Beszámoló az ESTI téli továbbképzéséről - 3. rész
Hírek - Radiológia Világa | 2024. december 18. 05:59 | Utolsó módosítás dátuma - 2025. január 17. 11:52 | Forrás: Dr. Székely András
Ezek a betegek már nem dohányoznak, de heti egy füves cigit eltolnak. Ilyen a tipikus holland tüdőbeteg
III. nap - "Ezek a betegek már nem dohányoznak, de heti egy füves cigit eltolnak. Ilyen a tipikus holland tüdőbeteg"
A tegnap későre nyúló találkozó után úgy döntöttem, hogy kihagyom a reggelit és inkább tovább alszom. Ma egy fél órával korábban kezdődnek az előadások, így tényleg minden perc számít. A recepciós most egy hölgy, de ő is magyar! Kezdem otthon érezni magam. Körülbelül két éve van itt, és elmondása szerint ilyen messze az anyaországtól is lépten-nyomon magyarokkal találkozik. Az időjárást már megszokta, sőt nyaranta a helyi, részben homokos tengerpartra jár fürdeni, de még mindig nem tud mit kezdeni azzal, hogy június közepén is szokott havazni! Rengeteg tanácsot kapok tőle arra vonatkozóan, hogy milyen helyi különleges élelmiszerekkel térjek haza, illetve, hogy azokat hol szerezzem majd be jobb áron. Mivel van még a bőröndömben néhány Szerencsi csoki vésztartalékban, neki adom hálám jeléül.
Az első szekciót holland és belga kollégák tartják, szóval igazi ütős csapatra lehet számítani. A mai beszámoló címének választott idézet is ebben a szekcióban hangzik el. A kötőszöveti betegségek (CTD) kiemelten fontosak ILD szempontjából mert a tüdőérintettség akár az alapbetegség első tünete is lehet. Itt elsősorban UIP, NSIP, OP, DAD, LIP fordulhatnak elő mellkasi folyadék, bronchiolitis, bronchiectasia és PAH jeleivel. A következő magyarra nehezen lefordítható radiológiai jeleket hangsúlyozták: “exuberant honeycombing”, “anterior upper lobe”, “straight-edge”, melyek együttesen elég jó specificitással bírnak CTD okozta ILD-re, bár a szenzitivitás inkább csak mérsékelt.
A második előadó csak eseteket hozott, ami kellemes megtörése volt az eddigi darálásnak. A közönség is fokozott aktivitással hálálta meg, és egész nagy volt a bekiabálás. Volt itt OP, silicosis, HP, ILA, PAP, de a hallgatóságnak inkább az utolsó kettővel gyűlt meg a baja. Az egyik egy kevert mintázat volt (OP és NSIP), ami kemény dió, a második pedig egy ritkább entitás, PJP.
A harmadik előadás megint egy társszakma képviselőjétől érkezett, és összességében nagyon kellemes meglepetés volt. Egy MSK radiológus (W. Huysse, Be) adott elő a “Mellkasi gerinc rheumatoid betegségben” címmel. Előadása erősen támaszkodott kollégái Arthritis Imaging című könyvére, amit az előadás után a szünetben meg is rendeltem magamnak (https://www.arthritisimaging.com). Igényesen szerkesztett, kiválóan illusztrált kiadványnak tűnik, melyet szakvizsga előtt és után is biztosan kézbe vesz majd az ember. Ő azt a jó tanácsot adta a mellkas radiológusoknak, hogy a tüdőkerneles sorozatokat mindig alaposan tekintsék meg csontablakkal is, mert nem minden degeneratív eredetű, ami elsőre annak tűnik.
