2. a vizsgált populáció: n ≥ 50, felnőttek (korhatárt nem alkalmaztak).
3. a publikáció nyelve: angol vagy német.
4. a teljes szöveg elérhető ingyenesen a Ludwig-Maximilian Egyetemi Könyvtár rendszerén keresztül.
5. a szakirodalom klinikai relevanciája a kulcskérdés szempontjából.
6. további kritériumok az irányelvekhez:
   • guidelineként publikálták, a címben is szerepel a ,,guideline” kifejezés
   • az irányelv aktuális, nincs frissebb elérhető verzió
7. további kritériumok a tanulmányokhoz:
8. engedélyezett vizsgálattípusok: metaanalízisek, szisztematikus áttekintések, randomizált,
9. kontrollált vizsgálatok, kohorsz vizsgálatok, eset-kontroll tanulmányok, keresztmetszeti
   • vizsgálatok, before-after studyk
   • Eredmény: p-érték <0,05 és / vagy konfidencia-intervallum (CI)> 95%

A vizsgálatok osztályozása, minősítése és evidencia szintje

A vizsgálatok osztályozásához Hartling és mtsai. algoritmusát használták (pl.: prospektív kohorsz vizsgálat, eset-kontroll tanulmány, randomizált kontrollált vizsgálat). A szisztematikus áttekintéseket és metaanalíziseket az AMSTAR 2; a randomizált, kontrollált vizsgálatokat a Cochrane-módszerrel, valamint a  kohorsz- és esettanulmány-vizsgálatokat a Newcastle – Ottawa Scale-el (NOS) csoportosították. A Cochrane-módszert és a NOS-t a Cochrane Germany és az AWMF kézikönyvének leírása szerint végezték. Az evidencia szintek meghatározásához az Oxford Centre for Evidence—Based Medicine 2011-es verzióját használták.

Az ajánlás fokozata (Grade of recommendation - GoR)

Minden kulcskérdésre adott választ az AWMF kézikönyvben definiált evidencia szinttel (GoR) párosították.

- A = ,,kellene / nem kellene”, jelentés szerint ,,biztosan kellene / nem kellene”

- B = ,,kevésbé kellene / nem kellene”, jelentés szerint ,,valószínűleg kellene / nem kellene”

- 0 = „figyelembe vehető” vagy „fontolóra vehető”.

A GoR a mellékelt vizsgálatok bizonyíték szintjén alapult: az 1. bizonyítékszint az „A” ajánlási szinthez (erős ajánlás), a 2. a „B” ajánlási szinthez (ajánlás) és a 3., 4., 5 evidencia szint a „0” ajánlási szinthez rendelhető (nyílt ajánlás). Az irányelvekből származó állításoknál az ajánlás mértékét az eredeti guidelineból vették át.

A konferencián az ajánlási szintet, amennyiben a használt skála lehetővé tette, az AWMF elvei alapján egy fokkal növelhették, vagy csökkenthették.

Helyes klinikai gyakorlat (Good Clinical Practice, GCP) pontjai

A konkrét evidencia szint hiányakor a GCP pontjait (GPP) alkalmazták ezek pótlására. A GPP ajánlási fokozati megegyeznek a GoR-nál ismertett: A = ,,erős ajánlás”, B = ,,ajánlás”, C = nyílt ajánlás. Megkülönböztetés céljából ebben az esetben az ajánlás mértékét GoP helyett GPP-vel jelölték.

Közös álláspont kialakítása

S.W. és J.H. a kulcsfontosságú kérdésekhez egy megfelelő ajánlási szintű (GoR, vagy GPP) állítást javasolt, melyek megvitatása a konferencián történt. A személyesen megjelenő jelenlegi és volt ESER igazgatósági tagoknak egyenlő szavazati joga volt. A konszenzus konferencia a kongresszus meetingjeivel párhuzamosan zajlott, ezért nem minden tag tudott a teljes folyamatban részt venni, de kétharmados jelenléttel a szavazás eredményét elfogadták. A publikálási folyamat keretén belül mindenki áttekintette a megszavazott állításokat. Az egyes kulcskérdések feldolgozásának folyamata a következő (1. táblázat).

