Hibrid képalkotás továbbképző kurzus Bécsben
Beszámolók | 2018. szeptember 02. 08:36 | Utolsó módosítás dátuma - 2018. november 14. 18:29 | Forrás: radiologia.hu - dr. Lánczi Levente
A European School of Radiology rendszeres kurzusokkal várja a radiológiai szakmai közösség tagjait, a nyár utolsó két napján a European Society of Hybrid Imaging szervzettel közösen szervezett rendezvényt tartották meg Bécsben.
A kurzus fókusza az onkológiai hibrid képalkotás volt. Az ESOR rövid bemutatását követően a szakmai programot Thomas Beyer, a European Society of Hybrid Imaging (ESHI) elnöke indította a hibrid képalkotás koncepciójának ismertetésével. A szavaival élve: a hibrid képalkotás színt vitt a radiológiába, míg keretet biztosított a nukleáris medicina számára. Számunkra, a maroknyi magyar résztvevő számára külön örömteli volt, hogy kiemelte Hevesy György úttörő szerepét a nyomjelzés elméletének kidolgozásával - felidézve híressé vált első kísérletét, mellyel bizonyította, hogy szállásadója az előző napi maradék ételt felhasználva is készíti el a napi menüt. Hangsúlyozta, hogy az elmúlt csaknem egy évszázad alatt eljutottunk odáig, hogy gyakorlatilag “bármilyen” PET tracert létre tudunk hozni a szervezetben végbemenő metabolikus folyamatok követésére. A nukleáris tomografikus berendezések CT készülékekkel való ötvözése pedig az elnyelődés-korrekción kívül korábban nem látott anatómiai információt is képes nyújtani, míg a PET-MR hibrid a kisállatkutatások irányából került be a napi rutin eszköztárba, és ad valós parametrikus képalkotásra lehetőséget. Az iteratív rekonstrukcióval kevés fotonból is jó minőségű kép számolható, míg ha a teljes testet körülvevő detektorgyűrűvel (detektoralagúttal) végeznénk PET képalkotást, mindössze 150 mikroSv sugárterheléssel lehet diagnosztikus képeket nyerni.
Az áttekintést követően a genfi Minerva Becker a fej-nyak régió hibrid képalkotásának ismertetésével folytatta a programot. A régió különlegessége, hogy a teljes test PET-CT képalkotáson túl fej-nyaki natív és posztkontrasztos CT mérések is szükségesek, mely a nyirokcsomó státusz megítélésében nyújt hatalmas segítséget. Azonban a PET-CT még így sem helyettesítheti a biopsziát, de azonosítja az ismeretlen tumort az esetek 61%-ában. Amennyiben kontrollvizsgálat során a PET, MRI, CT képeken egybecsengő pozitív elváltozások azonosíthatók, az a tumor visszatérésére utal. Amennyiben ezek nem egyöntetűen pozitívak, akkor viszont valószínűleg a recidíva kizárható.
A heidelbergi Hans-Peter Schlemmer egy sokkal caudalisabb régió, a prostatarákok hibrid képalkotását ismertette. A diagnosztika klasszikusan háromlépcsős, mely MR-rel végzett detektálásból, biopsziás mintavételezésből és szövettani diagnosztikából áll. Ismertette a Gleason beosztást, és az előadáson, de kiváltképp az előadás blokkot követő workshopon a különböző tracerek szerepét hangsúlyozta, hiszen az FDG-n kívül is van élet. Ez a prostata esetén 11C-kolint, de még inkább a 68Ga-PSMA-t (prostata specifikus membrán antigén) jelenti. Ahogy utóbbi nev is mutatja, ez prosztata specifikus target molekula, így (leszámítva az igen ritka, PSMA expresszió hiányát) specifikus, akár alfa sugárzó molekulák bejuttatásával terápiára is használható.
A továbbképzés formátuma a sok helyen beváltan alkalmazott három előadásból álló blokk, kávészünet, majd forgószínpad-szerűen három kisebb csoportos workshop blokkra épült. A workshopok célja az elméleti előadáson bemutatott ismeretek elmélyítése, interaktív elemek beépítésével, az előadók és a résztvevők kérdéseivel. Megismerkedhettünk így a főbb technikai buktatókkal, artefaktumokkal, melyek döntően befolyásolhatják a leletezést - például eltérő tacerek használata, mozgás-pozícionálás, implantátumok, kontrasztanyagok zavaró hatásai.
A prostata workshopon a PI-RADS került fókuszba, itt alapvetően a multiparametrikus MRI mérések (magyarul: DWI) jelentik a kulcsot, PET a távoli áttétek felkutatása miatt fontos. A workshopok a közvetlenebb kinyiltakoztatások színtere is, így hangzott el itt az is, hogy a betegek a metasztázisok miatt halnak meg, nem a primer tumor miatt - és ezért is kell ezekre fókuszálnunk. A régió vizsgálatának szempontjából különösen fontos a húgyhúlyag közelsége, ami megnehezíti a leletező orvos dolgát.
A nyaki tumorok esetén létfontosságú a nyirokrégiók ismerete, használnunk kell minden sorozatot és minden síkot az adekvát diagnózishoz. Figyelnünk kell a régió többi potenciális elváltozásaira (pajzsmirigygöbök, vagy akár FDG-avid atheroscleroticus plakk, koponyaalpon betör-e a tumor) is.