2025 januárjában lép életbe a tüdőrák legújabb TNM beosztása, ami immár a kilencedik verzió lesz. Ennek apropójából J. Biederer, aki elég nagy tapasztalattal bír a tüdőrákok MR-vizsgálatával kapcsolatban is, részletes beszámolót adott a várható változásokról. Az új TNM 25 ország, több mint 87339 páciensének adatainak elemzésével történt; a betegek 83%-nak nem-kissejtes, 7%-nak kissejtes tüdőrákja volt. A T deskriptorban nem történt változás. Megjelent azonban az N2a (egy ipsilaterális nyirokcsomó állomás érintettsége) és az N2b (több ipsilaterális nyirokcsomó állomás érintettsége). Öt M1 kategória lesz, mert legjelenik az M1c1 (több extrathoracacli metasztázis egy szervben) és az M1c2 (több extrathoracalis metasztázis több szervben). Gyakorlati szempontból továbbra is az N2/N3 valamint a T3/T4 elkülönítése lesz a legnehezebb. A Journal of Thoracic Oncology weboldalán ingyen elérhető az ezzel kapcsolatos cikk (https://www.jto.org/article/S1556-0864(24)00079-0/fulltext).
Ieneke Hartmann a mediastinális térfoglalásokból tartott egy mindenre kiterjedő összefoglalót, több tíz év képanyaga alapján. Elmondása szerint neki ez a terület a szenvedélye, és ez abszolút átjött. Legjobb tanácsa, hogy a modern, International Thymic Malignancy Interest Group által javasolt anatómiai beosztást használjuk. Ha elülső mediastinalis az eltérés akkor inkább CT-t, és szinte minden más esetben MR-vizsgálatot javasol.
Az angol F. Gleeson azt ígérte, hogy a pleurális elváltozásokról fog beszélni, de aztán az egész átcsapott egy nagy intervenciós erőfitogtatásba. Azt tanácsolta, hogy ha pleurális folyadékot látunk mellkas röntgenen, mindenképp keressük a térfogatvesztés (trachea dislocatio, bordaközök megjelenése) és a pleurális egyenetlenség jeleit. Ultrahangon szintén látható lehet a pleura egyenetlensége, és megvastagodása, de CTPA-n gyakran nehéz észrevenni, mert a pleura kb. 40 másodperc után halmoz rendesen. Viszont a pleurán elhelyezkedő plakk egyáltalán nem halmoz! Ezen a ponton mutat egy példát erre, vagyis, amikor a mellkas sebészek nem vettek mintát egy elváltozásból, mert nekik csak plakknak tűnt kamerán keresztül az elváltozás, de a CT-n egyértelműen tumorosan halmozott, és végül a radiológusnak lett igaza. A legtöbb pleurális áttét egyébként a rekeszkupolán helyezkedik el, és ennek magyarázata megintcsak a gravitációs hatásokban keresendő. Aztán mutat egy olyan rövid videót, amit valószínű sokan nem láthattak még; egy intercostalis artériából származó pulzáló vérzésről készült UH-os képsort Dopplerrel színesítve. Ezt ő követte el, mert nem figyelt arra, hogy az artéria a borda áthajlásáig nincs védve - ezt MIP-es CT képeken is demostrálta - és ha nem elég lateralis a beavatkozás, akkor ilyen komplikációk merülhetnek fel. Előadása végén mutatott két állatot; egy elefántot, aminek nincs pleurális tere, és egy amerikai bölényt, aminek pedig mindkét tüdeje ugyanabban a pleurális térben helyezkedik el. További forrásként pedig a Brit Mellkas Társaság kiadványát ajánlotta (https://thorax.bmj.com/content/78/11/1143).
A mai gyártói előadás az ILD-t korai felismeréséről, monitorizálásáról továbbá a progresszív fibrózis követéséről szólt. Erről a témáról egyébként az idén már a Korányiban, az egyik TRT-n is hallhattunk. Számomra itt annyi újdonság volt, hogy az irodalom ma már az ILA-t az öregedés korai biomarkerének tartja, vagyis akinél ILA-t látunk azoknál előrehaladott kardiovaszkuláris betegség és a vesét érintő egyéb betegségek is jelen lehetnek. Ez még egy intenzíven kutatott terület, de mint mellkassal foglalkozó radiológusok, érdemes erre odafigyelnünk, és a tünetmentes pácienseknél is leírni az olyan diszkrét szerkezeti eltéréseket, melyek a parenchyma legalább 5%-át és több mint két lebenyét érintik. Itt szóba kerül a HiP-CT projekt, aminek célja az emberi test mikronos (a hajszálnál is vékonyabb) méretű feltérképezése a különféle betegségek jobb megértése céljából (https://mecheng.ucl.ac.uk/hip-ct/).