S.W. minden állítást a hozzátartozó GoR/GPP-vel prezentált. Ezután megbeszélték a további kérdéseket, módosítási javaslatokat, kiegészítéseket és kifogásokat. Majd megszavazták a végleges, vagy módosított nyilatkozatot, melyet követően a GoR/GPP-ket is elfogadták. A végleges állítások megszavazásáig további szavazásokra volt lehetőség. Az eljárásokat anonim módon rögzítették. Konszenzus akkor született, ha a szavazók legalább 50%-a javasolta azt.

A konszenzus erősségét az AWMF szabályai szerint határozták meg:

,,erős” (erős egyetértés) a szavazatok > 95% -a;

,,normál” (normál egyetértés): > 75–95%;

,,gyenge” (többségi megállapodás): > 50–75%;

és ,,nincs” (nincs megállapodás): <50%

 

Kulcskérdés: Mely betegeket sorolhatjuk a politraumatizáltak közé (ezért indokolt WBCT vizsgálat elvégzése)?
Szám	Állítás	Konszenzus (pozitív szavazatok az állításra, erősség)	Fokozat (ajánlott típus, szint)	Konszenzus (pozitív szavazatok a fokozatra, erősség)
1.1	Az értékelést az orvosi csapat végzi a shocktalanítóban a lehetséges életveszélyes szempotok felmérésével, és folyamatos újra értékelési lehetőséggel,  különös tekintettel a következőkre: -kóros vitális paraméterek -sérülési mechanizmus -több testrész sérülése és ezek helye -kor, komorbiditás, antikoaguláns gyógyszerek, terhesség.	100% erős	GPP A	100% erős
Az ESER nem rendelt GoR-t az állításhoz, mert egyértelműen nem tudták az irodalom alapján meghatározni. Javaslatuk szerint a beteg politrauma statuszát a traumacsapat vezetője határozza meg az aneszteziológusokkal és radiológusokkal együttműködve.

  

Kulcs kérdés: Hol kellene elhelyezni a CT-t a gyors beavatkozás és a polytraumatizált betegek lehető legkisebb halálozási aránya érdekében?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
2.1.1	A CT készüléket a shocktalanítóban, vagy közvetlenül egy szomszédos helyiségben javasolt elhelyezni.	71% gyenge	GoR B	100% erős
2.1.2	Ha az utóbbi nem lehetséges, akkor a távolság nem haladhatja meg az 50 m-t	100% erős	GoR A	100% erős
2.1.3	A további terápiás területre (intervenciós radiológia, műtő, ITO, és ritka esetekben a koronária őrző) történő szállítási útvonal rövid legyen	86% normál	GoR B	100% erős

  

Kulcskérdés. Mely CT technológia alkalmazása javasolt polytraumatizált betegek ellátása céljából?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
2.2.1	A legmagasabb szintű trauma központoknak legalább 64 szeletes CT-vel (MDCT) kell rendelkezniük.	100% erős	GoR A	86% normál
2.2.2	Az izotróp szkennelési technika a magas minőségű MPR (multiplanar reformations) előnyeivel rendelkezik, ezért a minimum 16 detektorsoros berendezéseket előnyben kell részesíteni.	86% normál	GPP B	86% normál
2.2.3	A készülékeket a legújabb sugárterhelést csökkentő technikával kell felszerelni, de ez nem késleltetheti a képrekonstrukciókat.	100% erős	GoR B	86% normál
2.2.4	Dual-Energy / Spectralis képalkotás/ szubsztrakciós szkennelés megfontolandó.	86% normál	GPP 0	71% gyenge
2.2.5	A legmagasabb szintű traumatológiai központokban agyi perfúziós felvételek készítésére alkalmas CT készülék javasolt.	100% erős	GPP A	100% erős
2.2.6	A legmagasabb szintű orvosi ellátást végző központokban legyen szív CT-re alkalmas berendezés.	14% egyáltalán nem szükséges	-	-
Megjegyzés: az irodalmi forrásokban négy soros CT-szkennert említenek a politraumatizált betegek ellátását végző központokban (azonban a technológia fejlődése az elmúlt évtizedben gyors volt), de ez a konszenzus konferencia résztvevői szerint is már elavult technológiát képvisel. k