Pénteken két hasonló blokkal folytatódott a program. Reggel a szív képalkotás került terítékre Matthias Gutberlet tolmácsolásában - ez esetben leginkább csak MR képalkotás, itt a PET képeknek marginális szerepük van, míg a SPECT nem került az előadás fókuszába, lévén onkológiai kurzusról van szó. Ismert, hogy a szív malignus elváltozásai igen ritkák (ez esetben is akár ezerszer ritkábbak a primer tumorok a metasztázisnál, előbbiek közül a myxoma, illetve az angiosarcoma emelendő ki), ráadásul PET esetén igen fontos a páciens megfelelő diétával történő előkészítése.
A két nap legerősebb előadás-workshop párosát kétségtelenül Marius Mayerhöfer mutatta be, a hematológiai esetek képalkotásának ismertetése során. Alapvetően három nagy betegségcsoport tárgyalása tartozik ide: lymphomák, monoclonalis plazmasejt betegségek, leukemiák. A lymphomákra fókuszálva a Hodgkin lymphomák jó kilátásai, a non-Hodgkin lymphomák (NHL) rengeteg alcsoportja került kiemelésre. A PET-CT, illetve teljes test diffúzió súlyozott képalkotás mind-mind nagyon érzékeny módszerek ez esetben. Fontos az extranodalis, illetve a lépet érintő terjedés megítélése, mert ez a stádiumbeosztást (ezáltal a terápiát) alapvetően befolyásolja. Fontos továbbá megkülönböztetni, hogy stagingre az Ann-Arbor klasszifikációt, míg a terápiás válasz monitorozására a Deauville vagy Lugano kritériumrendszer, illetve az újonnan bevezetett RECIL rendszer használatos. FDG mellett a 11C-metionin is megfelelő tracer. Megjegyzendő, hogy a nyaki, mediastinalis részletes nyirokcsomó régióbeosztások ez esetben nem használatosak. Mindezek begyakorlására és részletes magyarázatára adott kiváló lehetőséget a workshop: Ann-Arbor stagingnél a rekesz fontos határ, illetve, hogy van-e nyirokcsomón kívüli megjelenés parenchymás szervben - ez utóbbinál fontos a gyulladásos etiológia kizárása, mely FDG PET-CT-vel nem mindig egyértelmű. Ha terápiás választ követünk, fontos hangsúlyoznunk, hogy melyik klasszifikációt követjük (Lugano, RECIL, stb.), mert melehetősen ellentmondásosak.
A kurzus háziasszonya, Katrin Riklund következett a tüdőrákok képalkotásának bemutatásával. Egyrészt a diagnosztika célja, illetve módja alapvetően befolyásolja a képlakotás módját (magas rizikójú populáció szűrése, incidentálisan talált nodulusok, staging, terápiakövetés, stb.). Illetve kiemelten fontos a nyirokcsomók pontos képalkotása, amennyiben PET-CT-re kerül a sor, mindkét modalitás optimalizációja. Ha a nodulusok volumetriás elemzését is elvégezzük, akkor azonos módszert használjunk minden esetben!
A kurzus résztvevőit a kávészüneteken kívül pénteken egy finom ebédre is megvendégelték, ilyenkor lehetett a jelen lévő, nagyjából száz résztvevővel kissé kötetlenebbül ismerkedni, Magyarországról hárman érkeztünk, figyelembe véve a kurzusra nyújtott különböző támogatási lehetőségeit, illetve a kurzus térbeli közelségét, ez a létszám sajnos nem nevezhető túl magasnak.
A délutáni három záró téma a nőgyógyászati kismedencei tumorok képalkotása (Andrea Rockall), a gyerekek hibrid képalkotása (Sergios Gatidis), valamint a jövőre való kitekintés (Lino Sawicki) volt. Elsősorban a buktatók említendők meg: kismedence estén a húgyhólyag közelsége, a szervek mérete, változatos elhelyezkedése nehezíti az azonosítást, gyermekekben a specifikusabb tumoros elváltozások, a cervicalis tumor esetén a staging alapvetően klinikai, a képalkotásnak a távoli metasztázisok megítélésében, a pontos sugárterápiás tervezésben van fontos szerepe. Gyerekek vizsgálatakor FDG-avid lézió esetén fals pozitivitást adhat a barna zsírszövet, vagy éppen a fiziológiásan jelen lévő thymus, ezeket minden esetben figyelembe kell venni. A PET-MRI előnyeit hangsúlyozták a jövőre való kitekintés során. A páciensdózist 5 mSv alá lehet csökkenteni ezzel a módszerrel, illetve egy háromszekvenciás MRI protokollal fél óra alá csökkenthető a vizsgálati idő (natív és posztkontrasztos T1, DWI), így mindenképpen megfontolandó a használata gyermekeknél, vagy olyan, jó gyógyhajlamú betegségek esetében, ahol hosszú követés valószínűsíthető (pl. hererák), míg új tracerekkel még specifikusabb vizsgálatok is végezhetők, míg az egyértelmű hibrid képalkotási leletezési standardek hiánya egy fontos kihívás a jövőre nézve.
Fotóalbum a Facebookon: https://www.facebook.com/media/set/?set=a.10156495642631397&type=1&l=c68a4af836