Ebédet követően egyik kedvenc előadóm A. Nair tart egy előadást a tüdőgócokról. Megnyugvásomra, nem sok újdonsággal szolgál. Hangsúlyozza, hogy a mérés nagyon szubjektív, de a félautomata- vagy automata módszereknek is megvannak a maga korlátai. Erről korábban több ízben is értekeztek kollégáival. A perzisztáló GGO gócokat szintén egyfajta biomarkernek tekinthetjük, mert jelenlétük fokozza a tüdőrák későbbi kialakulásának valószínűségét. Szakmai körökben a többszörösen előforduló és perzisztáló GGO gócokat csak velociraptor csapdának titulálják, mert amíg az egyikre figyelsz (https://www.discovermagazine.com/planet-earth/how-to-train-your-velociraptor-jurassic-world-style) a másik “megharap” vagy elgalábbis elfajulhat.
Az ESTI korábbi elnöke, Anna Rita Larici következett és olyan tüdőtumoros eseteket mutatott, melyekkel meggyűlt a bajuk. A legtöbb bemutatott tumor atípusos megjelenésű volt, vagy PET/CT-n fals negatív. Kicsit elidőzött a részben szolid góc képében megjelenő tumoroknál és hangsúlyozta, hogy a jelenlegi TNM-ben is már szerepelnek ezek mint adenocarcinoma spektrum. A tisztán GGO perzisztáló gócokat 3 cm átmérőig cTis-nak tekintjük; ha 3 cm-nél nagyobb akkor az már cT1a. A részben szolid gócok melyek 3 cm-nél nem nagyobbak, és bennük a szolid komponens sem nagyobb 5 mm-nél, azok cT1mi kategóriába tartoznak, míg a 3 cm-nél nagyobb de 5 mm-nél kisebb szolid komponenssel bíró gócok a cT1a kategóriát képviselik. Ha a szolid komponens 5 mm-nél nagyobb, akkor 10 mm-ig cT1a, 20 mm-ig cT1b, 30 mm-ig cT1c kategóriába tartoznak.
Az utolsó előadás a TBC-ről szólt. A TBC morfológiai megjelenése az újabb felfogás szerint az immunstátuszon múlik. Egy 2015-ös cikk (https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13483) szerint a primer/post-primer elnevezés félrevezető, és valójában ősi, tudományosnak nem nevezhető munkákon alapul. A cikk szépen levezeti, hogy ez a téves gondolatmenet hogyan épült be a szakirodalomba, könyvekbe, és milyen hosszú időn keresztül bizonyult megdönthetetlennek (a cikk utolsó bekezdésében, kicsit szarkasztikusan, megoldásként, Max Planktól, a kvantummechanika atyjától idéznek; Plank szerint az új tudományos bizonyítékok nem azáltal győzedelmeskednek, hogy meggyőzik az ellenoldalt, hanem végül azért kerekednek fölül, mert az opponensek kihalnak, és felnő egy új generáció, aminek tagjai előtt már ismeretes az új tanítás). De vissza a TBC-hez, tehát volt a régi felfogás, aztán jöttek olyanok mint Jones et al, akik molekuláris biológiai módszerekkel vizsgálták, hogy adott egyének primer vagy reaktivációs TBC-ben szenvedtek és természetesen a képanyagot is korreláltatták. Ebben a vizsgálatban a HIV negatív csoportban a reaktivációs betegségben szenvedők 86%-nál, és a primer betegségben szenvedők 80%-nál láttak "klasszikus" felső lebenyi érintettséget. A HIV pozitív csoportban, ennek pont az ellentéte volt igaz. Itt a reaktivációs és a primer betegségben szenvedők 63-63%-nál láttak atípusos (mellkasi folyadék, adenopathia, stb.) képet.