  

Kulcs kérdés: Milyen munkaszervezési rend javasolt a politraumatizáltak kezeléséhez a munkaállomás, az adatfeldolgozás, a képmegjelenítés és a kommunikáció tekintetében?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
2.3.1	A helyi viszonyokhoz mérten a leggyorsabb kezdeti felvétel kiértékelést kell elérni.	100% erős	GoR A	100% erős
2.3.2	A kezdeti kiértékeléshez közvetlenül a CT vezérlő konzolhoz csatlakoztatott optimalizált munkaállomást kell biztosítani.	86% normál	GoR B	100% erős
2.3.3	A kezdeti képsorozatok nem haladhatják meg a maximális 5 mm-es szeletvastagságot.	100% erős	GoR A	100% erős
2.3.4	Az egyéni feltételekhez mérten minden intézménynek meg kell határoznia a megfelelő infrastruktúrát az azonnali szóbeli és további írásbeli információcsere biztosításához.	100% erős	GoR A	100% erős
2.3.5	A diagnosztizált eltérések releváns képek hozzácsatolásával továbbítandók.	86% normál	GoR 0	86% normál
2.3.6	A kórházak között biztosítani kell a CT felvételek biztonságos és időszerű átvitelét.	100% erős	GoR A	100% erős
Megjegyzés: A mobileszközök hasznosak lehetnek a releváns információk megosztásához

 

Kulcs kérdés: Mit jelent a megfelelő minőségirányítás a politraumatizált betegek radiológiai ellátása során?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
2.4.1	Minden radiológiai osztály célirányos, egyedi minőségirányítást alakítson ki a politraumatizáltak kezelésének felügyeletére.	100% erős	GPP A	100% erős
2.4.2	A minőségirányítás határozza meg, ellenőrizze és folyamatosan fejlessze a meghatározott indikátorait	100% erős	GPP B	100% erős
2.4.3	A minőségirányítási rendszer terjedjen ki a radiológiai osztályra és működjön együtt a kórház általános minőségmenedzsmentjével	86% normál	GPP B	86% normál
A minőségirányítási rendszerek rég bevált alkalmazási területe az ipar, és manapság egészségügyi területeken is hasznosítják. Hasznos eljárás, azonban egyelőre kevés releváns információ áll rendelkezésre. Pontosabb ajánlásokat a jövőbeni kutatások, radiológia és klinikai konferenciák eredményekét nyerhetünk. Kezdetben fontos jellemzők: a CT szolgáltatásig eltelt idő; a CT szolgáltatás ideje; idő a terápiáig; teljes dózis; képminőség; hibák az első-, a másod-, és  harmadleletezésben; a morbiditási és mortalitási tényezőkről szóló megbeszélések száma.

 

Kulcskérdés: Milyen jelentősége van a shocktalanítóban történő eFAST-vizsgálatnak a politraumatizált betegeknél?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
3.1	Az eFAST elsővonalbeli vizsgálatként alkalmazandó.	100% erős	GoR A	100% erős
3.2	Az eFAST-ot más vizsgálattal egyidejűleg a teljes ellátási idő megnyúlása nélkül végezzék el, valamint nem késleltetheti a CT vizsgálat elvégzését sem.	100% erős	GoR A	100% erős
Megjegyzés: eFAST legyen az elsődleges szűrővizsgálat, ami lehetőséget biztosít azonnali bevatkozást igénylő kórfolyamatok kizárására. Ilyen állapotok: tensios PTX, pericardialis tamponád, erős vérzés a peritonealis, vagy pleuralis térben.

 

Kulcskérdés: Milyen jelentősége van a hagyományos röntgen vizsgálatnak politraumatizáltak ellátásában, és a shocktalanítóban mely esetekben preferált eljárás CT vizsgálattal szemben?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
4.1	Politraumatizált betegek vizsgálata röntgen helyett CT-vel történjen.	100% erős	GoR A	100% erős
4.2	Az eFAST mellett a hagyományos röntgen vizsgálat is azonnal elérhető legyen.	100% erős	GoR A	100% erős

 

Kulcskérdés: Hogyan befolyásolja a fej, vagy láb irányából végzett vizsgálati technika a WBCT sorozatok elkészítését?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozot	Konsz.
5.1.1	A beteget úgy kell elhelyezni a vizsgálati asztalon, hogy a lába a gantry előtt legyen (amennyiben lehetséges).	86% normál	GPP B	86% normál
5.1.2	Ellenkező esetben a beolvasást először a feji véggel is lehet kezdeni.	100% erős	GPP B	86% normál
Megjegyzés: bár evidencia nincs rá, de az alsó végtag irányából kezdett vizsgálat számos előnnyel jár a személyzet csökkent sugárterhelése, a kábel elhelyezésének könnyebbsége és ebből adódó kevesebb műtermék keletkezése, a fej egyszerűbb hozzáférhetősége miatt.

 

Kulcskérdés: Milyen hatással vannak a CT vizsgálatkor a különböző karpozíciók a sugárterhelésre, képminőségre, és vizsgálati időre?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
5.2.1	A páciens állapotától függően a karokat lefelé (időoptimalizált) vagy felfelé (dózisoptimalizált) lehet pozícionálni	86% normál	GoR A	100% erős
5.2.2	Időoptimalizált protokoll esetén (pl. haemodinamikailag instabil betegeknél) a karokat keresztezni kell a törzsön, hogy a műtermékek a z-tengelyen oszoljanak el (az időre optimalizált eljárás gyors).	100% erős	GoR B	100% erős
5.2.3	Dózis-optimalizált protokoll esetén (előfeltétel: haemodinamikailag stabil beteg), ha a vállak jelentős sérülése nem valószínű a törzs CT-vizsgálatához a karokat a fej fölé kell helyezni (a dózis-optimalizált eljárás alacsonyabb sugárdózissal jár)	86% normál	GoR B	100% erős
Megjegyzés: A karok fej fölé helyezése időigényes, azonban a törzsre jutó sugárdózis csökken. A hasi régió felett keresztezett alkar a műtermékeket megfelelően elosztja, gyors és kockázatmentes, könnyen rögzíthető helyzet, mely kedvező az intravénás kontrasztanyagadás szempontjából is. Továbbá a gyakran sérült felsővégtagot rendszerint így ábrázoljuk.

 

Kulcskérdés: Milyen diagnosztikai értékkel bír, és hogyan kell elvégezni a WBCT-t politraumatizált betegeken?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
6.1.1	A tájékozódó felvételekkel (scout, topogram) a teljes test ábrázolandó.	100% erős	GoR B	100% erős
6.1.2	A dózisoptimalizált protokollban külön topogramot kell készíteni a koponya CT-hez (legalább oldalirányú vetület) és a test többi részéről (legalább AP vetület). A test topogram elkészítése előtt a karokat fel kell emelni (ha így készül a CT felvétel is).	100% erős	GPP A	86% normál
Megjegyzés: A CT- topogramok a dózis kalkuláció számítások alapját képezik. A dózis csökkentés emelt kar esetében csak akkor lehetséges, hogyha a topogramon is ebben a pozícióban ábrázolódik a beteg.