Summa summarum: az infekció és a klinikai betegség között eltelt idő nem jelzi előre megbízhatóan a TBC radiológiai megjelenését, hanem az az immunstátusztól függ! Továbbgondolva, ha van jó immunrendszer, az neki áll üregképződéssel pusztítani a betegséget, míg ha nincs jó védekezőképesség (AIDS-ek, gyerekek), akkor látunk atípusos morfológiát. Még egy Jones et al (talán ugyanaz a csapat) azt vizsgálta, hogy AIDS-es betegeknél a CD4 sejtek száma és a TBC megjelenése hogyan függ össze. Azt találták, hogy jó immunstátusz mellett (354 sejt/mikroliter fölött) általában felső lebenyi morfológiával jelentkezett a betegség, de, ahogy csökkent a CD4 szám, és ezáltal a védekezőképesség is, egyre inkább a nyirokcsomó megnagyobbodás, és a mellkasi folyadék került elő, és a felső lebenyi/kavitációs betegség nem volt jellemző. TBC esetén a lymphaticus dissemináció alulértékelt, pedig primer formában egy fő terjedési módja a betegségnek. Ezzel magyarázható, hogy a TBC nézhet ki úgy, mint a sarcoidosis (galaxy-jel, cluster-jel akár mindkét betegségben jelen lehet), illetve, hogy néha a gyanított TBC-sek köpet- és PCR eredményük is negatív, főként a betegség korai stádiumában, pedig a CT-n kiterjedt elváltozásokat (számtalan mikronodulust) láthatunk. Persze ez érhető, hiszen amíg nem alakul ki a sajtos nekrózis, és nem tör be a légutak vagy az alveolusok felé, addig nincs mit kimutatni köpetből.
Az utolsó előadást a post-COVID állapotok radiológiai megjelenésének szentelték. A kutatás eredményei szerint azoknál, akiknek súlyosabb volt a betegsége (idősebbek voltak, lélegeztetőre kerültek, magas volt a D-dimerjük) azok kb. 33%-a még 3 év után is mutatott valamilyen tüdőeltérést. Ezek főként GGO-k, bronchiectasia, fibrózis-szerű eltérések és interlobularis szeptális megvastagodások voltak. Fontos, hogy leletünkben úgy utaljunk ezekre mint “post-COVID-19 reziduális eltérések.
Ma hosszúra nyúlt a nap, 17:30 volt amikor Anna Rita Larici befejezte. Rövid frissítő és átöltözés után, a tovabbképző helyszínül szolgáló hotel előtt találkoztam azokkal a kollégákkal, akikkel előző este söröztem és még két horvát radiológussal. Közösen a szemközti 421 méteres dombtetőt tűztük ki célül, ahonnan jó idő esetén még az a bizonyos zöldes fény is látható. -6 fokot mutat a hőmérő miközben a kikötők mellett sétálunk el. A legtöbb vitorlást legalább 20 cm-és hó fedi, de olyan is akad, amin a tulaj az éppen szállingózó pelyheket sepregeti. A tenger olyan igazi egybefüggő fekete, hogy még az apró hullámokat sem látni, pedig biztosan van némi, mert a hajók is lágyan ringatóznak a metsző északi szélben. Átsétálunk a Tromsø-hídon, ahonnan egész jól belátni a várost. A nem is olyan messzi távolban felfedezek egy kivilágított síugró sáncot. Sajnos már nem lesz idő megnézni közelebbről. A híd tetején, miközben elhalad alattunk egy olyan több emeletes hajó, mint ami az előadóterem ablakain keresztüli kilátást blokkolta teljesen, a hideg tovább fokozódik. Visszafordulni nem szeretnénk, meg ciki is volna, hiszen az egyik szlovén srác futva kezdte meg előttünk ugyanezt a távot, és a tervek szerint vele a csúcson fogunk találkozni.