 

Eredmények

Minden téma felosztható több kulcskérdésre, melyek a következő táblázatokban láthatók. A táblázatok tartalmazzák a mellékelt forrás evidencia szintjét.

Javasolt-e politraumás beteg vizsgálatakor a WBCT részeként kontrasztanyagos koponya CT elvégzése helyett natív koponya CT készítése?
Szám	Állítás	Konsz.	fokozat	Konsz.
6.2.1	Politraumás beteg vizsgálatakor a WBCT egy natív koponya CT vizsgálattal kell kezdődjön.	100% erős	GoR A		100% erős
6.2.2	A natív felvételek alapján és a tünetektől függően további koponya CTA (computed tomography angiography) hasznos lehet.	86% normál	GoR 0	86% normál

  

Hogyan végezzék el a WBCT protokoll részeként a fej-nyak régió vizsgálatát a kontrasztanyag adagolási, és képfeldolgozási eljárásokra vonatkozóan?
szám	állítás	Konsz.	fokozat	Konsz.
6.3.1	A nem dózis optimalizált protokollokban a nyaki régió kontrasztanyagos vizsgálatát (a fej-nyaki régió ereinek ábrázolásával) a WBCT részeként kell elvégezni.	100% erős	GoR A	100% erős
6.3.2	Amennyiben a nyaki régióban csontot érintő sérülésre van  gyanú, a vizsgálatot a dózis optimalizált protokoll szerint kontrasztanyag adása nélkül végezzük el.	71% gyenge	GoR 0	71% gyenge
6.3.3	Dózis optimalizálási célból a koponya vizsgálatát rutinszerűen ne terjesszük ki a nyaki gerincre is.	86% normál	GPP B	86% normál
6.3.4	Az axiális képrekonstrukciót vékony szeleteken kell végrehajtani, lágyszöveti és csont ablakkal egyaránt.	100% erős	GoR A	100% erős
6.3.5	A képrekonstrukciót mindhárom ortogonális standard síkban el kell készíteni.	100% erős	GoR A	86% normál
6.3.6	A nyaki régió felvételei a teljes test vizsgálattal együtt elkészíthetők, ha egy másodlagos rekonstrukció keretén belül a látómező a nyakra is optimalizálva van.	100% erős	GoR 0	100% erős

  

Mi az optimális eljárás a kontrasztanyagos WBCT vizsgálatoknál?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
6.4.1	A kontraszt bejuttatásának módját egyedileg kell alkalmazni a páciens állapotához igazítva, figyelembe véve az adagolási és diagnosztikai szempontokat is.	86% normál	GPP A	86% normál
6.4.2	Vérzés gyanúja esetén javasolt natív fázis elkészítése.	57% gyenge	GoR 0	57% gyenge
6.4.3	Megfelelő indikációval megfontolandó egy dual-energy technikával készített natív sorozat elkészítése is.	100% erős	GoR 0	100% erős
6.4.4	Kizárólag natív felvétel készítése a törzs régiójáról nem javasolt.	100% erős	GoR A	86% normál
6.4.5	A dózisoptimalizált protokollnak az osztott bolus protokoll része kellene legyen.	71% gyenge	GPP B	57% gyenge
6.4.6	Az osztott bólus protokollal észlelt nem egyértelmű eltérések azonosításakor a kérdéses régióról javasolt egy másik megfelelő fázisú felvétel elkészítése.	100% erős	GPP B	100% erős
6.4.7	A nagy diagnosztikai teljesítményre fókuszáló protokoll részeként a has felső részét artériás, és vénás fázisban is ábrázoljuk.	86% normál	GoR A	100% erős
6.4.8	Aktív vérzésforrás gyanújakor legalább időben két elkülönített kontraszt fázist készítsünk a vérzés aktivitásának becsléséhez.	100% erős	GoR B	86% normál

  

Kulcskérdés: Hogyan befolyásolják a politraumatizált betegeknek a kontrasztanyag adását a WBCT protokollban meghatározott paraméterek?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
6.5.1	Osztott bolus alkalmazásakor a nagyobb mennyiségű komponenst kell először bejuttatni (portális-vénás fázis rész).	100% erős	GoR B	100% erős
6.5.2	Kontrasztanyag beadását követően só oldatot mindig adjunk.	100% erős	GoR A	100% erős
6.5.3	A radiológia osztályokon több, egyedien alkalmazható kontraszt-alkalmazási protokollt kell fenntartani.	86% normál	GPP B	86% normál
6.5.4	A radiológia osztályokon szigorúan és rendszeresen ellenőrizzék a képminőséget, a protokollokat és ennek tükrében a kontrasztanyag mennyiségének esetleges csökkenthetőségét.	100% erős	GPP A	86% normál

 

Kulcskérdés: Milyen indikációval kell a húgyúti rendszer vizsgálatát is elvégezni?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
7.1.1	Az indikációkat a European Society of Urogenital Radiology (ESUR) útmutatásával együtt kell figyelembe venni.	100% erős	GPP A	86% normál
7.1.2	Az urográfiás vizsgálat nem késleltetheti az életmentő beavatkozásokat.	100% erős	GPP A	100% erős
7.1.3	Urográfiás vizsgálat akár néhány órával a kezdeti CT után is elvégezhető további kontrasztanyag adása nélkül.	100% erős	GPP 0	100% erős
7.1.4	Urográfiás vizsgálat előtt egy hólyagkatéter behelyezése szükséges.	100% erős	GPP A	100% erős
7.1.5	A hólyagról, vagy urethraról készült felvételeken látott nem egyértelmű eltérések észlelésekor kiegészítő retrográd feltöltés javasolt.	100% erős	GoR 0	100% erős

 

Megbeszélés és konklúziók

A nemrég alakult ESER legyőzte a guideline megalkotása során felmerülő akadályokat. A tagok különböző országokból való származása miatt a kommunikáció olykor időigényes volt. A csoport tagjai financiális korlátok következtében a bécsi European Congresses in Radiology (ECR), és az ESER konferenciákon tudtak évente egyszer-kétszer személyesen találkozni. A SARS-Cov-2 helyzet és az ECR 2020 elmaradása miatt a szükséges két ülést nehezen tudták megszervezni.

 

Kulcskérdés: Mi az indikációja a politraumatizált betegek WBCT protokollja alapján a végtagok, az aorta vagy a bél / mesenterialis CT-angiográfiás vizsgálatának?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
7.2.1	A végtagok CTA-s vizsgálata ne legyen a politraumás WBCT protokoll standard része.	100% erős	GPP B	100% erős
7.2.2	A WBCT vizsgálatok kiterjesztésekor más képalkotó vizsgálatokat alkalmazó szubspecialitásokkal foglalkozó társaságok irányelveit is vegyük figyelembe.	100% erős	GPP A	86% normál

  

Kulcskérdés: Hogyan lehet a politraumatizált betegek WBCT felvételeit gyorsan és pontosan leletezni?
Szám	állítás	Konsz.	fokozat	Konsz.
8.1	A nagyobb biztonság érdekében a teljes vizsgálati anyagot háromszor kell kiértékelni.	100% erős	GoR A	100% erős
8.2	A leletezést az ABCDE elve alapján minimum két radiológus végezze el (legalább egy közülük szakvizsgával rendelkezzen).	100% erős	GPP A	100% erős
8.3	Az áttekintő felvételek vizsgálata a triázsoláshoz és megfelelő protokoll alkalmazásához is szükséges.	57% gyenge	GPP A	57% gyenge
8.4	Az első CT felvételeket mihamarabb át kell tekinteni a releváns eltérésekre koncentrálva.	100% erős	GPP A	86% normál
8.5	Az elsődleges dokumentáció és a szakmák közötti kommunikáció az intézményi keretekhez igazítva azonnal történjen meg.	100% erős	GPP A	86% normál
8.6	Egy órán belül biztosítani kell a másodleletezést az elsődleges leletben történő változások közlésével és dokumentálásával.	100% erős	GPP A	100% erős
8.7	A harmadleletezés 24 órán belül készüljön el az eltérések azonnali dokumentálásával és közlésével. Ha a másodleletezést szakvizsgával rendelkező radiológus végezte, a harmadleletezés kiegészítésként legyen rögzítve.	100% erős	GPP A	100% erős