A híd másik oldalán közelről szemléljük Tromsø egyik nevezetességét, az Artic Cathedralt. Ez az 1960-as években átadott épület úgy néz ki, mintha körülbelül tíz, olyan hegyes, háromszög alakú alpesi házikót összetolnánk, mint amikkel a szlovák síterepeken még a mai napig találkozhatunk. Mivel zárva van, haladunk tovább a felvonó felé. Utunk egy családiházas övezetben folytatódik, ahol a telekhatárokat épp hófalak jelölik. Itt teljesen indokolt, hogy a legtöbb autó SUV, Debrecenre ez kevésbé mondható el. A házak ablakán a karácsonyi dekorációk mellett bepillantva olyan mintha egy IKEA vagy Jysk katalógust lapozgatnánk. A felvonó kevesebb mint 5 perc alatt teszi meg pár száz méter szintkülönbséget, de egy szélvédett területre érkezünk, úgyhogy nem is sejtjük mi vár ránk. A felvonó az utolsó métereken lelassít és így a szél bele tud kapni, de ami egy több tonnás vasszerkezetet pár centire megmozgat, az egy átlag emberre nézve komoly erőt képvisel. Csak amikor kimegyünk a teraszos kilátópontra, akkor érzékeljük milyen csontighatoló itt fent a hideg. A hőérzet -16 fok, így néhány perc nézelődés után bemenekülünk a melegre, aztán ezt többször megismételjük, amíg teljesen be nem telünk a látvánnyal és az áhított fotók is mind elkészülnek.
Megállapítjuk, hogy nincs hideg, csak mi vagyunk már ettől teljesen elszokva. Egy-két évtizeddel ezelőttről a legtöbbünknek van még emléke -20 fokos időjárásról, hózárlatról, és emiatt tanítási szünetről, de ezek ma már egyáltalán nem jellemzőek felénk sem. A hegytetőn lévő étteremben megkóstoljuk a rénszarvaspörköltet, ami leginkább krumplipüré és kevés hús, valamint a norvégok híres Akvavit italát. Ez utóbbi egy szódával kevert, de magas alkoholtartalmú DrPepperre emlékeztet. Őszintén szólva egyiktől sem vagyok elájulva, de legalább mindkettő ad némi meleget és energiát. A szlovén srác, akit szintén Andrásnak hívnak, simán felér a dombtetőre pár perccel a mi érkezésünk után. Abszolút jó kondiban van, de ő mindennap ezt csinálja. Igen, a szállására is visszafutott! A mi csapatunk csak sétált, összesen körülbelül 7 kilométert, de a hidegben, hóval vastagon födte járdákon ez azért nagyobb kihívás volt.
És a lényeget majdnem el is felejtettem: bár az alkalmazás csak 30%-os esélyt adott rá, valóban láttuk a sarki fényt. Bár szabad szemmel nem volt annyira zöld, mint vártam, a titok abban rejlik, hogy hosszabb zársebességgel kell nézni és kamerán keresztül, akkor sokkal látványosabb. Egyébként az sem segítette az észlelést, hogy egy durván fényszennyezett környezetben kémleltük az eget. A buszos túrák alkalmával olyan helyekre viszik az embereket, ahol majdnem teljes a sötétség. Sebaj, én ennek is tudtam örülni!
A cikk eredetileg a szerző Facebook oldalán jelent meg.
A szerzőről: Dr. Székely András, a Kenézy Gyula Kórház munkatársa, saját elmondása szerint: a mellkas iránt elkötelezett radiológus.
Közösségi felületei:
YouTube: https://youtube.com/@future-rad
BlueSky: @chestradiologist.bsky.social