 

Kulcskérdés: Milyen esetben kell konzultálni intervenciós radiológussal?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
9.1	Az indikációkat a CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) és az ESNR (European Society of Neuroradiology) vonatkozó iránymutatásáival együtt kell figyelembe venni.	100% erős	GPP A	75% gyenge
9.2	Az intervenciós radiológiai beavatkozások legyenek mindig elérhetőek egy elfogadott időintervallumon belül.	100% erős	GPP A	100% erős

 

Kulcskérdés: Elegendő egy standard CT protokoll használata?
Szám	Állítás	Konsz.	Fokozat	Konsz.
10.1	Politraumatizált beteg kezelésekor legalább két választható WBCT protokoll álljon rendelkezésre minden radiológiai osztályon. Egy a dózis csökkentésre optimalizált (Dózis protokoll), és egy a szintén magas diagnosztikai értéke mellett a magasabb dózis ellenére a legrövidebb vizsgálati időre optimalizált (idő / precíziós protokoll).	100% erős	GPP A	100% erős
10.2	Az életveszélyesen sérült, vagy haemodinamikailag instabil politraumatizált betegeket az idő / precíziós protokollt követve vizsgálják.	88% normál	GPP A	100% erős
10.3	A nem életveszélyesen sérült, stabil betegeknél a dózis protokollt kell követni.	100% erős	GPP A	100% erős

  

Korlátok

A kulcsfontosságú kérdések csak egy ember javaslata alapján fogalmazódtak meg.

Csak két ember vett részt az irodalom keresésében, és előkészítésében (kizárás, befogadás, osztályozás) S.W. és J.H. szervezte a konferenciát, és az állítások javaslata, besorolása is általuk történt meg.

Az irodalmak keresése csak a Ludwig-Maximilians Egyetem rendszerének ingyenes elérésén keresztül történt.

Az angol nyelvű forrásokon kívül csak német szakirodalmat használtak fel.

Az ajánlás speciális témaköröket, mint gyermekgyógyászat, vagy intervenciós radiológia nem érint.

Konklúzió

Az ESER célja a politraumatizált betegek képalkotó vizsgálataira vonatkozó különálló ajánlások megalkotása. Javaslatuk szerint a beteget kategorizálni aszerint, hogy politraumatizált, aki ezért WBCT-re indokolt, és nem politraumatizált beteg (automatikusan nem kell, hogy teljest test CT készüljön). A CT és shocktalanító szoba távolsága nem haladhatja meg az 50 m-t - minél közelebb, annál jobb. A CT készülék legalább 64 szeletes legyen, és modern technológiát képviseljen. A radiológiai osztályok a traumatológiai ellátás részeként optimalizálják a kommunikációt és ösztönözzék a minőségbiztosítást / irányítást. Az eFAST és röntgenvizsgálat azonnal legyen elérhető. Az ESER szerint a betegpozicionálás javasolt módja a láb irányából kezdett felvételi technika. Stabil betegek karjait dózis csökkentés céljából a fejük fölé kell emelni. A CT topogramok a teljest testet ábrázolásával helyettesíthetik a mellkasröntgen felvételeket, és néha indokolttá tesznek eltérő kontraszt fázis és/vagy más gyanús régiókra kiterjesztett vizsgálat elvégézését. A dózis protokoll (WBCT B változat) alkalmazásakor a koponya CT vizsgálat csak az agyat ábrázolja. Instabil betegek esetén az arc, nyak, nyaki gerinc, koponyaalapi artériák leképezése a mellkas scannelésével együtt történjen meg. A dózis optimalizált és osztott dózis protokoll együttesen alkalmazása javasolt. Az ESER tanácsolja artériás fázisban a nyak / mellkas / felső hasi régió és a portális- vénás fázisában a has / medence átfedő vizsgálat elvégézését. Az urogenitális, intervenciós, kardiovaszkuláris vagy gyermekgyógyászati szubspecialitásokkal kapcsolatos konkrét kérdésekre az ESER a megfelelő társaságok meglévő irányelveinek használatát javasolja. A protokoll az első felvételek gyors elérhetőségét, olvashatóságát és az ABCDE elv szerinti közlését előírja. A második lépésként a tökéletes képek kiszámolására törekedjünk, és legalább a három standard síkban archiváljuk. A felvételek áttekintése háromszor történjen meg (azonnal felhasználva az első képeket, a végső képek elérhetősége után, és egy második radiológus által 24 órán belül).

Az ESER a ,,Dózis protokoll”, és az ,,idő / precíziós protokoll” bevezetését javasolja. A két protokoll közül történő kiválasztás a beteg klinikai állapotán, és létfontosságú paraméterein alapszik. A dózis protokoll a lehető legkisebb sugárterhelést eredményezi a megfelelő képminőség megtartása mellett, ezzel lehetővé téve a sérülések megbízható diagnosztizálását (általában fiatal stabil betegek, GCS=15, nagyobb sérülés). A dózis jóval 20 mSv alatt legyen. A Dózis protokoll részeként javasolt: natív cranialis felvétel; az arc, nyak, cervicalis gerinc alacsony dózisú sorozata; a karok felemelése; a törzs topogramja; és egy osztott bólus protokoll alkalmazásával készült single pass sorozat a mellkas / hasi-kismedencei régióról, melynek eredményeként egy kevert arteriás-vénás fázisú felvétel készül az erek és szervek ábrázolásával. Ha a Dózis protokol alkalmazása során néhány bizonytalan eltérésre derül fény, javasolt egy másik CT vizsgálat elkészítése.

Ezzel szemben az idő / precíziós protokoll gyors, és nagy diagnosztikai pontosságra lett optimalizálva, mely többé-kevésbé megfelel a jelenleg alkalmazott protokolloknak. A protokoll legnagyobb előnye a vérzés forrás szenzitívebb kimutatása. A politraumatizáltak számára történő protokoll kiválasztást az alábbi táblázatban láthatjuk:

MDCT: Multi-detector computed tomography

Az ESER reményei szerint ezek a protokollok a különböző radiológiai társaságokat összefogásra ösztönzik a további finomítások elvégzése érdekében. Az ESER várhatóan a jövőben egyeztet a musculoskeletalis-, hasi- és urogenitalis régiókkal foglalkozó társaságokkal az esetleges átfedések megvitatása érdekében. Meglátásuk szerint a nemzetközi szervezetek láthatósága fokozódik, és a radiológia szerepe hangsúlyosabbá válhat a politraumatizált betegeknél használt protokollok fejlesztésében. Az ESER céljai között szerepel a nem-traumatikus sürgősségi betegellátás képalkotó protokolljának megalkotása is.

Referálta: dr. Éva Ferenc

DE-KEK Központi Radiológia Diagnosztika

forrás:

Wirth, S., Hebebrand, J., Basilico, R. et al.
European Society of Emergency Radiology: guideline on radiological polytrauma imaging and service (short version).
Insights Imaging 11, 135 (2020).
https://doi.org/10.1186/s13244-020-00947-7